Hemodiálisis clásica

En condiciones experimentales, Abel demostró por primera vez en 1913 la posibilidad de la purificación sanguínea extracorpórea mediante hemodiálisis. Sin embargo, no fue hasta 30 años después que W. J. Kolff construyó un dispositivo apto para la práctica clínica. Desde entonces, este procedimiento se ha consolidado en la práctica clínica para el tratamiento programático de pacientes con uremia crónica. El término hemodiálisis clásica debe entenderse como una terapia intermitente (con una duración máxima de 3-4 horas), con una frecuencia de 3 veces por semana, que utiliza flujos sanguíneos elevados (250-300 ml/min), dializado (hasta 30 l/h) y una "dosis" de diálisis (Kt/V, al menos superior a 1).

La inestabilidad hemodinámica durante la hemodiálisis estándar en pacientes en cuidados intensivos se debe a la velocidad y el volumen de ultrafiltración y a una disminución de la osmolaridad plasmática. Dicha inestabilidad se desarrolla al inicio de una sesión de diálisis intermitente debido a cambios en el volumen intravascular y al desarrollo de hipovolemia. En el caso clásico de insuficiencia renal aguda, surge un conflicto entre la sobrecarga de líquidos del cuerpo (en forma de edema tisular, ascitis, derrame en las cavidades pleural y abdominal) y la hipovolemia intravascular. Esto contribuye a la hipotensión durante la ultrafiltración rápida y volumétrica. El factor que limita el volumen de filtración es la velocidad de transporte de líquidos entre los espacios extravascular e intravascular. En muchos pacientes, esta velocidad se ve afectada por cambios en la permeabilidad capilar debido a la inflamación, así como por alteraciones en la presión coloidosmótica del plasma en respuesta a la hipoalbuminemia o al desequilibrio electrolítico.

La hemodiálisis clásica se caracteriza por la transferencia por difusión de sustancias osmóticamente activas desde la sangre al dializado debido al gradiente de concentración. Dado que el transporte de agua es más activo, la osmolaridad plasmática disminuye durante la hemodiálisis convencional. Esto provoca una disminución aún mayor del volumen de líquido extracelular que ingresa a la célula. El aumento de la duración de la hemodiálisis y la consiguiente disminución de la velocidad y el volumen de ultrafiltración, así como la capacidad de regular la concentración de sodio en el dializado, ayudan a prevenir la hipotensión intradialítica.

La estabilización de los parámetros hemodinámicos depende de la temperatura de las soluciones de diálisis y de sustitución. El uso de soluciones frías previene la hipotensión arterial causada por una vasoconstricción moderada y un aumento de la resistencia vascular periférica total. Sin embargo, una vasoconstricción grave empeora la perfusión tisular y la función cardíaca.

El uso de membranas biocompatibles en procedimientos como la hemodiálisis clásica es relevante. Según investigaciones, el uso de membranas de celulosa induce la activación del sistema del complemento, los leucocitos y otros mecanismos humorales y celulares que causan trastornos de la coagulación, alergias y daño inflamatorio e inmunitario. Por lo tanto, el uso de membranas sintéticas biocompatibles (por ejemplo, polisulfona, AN-69) optimiza significativamente la duración del procedimiento.

El uso de hemodiálisis intermitente en pacientes con insuficiencia renal aguda, que requiere una filtración rápida y eficaz de toxinas urémicas y la corrección del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base, está justificado. Si las sustancias de bajo peso molecular, como la creatinina, la urea y el potasio, pueden eliminarse eficazmente mediante diversos métodos de purificación sanguínea, la corrección rápida de la acidosis metabólica, sin el riesgo de desarrollar hipernatremia ni trastornos del equilibrio hídrico, es mucho más fácil mediante la diálisis con bicarbonato.

Por otro lado, la hemodiálisis clásica en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda en pacientes críticos de la unidad de cuidados intensivos es profundamente afisiológica, ya que implica un tratamiento agresivo a corto plazo, con intervalos prolongados (superiores a un día) entre procedimientos. Esta característica de la técnica provoca inestabilidad hemodinámica y un control insuficiente de la intoxicación urémica, el equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base y calcio-fósforo. Además, el uso de la técnica de hemodiálisis clásica en unidades de cuidados intensivos no permite un soporte nutricional adecuado, ya que es posible la sobrecarga de líquidos y el desarrollo de edema pulmonar en los intervalos interdiálisis. Las complicaciones de esta técnica de diálisis intensiva incluyen una rápida disminución de la concentración de sustancias disueltas (sodio y urea osmóticamente activos), lo que provoca cambios significativos en el contenido de agua en el tejido cerebral y un aumento de la presión intracraneal en pacientes con riesgo de desarrollar edema cerebral o ya desarrollado.

Por lo tanto, la hemodiálisis clásica no es el mejor método para tratar la insuficiencia renal aguda en la unidad de cuidados intensivos. En su versión tradicional, este método de terapia de reemplazo renal no garantiza la seguridad ni la eficacia adecuada de la terapia en pacientes en estado crítico. La alta frecuencia de complicaciones observada en los últimos años ha impulsado el desarrollo e implementación de nuevos métodos y técnicas de terapia de reemplazo renal que ofrecen mayor estabilidad hemodinámica, ausencia de complicaciones neurológicas, mejor control del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base, y que además permiten brindar un soporte nutricional adecuado a los pacientes en unidades de cuidados intensivos.

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