Hepatitis crónica - Causas

Antecedentes de hepatitis viral aguda

La causa más común de hepatitis crónica es la hepatitis viral aguda. Actualmente, se ha establecido la posibilidad de cronificación de cuatro de las siete formas de hepatitis viral aguda (B, C, D y G).

Antecedentes de hepatitis viral B aguda

La hepatitis viral B aguda pasada es una de las causas más comunes de hepatitis viral crónica.

Según la OMS, hay hasta 300 millones de portadores del virus de la hepatitis B (VHB) en el mundo. Según datos de investigación, en la República de Belarús viven aproximadamente 3 millones de personas infectadas con el virus de la hepatitis B. Cada año se infectan alrededor de 64 mil personas.

La hepatitis viral B aguda evoluciona a hepatitis viral crónica en aproximadamente el 5-10% de los casos.

Criterios de amenaza de transformación de la hepatitis viral B aguda en crónica:

• presencia de infección delta concomitante;
• daño hepático alcohólico previo, supresión de la respuesta inmune en enfermedades del hígado, enfermedades de la sangre, enfermedades difusas del tejido conectivo, tratamiento con glucocorticoides;
• curso grave de hepatitis viral B aguda;
• curso prolongado de hepatitis viral B aguda (más de 3 meses);
• hipergammaglobulinemia de aparición temprana y persistente;
• persistencia de HBsAg en la sangre durante más de 60 días y de HBeAg durante más de 2 meses, anticuerpos contra HBcAg clase IgM durante más de 45 días;
• niveles elevados de ADN del VHB en la sangre (determinados mediante el método de reacción en cadena de la polimerasa);
• presencia de CIC en la sangre más de 10 unidades;
• concentraciones monótonamente bajas de anti-HBe sin tendencia a aumentar el título;
• disminución persistente del número de linfocitos T en la sangre;
• la presencia de HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (predispone a la hepatitis crónica), B ₈ (predispone a la hepatitis crónica);
• un aumento del contenido de antígeno pre-SI en la sangre y un aumento del coeficiente pre-SIAg/HBsAg (este criterio es especialmente importante en pacientes con HBVe(-), es decir, infectados con una cepa mugan que ha perdido la capacidad de sintetizar HBeAg).

Infección por el virus de la hepatitis D, hepatitis D aguda

El virus de la hepatitis D (virus D, virus delta) fue descubierto por Rizzett en 1977. Estructuralmente, el virus D es una partícula de un tamaño de 35-37 nm, que consta de una membrana externa (lípidos y HBsAg) y una parte interna.

La parte interna del virus de la hepatitis D (VHD) consta de un genoma y una proteína que codifica la síntesis de un antígeno específico: el HDAg. El genoma es un ARN monocatenario circular de tamaño muy pequeño. El HDAg consta de dos proteínas con una cadena de aminoácidos de diferente longitud que regulan la velocidad de formación del genoma. La proteína más pequeña estimula la síntesis del genoma y la más grande la inhibe (proteínas genómicas y antigenómicas).

Existen tres genotipos del VHD: I, II y III. Dentro del genotipo I, existen dos subtipos: 1a y 1b. Todos los genotipos pertenecen a un serotipo, por lo que los anticuerpos que se forman contra ellos son universales.

La replicación del virus de la hepatitis D ocurre en presencia del virus de la hepatitis B. El VHD se encuentra incrustado en la capa externa del VHB, compuesta por HBsAg. Sin embargo, según Smedile (1994), la infección por VHD puede desarrollarse en ausencia de HBsAg, ya que la ausencia de la polimerasa propia del virus se compensa con la polimerasa celular (hepatocelular).

El virus de la hepatitis D se localiza en el núcleo del hepatocito.

La fuente de infección son los pacientes con hepatitis viral B (aguda o crónica), infectados simultáneamente con el virus D.

Las vías de transmisión de la infección por el virus D son las mismas que las de la hepatitis B:

• parenteral, transfusión de sangre y sus componentes;
• sexual;
• De la madre al feto.

Las dos últimas vías de infección son algo menos importantes que en la infección por VHB.

Una vez penetrado en el organismo, el virus D entra en el núcleo del hepatocito, se completa y se replica sólo en el entorno del HBsAg.

El virus D, a diferencia del virus de la hepatitis B, tiene un efecto citopático directo sobre el hepatocito.

Este hecho es probablemente el más importante en la patogénesis de la hepatitis viral crónica D. Los mecanismos autoinmunes causados directamente por el antígeno D también son de gran importancia. Además, dado que solo está presente junto con el virus de la hepatitis B, los mecanismos de cronificación de la hepatitis B también están incluidos en la patogénesis.

En caso de que el virus D se asocie a la hepatitis B viral crónica, se observa su agravamiento y la transición a CAT y cirrosis hepática con mayor frecuencia. Cuando el virus D se asocia a la hepatitis B aguda, se observa su curso grave y fulminante y una rápida transición a cirrosis hepática (cirrosis por VHD).

Las zonas endémicas de infección por delta son Moldavia, Turkmenistán, Uzbekistán, Kazajstán, África Central y Sudáfrica, América del Sur, el sur de la India, Oriente Medio y el Mediterráneo.

Infección por el virus de la hepatitis C, hepatitis viral C previa

Actualmente, se ha establecido la independencia del virus G; su papel en la etiología de la hepatitis aguda, y en especial de la crónica, es ampliamente debatido. El virus de la hepatitis G se transmite por vía parenteral. Es un virus que contiene ARN. En Europa y EE. UU., la infección por el virus de la hepatitis G se presenta en pacientes con hepatitis B crónica (en el 10 % de los casos), hepatitis C crónica (en el 20 % de los casos), hepatitis alcohólica (en el 10 % de los casos) y en el 20 % de los pacientes con hemofilia. La hepatitis G viral aguda puede transformarse en hepatitis G crónica, cirrosis hepática y, posiblemente, cáncer de hígado.

Abuso de alcohol

El abuso de alcohol es una de las causas más importantes de hepatitis crónica. La patogenia de la hepatitis alcohólica crónica es la siguiente:

• efectos tóxicos y necrobióticos directos del alcohol sobre el hígado;
• efecto tóxico muy pronunciado sobre el hígado del metabolito del alcohol acetaldehído (es 30 veces más tóxico que el alcohol);
• activación aguda de la peroxidación lipídica en el hígado bajo la influencia del alcohol, la formación de radicales libres que dañan intensamente los hepatocitos y las membranas lisosomales, como resultado de lo cual se liberan enzimas lisosomales que agravan el daño a los hepatocitos;
• la formación de hialina alcohólica en los hepatocitos y el desarrollo de una reacción citotóxica inmune dañina de los linfocitos T en respuesta a ella;
• inhibición de la regeneración hepática y estimulación de la formación de fibrosis;
• La combinación frecuente del abuso de alcohol y el virus de la hepatitis B o C potencia mutuamente el efecto patogénico de estos factores.

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Reacciones autoinmunes

Las reacciones autoinmunes se reconocen como causa principal de la hepatitis crónica cuando no es posible establecer otras causas. Generalmente, existe una deficiencia congénita de la función supresora de las células T de los linfocitos. En la patogénesis de la hepatitis autoinmune, la formación de autoanticuerpos contra la lipoproteína hepática específica, componente hepatocítico, anticuerpos antinucleares y anticuerpos contra el músculo liso es fundamental. La presencia de HLA-B ₈, DR ₃ predispone al desarrollo de hepatitis autoinmune.

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Efecto de los fármacos hepatotrópicos

Algunos medicamentos pueden causar hepatitis crónica.

Los fármacos hepatotrópicos suelen dividirse en dos grupos:

• hepatotoxinas verdaderas;
• hepatotoxinas idiosincrásicas.

Las hepatotoxinas verdaderas, a su vez, se dividen en dos subgrupos: de acción hepatotóxica directa e indirecta.

Las hepatotoxinas con acción hepatotóxica directa incluyen:

• paracetamol;
• salicilatos (con el uso de 2 g de salicilatos por día, puede desarrollarse necrosis hepatocelular focal en 2/3 de los pacientes;
• antimetabolitos (metotrexato, 6-mercaptopurina);
• grandes dosis de tetraciclina (para prevenir daño hepático, la dosis diaria no debe exceder los 2 g cuando se toma por vía oral y 1 g cuando se administra por vía intravenosa);
• amiodarona (cordarona).

Los fármacos hepatotóxicos indirectos dañan el hígado al interferir con algún proceso metabólico. Este subgrupo incluye fármacos citotóxicos (puromicina, tetraciclina); colestásicos (esteroides anabólicos, clorpromazina, aminazina, clorpropamida, propiltiouracilo, novobiocina, etc.) y carcinógenos.

Dentro del grupo de las hepatotoxinas idiosincrásicas, se distinguen dos subgrupos. El primer subgrupo incluye sustancias medicamentosas que causan daño hepático debido a reacciones alérgicas de hipersensibilidad retardada: fluorotano; tranquilizantes fenotiazínicos; anticonvulsivos (difenina, fenacemida); antidiabéticos (bucarbán, clorpropamida); antibióticos (oxacilina).

El segundo subgrupo incluye medicamentos que causan daño hepático debido a metabolitos tóxicos formados durante la biotransformación de medicamentos en el hígado (acetamifeno, isoniazida).

Los medicamentos causan diversos daños hepáticos. Se clasifican de la siguiente manera:

• Lesión hepática aguda inducida por fármacos:
  • hepatitis aguda similar a virus (citolítica);
  • colestasis simple (canalicular);
  • hepatitis colangiolítica (hepatocanalicular);
  • fosfolipidosis.
• Daño hepático crónico inducido por fármacos:
  • hepatitis crónica activa;
  • hepatitis crónica persistente;
  • colestasis crónica;
  • fibrosis hepática;
  • cirrosis.
• Lesiones hepatovasculares:
  • enfermedad venooclusiva (síndrome de Budd-Chiari);
  • peliosis (quistes llenos de sangre y que se comunican con los sinusoides hepáticos);
  • trombosis de la vena hepática.
• Tumores:
  • hiperplasia modular focal;
  • adenoma;
  • carcinoma hepatocelular;
  • angiosarcoma.

La hepatitis crónica inducida por fármacos ocurre en el 9% de los casos de hepatopatías inducidas por fármacos y puede ser persistente y activa.

La hepatitis crónica persistente puede desarrollarse con el uso de oxifenazina, metildopa (dopegyt, aldomet), isoniazida, ácido acetilsalicílico, algunos antibióticos, sulfonamidas, anticonceptivos orales, con el uso prolongado de barbitúricos, carbamazepina, fenilbutazona, alopurinol, difenilhidantoína (difenina), hidralazina, diazepam.

Se ha descrito hepatitis crónica activa con el uso prolongado de metotrexato, azatioprina, tetraciclina y su desarrollo también puede deberse al uso de los agentes mencionados anteriormente que causan hepatitis crónica persistente.

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Formas de hepatitis crónica determinadas genéticamente

Formas de hepatitis crónica determinadas genéticamente (en la hemocromatosis, enfermedad de Wilson-Konovalov, deficiencia de α2-antitripsina).