Hepatitis D - Diagnóstico

La hepatitis viral de etiología mixta se puede suponer con la historia epidemiológica correspondiente (transfusión de sangre, uso de drogas intravenosas, etc., múltiples intervenciones parenterales, etc.), un inicio más agudo de la enfermedad que en la hepatitis viral B, fiebre, un período preictérico corto con dolor en el hipocondrio derecho y las articulaciones, un curso de hepatitis de dos ondas y más grave, hiperfermentemia grave, un aumento (no agudo) en la prueba de timol.

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Diagnóstico específico de la hepatitis D

Se basa en la detección de marcadores de replicación activa de ambos virus: VHB, VHD. Desde los primeros días del inicio de la ictericia, se detectan HBsAg, IgM anti-VHB de alto título, antígeno HBe, HDAg y/o anti-delta (anti-delta IgM) en el suero sanguíneo. Los anti-delta IgM se producen ya en el período agudo y sirven como el principal marcador de infección por delta. Se pueden determinar en alto título durante 1-3 semanas, luego dejan de detectarse, los anti-delta IgG se detectan ya 1-3 semanas después del inicio del período ictérico de la enfermedad. Sin embargo, los anti-delta IgM no se pueden detectar en aproximadamente el 20% de los pacientes, y la detección de anti-HD IgG puede retrasarse durante 30-60 días, y en este caso, la infección por delta no se diagnosticará a menos que se vuelva a analizar el anti-HD IgG en el suero sanguíneo. Utilizando el método PCR, el ARN del VHD en el suero sanguíneo se determina entre 1 y 3 semanas desde el inicio del período ictérico.

En el suero sanguíneo de pacientes con sobreinfección, se detectan HBsAg, HBcAg o anti-HBe en el período prodrómico y desde los primeros días del período ictérico, pero no se detecta IgM anti-HBc. También se detecta IgM anti-delta y, un poco más tarde (después de 1-2 semanas), IgG anti-delta. El ARN del VHB se detecta en la sangre de los pacientes tanto en el período prodrómico como desde el primer día del período ictérico, y luego la sangre se analiza constantemente durante el desarrollo de la infección crónica, de forma aislada o junto con el ADN del VHB. Con el desarrollo de un curso grave de hepatitis delta, el HBsAg y el ADN del VHB suelen desaparecer de la sangre, pero se detecta el ARN del VHB. La mayoría de los investigadores interpretan este fenómeno como una consecuencia de la supresión de la actividad replicativa del VHB por el virus delta.

Se debe sospechar hepatitis D viral aguda ante un período preictérico muy corto, una combinación de hepatoesplenomegalia pronunciada con dolor en el hipocondrio derecho, síndrome edematoso-ascítico, fiebre, hiperbilirrubinemia, hiperenzimemia, valores bajos de la prueba del sublimado, un aumento en la prueba del timol y la concentración sérica de la fracción de γ-globulina. También se debe sospechar hepatitis delta aguda ante la presencia de ictericia en portadores sanos de HBsAg o en la exacerbación de la hepatitis B crónica.

Por tanto, en caso de infección aguda por el virus delta, es necesario realizar diagnóstico diferencial, en primer lugar, con la hepatitis viral B aguda y crónica exacerbada.

Estándar para el diagnóstico de hepatitis (atención hospitalaria)

Procedimientos de diagnóstico	Frecuencia de examen	Notas
Bilirrubina	Una vez cada 10 días	En casos graves, según sea necesario
ACTO
ALT
Hemograma completo
Análisis general de orina
HB s Ag
índice de protrombina	1	Se repite según la gravedad de la hepatitis.
Análisis del grupo sanguíneo y del factor Rh	1
IgM anti-HBc	1
IgM anti-delta	1	Criterios para el diagnóstico de OGV con agente delta (coinfección) en combinación con anti-VHB con IgM
Anti-HD-total	1	Criterios para el diagnóstico de hepatitis B aguda con agente delta (coinfección) en caso de resultado negativo en la exploración inicial y detección en pruebas posteriores (seroconversión) en combinación con IgM anti-HBc. Criterios para el diagnóstico de superinfección aguda con agente delta en ausencia de IgM anti-HBc.
Anti-VHC	1	Es necesario excluir la infección mixta
IgM anti-VHA	1
Anti-VIH	1

Plan de manejo de un paciente con forma ictérica de hepatitis viral aguda B con agente delta (coinfección) y hepatitis aguda delta en un portador del virus de la hepatitis B (sobreinfección)

Información sobre el paciente: datos de anamnesis: administración intravenosa de fármacos psicoactivos, intervenciones parenterales 1-6 meses antes de los primeros signos de la enfermedad, aparición aguda o subaguda de la enfermedad, presencia de síntomas del período preictérico de la hepatitis viral D (fiebre, dolor abdominal, intoxicación grave), período prodrómico corto, aparición de ictericia, deterioro de la condición con aparición de ictericia.

Análisis bioquímico de sangre. Análisis de sangre para detectar marcadores de hepatitis viral:

• Aumento de la actividad de ALT y AST (superior a 30-50 valores normales), aumento de las fracciones de bilirrubina ligada y libre, valores normales del índice de protrombina. Detección de marcadores de fase aguda del VHB en suero sanguíneo: HBsAg e IgM anti-VHB, detección de IgM anti-delta y/o IgG anti-delta en sangre. Diagnóstico: "Hepatitis B viral aguda con agente delta (coinfección), forma ictérica, gravedad moderada" (véase estrategias de tratamiento).
• Aumento de la actividad de ALT y AST (superior a 30-50 valores normales), aumento de las fracciones de bilirrubina ligada y libre, valores normales del índice de protrombina. Ausencia de marcadores de fase aguda del VHB en suero sanguíneo (anti-VHB IgM) en presencia de una prueba positiva para HBsAg, detección de anti-delta IgM y/o anti-delta IgG en sangre: diagnóstico: "Hepatitis D viral aguda en un portador de hepatitis B viral (sobreinfección), forma ictérica, gravedad moderada" (véase estrategias de tratamiento).

Información sobre el paciente: deterioro significativo del estado con aparición de ictericia (aumento de náuseas, vómitos, aumento de la debilidad).

Acciones: monitorización diaria del índice de protrombina, análisis bioquímico sanguíneo no programado.

Información sobre el paciente. Disminución del índice de protrombina al 60-50%, aumento de la hiperbilirrubinemia, aumento o disminución drástica de la actividad de las transaminasas. Mareos, disminución del tamaño del hígado, dolor a la palpación hepática, manifestaciones de síndrome hemorrágico.

Diagnóstico: “hepatitis viral B aguda con agente delta (coinfección), forma ictérica, curso grave” o “hepatitis viral delta aguda en portador de hepatitis viral B (sobreinfección), forma ictérica, curso grave”.

Acciones: intensificación de la terapia.

Información sobre el paciente. Deterioro del estado del paciente, aparición de agitación o inhibición, disminución del índice de protrombina a menos del 50%, aparición de síntomas de encefalopatía hepática aguda.

Acciones: traslado a la unidad de cuidados intensivos (ver tácticas de tratamiento); plasmaféresis, terapia de deshidratación (reducción del edema cerebral), alivio de la agitación, ventilación artificial si es necesario.