Heridas: ¿qué debo saber sobre ellas?

Las heridas son daños mecánicos abiertos a los tejidos blandos y a los órganos internos (en caso de heridas penetrantes) con violación de su integridad, acompañadas de apertura y sangrado.

Las heridas son el tipo más común de lesión abierta y representan entre el 47 y el 50 % de todas las condiciones traumáticas de emergencia, y el tratamiento y la curación de las heridas ocupan el 70 % del tiempo de trabajo de los cirujanos y traumatólogos.

En cuanto a las lesiones de órganos internos, la mayoría de los traumatólogos suelen diferenciar los conceptos. El término "herida" se refiere al daño causado por un objeto cortante o punzante (herida en el pulmón, el corazón o el hígado). El daño causado por el impacto de un objeto contundente o por un golpe del propio órgano (por ejemplo, un pulmón contra la pared torácica en el momento de la lesión) se considera una "rotura". La destrucción grave del tejido de los órganos internos, con hemorragias extensas, se denomina "aplastamiento".

Los tipos de heridas son multifacéticos e incluyen diversas posiciones. La clasificación pertenece a la categoría internacional y se define como "de trabajo".

1. Dependiendo de la naturaleza de la lesión, los tipos de heridas se dividen en intencionales (quirúrgicas) y accidentales (traumáticas).
2. Dependiendo del tipo de instrumento hiriente, se distinguen los siguientes tipos de heridas: puñalada, cortada, picada, conmocionada, lacerada, mordida, herida de bala, aplastada, herida de cuero cabelludo.
3. En relación con las cavidades corporales, las heridas pueden ser superficiales o penetrantes (pleurales, pericárdicas, abdominales, etc.). Las heridas penetrantes se dividen en dos grupos: sin daño a los órganos internos y con daño a los mismos.
4. Según el tipo de infección, los tipos de heridas se definen como: asépticas, infligidas en un quirófano (intencionadas); primariamente infectadas, infligidas con un objeto no estéril, durante las primeras 12-24 horas después de la lesión, cuando la microflora introducida está expuesta a factores de defensa locales (enzimas, fagocitos, etc.), que la mantienen en estado latente o pueden detenerla por completo; heridas purulentas, cuando la microflora se desarrolla libremente en la herida en forma de inflamación purulenta.
5. Según la presencia de complicaciones, las heridas se dividen en simples y complicadas. Las complicaciones incluyen: daño a vasos sanguíneos mayores y nervios, heridas penetrantes, especialmente con daño a órganos internos, lesiones en huesos, músculos y tendones, shock, hemorragia, heridas múltiples y combinadas.

Causas de la herida

Dependiendo de la naturaleza del daño tisular, las heridas se clasifican en cortadas, picadas, perforadas, contusionadas, desgarradas, mordidas, envenenadas y heridas de bala.

• Las heridas cortantes son causadas por objetos afilados (p. ej., una navaja o un cuchillo). Los bordes de las heridas son uniformes y lisos. La herida es superficial y abierta. La base de la herida está ligeramente dañada, a menos que se trate de un vaso o nervio grande, por ejemplo, en el cuello. Las heridas cortantes son las que cicatrizan mejor.
• Las heridas por corte son resultado del impacto de un objeto afilado pero pesado (hacha, sable) y su presentación clínica es similar a la de las heridas cortantes. Una característica distintiva es la destrucción más significativa del fondo de la herida. Generalmente, se dañan tendones, músculos e incluso huesos adyacentes.
• Las heridas punzantes se producen por lesiones con objetos largos, afilados y delgados (cuchillos, afilar, punzones, etc.). Suelen ser heridas extremadamente peligrosas, ya que una herida pequeña, a veces puntiforme, no se abre, no sangra y se cubre rápidamente con una costra. Además, el objeto lesionador puede dañar el pulmón, los intestinos y el hígado, y con el tiempo puede producirse anemia, neumotórax o peritonitis.
• Las heridas contusas son resultado del impacto de un objeto contundente (un palo, una botella). Los bordes de la herida están aplastados, al igual que los tejidos de la misma. Estos últimos están impregnados de sangre, son de color oscuro y no sangran o sangran ligeramente. Los vasos sanguíneos visibles están trombosados.
• Las laceraciones se producen cuando un objeto relativamente afilado se desliza por la superficie de la piel ejerciendo presión adicional sobre ella. La herida tiene una forma irregular, con colgajos similares a los del cuero cabelludo, y sangra. La destrucción del tejido subyacente depende de la fuerza ejercida sobre el proyectil hiriente. Las laceraciones, al igual que las heridas con hematomas, suelen tener un proceso de cicatrización prolongado debido a la necrosis del tejido dañado y la supuración de la herida.
• Las heridas envenenadas se producen cuando entran en ellas sustancias venenosas (veneno de serpiente, sustancias tóxicas).
• La diferencia entre las heridas de bala y todas las demás heridas es la especificidad del proyectil hiriente, el canal de la herida y el curso del proceso de la herida.

Dependiendo de la causa de la lesión, las heridas se dividen en quirúrgicas y accidentales.

Según la contaminación microbiana, las heridas se dividen en asépticas y contaminadas microbianamente.

En relación con las cavidades cerradas del cuerpo humano (cráneo, tórax, abdomen, articulaciones), se distinguen heridas penetrantes y no penetrantes. Las heridas penetrantes son aquellas que dañan la membrana serosa interna que recubre la cavidad (duramadre, pleura parietal, peritoneo parietal, membrana sinovial).

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Síntomas de la herida

Los síntomas de las heridas dependen de la naturaleza de la herida, el proyectil que la hirió, su tamaño, el daño a cavidades y órganos internos, y la integridad de vasos sanguíneos, nervios y huesos. Consisten en síntomas locales y generales.

Los síntomas locales incluyen dolor, herida abierta, sangrado y disfunción del segmento dañado. Los síntomas generales incluyen signos de una complicación de la lesión (p. ej., anemia, shock, peritonitis, etc.).

El curso del proceso de cicatrización de heridas

En una herida limpia con buen contacto entre los bordes, estos se adhieren. Se absorben las células muertas y las bacterias, y aumenta la proliferación de células de tejido conectivo, que con el tiempo forman una cicatriz. Esta une firmemente las paredes de la herida anterior; así es como la herida cicatriza por primera intención.

Si se produjo una diástasis entre las paredes de la herida o se desarrolló una infección purulenta, la herida cicatriza lentamente, llenándose gradualmente de granulaciones desde su fondo. Esto se conoce como cicatrización por segunda intención.

Durante el proceso de cicatrización de heridas purulentas, es aconsejable distinguir las siguientes etapas: inflamación, formación y maduración del tejido de granulación, epitelización.

La selección de las etapas, a pesar de su secuencia específica, es condicional, ya que es imposible trazar una línea estricta entre el final de una etapa y el comienzo de otra. Generalmente, el tejido de granulación aparece después de 48 horas. Tras la remisión de la reacción inflamatoria, comienza el proceso de transformación, proliferación de fibroblastos y formación de nuevo tejido: la regeneración reparadora. A lo largo de la reacción inflamatoria, desde el momento del daño tisular, se observan fenómenos proliferativos o productivos (reproducción de elementos celulares). Estos fenómenos son especialmente pronunciados en las últimas etapas de la inflamación. A medida que el tejido de granulación crece, se forma y madura el tejido conectivo, la inflamación remite y se produce la epitelización desde los bordes de la herida hasta su fondo.

Características clínicas y diagnóstico de las heridas

Dependiendo de la naturaleza del arma lesionada, y siendo su identificación obligatoria para la investigación, cada tipo de herida tiene características específicas que no sólo deben ser conocidas para el diagnóstico diferencial, sino también descritas correctamente.

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Heridas punzantes

Se infligen con cualquier objeto afilado de forma estrecha y longitud larga (cuchillo, navaja finlandesa, punzón, destornillador, tijeras, etc.). Su rasgo característico es que su profundidad excede sus dimensiones externas. Las heridas punzantes, en la mayoría de los casos, al penetrar en cavidades con daño a órganos internos o formaciones profundas de tejidos blandos (haz neurovascular, tendón, músculo), tienen un canal de herida estrecho. Muy a menudo se infectan, ya que se crean condiciones óptimas para el desarrollo de la microflora. Dependiendo de la agudeza y la forma del objeto de la herida, los bordes de la herida pueden ser lisos y claros, lineales (cuchillo, navaja finlandesa), redondeados (punzón, refuerzo), festoneados o en forma de estrella (destornillador, tijeras), etc. Dependiendo de la agudeza del objeto, los bordes de la herida pueden estar sin hemorragia o tener hemorragia y abrasión leves. Las paredes de la herida tienen la misma característica. Pero el fondo de la herida puede ser cualquier cosa y no es visible. Por lo tanto, cuando una víctima con una herida de arma blanca acude al médico, su revisión debe realizarse con especial cuidado.

Heridas cortadas

Se aplican con un objeto afilado (un cuchillo finlandés, una navaja, etc.) paralelo a la superficie corporal con un movimiento lineal. Por lo tanto, estas heridas tienen una forma lineal, las dimensiones externas son mayores que la profundidad y el fondo es claramente visible. Los bordes y las paredes de la herida son lisos y limpios, sin hemorragias ni aplastamientos, y el fondo es liso y limpio. Estas lesiones se encuentran entre las más favorables en cuanto a tratamiento y curación.

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Heridas cortadas

Se infligen con un objeto afilado de gran masa cinética, de un solo golpe (un hacha, una cuchilla, una pala, un sable, etc.). Se caracterizan por su gran profundidad, a menudo con la amputación de un segmento de la extremidad (por ejemplo, los dedos). Los bordes y las paredes tienen forma lineal y son lisos, pero la claridad depende del filo del objeto que causó la herida. Si el objeto está afilado, los bordes y las paredes de la herida son lisos y claros. Si el objeto es romo, los bordes de la herida estarán erosionados, con áreas de hemorragia; su zona no suele ser extensa, lo cual depende del filo del objeto. En la parte inferior, fácilmente visible, hay puentes que corresponden a las estrías del objeto hiriente; estos deben medirse y describirse con precisión para el posterior examen forense y la identificación del arma.

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Heridas laceradas

Se aplican con un objeto puntiagudo, con forma de gancho o dentada, paralelo a la superficie corporal. Esto provoca una ruptura de la piel y el tejido subcutáneo. Son superficiales y lineales. Los bordes son irregulares (festoneados), borrosos debido a las abrasiones. Las paredes son irregulares, con zonas de hemorragia. El fondo de la herida es hemorrágico e irregular.

Heridas contusas

Se aplican con un objeto contundente y duro de alta energía cinética (un palo, un ladrillo, una piedra, una botella). Son superficiales en sí mismas, pero debido a la alta energía cinética del agente, suelen causar daños en los órganos internos: en caso de heridas en la cabeza, daño cerebral; en el pecho, daño pulmonar y cardíaco.

El tipo de herida puede ser muy diferente; todo depende de la forma del arma, su peso, la fuerza con la que se asestó el golpe y su dirección. La característica distintiva es la hemorragia extensa, la abrasión y el aplastamiento de los bordes, las paredes y el fondo de la herida. Si la herida se produce con un golpe directo, perpendicular a la superficie del cuerpo, su apariencia sigue los contornos del arma hiriente. En este caso, se produce un aplastamiento de los tejidos blandos uniformemente en toda su profundidad. Los bordes pueden tener diversas formas: cuadrados, estrellados, lineales; todo depende de la forma del objeto que causó la herida.

Si el golpe se aplica en ángulo, se produce una acción tangencial. Los tejidos blandos se rompen bajo la influencia de la fuerza. La forma de los bordes depende del ángulo y de la aplicación de la fuerza. Cuando una herida se aplica en un ángulo superior a 30 grados con respecto a la superficie corporal (un golpe al final de la energía cinética), los bordes de la herida presentan una forma triangular con la base en el punto donde comienza a aplicarse la fuerza. Cuando la fuerza se aplica en un ángulo inferior a 30 grados con respecto a la superficie corporal o en paralelo a ella (por ejemplo, al golpear con un palo, un látigo o un azote), los bordes de la herida son festoneados y lineales, pero su profundidad es desigual; la parte central de la herida siempre es más profunda.

Heridas por mordeduras

Son causadas por un animal o una persona. Parecen desgarradas, pero una característica distintiva es la presencia de marcas de dientes. Puede haber defectos en los tejidos, incluyendo la descamación o amputación, por ejemplo, de un dedo, cuando se arranca una sección de piel y tejido blando.

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Heridas aplastadas

Son poco frecuentes en la práctica, pero se trata de uno de los tipos de lesiones más graves, ya que se forman al aplastarse una extremidad.

Heridas de bala

Las heridas por arma de fuego se clasifican como un grupo aparte debido a su especificidad, gravedad, complicaciones, características de la asistencia y el manejo, y resultados adversos. Según el tipo de arma, se dividen en: bala, perdigón y metralla. Según la naturaleza del canal de la herida: pasante, ciega, tangencial. Las heridas por arma de fuego se clasifican como las más difíciles de diagnosticar, tratar y describir, ya que suelen ir acompañadas de daño a órganos internos, fracturas óseas, daño a los haces neurovasculares, presencia de cuerpos extraños que causan supuración y destrucción masiva de tejidos blandos.

En las heridas de bala, el orificio de entrada tiene una forma redondeada con bordes irregulares y poco definidos debido a abrasiones y hemorragias. La distancia desde la que se disparó es fundamental. A una distancia de hasta un metro o en un disparo a quemarropa, se observa una zona de quemaduras e inclusiones de pólvora alrededor de la herida. Su extensión depende de la distancia y el calibre del arma; estas deben medirse con precisión y describirse con claridad. A mayores distancias, estos cambios no se observan.

En las heridas por metralla, el orificio de entrada se asemeja a uno desgarrado, pero con una extensa zona de hemorragia y aplastamiento de tejido, y también se distingue por la presencia de un canal de herida.

Las heridas por bala y metralla constan de tres capas: el propio canal de la herida, lleno de detritos tisulares, cuerpos extraños y restos del objeto lesionador (bala o metralla); la zona de aplastamiento tisular, de 2 a 5 veces mayor que el canal de la herida; y la zona de conmoción molecular, de 5 a 10 veces mayor que el canal de la herida. Estos tejidos se necrosan gradualmente y son rechazados, lo que crea el riesgo de supuración grave.

Las heridas de escopeta se caracterizan por múltiples orificios de entrada precisos, a menudo con bordes festoneados, pequeñas áreas de hemorragia y aplastamiento a su alrededor. También se acompañan de fracturas y daño a órganos internos.

Reglas para describir heridas

Diagnosticar una herida no supone un problema, pero es necesario describirla profesionalmente para su posterior examen forense, ya que el médico que atiende a la víctima la ve en su estado natural por primera y última vez. Se imponen los siguientes requisitos para la descripción de las heridas.

• La localización viene indicada por el segmento anatómico del cuerpo: cabeza, cara, cuello, pecho, torso, etc.
• La posición se especifica con puntos de referencia anatómicos (por ejemplo, en la zona del pecho, a la derecha, en el cuarto espacio intercostal, a lo largo de la línea medioclavicular; en la zona del muslo izquierdo, a lo largo de la superficie interna, 6 cm por encima de la articulación de la rodilla, etc.).
• Se indican las dimensiones de su abertura: 2 por 5 cm, etc. Si el fondo de la herida es visible, se anota la tercera dimensión: la profundidad (hasta 2 cm de profundidad).
• Se describe la forma y tipo de heridas: lineales, redondas, estrelladas, ovaladas, en medialuna, triangulares, etc.
• Se indica la dirección a lo largo del eje longitudinal del cuerpo: oblicua, longitudinal, transversal.
• Se describen los bordes: lisos, desiguales (festoneados), claros o imprecisos, la presencia de abrasiones y aplastamientos, hemorragias, sus tamaños, características de forma y color en caso de hematomas.
• Las paredes se describen de la misma forma que los bordes: lisas, irregulares, presencia de aplastamientos y hemorragias.
• Fondo de la herida: Es necesario un examen y descripción exhaustivos. En algunos casos, si no es visible, es necesario diseccionar la herida hasta el fondo para su examen y revisión. En caso de heridas que penetran en cavidades, es necesario realizar operaciones endoscópicas o endoscópicas para describir el curso del canal de la herida, el estado del fondo y el daño a los órganos internos, así como una intervención quirúrgica simultánea para la hemostasia y la eliminación del daño.

El fondo puede ser liso, irregular, presentar puentes, aplastamiento, hemorragias, cuerpos extraños o daño en las capas serosas, lo que indica su penetración en las cavidades. Es necesario indicar qué es el fondo de la herida: tejidos blandos, huesos, órganos internos. Describa el estado del fondo de la herida.

• La dirección del canal de la herida (si presenta la apariencia de un pasaje estrecho, por ejemplo, al infligir una herida con un cuchillo o navaja): de adelante hacia atrás, de derecha a izquierda o viceversa. El contenido del canal de la herida: restos de tejido, fragmentos óseos, tierra, cuerpos extraños, etc.
• Presencia de complicaciones: daños en órganos internos, haces neurovasculares, tendones, músculos, etc.