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La gonioscopia en el diagnóstico del glaucoma
Último revisado: 06.07.2025
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La gonioscopia es un método de examen fundamental para el diagnóstico y el seguimiento del tratamiento de pacientes con glaucoma. Su objetivo principal es visualizar la configuración del ángulo de la cámara anterior.
En condiciones normales, las estructuras del ángulo de la cámara anterior no son visibles a través de la córnea debido al efecto óptico de la reflexión interna total. La esencia de este fenómeno óptico-físico reside en que la luz reflejada desde el ángulo de la cámara anterior se refracta dentro de la córnea en la frontera córnea-aire. Una lente gonioscópica (o goniolente) elimina este efecto, ya que permite estudiar las estructuras del ángulo de la cámara anterior modificando el ángulo de la frontera lente-aire.
La gonioscopia puede ser directa o indirecta dependiendo del lente utilizado, con un aumento de 15-20 veces.
Gonioscopia directa
Un ejemplo de instrumento para gonioscopia directa es la lente de Koeppe (Koerre). Para examinar con esta lente, se requiere una lupa (microscopio) y una fuente de luz adicional. El paciente debe estar en decúbito supino.
Ventajas:
- La gonioscopia directa está indicada en pacientes con nistagmo y córnea alterada.
- La gonioscopia se utiliza en niños en un entorno hospitalario bajo anestesia local. Si es necesario, se puede administrar sedación estándar. La lente de Keppe permite examinar tanto el ángulo de la cámara anterior como el polo posterior del ojo.
- La gonioscopia directa proporciona una evaluación panorámica del ángulo, permitiendo la comparación de diferentes sectores, así como de dos ojos si se instalan dos lentes simultáneamente.
- Es posible la retroiluminación, lo cual es muy importante para determinar la naturaleza de la patología congénita o adquirida del ángulo.
Defectos:
- La gonioscopia directa requiere que el paciente esté en posición supina.
- El procedimiento es técnicamente más complicado.
- Se requiere una fuente de luz adicional y un equipo de aumento (microscopio), pero la calidad de la imagen óptica es peor que con un examen con lámpara de hendidura.
Gonioscopia indirecta
El ángulo se visualiza con una lente combinada con uno o más espejos, lo que permite evaluar sus estructuras frente al espejo instalado. Para la evaluación del cuadrante nasal, el espejo se coloca temporalmente, pero se mantienen las orientaciones de la imagen superior e inferior. La imagen se obtiene con una lámpara de hendidura. Desde la invención del método Goldmann de gonioscopia indirecta, que utilizaba una lente gonioscópica de un solo espejo, se han desarrollado numerosos tipos de lentes. Se utilizan lentes con dos espejos, que permiten examinar todos los cuadrantes girando la lente 90°. Otras lentes con cuatro espejos permiten evaluar todo el ángulo de la cámara anterior sin rotación. Las lentes Goldmann y similares tienen una superficie de contacto con un radio de curvatura y un diámetro mayores que la córnea, lo que requiere el uso de un agente de acoplamiento viscoso. Las lentes Zeiss y similares no requieren agente de acoplamiento, ya que su radio de curvatura es el mismo que el de la córnea. Estas lentes tienen un diámetro de superficie de contacto menor, y el espacio entre la córnea y la lente se rellena con una película lagrimal.
La elección correcta del tipo de goniolente es esencial para una gonioscopia exitosa. Se deben considerar varios puntos. Antes de usar la goniolente, se puede estimar la profundidad de la cámara anterior mediante el método de Van Herick-Schaffer. Si se prevé un ángulo muy abierto, se puede usar cualquier lente, siempre que no haya nada que obstruya la visualización del ángulo de la cámara anterior.
Por otro lado, si se sospecha que el ángulo de la cámara anterior es estrecho, puede ser preferible una lente Goldmann de espejo simple o doble, o una lente Zeiss. Los espejos de estas lentes están ubicados más arriba y más centralmente, lo que permite visualizar estructuras que de otro modo serían invisibles debido al desplazamiento anterior del diafragma iris-lente.
Imaginemos a un observador parado en el punto A, intentando ver una casa tras una colina. En este ejemplo, la colina se asemeja al abultamiento del iris. Para resolver este problema, el observador debe desplazarse a un punto más alto (B), que le permitirá ver la casa, o acercarse al centro (a la cima de la montaña), al punto A' o al punto B', lo cual es aún mejor, ya que le permitirá ver completamente la casa y sus alrededores.
Metodología de la gonioscopia
Se instila un anestésico en cada ojo y se realiza un examen con lámpara de hendidura. Dependiendo del tipo de lente utilizada, podría ser necesario un agente de contacto viscoso. La goniolente se coloca cuidadosamente sobre el ojo, evitando la distorsión de las estructuras intraoculares. Para obtener una buena imagen del ángulo, el haz de la lámpara de hendidura debe ser perpendicular al espejo de la goniolente.
Es necesario ajustar la lámpara de hendidura durante el examen.
Se le pide al paciente que mire la fuente de luz para evaluar los ángulos superior e inferior.
Se inclina la fuente de luz hacia adelante y se desplaza ligeramente la goniolente hacia abajo, se le pide al paciente que mire en la dirección que se va a examinar para evaluar los ángulos nasal y temporal.
Estos simples detalles técnicos son necesarios para la evaluación de ángulos estrechos y la identificación de diversas estructuras angulares, en particular el anillo Schwalbe.
Elementos del ángulo de la cámara anterior
Las estructuras del ángulo de la cámara anterior se pueden dividir en dos grupos.
- La parte fija está formada por el anillo de Schwalbe, la malla trabecular y el espolón escleral.
- La parte móvil, que incluye la superficie anterosuperior del cuerpo ciliar y el lugar de unión del iris con su último pliegue.
El examinador deberá realizar un examen general para evaluar aspectos importantes.
- Plano del iris: el iris puede ser plano (mil ancho) o muy convexo (mil estrecho).
- El último pliegue del iris y su distancia al anillo de Schwalbe son dos elementos para evaluar la amplitud del ángulo. La parte superior del ángulo suele ser más estrecha que el resto.
- La raíz del iris es el punto donde este se une al cuerpo ciliar. Es la parte más delgada y se desplaza con mayor facilidad cuando aumenta la presión en la cámara posterior. En la miopía, el iris es más grande y delgado, con un gran número de criptas, y suele estar unido posteriormente al cuerpo ciliar. Por otro lado, en la hipermetropía, el iris es más grueso y se une anteriormente al cuerpo ciliar, lo que crea una configuración angular más estrecha.
- Nódulos, quistes, nevos y cuerpos extraños del iris.
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Clasificación de ángulos
La gonioscopia determina la amplitud del ángulo, así como el tipo de glaucoma (de ángulo abierto o cerrado), cada uno con su propia epidemiología, fisiopatología, tratamiento y prevención. La clasificación de Schaffer evalúa la amplitud del ángulo entre el último pliegue del iris y la malla trabecular (el anillo de Schwalbe).
- Grado IV – 45°.
- Grado III – 30°.
- Grado II – 20°, posible cierre de ángulo.
- Grado I – 10°, probable cierre angular.
- Brecha: ángulo menor a 10°, mayor probabilidad de cerrar el ángulo.
- Cerrado: el iris se ajusta perfectamente a la córnea.
La clasificación de Spaeth también tiene en cuenta detalles relativos a la periferia del iris, así como el efecto de la sangría en la configuración del ángulo.
Uveítis. En la uveítis, se pueden observar áreas con deposición desigual de pigmento, lo que da la apariencia de un ángulo "sucio".
Glaucoma de ángulo cerrado. En este tipo de glaucoma, se pueden observar áreas irregulares de depósito de pigmento en cualquier elemento del ángulo de la cámara anterior. Su presencia indica que el iris está adherido a esta área, pero no existe una unión permanente. Las manchas de pigmento y un ángulo estrecho pueden indicar un episodio previo de glaucoma agudo de ángulo cerrado.
El ángulo suele estar desprovisto de vascularidad. Ocasionalmente, se observan pequeñas ramas del círculo arterial del cuerpo ciliar. Estas ramas suelen estar cubiertas por la malla uveal, formando una estructura circular tortuosa, o pueden converger radialmente hacia el esfínter del iris. En el glaucoma neovascular, los vasos anormales cruzan el cuerpo ciliar y se ramifican en la malla trabecular. La contracción de las miofibrillas de fibroblastos que acompañan a los vasos anormales provoca la formación de sinequias anteriores periféricas y el cierre del ángulo.
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Uso de la gonioscopia en traumatología
Contusión. Al recibir un golpe en la córnea, se forma bruscamente una onda de líquido. Esta onda se desplaza hacia el ángulo, ya que el diafragma iris-cristalino actúa como válvula, impidiendo el retroceso del líquido. Este movimiento de líquido puede dañar las estructuras del ángulo; la gravedad del daño depende de la fuerza del golpe. Desprendimiento del iris del espolón escleral en el punto de inserción: iridodiálisis.
Recesión angular. La recesión angular ocurre cuando el cuerpo ciliar se rompe, dejando su pared exterior cubierta por la porción longitudinal del músculo ciliar.
Ciclodiálisis. La ciclodiálisis consiste en la separación completa del cuerpo ciliar de la esclerótica, lo que permite la comunicación con el espacio supracoroideo. La ciclodiálisis suele ir acompañada de hifema.
Iridodiálisis. La iridodiálisis ocurre cuando se desprende el iris en el punto donde se une al espolón escleral.
Causas de errores en la gonioscopia
Al realizar una gonioscopia, el investigador debe tener en cuenta que algunas acciones distorsionan los resultados del estudio. La lente gonioscópica aumenta la amplitud del ángulo (lo profundiza), y una presión excesiva sobre la esclerótica provoca que el líquido se desplace hacia el ángulo.
La gonioscopia de compresión es invaluable en la evaluación del glaucoma de ángulo cerrado, especialmente para diferenciar la superposición del iris de las sinequias verdaderas. Se recomiendan las goniolentes Zeiss para este tipo de gonioscopia. La gonioscopia de compresión aplica presión mecánica al humor acuoso, lo que provoca una indentación corneal y permite al examinador modificar dinámicamente la posición relativa del iris. Este procedimiento ayuda a diferenciar un ángulo estrecho de uno cerrado, así como a determinar el riesgo de cierre angular. Una presión excesiva causa pliegues en la membrana de Descemet, lo que dificulta la exploración del ángulo.