Hipoglucemia

La hipoglucemia no relacionada con la administración de insulina exógena es un síndrome clínico poco común que se caracteriza por niveles bajos de glucosa plasmática, estimulación simpática sintomática y disfunción del SNC. La hipoglucemia es causada por numerosos fármacos y enfermedades. El diagnóstico requiere análisis de sangre durante la presencia de síntomas o durante un ayuno de 72 horas. El tratamiento de la hipoglucemia consiste en administrar glucosa en combinación con el tratamiento de la causa subyacente.

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Causas hipoglucemias

La hipoglucemia sintomática no relacionada con el tratamiento de la diabetes es relativamente poco frecuente, en parte debido a los mecanismos de contrarregulación que compensan los niveles bajos de glucosa en sangre. Los niveles de glucagón y epinefrina aumentan en respuesta a la hipoglucemia aguda y constituyen la primera línea de defensa. Los niveles de cortisol y hormona del crecimiento también aumentan de forma aguda y desempeñan un papel importante en la recuperación de la hipoglucemia prolongada. El umbral para la liberación de estas hormonas suele ser más alto que para la hipoglucemia sintomática.

Las causas de hipoglucemia fisiológica pueden clasificarse como reactivas (posprandiales) o de ayuno, mediadas o no por insulina, inducidas o no por fármacos. Las causas mediadas por insulina incluyen la administración exógena de insulina o secretagogos de insulina, o tumores productores de insulina (insulinomas).

Una clasificación práctica y útil se basa en la condición clínica: la aparición de hipoglucemia en pacientes aparentemente sanos o enfermos. Dentro de estas categorías, las causas de hipoglucemia pueden dividirse en inducidas por fármacos y otras causas. La pseudohipoglucemia ocurre cuando las muestras de sangre se procesan lentamente en tubos sin preparar y la glucosa es captada por células como los glóbulos rojos y los glóbulos blancos (especialmente cuando su número aumenta, como en la leucemia o la policitemia). La hipoglucemia facticia es la hipoglucemia verdadera causada por la administración no terapéutica de insulina o sulfonilureas.

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Síntomas hipoglucemias

La estimulación de la actividad autónoma en respuesta a niveles bajos de glucosa plasmática provoca aumento de la sudoración, náuseas, miedo, ansiedad, aumento de la frecuencia cardíaca, posiblemente hambre y parestesia. El aporte insuficiente de glucosa al cerebro causa cefalea, visión borrosa o doble, alteración de la consciencia, limitación del habla, convulsiones y coma.

En condiciones controladas, comienzan con niveles de glucosa plasmática de 60 mg/dL (3,33 mmol/L) o inferiores, y los síntomas del SNC se presentan con niveles de 50 mg/dL (2,78 mmol/L) o inferiores. Sin embargo, la hipoglucemia, cuyos síntomas presentan signos evidentes, es mucho más común que la propia afección. Muchas personas con estos niveles de glucosa no presentan síntomas, mientras que muchas personas con niveles normales de glucosa presentan síntomas característicos de la hipoglucemia.

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Diagnostico hipoglucemias

En principio, el diagnóstico de hipoglucemia requiere la determinación de un nivel bajo de glucosa [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)] durante la aparición de síntomas de hipoglucemia y la respuesta de los síntomas a la administración de glucosa. Si el médico está presente cuando se desarrollan los síntomas, se debe realizar una prueba de glucosa en sangre. Si el nivel de glucosa está dentro del rango normal, se descarta la hipoglucemia y no se requieren más pruebas. Si el nivel de glucosa es muy bajo, la insulina sérica, el péptido C y la proinsulina medidos en el mismo tubo pueden ayudar a diferenciar la hipoglucemia mediada por insulina de la no dependiente de insulina, la hipoglucemia facticia de la fisiológica y pueden obviar la necesidad de más pruebas. Los niveles del factor de crecimiento similar a la insulina-2 (IGF-2) pueden ayudar a identificar tumores de células no islotes (tumores secretores de IGF-2), una causa rara de hipoglucemia.

Sin embargo, los médicos rara vez están presentes cuando los pacientes presentan síntomas sugestivos de hipoglucemia. Los glucómetros domésticos no detectan la hipoglucemia de forma fiable, y no existen valores de corte claros de HbA1c que diferencien la hipoglucemia prolongada de la normoglucemia. Por lo tanto, la necesidad de pruebas diagnósticas más costosas se basa en la probabilidad de que existan trastornos subyacentes que causen hipoglucemia, junto con las manifestaciones clínicas y la comorbilidad del paciente.

El estándar diagnóstico es un ayuno de 72 horas en condiciones controladas. Los pacientes consumen únicamente bebidas sin alcohol ni cafeína, y la glucemia plasmática se mide al inicio del estudio cuando aparecen los síntomas y cada 4 a 6 horas, o cada 1 a 2 horas si la glucemia desciende por debajo de 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Se deben medir los niveles séricos de insulina, péptido C y proinsulina durante los periodos de hipoglucemia para diferenciar la hipoglucemia endógena de la exógena (facciosa). El ayuno se interrumpe a las 72 horas si el paciente ha permanecido asintomático y los niveles de glucemia se han mantenido dentro del rango normal, o antes si los niveles de glucemia han sido inferiores a 45 mg/dl (2,5 mmol/l) y se han presentado síntomas de hipoglucemia.

Al final del ayuno, se mide el β-hidroxibutirato (su nivel debe ser bajo en el insulinoma), se miden las sulfonilureas séricas para detectar la hipoglucemia inducida por fármacos y se miden los niveles de glucosa plasmática después de la administración intravenosa de glucagón para detectar un aumento, que es típico del insulinoma. No hay datos sobre la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de determinar la hipoglucemia utilizando este esquema. No hay un valor bajo específico de glucosa que establezca inequívocamente la hipoglucemia patológica durante un ayuno de 72 horas; las mujeres tienen niveles de glucosa en ayunas más bajos en comparación con los hombres, y se pueden observar niveles de glucosa de hasta 30 mg/dL sin el desarrollo de los síntomas característicos. Si no se ha observado glucemia sintomática durante 72 horas, el paciente debe hacer ejercicio durante 30 minutos. Si no se desarrolla hipoglucemia después de esto, la probabilidad de insulinoma está completamente descartada y no están indicadas más pruebas.

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Tratamiento hipoglucemias

El tratamiento inmediato de la hipoglucemia incluye la administración de glucosa. Los pacientes que pueden comer pueden beber jugos, agua azucarada o soluciones de glucosa; comer caramelos u otros dulces; o masticar tabletas de glucosa si se presentan síntomas. A los lactantes y niños pequeños se les puede administrar una solución de dextrosa al 10% por infusión intravenosa a una velocidad de 2-5 mg/kg en bolo. A los adultos y niños mayores que no pueden beber ni comer se les puede administrar glucagón 0,5 (<20 kg) o 1 mg por vía subcutánea o intramuscular, o una solución de dextrosa al 50% de 50-100 ml por vía intravenosa en bolo, con o sin infusión continua de una solución de dextrosa al 5-10% en una cantidad suficiente para aliviar los síntomas. La eficacia de la administración de glucagón depende de las reservas de glucógeno en el hígado; el glucagón tiene poco efecto sobre los niveles plasmáticos de glucosa en pacientes en ayunas o durante períodos prolongados de hipoglucemia.

También deben tratarse las causas subyacentes de la hipoglucemia. Los tumores de células de los islotes y de otras células deben localizarse primero y luego extirparse mediante enucleación o pancreatectomía parcial; la tasa de recurrencia a 10 años es de aproximadamente el 6 %. El diazóxido y la octreótida pueden utilizarse para controlar los síntomas mientras se prepara al paciente para la cirugía o cuando esta se rechaza o es imposible. El diagnóstico de hipertrofia de células de los islotes suele realizarse por exclusión, cuando se ha buscado un tumor de células de los islotes pero no se encuentra. Se debe suspender el consumo de alcohol y los fármacos que causan hipoglucemia. También deben tratarse los trastornos hereditarios y endocrinos, la insuficiencia hepática, renal y cardíaca, la sepsis y el shock.