Gingivitis hipertrófica fibrosa

Las enfermedades periodontales y sus consecuencias suelen convertirse en un motivo de visita al dentista. Entre las patologías periodontales, los procesos hiperplásicos en los tejidos gingivales ocupan una proporción importante. La gingivitis hipertrófica fibrosa es una enfermedad inflamatoria crónica que se acompaña de un crecimiento reactivo de elementos de tejido conectivo fibroso y estructuras basales del epitelio gingival sin violar la integridad de la inserción gingival. Las causas de tal fenómeno son múltiples, tanto locales como generales. La patología puede ocurrir como una enfermedad independiente o como un signo de recaída de periodontitis generalizada. El tratamiento es complejo e involucra a especialistas de diferentes perfiles, en particular, dentista general, periodoncista, ortodoncista y fisioterapeuta.[1]

Epidemiología

Según la Organización Mundial de la Salud, entre todas las enfermedades de la cavidad bucal la más común es la caries dental, pero el segundo lugar lo ocupa con seguridad la enfermedad de las encías. Es importante señalar que la seguridad y salud de los dientes depende en gran medida del estado de las encías, ya que las lesiones de las encías conllevan la destrucción del periodonto. Como consecuencia, la aparición de olores desagradables, apariencia desagradable, aflojamiento y pérdida de dientes.

Las causas más comunes de gingivitis hipertrófica fibrótica tanto en adultos como en niños son la mala higiene bucal, la presencia de implantes y empastes incorrectos, así como los cambios hormonales (más típicos de adolescentes y mujeres). Las estadísticas muestran que la patología en la primera infancia puede ocurrir solo en el 1-2% de los casos, y las personas mayores se enferman con mucha más frecuencia. Los riesgos de la enfermedad aumentan significativamente cuando comienzan a ocurrir procesos biológicos activos en el cuerpo: cambios hormonales, pérdida y crecimiento de los dientes. Estos cambios cíclicos crean la base para el desarrollo del mal funcionamiento. Una "contribución" adicional la aporta una mordida incorrecta y el uso de dispositivos especiales para corregir la dentición. Un factor desfavorable importante es la estomatitis.

La mayor incidencia de gingivitis hipertrófica fibrótica se produce a los 13 años.

Entre los pacientes adultos, las enfermedades más comunes son:

• mujeres embarazadas;
• diabéticos;
• VIH positivo.

Médicos a quienes acudir para detectar gingivitis hipertrófica fibrótica: dentista, periodoncista.

Causas Gingivitis hipertrófica fibrótica.

En el desarrollo de la gingivitis hipertrófica fibrosa pueden estar implicados factores generales y locales. Entre las causas locales, las más habituales son los trastornos de la mordida, los defectos dentales individuales (sobrecompletación, deformidad, apiñamiento, etc.), los depósitos dentales (placa, cálculos), el frenillo de tamaño insuficiente, los empastes o prótesis inadecuados, la mala higiene bucal, etc.

Entre las causas comunes, la imagen del trasfondo hormonal es de particular importancia. Se sabe que la gingivitis fibrosa hipertrófica suele aparecer en adolescentes durante la pubertad, así como en mujeres durante el embarazo o la menopausia. Otras causas patológicas pueden ser patologías endocrinas (enfermedad de la tiroides, diabetes mellitus), tratamiento a largo plazo con determinados medicamentos (hormonas, anticonvulsivos, inmunosupresores, bloqueadores de los canales de calcio), así como deficiencias de vitaminas y leucemia.

• La microflora patógena y oportunista habita prácticamente en toda la cavidad bucal, pero en sí misma no representa una amenaza: su desarrollo y crecimiento están controlados por el sistema inmunológico, tanto local como general. Los microorganismos pueden provocar el inicio del proceso inflamatorio y la gingivitis hipertrófica fibrótica solo en presencia de condiciones favorables para ellos.
• Un cuidado bucal inadecuado o insuficiente conduce a la aparición constante de placa dental, que se convierte en un excelente caldo de cultivo para la flora patógena, que contribuye al desarrollo de procesos patológicos.
• Si se ignoran las normas higiénicas del cuidado bucal durante mucho tiempo, la placa se espesa y se "endurece". Este factor en la mayoría de los casos conduce a traumatismos y prolapso gingival, por lo que el proceso inflamatorio se apodera de los tejidos más profundos y se desarrolla gingivitis hipertrófica fibrosa.
• La gingivitis puede ser consecuencia de una instalación inadecuada de dentaduras postizas y empastes, tabaquismo ávido, hipovitaminosis, patologías endocrinas y digestivas, fallas de las defensas inmunes. No se excluye la predisposición hereditaria a tales enfermedades.

Factores de riesgo

Los factores que pueden provocar el desarrollo de gingivitis hipertrófica fibrótica se dividen en dos categorías: endógenos y exógenos. Los factores endógenos pueden incluir debilitamiento de la inmunidad, cambios hormonales, trastornos metabólicos, etc. Los factores exógenos se pueden dividir en los siguientes grupos:

• Físico (traumatismos de las mucosas, quemaduras, etc.);
• biológico (causado por la influencia de la flora patógena);
• químico (causado por la influencia de soluciones y sustancias agresivas);
• iatrogénico (relacionado con una manipulación médica previamente traumática).

Se considera que el factor más común es biológico, relacionado principalmente con una mala higiene bucal. Las partículas de alimentos se acumulan en la zona de las encías, se acumula placa, se forman cálculos y se crean condiciones favorables para el crecimiento y desarrollo de la flora bacteriana.

Los grupos de riesgo para la incidencia de gingivitis hipertrófica fibrótica incluyen los siguientes individuos:

• pacientes con trastornos de mordida, con aparatos de ortodoncia (placas correctoras, brackets), con empastes e implantes mal colocados;
• fumadores empedernidos;
• Personas que no cuidan adecuadamente su boca, o que lo hacen de forma inadecuada;
• Pacientes con problemas salivales, que padecen una mayor sequedad de las membranas mucosas;
• Personas enfermas de larga duración con sistema inmunológico debilitado;
• adolescentes durante la pubertad activa;
• mujeres embarazadas, menopáusicas o que toman anticonceptivos hormonales;
• pacientes con enfermedades somáticas (diabetes, hipovitaminosis, patologías digestivas, endocrinas o nerviosas);
• usuarios prolongados de fármacos hormonales, inmunosupresores, anticonvulsivos, bloqueadores de los canales de calcio);
• pacientes oncológicos;
• niños en el período de crecimiento activo y cambio de dientes, con anomalías de mordida y respiración "adenoide" (boca);
• pacientes con enfermedades de la sangre (leucemia, mieloleucemia, reticulosis leucémica, etc.).

Patogenesia

Entre las principales causas de la gingivitis hipertrófica fibrótica se encuentra la presencia prolongada de placa dental que contiene predominantemente microorganismos Gram negativos. El tejido epitelial de la unión dentoalveolar es una especie de membrana semipermeable en la que se produce el intercambio entre el entorno externo y tisular. La extensa microflora depositada en la superficie epitelial interactúa con los tejidos subepiteliales. Un papel negativo especial lo desempeña una placa subgingival densa que contiene bacterias patógenas anaeróbicas (actinobacilos, bacteroidetes, porfiromonas, compilobacterias, peptostreptococos, eubacterias, estreptococos, espiroquetas, etc.).

La microflora bacteriana de la cavidad bucal, por un lado, inhibe el desarrollo de microorganismos que entran en la boca desde el exterior. Pero, por otro lado, es una fuente potencial de autoinfección. Así, con un aumento en el número de microbios en un contexto de mala higiene bucal, la caída de las defensas inmunes y la flora bacteriana saprofita se transforma en patógena, provocando la aparición de la mayoría de las gingivitis y periodontitis.

La mala higiene, la presencia de restos de comida en los dientes forman un excelente caldo de cultivo para los microorganismos que comienzan a multiplicarse y producir sustancias que contribuyen a la formación de sarro.

Incluso una breve ausencia de cuidados de higiene bucal (3-4 días) provoca un aumento del crecimiento bacteriano de 10 a 20 veces, y el espesor de la capa microbiana en la superficie gingival puede alcanzar los 0,4 mm. Al mismo tiempo, la composición de la placa se transforma y se vuelve más compleja: a la flora cocal se añaden bacilos aeróbicos grampositivos y bacterias filamentosas. A partir del quinto día de falta de cuidados higiénicos, se produce un aumento del número de anaerobios, espiroquetas y vibrios. En algunas zonas de las encías cambia la reacción periodontal, aumenta la migración de neutrófilos y macrófagos y aumenta la secreción de líquido gingival. Histológicamente hay un cuadro de proceso inflamatorio agudo.

La lesión inicial puede persistir durante meses o incluso años. El tejido gingival se transforma en tejido fibrótico.

Según los signos morfológicos, en la gingivitis fibrosa hipertrófica hay un crecimiento excesivo de los elementos conectivos de las papilas gingivales, expansión de los vasos, hinchazón de las fibras de colágeno e infiltración linfoplasmocítica. La transición de la forma edematosa a la fibrosa se acompaña de una reducción del edema, signos de proliferación de fibroplastos y engrosamiento de las fibras de colágeno.

Síntomas Gingivitis hipertrófica fibrótica.

La gingivitis fibrosa hipertrófica en la mayoría de los casos se desarrolla gradualmente, durante mucho tiempo, "silenciosamente", sin síntomas especiales. En algunos casos hay malestar, ligero dolor (síntoma poco característico), ligero sangrado al cepillarse los dientes y al comer. Una mirada más cercana puede detectar el agrandamiento de las papilas interdentales, un color más saturado o, por el contrario, más pálido de la encía.

Durante el examen dental se nota sobrecrecimiento gingival, presencia de placa (cálculo). La unión dentogingival permanece intacta (sin bolsas).

Los primeros signos de crecimiento fibroso suelen ser quejas de encías agrandadas, engrosamiento y apariencia antiestética. A menudo los pacientes notan la aparición de dificultades para masticar los alimentos. Las membranas mucosas en el área de la lesión cambian de color, la superficie se vuelve irregular y rugosa. En el examen se visualizan las capas dentales blandas y duras.

El foco hipertrófico fibroso patológico puede localizarse localmente (en un área limitada de la encía) o generalizado (en toda la superficie).

Etapa

Dependiendo del crecimiento excesivo de los tejidos gingivales, se distinguen las siguientes etapas de gingivitis hipertrófica:

• etapa leve: está representada por procesos hipertróficos en la base de las papilas gingivales y el margen gingival agrandado cubre la corona dental en un tercio;
• la etapa intermedia se acompaña de un agrandamiento que aumenta dinámicamente y un cambio en forma de cúpula en la configuración de las papilas gingivales, y el crecimiento gingival conduce al cierre de la corona dental en un 50%;
• La etapa grave se caracteriza por procesos hiperplásicos evidentes en las papilas y el margen gingival, y la corona del diente está más de la mitad cerrada.

Formas

Según la propagación del proceso patológico, se distingue la gingivitis fibrosa hipertrófica localizada (local, dentro de 1 a cinco dientes) y generalizada (más de cinco dientes). En algunos casos, los tipos superficiales localizados de la enfermedad se cuentan como una patología separada, como la papilitis.

Según la variación de la hiperplasia, la gingivitis es edematosa (inflamatoria) y granulante (fibrosa). La gingivitis edematosa está representada por hinchazón del tejido conectivo de las papilas gingivales, vasos dilatados e infiltración limoplasmocítica de los tejidos gingivales. La gingivitis fibrosa se caracteriza por cambios proliferativos en las estructuras del tejido conectivo de las papilas gingivales, engrosamiento de las fibras de colágeno y signos de paraqueratosis. La hinchazón es débil, el infiltrado inflamatorio es mínimo.

Complicaciones y consecuencias

Sin el tratamiento necesario, la forma hipertrófica de gingivitis se transforma en una forma atrófica, lo que supone un peligro en términos de periodontitis y pérdida total de los dientes.

Es importante prevenir el desarrollo de gingivitis hipertrófica fibrótica y, si esto sucedió, todos los esfuerzos deben dirigirse a eliminar la patología. Los expertos señalan que el crecimiento fibroso requiere un tratamiento más largo, complejo y costoso, que implica no sólo un impacto directo sobre el foco patológico, sino también el fortalecimiento de la inmunidad y la salud del cuerpo en su conjunto, estabilizando los procesos metabólicos y el equilibrio hormonal.

El desarrollo de efectos adversos se puede evitar si visita al dentista de manera oportuna y sigue otras recomendaciones importantes:

• cepillarse los dientes con regularidad;
• Elige el cepillo de dientes adecuado y cámbialo cada 2-3 meses;
• Coma bien, no ignore el consumo de frutas y verduras sólidas;
• dejar de fumar.

Es obligatorio visitar al dentista dos veces al año con fines preventivos, para el diagnóstico oportuno de trastornos.

Diagnostico Gingivitis hipertrófica fibrótica.

El principal método de diagnóstico de la gingivitis fibrosa hipertrófica es el examen clínico. Se pueden notar encías grumosas y engrosadas, que crecen e impiden al paciente comer normalmente e incluso hablar.

El diagnóstico instrumental consiste en una prueba de sangrado del surco gingival (detección de áreas sangrantes ocultas con una sonda periodontal), así como una radiografía para evaluar la causa raíz y la gravedad de la patología. La gingivitis fibrosa suele ir acompañada de osteoporosis de la punta de los tabiques interdentales, que se determina radiológicamente.

Otros posibles procedimientos incluyen:

• índice de higiene bucal;
• índice periodontal;
• índice papilar-marginal-alveolar;
• Prueba de Schiller-Pisarev (reacción de yodo, tinción de glucógeno gingival);
• con menos frecuencia: biopsia, análisis morfológico de tejidos.

Las pruebas de laboratorio son inespecíficas y pueden ser prescritas por especialistas especializados (endocrinólogo, hematólogo) para determinar las causas fundamentales del proceso hipertrófico y las enfermedades de fondo.[2]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la gingivitis fibrosa hipertrófica se realiza con épulis y fibromatosis gingival.

Comer	Fibromatosis gingival
Un crecimiento benigno en las encías, formado a partir del proceso alveolar y que consiste en tejido epitelial. Tiene la apariencia de una protuberancia, a veces con un pedículo que une la formación al espacio interdental. El épulis fibroso no tiene pedículo. El crecimiento excesivo aumenta lentamente, es indoloro, pero resulta incómodo al masticar y hablar. El tratamiento es quirúrgico.	Enfermedad hereditaria con tipo de herencia predominantemente dominante. Ocurre con mayor frecuencia en el primer y décimo año de vida. El gen presuntamente patológicamente responsable es SOS1. La encía está engrosada, es indolora, de color rosa pálido. La localización predominante es en el lado de la mejilla. No es infrecuente en pacientes con síndrome de Down. El tratamiento es quirúrgico.

Además del épulis y la fibromatosis, en la cavidad bucal son posibles crecimientos gingivales excesivos de otros orígenes (especialmente en niños). El hecho es que las encías en los niños se caracterizan por una alta reactividad, por lo que a menudo se produce una reacción inflamatoria crónica en el área de los dientes permanentes o temporales en el contexto de fuertes cambios en los tejidos, por ejemplo, hipertrofia de las fístulas o hiperplasia de la encía marginal. En la mayoría de los casos, estos cambios se superan pronto después de la desaparición del factor irritante o de la extracción del diente enfermo, el foco de la periodontitis crónica.

Tratamiento Gingivitis hipertrófica fibrótica.

El tratamiento de los pacientes con gingivitis fibrosa hipertrófica depende del origen de la enfermedad, su presentación clínica y el grado de sobrecrecimiento del tejido conectivo gingival. La estrategia terapéutica se discute con el médico de familia (si el paciente requiere soporte farmacológico continuo, por ejemplo, anticonvulsivos u hormonas), el endocrinólogo (si hay trastornos hormonales), el hematólogo (si la gingivitis hiperplásica es consecuencia de enfermedades de la sangre) u otros especialistas especializados. Dependiendo de la situación. Por ejemplo, en el caso de gingivitis hipertrófica causada por causas médicas, se debe reemplazar el fármaco activo; en particular, la fenitoína se reemplaza por gabapentina o topiramato y la ciclosporina A, por tacrolimus. Sin embargo, la sustitución de medicamentos es relevante y eficaz sólo en los casos en que el medicamento provocador se ha tomado sólo durante unos pocos meses (hasta seis meses). Si el medicamento provocador se toma durante mucho tiempo, su reemplazo es ineficaz.

En la etapa inicial del tratamiento para reducir la inflamación de la encía hipertrófica se recomienda hacer gárgaras diariamente durante 15 a 20 días. Utilice preparaciones a base de hierbas a base de hierba de San Juan (puede tomar la farmacia Novoimanin), manzanilla o caléndula, corteza de roble o salvia. Estas plantas tienen un efecto astringente y antiinflamatorio, crean una capa protectora en la superficie de la mucosa, protegiendo las encías de la irritación y reduciendo el dolor.

Después de la reducción de la inflamación y la desaparición del sangrado, se utilizan estimulantes biogénicos especiales con propiedades esclerosantes y queratolíticas. Befungin es perfecto para este propósito: se aplica de forma aplicada hasta tres veces al día durante un mes, previamente diluido con agua hervida en proporciones iguales. Maraslavin, un remedio a base de hierbas a base de clavo, ajenjo, pimienta y vinagre de vino, demuestra un efecto similar.

La fisioterapia se practica con frecuencia y con éxito, en particular, electroforesis de heparina, lidasa, ronidasa, yoduro de potasio al 5%, cloruro de calcio al 10% (diariamente o una vez cada dos días durante tres semanas). Si no hay sangrado, se puede prescribir un masaje al vacío y, una vez suprimida la reacción inflamatoria, darsonvalización.

Es importante identificar y eliminar los factores que provocaron el desarrollo de la gingivitis hipertrófica fibrótica. Por ello, a muchos pacientes se les recomienda una limpieza bucal profesional, corrección de un implante irritante o empaste.

Si el curso terapéutico inicial tiene éxito, se limitan drásticamente las manipulaciones invasivas adicionales y se realiza un seguimiento dinámico del paciente hasta que se completa el factor etiológico del desarrollo de la gingivitis, por ejemplo, hasta el final de la pubertad, etc.

Si la terapia no ha dado el resultado esperado, se prescriben procedimientos esclerosantes con el medicamento Orthochrom, que contiene ácido sulfúrico y anhídrido crómico. Orthochrom tiene una capacidad cauterizante con un efecto limitante (hasta 6 segundos). También se utiliza la inyección de una solución de glucosa al 50%, lidasa y lidocaína, emulsión de hidrocortisona (0,1-0,2 ml hasta ocho veces con un intervalo de 24-48 horas) en el ápice papilar. En los últimos años, es más preferible la introducción de Longidasa, un fármaco moderno que inhibe los procesos de hiperplasia del tejido conectivo e inhibe la respuesta inflamatoria de la gingivitis.

Si el tratamiento conservador es ineficaz, la gingivitis fibrosa se opera mediante gingivectomía: se eliminan los tejidos gingivales extirpados, se limpian y pulen las superficies radiculares. En algunos casos, realice el modelado de la encía con tijeras especiales o electrotomo. Finalmente, la herida se limpia de tejido muerto y coágulos de sangre, se trata con soluciones antisépticas y se cubre con apósitos periodontales medicinales.

En algunos casos (p. Ej., enfermedades hematológicas o pacientes después de quimioterapia), la gingivectomía se realiza mediante criodestrucción, diatermocoagulación, cirugía de alta frecuencia o láser.[3]

Prevención

La ausencia de dientes cariados no es un indicador absoluto de una cavidad bucal sana. El estado de las encías también es importante, porque las patologías de las encías representan un peligro no solo directamente para la cavidad bucal, sino también para el cuerpo en su conjunto. ¿Qué hacer para prevenir el desarrollo, en particular, de una enfermedad como la gingivitis hipertrófica fibrosa?

La enfermedad de las encías (también llamada enfermedad periodontal) suele ser provocada por microorganismos que habitan en la placa y el sarro. Otros factores que provocan el desarrollo de la gingivitis incluyen el tabaquismo, el autotratamiento con ciertos medicamentos, los trastornos hormonales y la predisposición genética.

Las más comunes son patologías gingivales como la gingivitis y la enfermedad periodontal. En general, para evitar el desarrollo de una patología pronunciada, es necesario prestar atención oportuna a los siguientes síntomas:

• enrojecimiento, sangrado, encías hinchadas;
• mal aliento;
• movilidad dental;
• sensibilidad dental excesiva;
• pérdida de dientes;
• la aparición de placa persistente en el esmalte.

Si aparecen los signos anteriores, definitivamente debes visitar a tu dentista.

Para prevenir el desarrollo de gingivitis hipertrófica fibrótica, se deben seguir las siguientes recomendaciones:

• Cepillarse los dientes regularmente dos veces al día (por la mañana después del desayuno y por la noche antes de acostarse);
• Practique técnicas de cepillado adecuadas e intente eliminar la placa antes de que comience a endurecerse;
• Utilice pastas dentales con flúor: hacen frente mejor a los patógenos y limpian suavemente la cavidad bucal;
• Además del cepillado, use hilo dental regularmente para limpiar los espacios entre los dientes que son inaccesibles para las pelusas del cepillo;
• Enjuáguese bien la boca después de cada comida (puede usar agua tibia o un enjuague bucal especial);
• Visite al dentista de manera oportuna (incluso si cree que sus dientes están bien, haga visitas preventivas).

Es necesaria una visita urgente al dentista si:

• Las encías sangran al cepillarse los dientes o al comer alimentos duros;
• las membranas mucosas se han vuelto demasiado sensibles o hinchadas;
• hay algo de pus en las encías;
• hay mal sabor de boca;
• el mal olor no desaparece incluso después de cepillarse los dientes;
• Los espacios entre los dientes se han hecho más pequeños o más grandes, los dientes se han aflojado.

Es importante comprender que la gingivitis fibrosa hipertrófica puede provocar no sólo problemas dentales, sino también enfermedades generales del cuerpo. Para prevenir complicaciones, es necesario seguir cuidadosamente todas las recomendaciones de los especialistas.

Pronóstico

Desafortunadamente, a pesar de que las personas están suficientemente informadas sobre la necesidad de higiene bucal y la disponibilidad de la más amplia gama de productos para el cuidado personal de los dientes y la mucosa bucal, los casos de gingivitis fibrosa hipertrófica son bastante comunes. El mayor efecto terapéutico en esta patología es el procedimiento quirúrgico que implica la escisión de las áreas hipertróficas y la estabilización de la relación oclusal. Algunos casos especialmente complejos requieren la ayuda de otros especialistas médicos, por ejemplo, la corrección del equilibrio hormonal del cuerpo.

La gingivitis hipertrófica juvenil y enfermedades similares en mujeres embarazadas a menudo pueden limitarse a una terapia conservadora: la normalización del equilibrio hormonal, así como el parto exitoso en los pacientes, conducen a una disminución de las manifestaciones del proceso patológico, o incluso a su eliminación. Es importante comprender que la gingivitis fibrosa hipertrófica tiene tendencia a exacerbarse, por lo que es necesario prestar suficiente atención a la eliminación de cualquier posible factor provocador.

Para prevenir el desarrollo de exacerbaciones se debe, en la medida de lo posible, excluir posibles daños físicos a las encías, observar regularmente las normas sanitarias e higiénicas y, si es necesario, realizar una limpieza profesional de la cavidad bucal y eliminar oportunamente todos los problemas dentales. Es igualmente importante tratar las patologías endocrinas de manera oportuna y abordar de manera competente la ingesta de ciertos medicamentos.

Dado que la gingivitis fibrosa hipertrófica puede tener un origen etiopatogenético diferente, el pronóstico puede ser diferente. El impacto de los factores sistémicos se complementa con una mala higiene bucal. Hoy en día, la medicina dispone de un gran arsenal de técnicas terapéuticas quirúrgicas y conservadoras que, si se utilizan correctamente, ayudan a lograr buenos resultados y previenen el desarrollo de la destrucción del tejido de las encías en el futuro.

Literatura

Dmitrieva, LA Estomatología terapéutica: una guía nacional / editado por LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - 2ª ed. Moscú: GEOTAR-Media, 2021.