Glaucoma: operaciones

Las operaciones modernas utilizadas para el glaucoma incluyen:

1. mejora del flujo de salida del fluido intraocular;
2. Reducción de la producción de líquido intraocular.

Si disminuye la producción de líquido intraocular, se altera la inervación, se desarrolla distrofia corneal, etc. En el ojo que ve, las operaciones en el cuerpo ciliar son indeseables.

Para mejorar el líquido intraocular, las intervenciones quirúrgicas se realizan en el lugar de retención de líquido intraocular.

Otro concepto es crear nuevas rutas de salida:

1. anastomosis alrededor del ángulo de la cámara anterior y las venas del pórtico;
2. miocleisis: una parte del músculo recto interno con un haz vascular se trasplanta en el ángulo de la cámara anterior;
3. parte de la episclera junto con los vasos inmersos en el ángulo de la cámara anterior;
4. Insertar varios tubos (drenaje), crear válvulas.

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Preparación del paciente para la cirugía.

1. Tanto como sea posible, disminuir la presión intraocular y reducir la presión arterial alta. 2-3 semanas cancelan los medicamentos anticolinérgicos, ya que aumentan el sangrado.
2. 30 minutos antes de la operación prescribió diphenhydra con promedol y glicerol.
3. La anestesia general (y combinada) es deseable.
4. Anestesia racional: retrobulbar, aminesia (se incluyen los músculos motores).
5. Apertura lenta de la cámara frontal:
   • terapia antiinflamatoria esteroidea; cirugía;
   • Prevención de infecciones (antibióticos de amplio espectro para conjuntivas).

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Tipos de operaciones para el glaucoma.

1. Retención angular - relativa y absoluta; Diagnóstico diferencial - Prueba de Forbes. En caso de bloqueo funcional, iridectomía, en sinécia de órganos, iridociclopiretracción.
2. Los trasplantes esclerales se cortan en 2/3, luego se insertan en el ángulo de la cámara anterior, creando así un drenaje adicional.
3. Bloqueo pretrabecular - goniotomía,
4. Retención trabecular: trabeculotomía, destrucción de la pared interna del canal de Schlemm.
5. Retención intraescleral - sinusotomía; sinusstrabectomía - colgajo escleral extirpado, gota de Schlemm, trabécula. La efectividad de esta operación - 95%, resultados a largo plazo - 85-87%, si se realiza en las etapas iniciales y avanzadas de glaucoma.

Operaciones dirigidas a reducir la producción de músculo ciliar:

1. cicloanemización (se realiza una diatermuterización de las arterias ciliares, lo que conduce a la atrofia de una parte del cuerpo ciliar y una disminución en la producción de líquido intraocular);
2. Es posible influir en el cuerpo ciliar a través de la esclerótica con frío (criopexia) o aumento de temperatura, láser (coagulación del cuerpo ciliar).

Microcirugía láser (operación) de glaucoma.

La microcirugía con láser del glaucoma está dirigida principalmente a eliminar los bloqueos intraoculares en la trayectoria del movimiento de la humedad interna desde la cámara posterior del ojo hasta las venas episclerales. Para este propósito, se usan láseres de varios tipos, pero los más comunes son los láseres de argón con una longitud de onda de 488 y 514 nm, los láseres de YAG de neodimio pulsado con una longitud de onda de 1060 nm, y los láseres semiconductores (diodo) con una longitud de onda de 810 nm.

Gonioplastia con láser: la parte basal de la córnea se coagula, lo que conduce a una extensión del ángulo de la cámara anterior, la pupila, la trabécula se introduce y se abre el canal de Schlemm. Se aplican 20-30 coagulantes. Esta operación es efectiva en el glaucoma de ángulo cerrado con un bloqueo funcional.

La iridectomía con láser es la formación de un pequeño orificio en la parte periférica del iris. La operación se muestra con un bloqueo funcional u orgánico de la pupila. Conduce a la igualación de la presión en las cámaras anterior y anterior del ojo y la abertura de la cámara anterior. Con el fin preventivo de la operación.

La trabeculoplastia con láser consiste en aplicar varias cauterizaciones a la superficie interna del diafragma trabecular, como resultado de lo cual su permeabilidad a la humedad intraocular mejora y se reduce el riesgo de bloqueo del canal de Schlemm. Se usa para el glaucoma primario de ángulo abierto que no se puede compensar con medicamentos.

Con la ayuda de los láseres, se pueden realizar otras operaciones (fistulización y ciclodestrucción), así como operaciones dirigidas a corregir operaciones microquirúrgicas con "cuchillas".

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Trabeculoplastia argonlaser

Consiste en aplicar puntos coagulados por láser a la zona trabecular, lo que aumenta el flujo de salida del humor acuoso y reduce la presión intraocular.

• Técnica

El rayo láser se dirige a la zona de transición de las áreas pigmentadas y no pigmentadas de las trabéculas, observando un enfoque estricto. La presencia de un contorno borroso del punto de luz indica una captación insuficientemente perpendicular del sensor,

Los coagulados láser de 50 micras de tamaño se aplican con un tiempo de exposición de 0,1 sy una potencia de 700 mW. La reacción se considera ideal si se produce un blanqueo de puntos o se libera una burbuja de aire en el momento de la exposición. Cuando aparece una burbuja grande, el efecto es excesivo.

En caso de respuesta insuficiente, la potencia se incrementa en 200 mW. Con la hiperpigmentación, 400 mW es suficiente, con CPC no pigmentado, la potencia se puede aumentar a 1200 mW (900 mW en promedio).

Se aplican 25 coagulados a intervalos regulares en la zona de imagen desde un borde del espejo al otro.

Goniolinsu gira en sentido de las agujas del reloj en 90 y continúa con el efecto láser. El número de coagulados: de 25 a 50 alrededor de la circunferencia de 180. El control visual constante de los sectores adyacentes es importante. Una buena habilidad le permite realizar una trabeculoplastia con láser con rotación continua de la goniolinza, controlando el haz de luz a través del espejo central.

Algunos oftalmólogos inicialmente prefieren la coagulación a más de 180 ° y luego, en ausencia de un efecto suficiente, los 180 ° restantes. Otros ofrecen coagulación circular con hasta 100 coagulados aplicados primero.

Después del procedimiento, se instila iopidina al 1% o brimonidina al 0,2%.

La fluorometolona se usa 4 veces al día durante una semana. El régimen hipotensor desarrollado previamente no se cancela.

• Observación

El resultado se evalúa después de 4-6 meses. Si la presión intraocular se reduce significativamente, el régimen hipotensivo se reduce, aunque la retirada completa del fármaco es rara. El objetivo principal de la trabeculoplastia con argonlaser es obtener una presión intraocular controlada y, si es posible, reducir el modo de instilación. Si la presión intraocular permanece alta y la intervención con láser se realiza en solo 180 del CPC, es necesario continuar el tratamiento durante los 180 restantes. Por lo general, la trabeculoplastia con láser repetida alrededor de toda la circunferencia del CPC en ausencia de un efecto rara vez tiene éxito, luego se discute la cuestión de la cirugía de filtración.

• Complicaciones

1. Goniosinechia puede ocurrir si el área de deposición del coágulo se desplaza hacia atrás o si el nivel de potencia es demasiado alto. En la mayoría de los casos, esto no reduce la efectividad de la trabeculoplastia con láser.
2. Las microhemorragias son posibles si los vasos de la raíz del iris o el cuerpo ciliar están dañados. Cuando se aplica una gonioliosis al globo ocular, este sangrado se detiene fácilmente.
3. La hipertensión oftálmica aguda es posible en ausencia de una instalación preventiva previa de aproclidina o brimonilina.
4. Una uveítis anterior moderadamente pronunciada se detiene de forma independiente y no afecta el resultado de la intervención.
5. La falta de efecto sugiere una intervención de filtración, pero el riesgo de desarrollar bolsas de filtración encapsuladas después de una trabeculoplastia con láser realizada previamente es 3 veces mayor.

• Resultados

En la etapa inicial de POAG, el efecto se logra en 7 ^ -85% de los casos. La reducción promedio en la presión intraocular es de alrededor del 30%, y con una presión intraocular inicialmente alta, el efecto es más pronunciado. En el 50% de los casos, el resultado se mantiene hasta 5 años y aproximadamente el 53%, hasta 10 años. La ausencia del efecto de la trabeculoplastia con láser se hace evidente ya durante el primer año. Si la presión intraocular se normaliza durante este período, la probabilidad de normalización de la presión intraocular después de 5 años es del 65%, y después de 10 años, aproximadamente el 40%. Si la trabeculoplastia con láser se realiza como etapa primaria en el tratamiento de GPAA, en el 50% de los casos se requiere tratamiento antihipertensivo adicional dentro de los 2 años. La posterior trabeculoplastia con láser es efectiva en 30% de los casos después de 1 año y solo en 15% - 2 años después de la primera intervención. El efecto de la trabeculoplastia con láser es peor en personas menores de 50 años, no difiere en los europeos y en las personas de raza Negroid, pero en esta última es menos resistente.

Con el glaucoma normotenso, es posible un buen resultado en el 50-70% de los casos, pero la disminución absoluta de la presión intraocular es mucho menor que con POAG.

En el glaucoma pigmentario, la trabeculoplastia con láser también es eficaz, pero su resultado es peor en pacientes de edad avanzada.

En el glaucoma de seudoexcoliación, se observó una alta eficacia inmediatamente después de la intervención, pero más tarde se observó una rápida disminución, en comparación con el GPAA, con un aumento posterior de la presión intraocular.

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Diodlazernnaja trabekuloplastika

Sus resultados son similares a la trabeculoplastia con láser con menos efectos dañinos en la barrera hematoftálmica. Las principales diferencias entre estos métodos son:

• Mayor potencia del láser (800-1200 mW).
• La quemadura postcoagulativa es menos pronunciada, se observa el escaldado en esta zona, no se forma la burbuja de cavitación.
• El tamaño del punto de luz es de 100 micrones, utilizando una lente de contacto especial que puede reducirse a 70 micrones.
• La duración del pulso es de 0.1-0.2 segundos.

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Iridotomía láser NdrYAG

Indicaciones:

• Glaucoma primario de ángulo cerrado: ataque agudo, curso intermitente y crónico.
• Glaucoma agudo en el doble ojo.
• Estrecho ángulo "parcialmente cerrado".
• Glaucoma secundario de ángulo cerrado con bloqueo pupilar.
• POAG con un ángulo estrecho y un mecanismo combinado para el desarrollo de glaucoma.

Técnica:

1. Brimondip se instila con un 0,2% para reducir la presión intraocular.
2. Pilocarpina se instala para lograr la miosis máxima, aunque después de sufrir un ataque agudo de glaucoma, esto generalmente no es factible.
3. Realizar anestesia local de instalación.
4. Aplicar una lente de contacto especial tipo lentes Abraham.
5. Se elige el área del iris, preferiblemente en el segmento superior, de modo que esta zona esté cubierta por el párpado para prevenir la diplopía monocular. La iridotomía se debe realizar lo más periféricamente posible para evitar daños en la lente, aunque esto no siempre es posible debido a la presencia de arcus senilis. La zona de cripta para iridotomía es conveniente, pero esta recomendación no es obligatoria.

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Lente laser Abraham para iridectomia.

1. El haz de luz se gira de manera que no es perpendicular, sino que se dirige hacia la periferia de la retina para evitar quemaduras accidentales de la mácula.
2. Los coagulados con láser varían según el láser. La mayoría de los láseres tienen una potencia de 4-8 mJ. Para un iris azul delgado, se requiere una potencia de 1–4 mJ con una coagulación, después de 2-3 coagulaciones, se logra un efecto de “explosión”. Para el iris grueso, aterciopelado, marrón, se requiere un nivel más alto de energía o más coagulados, pero existe un mayor riesgo de daño intraocular.

Aplicación generalmente efectiva y convencional de 3 coagulados con una capacidad de 3-6 mJ.

1. La exposición al láser se lleva a cabo después del enfoque preciso del haz. Un procedimiento exitoso se caracteriza por una liberación de pigmento. En promedio, para lograr el efecto deseado, se realizan hasta 7 coagulados (Fig. 9.145), aunque en la práctica se puede reducir a 1-2.
2. Después de la intervención, se instila aproclonidina al 1% o brimonidina al 0,2%.

Uso tópico de esteroides según el esquema: cada 10 minutos durante 30 minutos, luego cada hora por día de tratamiento y 4 veces al día durante 1 semana.

Posibles problemas técnicos:

Con una primera exposición ineficaz, la aplicación de pulsos continúa, saliendo de esta área, cambiando más lateralmente y aumentando la potencia. La posibilidad de coagulación continua en la zona anterior depende del grado de liberación de pigmento y hemorragia causada por el pulso anterior. Con un iris marrón grueso, la iridotomía incompleta se caracteriza por la aparición de una nube de pigmento difuso, lo que dificulta la visualización y el enfoque en esta área. Las manipulaciones adicionales a través de la nube de pigmento a menudo aumentan la cantidad de pigmento y hemorragia, lo que no permite lograr el resultado deseado. En esta situación, después de que el pigmento se haya asentado, los pulsos se aplican a la misma área, lo que aumenta la energía de impacto o afecta la zona adyacente. Con efecto insuficiente, es posible una combinación con un láser de argón.

Agujero de iridio demasiado pequeño. En este caso, a veces es más fácil y más conveniente hacer una iridotomía adicional en otra área, en lugar de intentar ampliar la primera abertura. El diámetro ideal es de 150-200 micras.

Complicaciones

• Las microhemorragias ocurren en aproximadamente el 50% de los casos. Por lo general, son leves y el sangrado se detiene después de unos segundos. A veces, para acelerar la hemostasia, es suficiente una ligera compresión de la lente de contacto en la córnea.
• Irit Derivado de la exposición al láser, generalmente expresado moderadamente. Con la inflamación más grave asociada con la hiperactividad de la energía del láser y la terapia inadecuada con esteroides, se puede formar una sinechia posterior.
• Una quemadura corneal si no usa lentes de contacto o la profundidad de la cámara anterior es poco profunda.
• Fotofobia y diplopía si el orificio de iridotomía no se encuentra debajo del párpado superior.

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Diodlaser ciclocoagulación

Como resultado de la coagulación del epitelio ciliar secretor, la presión intraocular disminuye, lo que conduce a una disminución en la producción de humor acuoso. Esta intervención conservadora se utiliza en el glaucoma terminal, que se acompaña de síndrome de dolor y generalmente se asocia con un bloqueo del ángulo sinéquial orgánico.

Técnica:

• Se realiza anestesia peribulbar o subtenona;
• use pulsos de láser con un tiempo de exposición de 1.5 sy una potencia de 1500-2000 mW;
• la potencia se ajusta hasta que aparece un sonido de palmas y luego se reduce por debajo de este nivel;
• se aplican aproximadamente 30 coagulados en el área de 1,4 mm posterior al limbo durante más de 270;
• prescribir la terapia con esteroides activos en el período postoperatorio: cada hora del día de la cirugía, luego 4 veces al día durante 2 semanas.

Complicaciones Las más frecuentes: dolor moderado y signos de inflamación del segmento anterior. Más grave (poco frecuente): hipotensión prolongada, adelgazamiento de la esclerótica, degeneración corneal, desprendimiento de retina y cuerpo ciliar. Dado que el propósito del procedimiento es aliviar el dolor, las posibles complicaciones no son comparables con las complicaciones posteriores a las intervenciones de filtrado convencionales.

Los resultados dependen del tipo de glaucoma. A veces es necesario repetir este procedimiento. Incluso cuando se puede lograr el alivio del dolor, la mayoría de las veces no se asocia con la compensación de la presión intraocular.

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Trabeculectomia

Esta cirugía se utiliza para reducir la presión intraocular formando una fístula para el flujo de humor acuoso desde la cámara anterior al espacio subtenón. Fístula que cubre el colgajo escleral superficial.

1. El alumno debe ser estrechado.
2. El colgajo conjuntival y la cápsula de espiga subyacente están separados por la base al limbo o el arco superior.
3. Liberación del espacio episcleral. El área del colgajo escleral superficial propuesto está delimitada por coagulación.
4. Corte la esclerótica mediante marcas de coagulación en 2/3 de su grosor, creando una cama, que está cubierta con un colgajo escleral de forma triangular o rectangular con un tamaño de 3x4 mm.
5. El colgajo superficial se despega hacia la zona de la córnea transparente.
6. La paracentesis se realiza en el segmento temporal superior.
7. Cámara anterior abierta en todo el ancho del colgajo escleral.
8. Un bloque de capas de esclerótica profunda (1.5x2 mm) se escinde con una cuchilla, tijeras Vannas o una herramienta especial de perforación. Realizar una iridectomía periférica para prevenir el bloqueo del orificio escleral interno por la raíz del iris.
9. El colgajo escleral se fija con suturas en las esquinas del lecho escleral distal de la córnea.
10. Las costuras se pueden ajustar para reducir el exceso de filtración si es necesario y evitar la formación de una cámara anterior poco profunda.
11. La cámara anterior se restaura a través de la paracentesis con una solución equilibrada, verificando la función de la fístula creada y detectando áreas de fuga debajo del colgajo escleral.
12. Sutura de incisión conjuntival. El riego a través de la paracentesis se repite para verificar el funcionamiento del estante de filtración y excluir la filtración externa.
13. Realizar la instilación de una solución al 1% de atropina.
14. La inyección subconjuntival de esteroides y antibióticos se realiza en la conjuntiva inferior.

Combinación de expresiones trabeculares y faciales.

La trabeculectomía y la facoemulsificación se pueden realizar a través de los mismos enfoques conjuntival y escleral.

Escisión de bloque profundo de tijera Vannas.

1. Forma el colgajo conjuntival.
2. El colgajo escleral corta la base de 3,5x4 mm de la extremidad.
3. Introduzca la punta "fako" en la cámara anterior con un ancho de 2.8-3.2 mm.
4. Facoemulsificación realizada por el método tradicional.
5. Se implanta una lente intraocular blanda. Con una LIO rígida, el tamaño del colgajo conjuntival y escleral se determina al comienzo de la operación.
6. Bloque profundo escindido de las capas de la esclerótica.
7. Realizar la iridectomía periférica.
8. Fijar el colgajo escleral.
9. Cápsula de espiga de sutura y conjuntiva.

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Comportamiento del paciente después de la cirugía de glaucoma

Los métodos modernos de operaciones de antiglaucoma reducen significativamente el riesgo de complicaciones postoperatorias, por lo que el paciente puede volver a un estilo de vida normal unos días después de la operación. Dependiendo de la agudeza visual, es posible que el paciente no pueda conducir durante algún tiempo.

Tomar una ducha y lavar la cabeza (sin inclinarla) se permite el tercer día después de la operación.

La cuestión de volver al trabajo se decide individualmente, dependiendo de la efectividad de la operación y de la profesión del paciente. El trabajo físico pesado está prohibido.

En muchos tipos de trabajo, por ejemplo, en el trabajo de oficina, es posible reanudar esta reanudación lo suficientemente pronto si el ojo no operado tiene suficientes funciones visuales. Se debe tener cuidado cuando las situaciones requieran una visión estereoscópica.

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Complicaciones después de la cirugía de glaucoma.

• desprendimiento ciliocoroideo, como los transudados se acumulan en el espacio supracoroideo;
• cámara frontal poco profunda;
• baja presión intraocular;
• baja vision
• con baja presión intraocular - "shock del cuerpo ciliar".

Tratamiento de complicaciones

1. hospitalización, inyecciones de cafeína, esteroides, midriáticos, vendajes de presión en el área de filtración;
2. Tratamiento quirúrgico: trepanación posterior de la esclerótica en la proyección de la parte plana del cuerpo ciliar.
3. Según Fedorov, es necesario crear nuevas formas para la salida de fluido;
4. CAAP: la reconstrucción escleroangal se realiza durante 6 horas, dos colgajos se separan en el limbo, los episodios (donde hay muchos vasos) y un colgajo profundo, luego se intercambian (los plexos vasculares superficiales se llevan a la humedad de la cámara anterior);
5. Esclerectomía interna (SHE según Fedorov): resección de las lesiones internas de la esclerótica y su escisión.

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El período postoperatorio después de la cirugía para el glaucoma.

1. baja por un mínimo de 2 meses;
2. "Alumnos de gimnasia";
3. tratamiento de la iridociclitis postoperatoria;
4. con sinequias posteriores e hifema - terapia absorbible;
5. en caso de hiperfiltración: un vendaje de presión con un rodillo durante 2-3 horas al día;
6. en caso de filtración insuficiente - masaje;
7. después de la cirugía - instalaciones locales de antibióticos, durante las primeras semanas - medicamentos antiinflamatorios en dosis correspondientes al grado de la reacción inflamatoria. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son más comúnmente utilizados;
8. si la presión intraocular permanece alta durante varias semanas después de la operación o se mantiene a un nivel normal debido a la terapia concomitante con antihipertensivos, la necesidad de eliminar puntos de sutura en un túnel corneoscleral;
9. con una disminución a largo plazo de la presión intraocular, la visión puede verse seriamente afectada, pero con la normalización de la presión en casi todos los casos, se restaura por completo.