Granulomatosis de Wegener - Síntomas

Los pacientes suelen consultar a un otorrinolaringólogo en la etapa inicial de la granulomatosis de Wegener, cuando el cuadro rinofaringoscópico se evalúa como un proceso inflamatorio banal (rinitis atrófica, catarral, faringitis), lo que supone una pérdida de tiempo valioso para iniciar el tratamiento. Es importante reconocer rápidamente los signos característicos de daño en la nariz y los senos paranasales en la granulomatosis de Wegener.

Lesiones nasales en la granulomatosis de Wegener

Las primeras quejas de los pacientes que consultan al otorrinolaringólogo suelen ser congestión nasal (generalmente unilateral), sequedad y secreción mucosa escasa, que pronto se vuelve purulenta y, posteriormente, sanguinolenta. Algunos pacientes se quejan de sangrado causado por la formación de granulación en la cavidad nasal o la destrucción del tabique nasal. Sin embargo, las hemorragias nasales no son un síntoma patognomónico, ya que ocurren con relativa poca frecuencia. Un síntoma más frecuente de daño a la mucosa nasal, que se presenta en las primeras etapas de la granulomatosis de Wegener, es la formación de costras purulentas y sanguinolentas.

Durante la rinoscopia anterior, se observan costras de un característico color marrón parduzco, que se retiran en forma de cilindros. Tras la retirada de las púas, la mucosa se adelgaza, adquiere un color rojo azulado y, en algunos lugares (más frecuentemente en la zona de los cornetes inferior y medio), se necrosa. A medida que la enfermedad progresa, especialmente si no se realiza un tratamiento adecuado, aumenta el número de costras, se vuelven más grandes y presentan un olor pútrido. En cuanto a su tamaño, las costras se asemejan a las costras ozenosas, pero difieren de las costras azenosas en su color (en la granulomatosis de Wegener, son de color marrón grisáceo con una mezcla de sangre, en la ozena, son verdes). Además, el olor pútrido que emanan no se asemeja al olor característico de la cavidad nasal en pacientes con ozena. Los médicos también deben ser alertados ante una lesión unilateral de la cavidad nasal.

En ocasiones, las fosas nasales presentan tejido de granulación abultado y de color rojo brillante, localizado con mayor frecuencia en los cornetes y en la parte superior de la porción cartilaginosa del tabique nasal. Con menor frecuencia, el tejido de granulación se localiza en la parte posterior del tabique nasal, cubriendo las coanas. Al palpar esta zona, incluso con un toque muy leve, se observa sangrado, por lo que el proceso a menudo se confunde con un tumor.

Una de las características de la granulomatosis de Wegener es la presencia de mucosa ulcerada en la zona del tabique nasal anterior. En las etapas iniciales de la enfermedad, la úlcera se localiza superficialmente, pero gradualmente se profundiza y puede alcanzar el cartílago. A medida que el proceso progresa, se desarrolla necrosis del cartílago y se forma una perforación del tabique nasal. Generalmente, también hay tejido de granulación en los bordes de la perforación. Al principio, la perforación ocupa principalmente las secciones anteriores del tabique (sección cartilaginosa) y, a medida que el proceso se desarrolla, también afecta las secciones óseas, por lo que la nariz externa pierde soporte y adquiere una forma de silla de montar. Además de un examen visual, es necesario un examen radiográfico de la cavidad nasal para detectar cambios en el tabique nasal.

En algunos casos de granulomatosis de Wegener crónica, pueden producirse daños en la nariz y los senos paranasales sin signos generales de intoxicación (aumento de la temperatura corporal, pérdida de peso, debilidad general).

Otros órganos pueden no verse afectados por el proceso durante 2-3 años. Sin embargo, la rinitis ulcerosa-necrótica y la sinusitis con curso inocuo en la granulomatosis de Wegener son extremadamente raras. Con mayor frecuencia, después de 3-4 meses, se desarrollan síntomas de intoxicación y el proceso se generaliza con síntomas de daño a otros órganos. Si se detectan fenómenos atróficos de la membrana mucosa en presencia de un estado de salud deficiente, fiebre baja o presencia de proteínas en la orina, es necesario realizar un examen completo para descartar la granulomatosis de Wegener.

Junto con los cambios inflamatorios en la cavidad nasal, también puede presentarse patología en los senos paranasales. Con mayor frecuencia, se afecta uno de los senos maxilares, generalmente del lado donde se observan cambios pronunciados en la cavidad nasal. La sinusitis unilateral suele presentarse en el contexto de una rinitis ulcerosa-necrótica y, cuando el proceso empeora, se acompaña de deterioro del estado general, fiebre e hinchazón de la mejilla del lado afectado. Con el tiempo, el proceso ulceroso-necrótico afecta la mucosa de la cavidad nasal, que también constituye la pared medial del seno maxilar. Gradualmente, la pared se necrosa y se crea una cavidad única con la cavidad nasal. Con menor frecuencia, se observa destrucción simultánea del tabique nasal y la pared anterior del seno esfenoidal. En las fases avanzadas de la granulomatosis de Wegener, la cavidad nasal y los senos paranasales están revestidos de una mucosa necrótica con una gran cantidad de costras secas que son difíciles de eliminar en forma de un yeso masivo.

Los cambios en el tejido óseo en la granulomatosis de Wegener se deben a la presencia de un granuloma específico de tejidos blandos ubicado directamente en las paredes óseas de los senos paranasales. En este caso, se afecta el mucoperiostio, lo que altera la nutrición ósea. La descomposición ósea se produce debido a la perivasculitis en el propio tejido óseo y en los vasos periféricos. Las paredes óseas se destruyen como resultado de la inflamación y el proceso osteoclástico: el hueso es reemplazado primero por tejido de granulación y luego por tejido cicatricial; en ocasiones, se produce necrosis. La desmineralización precede a la destrucción ósea.

No se observa normalización del patrón óseo de la cavidad nasal y de los senos paranasales después del tratamiento de la granulomatosis de Wegener, que se asocia con una alteración pronunciada de los procesos osteoblásticos en el tejido óseo y de los procesos reparadores en la membrana mucosa.

La naturaleza sistémica de la lesión en la granulomatosis de Wegener a veces se manifiesta ya en las primeras etapas de la enfermedad, cuando se detectan síntomas oftalmológicos junto con los rinológicos. Al parecer, esto se debe a la irrigación sanguínea común de la nariz y los ojos, por lo que puede desarrollarse vasculitis simultáneamente. Cuando la mucosa nasal, los senos paranasales y los ojos se ven afectados simultáneamente, en la mayoría de los casos aparecen primero los síntomas rinológicos.

Lesiones oculares en la granulomatosis de Wegener

Uno de los síntomas más frecuentes y tempranos de daño al órgano de la visión en la granulomatosis de Wegener es la queratitis (inflamación de la córnea). En algunos casos, la queratitis puede ser resultado de efectos tóxicos, pero las lesiones granulomatosas específicas de la córnea son más comunes. Si los infiltrados granulomatosos se localizan profundamente en la córnea, pueden ulcerarse y dar lugar al desarrollo de una úlcera profunda con bordes elevados y socavados. La queratitis comienza con la infiltración del tejido corneal desde la red de asas marginales y los vasos esclerales; los infiltrados se forman a lo largo del borde de la membrana y las úlceras en desarrollo son marginales. El cuadro objetivo (hiperemia de los tejidos que rodean el infiltrado y las úlceras) depende de qué vasos vascularizan el infiltrado (conjuntival o escleral). En las formas graves de queratitis, aparece una infiltración pericorneal de vasos, que rodea toda la córnea del ojo en un amplio círculo.

La esclerótica también puede verse afectada. Según la profundidad de la lesión, se distingue entre epiescleritis (inflamación de las capas superficiales de la esclerótica) y escleritis (inflamación de las capas profundas). Un proceso grave en la esclerótica puede provocar uveítis (inflamación de la membrana vascular del globo ocular). En la queratoescleritis y la queratoesclerouveítis, se observa edema conjuntival. Las molestias de los pacientes dependen de la gravedad del proceso; pueden presentarse dolor ocular, deterioro visual, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo. Si se presentan estas molestias, el paciente con granulomatosis de Wegener debe ser examinado cuidadosamente por un oftalmólogo.

El proceso en la zona ocular suele ser unilateral (en el lado de la nariz afectada), y con mucha menos frecuencia, bilateral. En ocasiones, la úlcera corneal alcanza la placa del borde posterior (membrana de Descemet), perforando el ojo y vaciando su cámara anterior.

En las etapas tardías de la granulomatosis de Wegener, los pacientes pueden desarrollar exoftalmos o eoftalmos. El exoftalmos (desplazamiento del globo ocular hacia adelante) puede ser recurrente. Se puede asumir que el exoftalmos se desarrolla debido a la aparición de tejido granulomatoso en la órbita; sus manifestaciones aumentan con la exacerbación del proceso y disminuyen con la disminución de su actividad bajo la influencia del tratamiento. El enoftalmos es un síntoma aún más tardío de la granulomatosis de Wegener; con su desarrollo, la movilidad del globo ocular se ve afectada hasta llegar a la oftalmoplejía completa. El enoftalmos se basa, obviamente, en cambios cicatriciales macroscópicos en los tejidos de la órbita. Las manifestaciones oftalmológicas de la granulomatosis de Wegener en el período tardío pueden incluir dacriocistitis, que es resultado de cambios inespecíficos, y la adición de una infección secundaria. El tratamiento de las manifestaciones oftalmológicas y rinológicas de la granulomatosis de Wegener, así como del daño a otros órganos en esta enfermedad, es sistémico.

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Lesiones faríngeas y laríngeas en la granulomatosis de Wegener

Los cambios ulcero-necróticos en la faringe y la laringe, como manifestación primaria de la granulomatosis de Wegener, se presentan en aproximadamente el 10% de los casos. La lesión aislada de la laringe es muy rara; con mayor frecuencia se combina con lesiones de la orofaringe y la laringofaringe. En estos casos, se presenta dolor o molestias en la garganta (rascado, dificultad al tragar), que posteriormente se intensifican y provocan salivación profusa. El síntoma dominante es el dolor espontáneo, que se intensifica bruscamente al tragar. En las etapas iniciales de la enfermedad, el estado general puede no verse afectado, pero a medida que los síntomas empeoran, aparecen signos de intoxicación: malestar general, debilidad y fatiga. Por lo general, los pacientes los asocian con desnutrición debido al miedo al dolor de garganta al comer. Sin embargo, si no se trata adecuadamente, pronto aparecen cefalea y fiebre subfebril. A menudo, la fiebre es séptica desde el principio.

El proceso puede limitarse a la faringe, pero en algunos casos la mucosa de la cavidad oral y la laringe puede verse alterada. La mucosa presenta hiperemia y aparecen pequeños tubérculos en los arcos anteriores de las amígdalas, el paladar blando y la pared posterior de la faringe. Los tubérculos se ulceran rápidamente y la superficie ulcerada se cubre con una capa de color amarillo grisáceo. Esta capa se retira con gran dificultad, encontrando una superficie sangrante debajo. Gradualmente, la necrosis de la mucosa se intensifica y los cambios adquieren el carácter de una úlcera profunda. Al principio, las aftas individuales cicatrizan, formando cicatrices estrelladas. Las aftas superficiales forman una cicatriz delicada que no deforma el tejido subyacente ni el circundante. A medida que el proceso progresa, las ulceraciones se fusionan rápidamente, formando una úlcera extensa que ocupa toda la pared posterior de la faringe, la zona de las amígdalas, el paladar blando y abarca la epiglotis. Dependiendo de la localización del proceso, las cicatrices tensan el paladar blando, la laringe y la epiglotis. Con la deformación cicatricial del paladar blando, se observan habla nasal abierta y reflujo de alimentos hacia la nasofaringe. La cicatrización de la epiglotis limita su movilidad y cambia su forma, lo que contribuye a la asfixia por la entrada de alimentos a la laringe. Cuanto antes se inicie el tratamiento, menor será la alteración de la función del órgano.

Cuando la faringe y la laringe se ven afectadas por la granulomatosis de Wegener, a pesar de los cambios extensos, los ganglios linfáticos regionales no están agrandados o están ligeramente agrandados y no duelen.

No existen reportes en la literatura sobre lesiones combinadas de la cavidad nasal y la faringe, ni de la cavidad nasal y la laringe. En la faringe, el proceso suele combinarse con cambios en la laringe. Esto se explica, obviamente, por la irrigación sanguínea común de la faringe y las partes externas de la laringe, y la diferente irrigación de la faringe y la cavidad nasal.

Lesiones auriculares en la granulomatosis de Wegener

Las lesiones del oído medio e interno no son específicas, pero se presentan en un tercio de los pacientes con granulomatosis de Wegener. Estas incluyen: pérdida auditiva debido a alteraciones en la conducción y percepción del sonido, otitis adhesiva e hipoacusia neurosensorial. La otitis purulenta aguda que no responde al tratamiento antiinflamatorio convencional requiere atención especial. En el punto álgido de la enfermedad subyacente, la otitis media purulenta suele complicarse con paresia del nervio facial. Existen informes en la literatura que indican que el tejido de granulación extirpado del oído se caracteriza morfológicamente como tejido de granulación de inflamación inespecífica y vasculitis necrótica.

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Evolución de la granulomatosis de Wegener

Existen diversas variantes en la evolución de la granulomatosis de Wegener. Actualmente, la idea de que la granulomatosis de Wegener es una enfermedad rara (casuística) está quedando obsoleta. Cada vez aparecen más informes sobre diversas manifestaciones de esta enfermedad polisintomática en la literatura. Gracias a estos trabajos, se forma una idea del cuadro clínico general de la enfermedad. Sin embargo, prácticamente no existen publicaciones sobre los patrones generales de desarrollo de la granulomatosis de Wegener. Esta laguna en el estudio de esta enfermedad se explica, aparentemente, por el hecho de que estudios de este tipo requieren la observación a largo plazo de grandes grupos de pacientes.

Como resultado de un estudio clínico y de laboratorio en profundidad de pacientes con granulomatosis de Wegener, se aclararon las características clínicas y patológicas de diversas variantes de la enfermedad.

La gravedad del desarrollo del proceso patológico (súbito o gradual) está determinada por la respuesta del organismo al daño y puede determinar tanto el inicio como la evolución de la granulomatosis de Wegener. Esta clasificación de las variantes de la evolución se basa en las características del inicio y la evolución de la enfermedad, su actividad, la presencia o ausencia de remisiones, su duración y la esperanza de vida de los pacientes.

• En la fase aguda, el proceso patológico es más activo; las características de la homeostasis inmunológica se expresan significativamente, lo que provoca una rápida progresión y generalización del proceso (desarrollo de lesiones pulmonares, renales y cutáneas). Al mismo tiempo, el estado general de los pacientes es grave: fiebre alta (a veces agitada), pérdida de peso, debilidad general y artralgia. En el análisis de sangre clínico, se observa un rápido aumento de la VSG a 40-80 mm/h, una disminución del nivel de hemoglobina, leucocitosis, linfopenia, un desplazamiento de la fórmula sanguínea hacia la derecha y aparece hipergammaglobulinemia. La prueba de proteína C reactiva es marcadamente positiva. En el análisis general de orina, se observa hematuria, albuminuria y cilindruria pronunciadas. A pesar del tratamiento activo, estos pacientes no logran una remisión estable de la enfermedad y fallecen en el primer año y medio. La esperanza de vida promedio es de unos 8 meses.
• En la fase subaguda de la enfermedad, el inicio del proceso no es tan rápido como en la fase aguda. La generalización es mucho más lenta. En las primeras etapas, es posible que se produzcan pequeñas remisiones espontáneas que, con un tratamiento adecuado (remisiones inducidas por el tratamiento), pueden durar hasta 1 o 2 años. En algunos casos, es necesaria una terapia de mantenimiento acorde con la actividad del proceso. Al inicio de la enfermedad, pueden presentarse síntomas generales (debilidad, pérdida de peso, anemia, reacciones térmicas), que desaparecen o disminuyen con el tratamiento. Los cambios hematológicos son menos pronunciados. El aumento de la VSG y la leucocitosis se observan solo al inicio de la enfermedad o durante su exacerbación. La fase subaguda de la granulomatosis de Wegener es difícil de diagnosticar, ya que los síntomas empeoran lentamente. Sin embargo, el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado son fundamentales para el pronóstico de la enfermedad. La esperanza de vida en esta forma varía de 2 a 5 años, según el momento del diagnóstico y el inicio del tratamiento.
• En la variante crónica de la enfermedad, esta se desarrolla lentamente y puede permanecer monosintomática durante varios años. Al inicio de la enfermedad, es posible que se produzcan remisiones espontáneas, que posteriormente se logran fácilmente con tratamiento farmacológico. La generalización del proceso, con la aparición de síntomas generales y cambios en los parámetros hematológicos, puede desarrollarse entre 3 y 4 años después del inicio de la enfermedad. La exacerbación de la enfermedad y su generalización temprana pueden verse facilitadas por enfriamiento, enfermedades respiratorias agudas, traumatismos y diversas infecciones secundarias. La esperanza de vida de estos pacientes es de 7 años en promedio. Cabe destacar que la localización primaria del proceso (nariz, faringe) no determina la evolución posterior de la enfermedad.