Hemocromatosis primaria: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La hemocromatosis primaria es un trastorno congénito que se caracteriza por una acumulación grave de hierro, lo que causa daño tisular. La enfermedad no se manifiesta clínicamente hasta que se ha producido daño orgánico, a menudo irreversible. Los síntomas incluyen debilidad, hepatomegalia, pigmentación bronceada de la piel, pérdida de la libido, artralgia, manifestaciones de cirrosis, diabetes y miocardiopatía. El diagnóstico se basa en la determinación de hierro sérico y pruebas genéticas. El tratamiento consiste en una serie de flebotomías.

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Epidemiología

La enfermedad es autosómica recesiva; la frecuencia de la forma homocigótica en el norte de Europa es de 1:200 y la de la forma heterocigótica, de 1:8. Es poco frecuente en Asia y África. Los pacientes con hemocromatosis clínica son homocigotos en el 83 % de los casos.

La enfermedad no suele manifestarse hasta la mediana edad. En el 80-90 % de las personas, al desarrollarse los síntomas, las reservas totales de hierro superan el 10 %.

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Causas hemocromatosis primaria

Casi todas las hemocromatosis primarias son causadas por una mutación en el gen HFE. Las hemocromatosis primarias no asociadas con HFE son poco frecuentes e incluyen la enfermedad por ferroportina, la hemocromatosis juvenil y las muy raras hemocromatosis neonatal, la hipotransferrinemia y la aceruloplasminemia. Las consecuencias clínicas de la sobrecarga de hierro son similares en todos los tipos de enfermedad.

Más del 80% de los casos de hemocromatosis relacionada con HFE son causados por la mutación homocigótica C282Y o la mutación heterocigótica combinada C282Y/H63D. El mecanismo de la sobrecarga de hierro es el aumento de su absorción en el tracto gastrointestinal. La hepcidina, un péptido recientemente identificado y sintetizado por el hígado, controla el mecanismo de absorción del hierro. La hepcidina con un gen HFE normal previene la absorción excesiva y la acumulación de hierro en individuos sanos.

El contenido total de hierro en el organismo en esta patología puede alcanzar los 50 g, en comparación con el nivel normal de aproximadamente 2,5 g en mujeres y 3,5 g en hombres. La deposición de hierro en los órganos cataliza la generación de radicales hidroxilo libres reactivos.

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Síntomas hemocromatosis primaria

Dado que el hierro se acumula en numerosos órganos y tejidos, los síntomas pueden ser multiorgánicos o sistémicos. En las mujeres, la debilidad y los síntomas sistémicos se presentan de forma temprana; en los hombres, la cirrosis o la diabetes son manifestaciones iniciales comunes de la hemocromatosis. El hipogonadismo es típico en ambos sexos y puede causar diversas manifestaciones. La hepatopatía es la complicación más común y suele progresar a cirrosis, transformándose en carcinoma hepatocelular en el 20-30% de los casos. La insuficiencia cardíaca se presenta en el 10-15% de los pacientes no tratados, la pigmentación cutánea grave en el 90%, la diabetes y sus posibles complicaciones (nefropatía, retinopatía, neuropatía) en el 65% y la artropatía en el 25-50%.

Hemocromatosis juvenil

Trastorno autosómico recesivo poco frecuente causado por una mutación en el gen HJV que altera la transcripción de la proteína hemojuvelina. Se presenta principalmente en adolescentes. Los niveles de ferritina son superiores a 1000 y la saturación de transferrina es superior al 90 %. Los síntomas y signos incluyen hepatomegalia progresiva e hipogonadismo hipogonadotrópico.

Diagnostico hemocromatosis primaria

Se sospecha hemocromatosis ante la presencia de síntomas típicos, especialmente en presencia de disfunción hepática inexplicable, y en pacientes con antecedentes familiares. Dado que los síntomas se presentan solo tras daño tisular, es recomendable realizar el diagnóstico antes de que se manifiesten (lo cual suele ser difícil). Si se sospecha hemocromatosis, se determinan el hierro sérico, la saturación sérica de transferrina y la ferritina sérica, y se realizan estudios genéticos.

El hierro sérico está elevado (>300 mg/dl). La saturación sérica de transferrina suele ser >50% y, a menudo, >90%. La ferritina sérica está elevada. Las pruebas genéticas son la prueba diagnóstica definitiva. Deben excluirse otros mecanismos de sobrecarga de hierro, como la hemólisis congénita (p. ej., anemia de células falciformes, talasemia). El estado del hierro hepático puede medirse mediante resonancia magnética de alta intensidad. Debido a que el desarrollo de cirrosis empeora el pronóstico, se recomienda la biopsia hepática en pacientes con ferritina sérica inexplicablemente alta (p. ej., >1000), teniendo en cuenta la edad a la que la ferritina puede aumentar y las enzimas hepáticas elevadas que pueden disminuirla. El estado del hierro hepático puede confirmar el depósito de hierro tisular. Debe examinarse a los familiares de primer grado de pacientes con hemocromatosis primaria. En más del 95% de los casos, se determinan C282Y y H63D.

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Tratamiento hemocromatosis primaria

La flebotomía es un método sencillo para eliminar el exceso de hierro en la mayoría de los casos, prolongando la supervivencia, pero sin prevenir el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Una vez realizado el diagnóstico, se exfunden semanalmente unos 500 ml de sangre (aproximadamente 250 mg de hierro) hasta que los niveles séricos de hierro se normalicen y la saturación de transferrina sea inferior al 50 %. La flebotomía semanal puede ser necesaria durante varios años. Una vez normalizados los niveles de hierro, se realizan flebotomías adicionales para mantener la saturación de transferrina por debajo del 30 %. Está indicado el tratamiento de la diabetes, la disfunción cardíaca, la disfunción eréctil y otras manifestaciones secundarias.