Glucocorticosteroides: acción, indicaciones, formas, efectos secundarios y retirada segura.

Los glucocorticosteroides son un grupo de fármacos hormonales, tanto naturales como sintéticos, que imitan o potencian los efectos del cortisol, la principal hormona glucocorticoide producida por la corteza suprarrenal. El organismo necesita cortisol para responder al estrés, mantener el metabolismo, el tono vascular, la respuesta inmunitaria y controlar la inflamación. Los glucocorticosteroides se utilizan cuando se requiere una supresión rápida y potente de una respuesta inflamatoria o inmunitaria. [1]

Este grupo incluye hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona, dexametasona, betametasona, budesonida, fluticasona, mometasona, clobetasol y otros fármacos. Varían en potencia, duración del efecto, retención de sodio y agua, vía de administración y riesgo de efectos secundarios sistémicos. [2]

El término "esteroides" en medicina suele generar confusión. Los glucocorticosteroides no son esteroides anabólicos para el aumento de masa muscular; son fármacos antiinflamatorios, inmunomoduladores y de reemplazo que se utilizan para afecciones autoinmunes, alérgicas, inflamatorias, endocrinas, pulmonares, dermatológicas, oftalmológicas, neurológicas y oncológicas. [3]

La característica principal de los glucocorticosteroides es su combinación de alta eficacia y una amplia gama de riesgos. En las situaciones adecuadas, pueden salvar vidas, como durante una crisis suprarrenal, exacerbaciones graves del asma, anafilaxia como parte de una terapia combinada, inflamación autoinmune o edema cerebral. Sin embargo, cuando se usan incorrectamente, durante períodos prolongados o sin la supervisión adecuada, pueden causar complicaciones graves. [4]

Por lo tanto, el principio de prescripción moderno consiste en utilizar glucocorticosteroides únicamente bajo una indicación clara, a la dosis mínima eficaz, durante el tiempo mínimo necesario y con un plan de seguimiento y retirada preestablecido. Este enfoque es especialmente importante para la terapia sistémica con comprimidos, inyecciones o administración intravenosa, ya que es el tipo que con mayor frecuencia se asocia con complicaciones metabólicas, óseas, infecciosas y endocrinas graves. [5]

Grupo de medicamentos	Ejemplos	El papel principal
De acción corta	hidrocortisona	terapia de sustitución, situaciones de estrés agudo
Duración media	Prednisolona, prednisona, metilprednisolona	Enfermedades inflamatorias y autoinmunes
De acción prolongada	Dexametasona, betametasona	Efecto antiinflamatorio potente y duradero
Medicamentos para inhalación	Budesonida, fluticasona, mometasona	Control de la inflamación de las vías respiratorias
Preparaciones nasales	Mometasona, fluticasona, budesonida	Rinitis alérgica, poliposis nasal
Preparaciones tópicas para la piel	Hidrocortisona, mometasona, clobetasol	Dermatitis, eccema, enfermedades inflamatorias de la piel

¿Cómo funcionan los glucocorticosteroides?

Los glucocorticosteroides penetran en las células y se unen al receptor de glucocorticoides. La interacción entre el receptor y el fármaco influye entonces en la actividad de numerosos genes, reduciendo la producción de sustancias proinflamatorias y aumentando la síntesis de ciertas proteínas antiinflamatorias. Por lo tanto, los efectos de los comprimidos e inyecciones suelen desarrollarse a lo largo de varias horas en lugar de ser inmediatos, aunque con dosis más altas pueden producirse efectos no genómicos más rápidos. [6]

Su efecto antiinflamatorio se asocia con una reducción en la producción de citocinas, prostaglandinas, leucotrienos, moléculas de adhesión y otros mediadores inflamatorios. Además, los glucocorticosteroides reducen la migración de células inmunitarias al sitio de la inflamación, disminuyen la hinchazón tisular y suprimen la actividad de linfocitos, eosinófilos, macrófagos y otras células del sistema inmunitario. [7]

Es precisamente debido a este amplio mecanismo de acción que los glucocorticosteroides son eficaces contra diversas enfermedades: no tratan una bacteria específica ni un síntoma concreto, sino que suprimen toda la cascada inflamatoria. Esto explica por qué el mismo fármaco puede utilizarse para la artritis reumatoide, alergias graves, dermatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, asma y algunos trastornos sanguíneos. [8]

Pero este amplio espectro de acción tiene una desventaja. Los mismos mecanismos que suprimen la inflamación también pueden reducir las defensas contra las infecciones, elevar los niveles de glucosa, aumentar la degradación de proteínas, empeorar la salud ósea, promover la retención de líquidos, alterar el estado de ánimo y suprimir la producción de cortisol. Por lo tanto, los efectos secundarios de los glucocorticosteroides no son una coincidencia: están directamente relacionados con su potencia biológica. [9]

La dosis y la duración del tratamiento son cruciales. Un tratamiento breve para una enfermedad aguda y meses de terapia, incluso con una dosis relativamente baja, representan diferentes niveles de riesgo, por lo que el médico siempre evalúa no solo el nombre del fármaco, sino también la dosis diaria, la duración, la vía de administración, la edad del paciente, las enfermedades concomitantes y otros medicamentos. [10]

Mecanismo	Efecto beneficioso	Precio posible
Supresión de citoquinas	Menos inflamación y dolor	Menor protección contra las infecciones
Disminución de la actividad linfocitaria	Control de las reacciones autoinmunes	Riesgo de reactivación de infecciones latentes
Reducción de la permeabilidad vascular	Menor hinchazón de los tejidos	Enmascarar los síntomas de la infección
Efecto sobre el metabolismo de la glucosa	Apoyo energético durante el estrés	Hiperglucemia y empeoramiento de la diabetes mellitus
Efecto sobre el hueso	No se observa ningún beneficio directo con la terapia convencional.	Osteoporosis y fracturas
Supresión del eje del cortisol	Efecto terapéutico en casos de inflamación excesiva	Riesgo de insuficiencia suprarrenal al suspender el tratamiento.

Principales formas y métodos de aplicación

Los glucocorticosteroides sistémicos se toman por vía oral, intramuscular o intravenosa. Actúan en todo el cuerpo y se utilizan para afecciones que requieren un efecto antiinflamatorio o inmunosupresor general: enfermedades autoinmunes graves, exacerbaciones de enfermedades inflamatorias crónicas, ciertas afecciones alérgicas y hematológicas, y terapia de reemplazo para la insuficiencia suprarrenal. [11]

Las formas tópicas actúan principalmente en el lugar de aplicación o inyección. Estas incluyen cremas y ungüentos para la piel, gotas oftálmicas, gotas óticas, aerosoles nasales, inhalaciones, inyecciones intraarticulares e inyecciones en tejidos blandos. Su ventaja radica en una menor carga sistémica, pero con dosis altas, uso prolongado, aplicación en áreas extensas o el uso de fármacos potentes, aún son posibles efectos sistémicos. [12]

Los glucocorticosteroides inhalados son el pilar del tratamiento antiinflamatorio del asma. La actualización de la Iniciativa Global contra el Asma 2024 destaca que las estrategias modernas de manejo del asma se centran en el control antiinflamatorio de la enfermedad, no solo en la broncodilatación rápida. [13]

Los glucocorticosteroides cutáneos varían en potencia, desde preparaciones suaves para el rostro y los pliegues cutáneos hasta agentes muy fuertes para placas densas en las palmas de las manos, las plantas de los pies o dermatosis graves. Si se usan incorrectamente, pueden causar adelgazamiento de la piel, telangiectasias, estrías, acné esteroideo, dermatitis perioral y absorción sistémica, especialmente en niños y cuando se aplican bajo un vendaje. [14]

Las inyecciones intraarticulares se utilizan para suprimir localmente la inflamación en la articulación o la zona periarticular. Pueden reducir rápidamente el dolor y la hinchazón, pero no deben utilizarse como un procedimiento repetitivo e incontrolado sin un diagnóstico, ya que existe riesgo de infección, daño tisular, aumento de los niveles de glucosa y supresión temporal del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. [15]

Instrucciones de uso	¿Dónde se aplica?	Tareas típicas
Pastillas	Para todo el cuerpo	Enfermedades autoinmunes, alérgicas e inflamatorias
Por vía intravenosa	Rápido y sistemático	Condiciones agudas graves, terapia de pulsos
Inhalación	Vías respiratorias	Asma bronquial, ciertas enfermedades pulmonares crónicas
Nasal	Mucosa nasal	Rinitis alérgica, poliposis nasal
Externamente sobre la piel	Cuero	Eczema, dermatitis, lesiones psoriásicas según las indicaciones.
Intraarticular	Una articulación específica	Inflamación y dolor local

¿Cuándo son realmente necesarios los glucocorticosteroides?

Los glucocorticosteroides se utilizan cuando la inflamación o una respuesta inmunitaria causan más daño que el riesgo de una supresión inmunitaria temporal. Esto puede incluir una exacerbación grave del asma bronquial, enfermedades reumáticas, enfermedades vasculares autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal, ciertas afecciones neurológicas, una reacción alérgica grave, edema tisular o la necesidad de reemplazar una deficiencia de cortisol endógeno. [16]

En reumatología, los glucocorticosteroides sistémicos se utilizan a menudo como un tratamiento puente antes de que los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) surtan efecto o como una forma a corto plazo de controlar rápidamente la inflamación activa. El enfoque actual en este campo favorece cada vez más los tratamientos cortos y las dosis bajas, ya que el uso crónico se asocia con efectos secundarios acumulativos. [17]

En neumología, los glucocorticosteroides inhalados son los principales fármacos antiinflamatorios para el asma bronquial, mientras que los tratamientos sistémicos se utilizan principalmente durante las exacerbaciones o los casos graves. Esta es una distinción importante: un fármaco inhalado para el control diario y la prednisolona oral para las exacerbaciones graves tienen riesgos y propósitos diferentes. [18]

En dermatología, los glucocorticosteroides tópicos siguen siendo un tratamiento importante para las enfermedades inflamatorias de la piel, pero su elección depende de la zona afectada, la edad, la gravedad de la inflamación y la duración del tratamiento. Las guías actualizadas para la dermatitis atópica respaldan el uso de glucocorticosteroides tópicos como parte de la terapia, pero en combinación con cremas hidratantes, control de los desencadenantes y agentes antiinflamatorios alternativos cuando esté indicado. [19]

En la insuficiencia suprarrenal, los glucocorticosteroides se prescriben no para suprimir la inflamación, sino como terapia de reemplazo para compensar la deficiencia de esta hormona vital. Este es un régimen fundamentalmente diferente: el objetivo es alcanzar niveles fisiológicos de cortisol en lugar de administrar una dosis inmunosupresora potente. [20]

Tarea clínica	¿Qué forma se utiliza con más frecuencia?	Comentario
Suprime rápidamente la inflamación sistémica	Comprimidos o administración intravenosa	Es necesario un plan de reducción de dosis.
Controlar el asma bronquial	Medicamentos para inhalación	Menos efectos sistémicos con la técnica adecuada.
Tratar la dermatitis	Preparaciones tópicas para la piel	La elección de la potencia depende de la zona y la edad.
Tratar la rinitis alérgica	Preparaciones nasales	Por lo general, más seguro que los tratamientos sistémicos.
Detener una exacerbación grave	Curso sistémico breve	No debería convertirse en un hábito frecuente.
Reemplazar el cortisol	Hidrocortisona o prednisolona en dosis fisiológicas	Esto no es una terapia antiinflamatoria.

Dosis, equivalencias y duración de la acción

Los distintos glucocorticosteroides no pueden compararse únicamente en función de su dosis en miligramos. Aproximadamente 20 miligramos de hidrocortisona, 5 miligramos de prednisona, 4 miligramos de metilprednisolona y 0,75 miligramos de dexametasona producen efectos antiinflamatorios similares, pero difieren en la duración de su acción y su impacto en el equilibrio hídrico-salino. [21]

La hidrocortisona es más similar al cortisol natural y tiene una duración de acción más corta, por lo que se usa frecuentemente en terapia de reemplazo y para crisis suprarrenales. La dexametasona tiene una acción más prolongada y suprime con mayor intensidad el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, lo que dificulta su reducción gradual durante el tratamiento a largo plazo. [22]

El riesgo de insuficiencia suprarrenal inducida por fármacos no solo se presenta con dosis "masivas". Una guía conjunta de 2024 de la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad de Endocrinología indica que el riesgo surge con una duración de 3 a 4 semanas o más si la dosis excede el equivalente fisiológico, es decir, aproximadamente 4 a 6 miligramos de prednisona o prednisolona por día. [23]

La dosis diaria es importante, pero también lo es la exposición total: cuántas semanas o meses lleva la persona recibiendo el medicamento, si se han repetido los tratamientos, si se han utilizado inyecciones, formulaciones cutáneas potentes, inhalaciones de alta dosis o una combinación de varias vías de administración. Por lo tanto, el paciente debe informar al médico no solo sobre los comprimidos, sino también sobre los aerosoles, ungüentos, inyecciones y gotas. [24]

La expresión "dosis baja" no siempre significa ausencia de riesgo. Por ejemplo, incluso dosis diarias relativamente bajas de prednisona pueden ser significativas para el tejido óseo cuando se usan a largo plazo, y el Colegio Americano de Reumatología considera la prevención de la osteoporosis inducida por esteroides en pacientes que reciben 2,5 miligramos de prednisona equivalente o más durante más de 3 meses. [25]

Preparación	Equivalencia antiinflamatoria aproximada	Peculiaridades
hidrocortisona	20 miligramos	De acción corta, más cercana a la fisiología.
Prednisona	5 miligramos	Se utiliza con frecuencia de forma sistémica.
Prednisolona	5 miligramos	Forma activa, fármaco común
Metilprednisolona	4 miligramos	Menor actividad mineralocorticoide que la hidrocortisona.
Dexametasona	0,75 miligramos	Acción duradera y potente
Betametasona	0,6-0,75 miligramos	Acción prolongada, alta actividad

Efectos secundarios a corto plazo

Incluso un tratamiento breve puede provocar insomnio, aumento del apetito, irritabilidad, ansiedad, aumento de la energía, cambios de humor, aumento de la presión arterial, retención de líquidos, acidez estomacal y niveles elevados de glucosa. En la mayoría de las personas, estos efectos son reversibles tras completar el tratamiento, pero en pacientes con diabetes, hipertensión, trastornos de ansiedad o insomnio, pueden tener relevancia clínica. [26]

La hiperglucemia es uno de los efectos precoces más importantes de los glucocorticosteroides sistémicos. Estos fármacos pueden aumentar los niveles de glucosa, empeorar la diabetes existente, revelar una predisposición oculta a la diabetes y reducir la eficacia del tratamiento hipoglucemiante. Por lo tanto, es necesario el control de la glucosa en pacientes de riesgo. [27]

Las reacciones psicológicas pueden variar desde agitación leve e insomnio hasta ansiedad grave, depresión, hipomanía, manía o síntomas psicóticos. El riesgo es mayor con dosis más altas, pero la sensibilidad individual varía, por lo que la aparición de comportamiento inusual, insomnio grave o pensamientos peligrosos requiere atención médica inmediata. [28]

Los glucocorticosteroides pueden enmascarar los signos de infección, reduciendo la fiebre, el dolor, el enrojecimiento y la respuesta inflamatoria. Por lo tanto, un paciente que recibe esteroides sistémicos puede parecer "mejor" de lo que realmente indica la gravedad de la infección, y el médico debe estar al tanto del riesgo de un deterioro oculto. [29]

La terapia a corto plazo suele ser más segura que la terapia a largo plazo, pero los tratamientos cortos repetidos también suponen una carga significativa. Si a una persona se le prescribe regularmente un "tratamiento corto" varias veces al año, esto justifica reconsiderar el tratamiento básico para la afección subyacente, como el asma, la dermatitis o la enfermedad reumática. [30]

Efecto secundario	¿Cuándo ocurre con mayor frecuencia?	Qué controlar
Insomnio	En los primeros días, especialmente si se toma por la noche.	Hora de recepción y sueño
Aumento de la glucosa	Para la diabetes y la prediabetes	Glucosa, hemoglobina glicosilada según la situación
Aumento de la presión	En personas con hipertensión	Presión en el hogar
Irritabilidad y ansiedad	A dosis sistémicas	Estado de ánimo y comportamiento
Retención de líquidos	En caso de sensibilidad al efecto mineralocorticoide	Peso, hinchazón, presión
Enmascaramiento de la infección	Con cualquier terapia sistémica	Nuevos síntomas y estado general

Complicaciones a largo plazo

La terapia sistémica a largo plazo puede provocar osteoporosis, fracturas, debilidad muscular, aumento de los niveles de glucosa, diabetes, hipertensión, aumento de peso, redistribución de la grasa corporal, adelgazamiento de la piel, hematomas, cataratas, glaucoma, infecciones, trastornos del sueño y trastornos del estado de ánimo. El riesgo depende de la dosis, la duración, la edad, las enfermedades concomitantes y otros medicamentos. [31]

La osteoporosis inducida por esteroides es una de las complicaciones mejor estudiadas. Los glucocorticosteroides aumentan la pérdida ósea, reducen la formación de hueso nuevo, dificultan la absorción de calcio y pueden aumentar el riesgo de fracturas ya en los primeros meses de tratamiento crónico. [32]

La piel y los músculos también sufren los efectos catabólicos. Una persona puede experimentar piel fina y propensa a los moretones, estrías moradas, cicatrización lenta de heridas, hematomas, debilidad muscular proximal y dificultad para subir escaleras o levantarse de una silla. [33]

Los ojos requieren especial atención. El tratamiento prolongado con glucocorticosteroides puede aumentar el riesgo de cataratas y glaucoma, y los esteroides oculares tópicos sin supervisión oftalmológica son particularmente peligrosos porque pueden aumentar la presión intraocular y empeorar ciertas infecciones corneales. [34]

Los riesgos a largo plazo no implican que el fármaco sea siempre dañino. Significan que, si es necesaria una terapia a largo plazo, se debe elegir de antemano una estrategia para mitigar los daños: evaluar los huesos, la presión arterial, la glucosa, las infecciones, la visión, el peso corporal, el estado de ánimo, la piel, los músculos y la posibilidad de cambiar a tratamientos que reduzcan el uso de esteroides. [35]

Sistema	Posibles complicaciones	Qué rastrear
Huesos	Osteoporosis, fracturas, osteonecrosis	Densitometría, riesgo de caídas, vitamina D
Metabolismo	Hiperglucemia, diabetes mellitus, aumento de peso	Glucosa, hemoglobina glicosilada, peso
Sistema cardiovascular	Aumento de la presión, retención de líquidos	Presión, hinchazón, lípidos
Cuero	Adelgazamiento, hematomas, estrías	Examen de la piel, cicatrización de heridas
Ojos	Cataratas, glaucoma	Examen oftalmológico
Sistema nervioso y psique	Insomnio, ansiedad, depresión, manía	Sueño, estado de ánimo, comportamiento

Insuficiencia suprarrenal y síndrome de abstinencia

Con el uso prolongado de glucocorticosteroides, el cuerpo puede reducir su propia producción de cortisol. Esto ocurre porque la dosis externa del fármaco suprime el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, y las glándulas suprarrenales se "adaptan" temporalmente a trabajar menos. [36]

Si se interrumpe repentinamente un medicamento de este tipo, especialmente después de semanas o meses de tratamiento, los niveles de cortisol del organismo pueden no tener tiempo de recuperarse. Esto puede provocar debilidad, náuseas, hipotensión, mareos, dolor muscular y articular, pérdida de apetito, hipoglucemia y, en casos graves, crisis suprarrenal, que puede ser mortal. [37]

Las directrices conjuntas de 2024 de la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad de Endocrinología consideran que el riesgo de insuficiencia suprarrenal es significativo con una terapia que dure de 3 a 4 semanas o más si la dosis supera el equivalente fisiológico. Este es un umbral práctico importante: un tratamiento a largo plazo no debe interrumpirse abruptamente simplemente porque “los síntomas de la enfermedad hayan desaparecido”. [38]

En su guía de 2024, NICE recomienda que, al reducir gradualmente la terapia a largo plazo en adultos que han estado tomando glucocorticosteroides durante más de 4 semanas, la dosis se reduzca inicialmente a un equivalente fisiológico y luego se siga reduciendo gradualmente según el control de los síntomas. NICE también enfatiza que las personas con riesgo de insuficiencia suprarrenal deben recibir información sobre situaciones de estrés, tarjetas de terapia con esteroides y medidas a tomar cuando están enfermas. [39]

El plan de retirada siempre es individualizado. Depende de la enfermedad subyacente, la dosis, la duración, la medicación, la velocidad de la reducción previa, los síntomas de abstinencia, los niveles de cortisol matutino y el riesgo de exacerbación de la enfermedad subyacente. Por lo tanto, reducir la dosis o cambiar a una dosificación en días alternos sin consejo médico puede ser peligroso. [40]

Situación	El riesgo de suprimir la producción de cortisol propia
El curso dura menos de 1-2 semanas.	Generalmente es menor, pero depende de la dosis y la condición.
El curso dura de 3 a 4 semanas o más.	El riesgo se vuelve clínicamente significativo.
La dosis es superior a la fisiológica.	El riesgo es mayor
Dexametasona a largo plazo	El riesgo es mayor debido a la larga duración de la acción.
Cursos de actualización	El riesgo general aumenta
Preparaciones tópicas potentes para áreas extensas.	Es posible un efecto sistémico.
Interrupción abrupta de un tratamiento prolongado	Riesgo de síntomas de abstinencia y crisis suprarrenal

Infecciones y vacunaciones

Los glucocorticosteroides suprimen la respuesta inmunitaria de forma dosis-dependiente, por lo que el riesgo de infección aumenta, especialmente con dosis altas, tratamientos prolongados y la combinación con otros inmunosupresores. Durante el tratamiento, las infecciones latentes pueden reactivarse, las infecciones bacterianas y virales pueden agravarse y, en ocasiones, los síntomas inflamatorios pueden aliviarse. [41]

Antes de iniciar un tratamiento prolongado o con dosis altas, un médico puede evaluar el riesgo de tuberculosis, hepatitis viral, virus de la inmunodeficiencia humana, varicela, herpes zóster, neumonía por Pneumocystis y otras infecciones. El alcance específico de las pruebas depende de la enfermedad, la dosis, la duración, la región, la edad y el tratamiento inmunosupresor concomitante. [42]

Las vacunas vivas requieren precaución. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) señalan que la terapia sistémica con corticosteroides en dosis altas se considera una condición en la que una persona puede ser considerada inmunocomprometida de forma moderada o grave; en tales situaciones, las vacunas vivas generalmente están contraindicadas o se retrasan. [43]

Por lo general, la terapia inmunosupresora con esteroides en dosis altas consiste en 20 miligramos o más de prednisona al día, o una dosis equivalente, durante más de 14 días; para tratamientos de corta duración, a dosis bajas, terapia de reemplazo, formas tópicas, inhaladas o intraarticulares, las pautas de vacunación pueden ser diferentes. Lo mejor es tomar la decisión antes de iniciar la inmunosupresión planificada. [44]

Las vacunas inactivadas suelen ser más seguras que las vacunas vivas, pero la respuesta inmunitaria a estas puede ser más débil con dosis altas de glucocorticosteroides. Por lo tanto, al planificar una terapia a largo plazo, es recomendable actualizar las vacunaciones con anticipación, especialmente contra la influenza, la infección neumocócica, la infección por coronavirus y el herpes zóster, según la edad y las indicaciones. [45]

Pregunta	Significado práctico
Altas dosis de esteroides sistémicos	Aumenta el riesgo de infecciones graves y oportunistas.
Terapia a largo plazo	Requiere evaluación del riesgo de infección.
vacunas vivas	A menudo está contraindicado en casos de inmunosupresión significativa.
vacunas inactivadas	Generalmente es seguro, pero la respuesta puede ser más débil.
infecciones ocultas	A veces es necesario identificarlo antes del tratamiento.
Fiebre debida a esteroides	Puede ser menos pronunciado de lo habitual.

Protección ósea durante la terapia a largo plazo

La osteoporosis inducida por glucocorticosteroides es una de las complicaciones más comunes y clínicamente importantes del tratamiento a largo plazo. Las guías del Colegio Americano de Reumatología de 2022 abordan la prevención y el tratamiento de adultos y niños que reciben glucocorticosteroides durante más de 3 meses a una dosis de 2,5 miligramos de prednisona equivalente al día o superior. [46]

La evaluación del riesgo de fractura debe comenzar pronto, no después de la primera fractura. Incluye edad, sexo, dosis y duración del tratamiento, fracturas previas, menopausia, peso corporal, tabaquismo, consumo de alcohol, antecedentes familiares, riesgo de caídas, comorbilidades y datos de densidad ósea. [47]

La prevención no farmacológica incluye una ingesta adecuada de calcio en la dieta, la corrección de la deficiencia de vitamina D, la práctica regular de ejercicio físico aeróbico y de fortalecimiento según corresponda, la prevención de caídas, el abandono del tabaquismo y la limitación del consumo de alcohol. Estas medidas son útiles, pero en personas con riesgo de fractura moderado, alto o muy alto, suelen ser insuficientes sin profilaxis farmacológica. [48]

Las opciones de medicación incluyen bisfosfonatos, denosumab, teriparatida, abaloparatida y romosozumab, según la situación clínica, la edad, el sexo, los planes reproductivos, la función renal y el nivel de riesgo. La elección específica debe ser realizada por un médico, ya que estos fármacos difieren en su mecanismo de acción, duración, contraindicaciones y pautas de tratamiento secuencial. [49]

Es especialmente importante tener en cuenta a los niños y jóvenes, en quienes la terapia a largo plazo puede afectar el crecimiento, la densidad mineral ósea y la pubertad. El NICE recomienda el seguimiento regular de la estatura, el peso, el desarrollo puberal y, cuando proceda, la edad ósea en niños con insuficiencia suprarrenal. [50]

Medida de protección ósea	¿Para quién es especialmente importante?
Evaluación del riesgo de fractura	Todo ello con terapia sistémica a largo plazo.
Densitometría	Adultos con riesgo a largo plazo, según las indicaciones para niños.
Vitamina D	En caso de deficiencia o riesgo de deficiencia
Calcio procedente de los alimentos	En caso de consumo insuficiente
Actividad física	Para los músculos, el equilibrio y los huesos.
profilaxis farmacológica	Con riesgo moderado, alto o muy alto de fracturas.
Prevención de caídas	Para ancianos y pacientes con debilidad

Vigilancia de seguridad

Un paciente sometido a terapia sistémica a largo plazo requiere un plan de monitorización. Por lo general, se evalúan el peso corporal, la presión arterial, el edema, los niveles de glucosa, la hemoglobina glicosilada, el perfil lipídico, los signos de infección, el estado de la piel, la fuerza muscular, el estado de ánimo, el sueño, la visión, el riesgo de fractura y la necesidad de protección gastrointestinal, según las indicaciones individuales. [51]

NICE recomienda monitorizar la presión arterial (en posición supina y de pie), los electrolitos, la hemoglobina glicosilada, la densidad ósea en adultos durante los primeros 5 años tras el diagnóstico y el perfil lipídico en personas con insuficiencia suprarrenal. Aunque esta guía aborda específicamente la insuficiencia suprarrenal, la lista ilustra claramente qué sistemas son particularmente sensibles al exceso o la deficiencia de glucocorticosteroides. [52]

En personas con diabetes o con alto riesgo de desarrollarla, el control de la glucosa debe ser más riguroso, especialmente después del inicio del tratamiento farmacológico, el aumento de la dosis o la terapia de pulsos. En ocasiones, es necesario realizar ajustes temporales al tratamiento hipoglucemiante, ya que los glucocorticosteroides pueden aumentar significativamente los niveles de glucosa durante el día. [53]

Para pacientes con factores de riesgo ocular, es necesario el seguimiento oftalmológico. Esto es especialmente importante en casos de terapia sistémica a largo plazo, esteroides oculares tópicos, antecedentes de glaucoma, diabetes mellitus, miopía alta y síntomas como visión borrosa, dolor ocular o aparición de halos. [54]

El seguimiento debe ser práctico. El paciente necesita saber la dosis, el nombre del medicamento, la duración prevista del tratamiento, la fecha de la visita de seguimiento, las pruebas necesarias, los síntomas peligrosos presentes y por qué no se debe interrumpir la terapia a largo plazo sin autorización previa. [55]

Qué controlar	Para qué
Presión arterial	Riesgo de hipertensión y retención de líquidos
Glucosa y hemoglobina glicosilada	Riesgo de diabetes inducida por esteroides
Peso y circunferencia de la cintura	Cambios metabólicos
Perfil lipídico	riesgo cardiovascular
Densitometría	Riesgo de osteoporosis
Visión	Cataratas y glaucoma
Estado de ánimo y sueño	Reacciones mentales y neurológicas
infecciones	Enmascaramiento de los síntomas e inmunosupresión

Cómo reducir los daños del tratamiento

La primera forma de reducir el riesgo es determinar si realmente se necesita un medicamento sistémico. Si la enfermedad se puede controlar con terapia inhalada, nasal, tópica, intraarticular, biológica u otra terapia que permita ahorrar esteroides, el médico suele buscar reducir la carga sistémica. [56]

El segundo enfoque consiste en utilizar la dosis mínima eficaz y planificar la reducción gradual con antelación. Para muchas enfermedades inflamatorias, los glucocorticosteroides deben ser un tratamiento puente temporal o de rescate, no el único tratamiento a largo plazo para el control de la enfermedad. [57]

El tercer enfoque consiste en elegir el momento adecuado para la administración. Si el medicamento se prescribe una vez al día, suele tomarse por la mañana para que coincida mejor con el ritmo natural del cortisol y para minimizar las alteraciones del sueño; sin embargo, el régimen específico depende de la enfermedad, el medicamento y el objetivo del tratamiento. [58]

La cuarta medida consiste en recordar proteger los huesos, vacunarse y controlar la glucosa, la presión arterial y las infecciones antes de que surjan complicaciones. Los glucocorticosteroides requieren no solo una receta, sino también apoyo: sin un plan preventivo, incluso una terapia eficaz puede causar daños a largo plazo. [59]

El quinto método consiste en educar al paciente sobre los días de enfermedad y las situaciones de estrés si existe riesgo de insuficiencia suprarrenal. El NICE recomienda que las personas con riesgo de insuficiencia suprarrenal reciban información sobre el aumento de la dosis durante el estrés fisiológico, los registros médicos y los procedimientos de emergencia. [60]

Principio de seguridad	¿Qué quiere decir esto?
Dosis mínima efectiva	No aumente la dosis sin motivo.
Duración mínima requerida	No prolongues el curso "por si acaso".
Estrategia para ahorrar esteroides	Utilice alternativas si procede.
Plan de cancelación	No interrumpas el curso largo bruscamente.
Escucha	Presión arterial, glucosa, huesos, ojos, infecciones
Educación del paciente	Comprender las señales de peligro y las reglas de las situaciones estresantes

Niños, embarazo y vejez

En niños, los glucocorticosteroides requieren especial precaución, ya que el tratamiento sistémico prolongado puede afectar el crecimiento, el peso corporal, la pubertad, los huesos, el estado de ánimo y el riesgo de infecciones. Incluso los medicamentos tópicos en niños pequeños pueden absorberse sistémicamente cuando se aplican en áreas extensas, debajo de un pañal o sobre piel lesionada. [61]

En niños con asma, los glucocorticosteroides inhalados suelen ser necesarios para controlar la inflamación de las vías respiratorias y prevenir las exacerbaciones, pero la dosis se ajusta para lograr el control de la enfermedad con la dosis mínima eficaz. Un control deficiente del asma es peligroso en sí mismo, por lo que el temor a la palabra "esteroide" no debería llevar al abandono de una terapia antiinflamatoria de eficacia comprobada. [62]

Durante el embarazo, los glucocorticosteroides se utilizan cuando el beneficio esperado supera el riesgo, como en ciertas enfermedades autoinmunes, asma o insuficiencia suprarrenal. Las directrices actualizadas de la EULAR sobre fármacos antirreumáticos establecen que los glucocorticosteroides pueden utilizarse si es necesario para controlar la enfermedad activa durante el embarazo, pero el tratamiento debe individualizarse. [63]

Las mujeres embarazadas con insuficiencia suprarrenal no deben interrumpir la terapia de reemplazo de glucocorticoides por su cuenta. El NICE enfatiza claramente la seguridad e importancia de continuar la terapia de reemplazo de glucocorticoides durante el embarazo en personas con insuficiencia suprarrenal, y el seguimiento debe ser realizado por un equipo con experiencia en esta situación. [64]

Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de osteoporosis, fracturas, diabetes, hipertensión, cataratas, glaucoma, infecciones, sarcopenia e interacciones medicamentosas. Por lo tanto, incluso una dosis moderada durante varios meses en un paciente anciano requiere una monitorización más activa que el mismo tratamiento en una persona más joven sin factores de riesgo. [65]

Grupo	Riesgos especiales	Lo que es importante
Niños	Crecimiento, huesos, absorción sistémica de formas locales	Dosis mínima efectiva y control del crecimiento
adolescentes	Compromiso, peso corporal, piel, estado de ánimo	Explicar los beneficios y los riesgos
Mujeres embarazadas	Equilibrio entre la actividad de la enfermedad y la seguridad.	Liderazgo de mando
Personas con diabetes	Hiperglucemia	Plan de control de la glucosa
Anciano	Fracturas, infecciones, glaucoma, debilidad	Prevención activa de complicaciones
Pacientes que toman varios medicamentos	Interacciones	Revisar todos los medicamentos

Errores comunes al usar

El primer error es iniciar el tratamiento con glucocorticosteroides sistémicos sin un diagnóstico claro. El fármaco puede mejorar rápidamente el estado general, pero al mismo tiempo enmascarar la infección, alterar los resultados de las pruebas, complicar el diagnóstico y generar el riesgo de dependencia con tratamientos repetidos. [66]

El segundo error consiste en usar pastillas o inyecciones viejas del botiquín casero para cualquier dolor, tos, sarpullido o alergia. Los glucocorticosteroides tienen indicaciones y contraindicaciones específicas, y un mismo síntoma puede ser una manifestación de una infección, una enfermedad autoinmune, una alergia, un tumor o una reacción a un medicamento. [67]

El tercer error consiste en interrumpir abruptamente un tratamiento prolongado. Si una persona ha estado tomando un fármaco sistémico durante varias semanas o meses, la interrupción debe tener en cuenta el riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y el riesgo de exacerbación de la enfermedad subyacente. [68]

El cuarto error consiste en considerar que los medicamentos tópicos son completamente seguros. Los glucocorticosteroides cutáneos potentes, especialmente con el uso prolongado en la cara, en los pliegues, bajo vendajes o en niños, pueden causar complicaciones locales y absorción sistémica. [69]

El quinto error consiste en tratar los efectos secundarios sin reevaluar la dosis de esteroides. Si durante el tratamiento se presentan hiperglucemia grave, fracturas, infecciones frecuentes, síntomas mentales o debilidad severa, es necesario no solo añadir nuevos fármacos, sino también considerar la reducción de la dosis, las alternativas y una estrategia para ahorrar esteroides. [70]

Error	¿Qué es peligroso?	El enfoque correcto
Automedicación con pastillas	Enmascaramiento de la enfermedad y complicaciones	Solo con cita previa
Cancelación abrupta	Insuficiencia suprarrenal	Plan de reducción
Uso prolongado de ungüento fuerte en la cara	Adelgazamiento de la piel y dermatitis	Curso limitado y fuerza correcta
cursos cortos de actualización	Acumulación de riesgo	Revisión del tratamiento básico
Sin control óseo	Fracturas	Evaluación y prevención de riesgos
Sin control de glucosa	Hiperglucemia esteroidea	Seguimiento y ajuste de la terapia

Preguntas frecuentes

¿Son los glucocorticosteroides hormonas? Sí. Son fármacos que imitan o potencian los efectos del cortisol, una hormona natural producida por la corteza suprarrenal. En la práctica médica, se utilizan no solo como terapia de reemplazo, sino también como potentes agentes antiinflamatorios e inmunomoduladores. [71]

¿Son beneficiosos o peligrosos? Pueden ser extremadamente beneficiosos y peligrosos si se usan incorrectamente. Los beneficios suelen ser mayores con indicaciones precisas, tratamientos cortos, la dosis mínima eficaz y la monitorización, mientras que los riesgos aumentan con dosis altas, uso prolongado y automedicación. [72]

¿Por qué no se debe suspender la prednisolona abruptamente después de un tratamiento prolongado? Porque la terapia a largo plazo puede suprimir la producción natural de cortisol del cuerpo, y la interrupción abrupta puede causar síntomas de insuficiencia suprarrenal o incluso una crisis suprarrenal. [73]

¿Tras qué periodo la interrupción se vuelve riesgosa? Las guías conjuntas de 2024 de la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad de Endocrinología consideran que el riesgo es significativo a partir de 3-4 semanas o más, si la dosis es superior al equivalente fisiológico. [74]

¿Qué efectos secundarios aparecen rápidamente? En los primeros días, es posible que se presenten insomnio, aumento del apetito, irritabilidad, aumento de la presión arterial, retención de líquidos, acidez estomacal y aumento de los niveles de glucosa, especialmente en personas con diabetes o prediabetes. [75]

¿Cuáles son las complicaciones más importantes con el uso prolongado? Las más significativas son la osteoporosis y las fracturas, la diabetes mellitus o el empeoramiento de su control, la hipertensión, las infecciones, las cataratas, el glaucoma, los cambios en la piel, la debilidad muscular, el aumento de peso y la supresión suprarrenal. [76]

¿Debería considerarse la protección ósea en todos los pacientes que reciben esteroides? Con la terapia sistémica a largo plazo, casi siempre se debe evaluar el riesgo de complicaciones óseas, y el Colegio Americano de Reumatología considera la profilaxis en pacientes que reciben 2,5 miligramos de prednisona equivalente o más durante más de 3 meses. [77]

¿Se pueden administrar vacunas durante el tratamiento? Las vacunas inactivadas suelen ser aceptables, pero la respuesta puede ser más débil en personas con inmunosupresión grave. Las vacunas vivas generalmente están contraindicadas o se retrasan durante la terapia sistémica de alta dosis, por lo que es mejor programar las vacunaciones antes del tratamiento a largo plazo. [78]

¿Son más seguros los glucocorticosteroides inhalados que los comprimidos orales? En general, sí, porque actúan principalmente en las vías respiratorias y tienen una menor carga sistémica, pero aún son posibles efectos sistémicos a dosis altas y durante períodos prolongados. [79]

¿Se pueden usar a largo plazo las pomadas de esteroides tópicos? La duración depende de la potencia del fármaco, la zona de aplicación, la edad y el diagnóstico. Los medicamentos potentes aplicados en la cara, en los pliegues cutáneos, en niños y en zonas extensas sin supervisión aumentan el riesgo de adelgazamiento de la piel y absorción sistémica. [80]

¿Qué es una dosis fisiológica? Es una dosis que se corresponde aproximadamente con la producción diaria normal de cortisol: en adultos, el NICE recomienda de 15 a 25 miligramos de hidrocortisona, de 3 a 5 miligramos de prednisolona o de 0,5 miligramos de dexametasona al día como equivalente fisiológico. [81]

¿Qué debe hacer si experimenta debilidad, náuseas y mareos durante la abstinencia? Debe consultar a su médico, ya que estos síntomas pueden indicar insuficiencia suprarrenal o un empeoramiento de una afección subyacente. Si su estado es grave, incluyendo vómitos, presión arterial baja o confusión, busque atención médica de inmediato. [82]

Puntos clave de los expertos

Felix Beuschlein, profesor de endocrinología, y los autores de la guía conjunta de la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad de Endocrinología de 2024 destacan que el riesgo de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides depende de la dosis, la duración y la exposición acumulada, y que la recuperación de la función suprarrenal varía considerablemente entre los pacientes. La conclusión práctica: los tratamientos a largo plazo requieren un plan de reducción gradual y monitorización en lugar de una interrupción abrupta. [83]

La Dra. Mary Beth Humphrey y los expertos del Colegio Americano de Reumatología en osteoporosis inducida por glucocorticoides enfatizan que la prevención de fracturas debe comenzar pronto en pacientes que reciben terapia a largo plazo, incluso con dosis relativamente bajas. En resumen: los huesos deben protegerse antes de una fractura, no después. [84]

Los expertos del NICE, que elaboraron la guía de 2024 sobre insuficiencia suprarrenal, destacan la importancia de la medición matutina del cortisol, las tarjetas de terapia con esteroides, los planes de actuación ante enfermedades y la educación de los pacientes con riesgo de insuficiencia suprarrenal. La conclusión práctica es que la seguridad del tratamiento depende no solo de la dosis, sino también de que el paciente sepa qué hacer en caso de infección, cirugía, vómitos o lesiones. [85]

La Iniciativa Global para el Asma, en su informe de 2024, destaca el papel de la terapia antiinflamatoria en el asma, incluidos los glucocorticosteroides inhalados. La conclusión práctica es que, en el asma, es importante no confundir el tratamiento de control antiinflamatorio con ciclos sistémicos repetidos, que conllevan una carga global mucho mayor. [86]

Daniel Liu, médico y autor de una revisión práctica sobre el seguimiento de las complicaciones de la terapia sistémica con glucocorticoides, destaca que los efectos secundarios son predecibles y requieren un seguimiento preventivo activo. La conclusión práctica es que, durante el tratamiento a largo plazo, es necesario monitorizar con antelación los huesos, el metabolismo, la presión arterial, las infecciones, los ojos, la piel y el estado mental. [87]