Hemodinámica cerebral y lesiones cerebrales perinatales

Flujo sanguíneo intracraneal en el período agudo de la encefalopatía perinatal

Los recién nacidos con daño cerebral hipóxico-isquémico (isquemia cerebral) de gravedad I-II generalmente se caracterizan por los mismos patrones de cambios en la hemodinámica cerebral que los recién nacidos sanos, pero con velocidades de flujo sanguíneo lineal más bajas (principalmente diastólico). A partir del tercer día de vida, no se observaron diferencias significativas en las velocidades lineales del flujo sanguíneo cerebral entre los recién nacidos sanos y los niños con isquemia de gravedad II, lo que reflejó la reversibilidad de los trastornos detectados y su naturaleza funcional. Las características ecográficas normales del cerebro en la neurosonografía, así como la ausencia de diferencias significativas en la IR en niños sanos y recién nacidos con isquemia, indican la preservación de la autorregulación de la hemodinámica cerebral.

El análisis de los parámetros hemodinámicos cerebrales en la isquemia cerebral grado III, acompañada de la formación de hemorragias intracraneales, demuestra una disminución significativa de todos los parámetros que caracterizan el flujo sanguíneo en los recién nacidos.

El grado y la tasa de cambio en la hemodinámica cerebral en varias formas de hemorragia son diferentes. En recién nacidos con PVS grado I-II, se observaron bajas velocidades de flujo sanguíneo sistólico y diastólico, lo cual fue determinado por alta resistencia vascular. Esta tendencia persiste durante todo el período neonatal temprano y es más típica para pacientes con PVS grado II. La presión arterial permanece baja durante los primeros 2 días de vida y fluctúa principalmente dentro del rango de 37.9 ± 1.91 a 44.2 ± 1.90 mmHg. En el tercer día de vida, la presión arterial se eleva a 56.0 ± 1.80 mmHg, lo cual se observa con mayor frecuencia entre pacientes con PVS grado II, acompañado de una rápida progresión de la hemorragia a PVS grado III-IV. En este caso, el Dopplerogram a menudo tiene un carácter fluctuante.

Por lo tanto, la PVK de grados III-IV se desarrolla con mayor frecuencia en el contexto de hipotensión arterial grave, que persiste durante los primeros 4-6 días de vida. En casos con desenlace fatal, el flujo sanguíneo diastólico (tras la exclusión del conducto arterial funcional) no se determina en las primeras 6-8 horas de vida. La disminución del flujo sanguíneo en la PVK masiva de grado III, especialmente la diastólica, la alta IR de las arterias cerebrales y la naturaleza fluctuante del flujo sanguíneo son signos de pronóstico desfavorables; la mayoría de estos niños fallecen. La estabilización de los indicadores Doppler sirve como criterio para la eficacia del tratamiento.

Lesiones cerebrales perinatales, principalmente con lesiones focales isquémicas: la leucomalacia periventricular y subcortical se caracteriza por una resistencia vascular cerebral constantemente alta durante el período neonatal temprano. El aumento máximo de la IR se produce en pacientes con leucomalacia periventricular (LPV). Una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo diastólico indica una disminución del flujo sanguíneo intracraneal y un aumento de la isquemia cerebral. Posteriormente, la IR disminuye ligeramente. En niños de 3 a 4 semanas con aumento de la ecogenicidad periventricular y pseudoquistes pequeños (estadio de leucomalacia periventricular quística), se observa una IR alta (0,8-0,9), que persiste durante mucho tiempo independientemente del tratamiento. La hipertensión intracraneal grave y la IR alta en estos casos son signos de pronóstico extremadamente desfavorables que reflejan la gravedad e irreversibilidad del daño cerebral.

En niños con el fenómeno de aumento fisiológico de la ecogenicidad periventricular (halo periventricular), se observa hipoperfusión leve del parénquima cerebral e hipotensión arterial entre los días 1 y 4 de vida. A partir de los días 4 y 7, la presión arterial en estos recién nacidos se corresponde con indicadores similares a los de niños sanos e incluso, en algunos casos, supera sus valores, lo que no altera el flujo sanguíneo cerebral. Este es un argumento convincente a favor de la preservación de los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral en el fenómeno de aumento de la ecogenicidad periventricular e indica las peculiaridades del riego sanguíneo a la región periventricular en niños de esta edad gestacional.

Con base en los valores diagnósticos y pronósticos de la IR en el primer día de vida de un recién nacido, se proponen algoritmos para el diagnóstico y pronóstico del daño cerebral hipóxico-isquémico. El signo pronóstico más desfavorable es la ausencia de flujo sanguíneo diastólico (IR = 1,0) en las primeras 6-8 horas de vida (siempre que se excluya un conducto arterial funcional hemodinámicamente significativo), que se acompaña del desarrollo de un infarto o edema cerebral (menos común) y es fatal en el 80% de los casos. Los valores de IR de 0,9 y superiores en los primeros tres días de vida conducen al desarrollo de patología orgánica grave del cerebro en un niño de 1 año. Los datos obtenidos indican convincentemente que la hipoperfusión del parénquima cerebral en el primer día de vida de un niño, caracterizada por altos valores de IR, es un signo pronóstico más desfavorable del desenlace de la encefalopatía perinatal al año que la hiperperfusión.

Flujo sanguíneo intracraneal en el período de recuperación de la encefalopatía perinatal

En un análisis comparativo de la hemodinámica intracraneal en niños mayores de 1 mes de edad y niños que sufrieron hipoxia intrauterina crónica o aguda durante el parto, con manifestaciones clínicas de encefalopatía perinatal (PEP) en el período de recuperación (niños mayores de 1 mes de edad), se observó que durante el año en niños sanos, la IR en la cuenca del PMA es estable y es igual a 0,66-0,7 en la primera mitad del año y 0,65-0,69 en la segunda mitad del año.

En los niños con síndromes clínicos de PEP, se observa un cambio gradual en los índices de IR en la arteria cerebral anterior durante el primer año de vida:

• La fase 1 (espasmo o tensión) se caracteriza por un aumento de la IR en la cuenca ACA (superior a 0,7) y continúa, en promedio, hasta los 3-4 meses de vida. Posteriormente, se produce un cambio de tendencia de la IR, pasando de mayor a menor, es decir, de más de 0,72 a menos de 0,65.
• Fase 2 (relajación de los vasos sanguíneos) dura hasta 6-7 meses en hipoxia aguda y 8-11 meses en hipoxia intrauterina crónica. La IR se reduce.
• Fase 3: la fase de recuperación dura hasta los 12-15 meses de vida, y posiblemente más. En esta fase, podemos evaluar la restauración del tono del lecho vascular. El IR regresa a valores de 0,65-0,69, lo cual tiene un valor pronóstico significativo. Con base en esta fase, podemos asumir un cambio residual persistente en la regulación del tono del lecho vascular arterial si el IR permanece reducido (menos de 0,65). Las fases de cambios en los indicadores del flujo sanguíneo arterial durante el primer año de vida, en nuestro trabajo, coinciden con las fases clínicas del curso de la encefalopatía perinatal según Yu. A. Barashnev.

El estudio del flujo sanguíneo venoso reveló que la tasa de salida venosa a través de la vena de Galeno es significativamente mayor en niños con síndrome hipertensivo-hidrocefálico (SHH) que en niños del grupo control (p<0,01). Se observa una correlación entre el cuadro clínico del SHH y la aparición de salida venosa pseudoarterial en la vena de Galeno. Al realizar un análisis de correlación de la salida venosa con otros síndromes neurológicos mayores del primer año de vida (síndrome de excitabilidad neurorrefleja aumentada, síndrome de distonía muscular, síndrome de disfunciones vegetativo-viscerales, síndrome astenoneurótico, retraso del desarrollo psicomotor), no se encontró una relación confiable entre estos síndromes y la tasa de salida a través de la vena de Galeno o la naturaleza de la curva venosa. Al comparar las tasas de normalización del flujo sanguíneo arterial y los indicadores de salida venosa, se encontró que la salida venosa se restablece significativamente más rápido que los indicadores de flujo sanguíneo arterial (p<0,01).

La identificación de un grupo de niños con solo trastornos vasculares (sin daño cerebral estructural en la neurosonografía) es importante para los médicos clínicos. La correcta interpretación de los parámetros del flujo sanguíneo intracraneal en niños del primer año de vida, en condiciones normales, y especialmente en combinación con el cuadro clínico de daño cerebral perinatal, permite una selección más individualizada de la terapia correctiva dirigida a eliminar los trastornos vasculares y prevenir cambios estructurales en el tejido cerebral. El uso de la Dopplerografía permite responder a la pregunta de qué rama del flujo sanguíneo intracraneal está afectada (arterial o venosa), lo que determina la elección de los fármacos utilizados en los programas de rehabilitación para niños con daño perinatal del SNC.

Un examen ecográfico completo con técnica Doppler de los vasos arteriales y venosos intracraneales en niños pequeños amplía significativamente las posibilidades de diagnóstico tópico precoz de la patología vascular, que es la causa de la encefalopatía perinatal.

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