Diagnóstico del daño hepático inducido por fármacos

El daño hepático inducido por fármacos suele ser causado por antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fármacos cardiovasculares, neurofármacos y psicotrópicos, es decir, prácticamente todos los fármacos modernos. Se debe asumir que cualquier fármaco puede causar daño hepático y, de ser necesario, contactar con los fabricantes y las organizaciones responsables de la seguridad de los fármacos utilizados.

Al entrevistar al paciente o sus familiares, es necesario averiguar la dosis, el método y la duración de la toma de los medicamentos, así como su uso en el pasado.

La lesión hepática inducida por fármacos suele ocurrir entre 5 y 90 días después del inicio de la administración del medicamento. Un efecto positivo de la retirada del fármaco se indica cuando la actividad de las transaminasas disminuye un 50 % en los 8 días posteriores a la suspensión. La administración repetida del fármaco es inaceptable. Sin embargo, la lesión hepática repetida debida a la administración accidental constituye evidencia de hepatotoxicidad del fármaco.

Se excluyen las enfermedades hepáticas de otras etiologías: hepatitis (A, B, C) y enfermedad hepática autoinmune, así como la obstrucción biliar.

En casos difíciles, la biopsia hepática puede ayudar al diagnóstico. El daño hepático inducido por fármacos se caracteriza por hígado graso, granulomas, daño de las vías biliares, necrosis zonal y cambios inespecíficos en los hepatocitos.

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Zona 3 de necrosis de hepatocitos

El daño a las células hepáticas rara vez es causado por el fármaco en sí; generalmente es causado por un metabolito tóxico. Las enzimas que metabolizan fármacos activan la forma químicamente estable del fármaco, convirtiéndola en metabolitos polares. Estos metabolitos, que son potentes agentes alquilantes, arilantes o acetilantes, se unen covalentemente a moléculas hepáticas esenciales para la función del hepatocito, lo que resulta en necrosis. Esto es seguido por el agotamiento de sustancias desintoxicantes intracelulares, particularmente glutatión. Además, las reacciones oxidativas que involucran al citocromo P450 producen metabolitos con un electrón desapareado, los llamados radicales libres. Pueden unirse covalentemente a proteínas y ácidos grasos insaturados en las membranas celulares y, al causar peroxidación lipídica (LPO), conducir a su daño. Como resultado de la concentración excesiva de calcio en el citosol y la supresión de la función mitocondrial, el hepatocito muere. La necrosis es más pronunciada en la zona 3, donde se observa la mayor concentración de enzimas metabolizadoras de fármacos, y la presión de oxígeno en la sangre sinusoidal es mínima. Se desarrolla hígado graso en los hepatocitos, pero la reacción inflamatoria es insignificante.

Tácticas para la lesión hepática inducida por fármacos

	Notas
Sospecha de cualquier droga	Se debe contactar al fabricante y a las organizaciones responsables de la seguridad de los medicamentos utilizados.
Historial de drogas	Descubra todos los medicamentos que está tomando, su dosis, duración y uso previo.
Detener la recepción	Disminución rápida de los niveles de transaminasas
Cita de seguimiento	Generalmente ingestión accidental; la ingestión intencional es rara.
Exclusión de otras enfermedades hepáticas	Hepatitis A, B, C y autoinmunes; obstrucción biliar
Biopsia de hígado	En caso necesario, son característicos el hígado graso, los granulomas, la hepatitis zonal y el daño del conducto biliar.

La necrosis hepática es dosis-dependiente. Esta afección puede reproducirse en experimentos con animales. También se ven afectados otros órganos, siendo el daño renal el más importante. En casos leves se observa ictericia transitoria leve. El análisis bioquímico revela un aumento significativo de la actividad de las transaminasas. La PV aumenta rápidamente. La microscopía óptica del hígado muestra una necrosis claramente delimitada de la zona 3, cambios grasos difusos y una reacción inflamatoria leve. En ocasiones, se detecta fibrosis periportal pronunciada. Un ejemplo típico de esta reacción es la intoxicación por paracetamol.

La gravedad de la necrosis de la zona 3 puede ser desproporcionada a la dosis del fármaco administrado. En estos casos, el mecanismo de necrosis no puede explicarse por un efecto citotóxico directo del fármaco; se asume una idiosincrasia con sus metabolitos. El halotano a veces causa necrosis zonales o masivas, así como una reacción inflamatoria. Los productos de la disminución del metabolismo, que se produce tanto por la oxidación como por la reducción del fármaco, pueden tener una alta capacidad reactiva. Independientemente del método de formación, todos los metabolitos pueden unirse a macromoléculas celulares y causar peroxidación lipídica e inactivación de enzimas, tanto las que participan en el metabolismo del fármaco como las que no.