Heroína: dependencia de la heroína, síntomas, sobredosis y tratamiento

Los opioides se utilizan principalmente para tratar síndromes dolorosos. Algunos de los mecanismos cerebrales que regulan la percepción del dolor también pueden causar un estado de complacencia o euforia. En este sentido, los opioides también se utilizan fuera de la medicina para producir un estado de euforia o euforia. La capacidad de causar euforia se convierte en un peligro de abuso, por lo que se han realizado numerosos intentos para separar el mecanismo de analgesia del mecanismo de desarrollo de la euforia. Sin embargo, aún no se ha logrado crear un opioide que cause analgesia sin euforia. No obstante, la búsqueda de dicho fármaco ha permitido comprender mejor los mecanismos fisiológicos del dolor. Los fármacos creados a imagen y semejanza de péptidos opioides endógenos tienen un efecto más específico, pero actualmente no están disponibles para la práctica clínica. Los fármacos que no actúan sobre los receptores opioides, por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, ibuprofeno, etc.), desempeñan un papel importante en el tratamiento de algunos tipos de síndrome doloroso, especialmente el dolor crónico. Sin embargo, los opioides siguen siendo el tratamiento más eficaz para el dolor intenso.

Los opioides se utilizan con especial frecuencia en el tratamiento del dolor agudo. Algunos pacientes experimentan placer al administrarles el fármaco, no solo por el alivio del dolor, sino también por sus efectos relajantes, ansiolíticos y euforizantes. Esto es especialmente común en situaciones de alta ansiedad, como el dolor torácico intenso en pacientes con infarto de miocardio. Voluntarios sanos que no experimentan dolor reportan sensaciones desagradables asociadas con los efectos secundarios del fármaco (náuseas, vómitos o sedación) al administrarles opioides. Los pacientes con dolor rara vez desarrollan abuso o adicción a los opioides. Por supuesto, la tolerancia se desarrolla inevitablemente con la administración continua de opioides, y si el fármaco se interrumpe repentinamente, se desarrollará un síndrome de abstinencia. Esto significa "dependencia física", pero no adicción (es decir, "dependencia" según las definiciones psiquiátricas oficiales).

No se deben negar los opioides a los pacientes con cáncer por temor a desarrollar adicción. Si se indica una terapia con opioides a largo plazo, son preferibles los fármacos de acción lenta pero de acción prolongada administrados por vía oral. Esto reduce la probabilidad de euforia temprana o síntomas de abstinencia cuando se suspende repentinamente el fármaco. En este sentido, la metadona es el fármaco de elección para el dolor crónico intenso. También se puede utilizar la morfina oral de liberación lenta (MS-Contin). Los opioides con una acción rápida pero de acción corta (p. ej., hidromorfona u oxicodona) están indicados principalmente para el tratamiento a corto plazo del dolor agudo (p. ej., posoperatorio). A medida que se desarrolla la tolerancia y la dependencia física, los pacientes pueden experimentar síntomas de abstinencia entre dosis, con un umbral de dolor más bajo durante este período. Por lo tanto, cuando la administración crónica es necesaria, se deben preferir los fármacos de acción prolongada en la mayoría de los pacientes.

El riesgo de abuso o adicción a opioides es particularmente alto en pacientes que se quejan de dolor sin causa física clara o asociado con una afección crónica que no pone en peligro la vida. Algunos ejemplos son la cefalea crónica, el dolor de espalda, el dolor abdominal o el dolor causado por neuropatías periféricas. En estos casos, los opioides pueden utilizarse para el tratamiento a corto plazo del dolor intenso, pero no se recomienda la terapia a largo plazo. En los casos relativamente raros en los que el consumo controlado y legal de opioides se intensifica hasta convertirse en abuso, la transición suele indicarse cuando el paciente acude a su médico antes de lo habitual para surtir una receta o acude a urgencias en otro hospital quejándose de dolor intenso y solicitando una inyección de opioides.

La heroína es el opioide de mayor abuso. No se utiliza clínicamente en Estados Unidos. Algunos afirman que posee propiedades analgésicas únicas y que puede utilizarse para tratar el dolor intenso, pero esto nunca se ha demostrado en ensayos doble ciego que la comparen con otros opioides de administración parenteral. Sin embargo, la heroína se distribuye ampliamente a través de canales ilícitos, y su precio por miligramo se redujo significativamente en la década de 1990. Durante muchos años, la heroína ilícita tuvo baja potencia: una dosis de 100 mg contenía de 0 a 8 mg (un promedio de 4) de sustancia activa, y el resto consistía en aditivos inertes o tóxicos. A mediados de la década de 1990, la pureza de la heroína distribuida en las principales ciudades aumentó al 45%, y en algunas muestras al 85%. En consecuencia, la dosis promedio que los consumidores de heroína se inyectaban aumentó, lo que provocó mayores niveles de dependencia física y síntomas de abstinencia más graves al cesar el consumo regular. Mientras que antes la heroína requería administración intravenosa, las preparaciones de mayor pureza podían fumarse. Esto llevó a que la heroína fuera utilizada por personas que anteriormente se habían abstenido de usarla debido a los peligros de la administración intravenosa.

Aunque es imposible estimar con precisión el número de personas adictas a la heroína en Estados Unidos, si se consideran las muertes por sobredosis, el tratamiento y los arrestos por consumo de heroína, el número total de personas adictas a la heroína se puede estimar entre 750.000 y 1.000.000. Se desconoce con exactitud cuántas personas más consumen heroína a corto plazo y no se convierten en consumidores habituales. Una encuesta de hogares reveló que el 1,5 % de los adultos estadounidenses consumió heroína en algún momento de su vida, y el 23 % de estos casos cumplía los criterios de adicción.

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Adicción a la heroína

Tras la administración intravenosa de una solución de heroína, se experimentan diversas sensaciones, como una sensación de calor que se extiende, euforia y un placer extraordinario (el "subidón" o "colocón"), que se han comparado con un orgasmo sexual. Existen algunas diferencias entre los opioides en cuanto a la naturaleza de su efecto agudo: la morfina produce un efecto liberador de histamina más pronunciado, mientras que la meperidina causa una excitación más intensa.

Sin embargo, incluso adictos experimentados no han podido diferenciar los efectos de la heroína y la hidromorfona en estudios doble ciego. Además, no existe evidencia científica de que la heroína sea más eficaz que la hidromorfona para aliviar el dolor intenso, aunque algunos médicos en países donde la heroína todavía se usa como analgésico creen que es superior. La popularidad de la heroína en Estados Unidos se debe a su disponibilidad en el mercado ilegal y a su rápido inicio de acción.

Tras la administración intravenosa de heroína, la reacción se produce en un minuto. La heroína es altamente liposoluble y, por lo tanto, penetra rápidamente la barrera hematoencefálica, tras lo cual se desacetila para formar los metabolitos activos 6-monoacetilmorfina y morfina. Tras una intensa euforia, que dura entre 45 segundos y varios minutos, sigue un período de sedación y tranquilidad ("colgar") que dura aproximadamente una hora. Dependiendo de la dosis, la heroína actúa de 3 a 5 horas. Las personas que padecen una enfermedad como la adicción a la heroína pueden inyectarse de 2 a 4 veces al día, equilibrando así la euforia y las sensaciones desagradables asociadas con el síndrome de abstinencia temprana. Esto causa numerosos trastornos, al menos en la parte controlada por los opioides endógenos.

Por ejemplo, el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal o hipotálamo-hipofisario-adrenal funciona de forma anormal en personas con adicción a la heroína. Las mujeres adictas a la heroína experimentan menstruaciones irregulares, y los hombres experimentan diversos problemas sexuales. Tras inyectarse heroína, la libido disminuye, y durante los periodos de abstinencia se observan a menudo eyaculaciones precoces e incluso espontáneas. El estado afectivo también se ve afectado. Las personas adictas a la heroína son relativamente dóciles y obedientes, pero durante los periodos de abstinencia se vuelven irritables y agresivas.

Los pacientes informan que desarrollan rápidamente tolerancia a los efectos eufóricos de los opioides. También desarrollan tolerancia a su capacidad para deprimir la respiración, causar efectos analgésicos y sedantes, y causar náuseas. Los consumidores de heroína suelen aumentar su dosis diaria según la disponibilidad de la droga y su capacidad de compra. Si la droga está disponible, a veces la dosis se multiplica por 100. Incluso con una alta tolerancia, existe el riesgo de sobredosis si la dosis supera el umbral de tolerancia. Es probable que se produzca una sobredosis cuando el efecto de la dosis adquirida es inesperadamente más fuerte o cuando la heroína se mezcla con un opioide más potente, como el fentanilo.

¿Cómo se manifiesta la adicción a la heroína?

La adicción a la heroína u otros opioides de acción corta causa cambios de comportamiento y suele ser incompatible con una vida plena y productiva. Existe cierto riesgo de abuso y dependencia de opioides entre los médicos y otros profesionales de la salud que tienen acceso diario a estos fármacos. Los médicos a menudo parten de la premisa de que pueden encontrar una dosis que mejore su condición. Por ejemplo, los médicos con dolor de espalda pueden automedicarse inyecciones de hidromorfona para mantener su nivel de actividad y capacidad de atender a los pacientes. Sin embargo, con el tiempo, se pierde el control sobre el consumo de opioides y se producen cambios de comportamiento que pueden ser perceptibles para familiares y colegas. El consumo crónico de opioides implica principalmente cambios de comportamiento y el riesgo de sobredosis, especialmente si se inyecta accidentalmente un fármaco más fuerte, pero no suele provocar toxicidad en los órganos o sistemas internos.

Los opioides suelen combinarse con otras drogas. Una combinación común es la de heroína y cocaína ("speedball").

Los fanáticos de esta combinación afirman que produce una euforia más intensa que cualquiera de las drogas por separado. Los adictos a veces consumen heroína para tratar la agitación e irritabilidad que suelen acompañar al consumo de cocaína. Los efectos farmacológicos de los opioides y los psicoestimulantes suelen interferir entre sí. La cocaína aumenta los niveles de dinorfina en ratas, y la buprenorfina, un agonista parcial de los receptores opioides mu y antagonista de los receptores opioides kappa, reduce el consumo espontáneo de cocaína en los animales. La cocaína también reduce los síntomas de abstinencia de opioides en ratas. La importancia clínica de esta interacción entre los opioides y la cocaína u otros psicoestimulantes sigue siendo poco conocida.

Aunque los opioides en sí mismos no son tóxicos, la tasa de mortalidad entre los heroinómanos es alta. Estas muertes prematuras a menudo se atribuyen a sobredosis accidentales, participación en actividades delictivas y contacto con narcotraficantes. Muchas infecciones graves se asocian con el consumo de drogas no esterilizadas y el uso compartido de equipos de inyección. Las infecciones bacterianas, incluyendo las que causan abscesos cutáneos, infecciones pulmonares y endocarditis, y las infecciones virales, especialmente el VIH y la hepatitis C, son comunes entre los heroinómanos. El consumo de drogas intravenosas se ha convertido en un factor importante en la propagación del VIH y la hepatitis C, que pueden causar complicaciones graves y muerte prematura.

Sobredosis de heroína y su tratamiento

La sobredosis de heroína provoca somnolencia o coma con depresión respiratoria grave. Es común en recién nacidos de madres que recibieron analgésicos opioides durante el parto. El mismo patrón se observa en heroinómanos que se han inyectado una cantidad de la droga de mayor pureza de lo normal o un opioide más potente que la heroína. Esto a veces ocurre cuando los traficantes de drogas hacen pasar el fentanilo por heroína.

Afortunadamente, existe un antídoto eficaz contra la sobredosis de heroína. La naloxona tiene una alta afinidad por el receptor opioide mu, el sitio de acción de la morfina y otros agonistas opioides potentes. La naloxona desplaza a los opioides del receptor, revirtiendo así los síntomas de sobredosis. Cuando se administra por vía intravenosa, el efecto se produce en menos de un minuto, pero pueden ser necesarias inyecciones adicionales si se administra una dosis muy alta de opioide. Es importante recordar que la naloxona tiene una acción muy corta. Si la sobredosis es causada por un opioide de acción prolongada, la naloxona despertará al paciente, pero en 45 minutos los síntomas de sobredosis de heroína reaparecerán.

Tratamiento para la adicción a la heroína

Al igual que con otras formas de adicción, la primera etapa del tratamiento se centra en eliminar la dependencia física y consiste en la desintoxicación. La abstinencia de heroína es subjetivamente muy desagradable, pero rara vez pone en peligro la vida. Se desarrolla de 6 a 12 horas después de la última administración de un opioide de acción corta o de 72 a 84 horas después de la administración de un opioide de acción prolongada. Las personas adictas a la heroína suelen atravesar una fase temprana de abstinencia cuando no pueden obtener otra dosis. Algunos grupos de apoyo a las personas con adicción a las drogas no alivian deliberadamente los síntomas de abstinencia, para que el adicto pueda experimentarlos en el contexto del apoyo grupal. La duración e intensidad del síndrome están determinadas por la farmacocinética de la droga utilizada. La abstinencia de heroína es intensa, de corta duración y dura de 5 a 10 días. La abstinencia de metadona se desarrolla más lentamente y dura más. La segunda etapa de la abstinencia, el llamado síndrome de abstinencia prolongada, también es probable que dure más con el uso de metadona.

¿Cómo aliviar la abstinencia de heroína?

La desintoxicación debe realizarse si el paciente planea abstenerse completamente de la droga en el futuro mediante su participación en uno de los programas de rehabilitación psicológica para personas que han dejado las drogas (en grupos de ayuda mutua o como parte de un tratamiento ambulatorio). En ausencia de un programa eficaz de prevención de recaídas, en la mayoría de los casos, una recaída ocurre después del procedimiento de desintoxicación. La desintoxicación también debe realizarse si al paciente se le prescribe naltrexona, un antagonista de los receptores opioides de acción prolongada. Sin embargo, si al paciente se le prescribe terapia de mantenimiento con opioides y prefiere este método de tratamiento, entonces no se realiza la desintoxicación. En este caso, el paciente puede ser transferido inmediatamente de la heroína a metadona o L-alfa-acetilmetadol (L-AAM).

El método más común para revertir la abstinencia de opioides se basa en el fenómeno de la tolerancia cruzada y consiste en cambiar a un opioide legal y luego reducir gradualmente la dosis. Los principios de desintoxicación para opioides son los mismos que para otras sustancias psicoactivas que causan dependencia física. Se recomienda reemplazar un opioide de acción corta, como la heroína, por un fármaco de acción prolongada, como la metadona. La dosis inicial de metadona suele ser de 20 mg. Esta es una dosis de prueba que permite predecir la dosis necesaria para revertir la abstinencia de heroína. La dosis total del primer día de tratamiento puede determinarse teniendo en cuenta la respuesta a esta dosis inicial de metadona. Si 20 mg de metadona no producen un efecto clínicamente evidente, se puede aumentar la dosis. Por lo general, 20 mg de metadona dos veces al día proporcionan un alivio suficiente de los síntomas de abstinencia, con una reducción del 20 % al día durante la desintoxicación posterior. Si la dosis de heroína fue mayor, la dosis inicial de metadona también debe ser mayor.

Un segundo enfoque para la desintoxicación se basa en el uso de clonidina, comúnmente utilizada como antihipertensivo. La clonidina es un agonista del receptor alfa2-adrenérgico que activa los autorreceptores presinápticos en el locus cerúleo, inhibiendo así la actividad de los sistemas adrenérgicos en el cerebro y la periferia. Muchos de los síntomas autonómicos de la abstinencia de opioides (p. ej., náuseas, vómitos, espasmos musculares dolorosos, sudoración, taquicardia, hipertensión) se deben a la pérdida del efecto inhibidor de los opioides, incluso sobre los sistemas adrenérgicos. Por lo tanto, la clonidina, aunque no es un fármaco opioide, puede aliviar muchos de los síntomas de la abstinencia de heroína. Sin embargo, dado que la clonidina no reduce el dolor difuso ni el ansia por opioides característicos de la abstinencia, los pacientes a menudo continúan experimentando algunas molestias durante el tratamiento con este fármaco. Una desventaja de este enfoque es que la dosis de clonidina que suprime los síntomas de abstinencia a menudo también causa hipotensión arterial y mareos.

El tercer régimen de tratamiento para el síndrome de abstinencia a opioides tiene importancia teórica, pero no se utiliza en la práctica. Se basa en la activación del sistema opioide endógeno sin el uso de fármacos. Este método implica el uso de acupuntura y diversos métodos de activación del sistema nervioso central mediante estimulación eléctrica transcutánea. Un experimento demostró que la estimulación eléctrica puede bloquear los síntomas de abstinencia en ratas y aumentar la actividad del sistema opioide endógeno.

Aunque la estimulación del sistema opioide endógeno parece ser la forma más natural de tratar los síntomas de abstinencia de opioides, su eficacia es difícil de confirmar en ensayos controlados. El problema fundamental radica en que los pacientes con abstinencia de opioides son altamente sugestionables, lo que dificulta descartar un efecto placebo causado por ser colocados en una cámara misteriosa o con agujas insertadas bajo la piel.

Tratamiento a largo plazo para la adicción a la heroína

Si los pacientes reciben el alta hospitalaria tras el alivio del síndrome de abstinencia, existe una alta probabilidad de recaída en el consumo compulsivo de opioides. La adicción es una enfermedad crónica que requiere tratamiento a largo plazo. Diversos factores predisponen al desarrollo de una recaída. Uno de estos factores es que el síndrome de abstinencia no remite después de 5 a 7 días. Sus manifestaciones leves se denominan a menudo "síndrome de abstinencia prolongado" y pueden persistir hasta 6 meses. Estos cambios persistentes tienden a fluctuar a medida que se establece un nuevo punto de referencia, aunque se desconoce el mecanismo de este proceso. Tras la desintoxicación, el tratamiento ambulatorio con abstinencia completa rara vez tiene éxito. Incluso después de una desintoxicación intensiva y con tratamiento a largo plazo en grupos especiales de ayuda mutua, la tasa de recaída es muy alta.

El tratamiento más eficaz para la adicción a la heroína es la estabilización con metadona. Si un paciente que ha dejado la droga por completo recae, puede ser transferido inmediatamente a metadona sin necesidad de desintoxicación. La dosis de metadona debe ser suficiente para prevenir los síntomas de abstinencia durante al menos 24 horas. La L-AAM es otro fármaco aprobado por la FDA para terapia de mantenimiento y bloquea los síntomas de abstinencia durante 72 horas. Por lo tanto, a los pacientes estables se les puede recetar L-AAM 2-3 veces por semana, eliminando la necesidad de monitorización clínica diaria, que puede interferir con el proceso de rehabilitación. Debido a los datos sobre la posibilidad de prolongación del intervalo QT durante el tratamiento con L-AAM, el uso de este fármaco está actualmente suspendido en algunos países europeos.

Terapia de mantenimiento con agonistas opioides

Los pacientes que toman metadona o L-AAM no experimentan los "subidones" y "bajones" que ocurren con la heroína. El ansia por la droga disminuye e incluso puede desaparecer. Los ritmos neuroendocrinos se restauran gradualmente. Debido a la tolerancia cruzada (entre la metadona y la heroína), los pacientes que se inyectan heroína durante el tratamiento reportan una disminución en el efecto de su dosis habitual. Esta tolerancia cruzada es un efecto dosis-dependiente. Por lo tanto, cuanto mayor sea la dosis de mantenimiento de metadona, más efectiva será para prevenir el uso de opioides ilícitos, como lo demuestran los análisis de orina. Con el tiempo, los pacientes desarrollan tolerancia al efecto sedante de la metadona, lo que les permite asistir a la escuela o hacer frente a su trabajo. Además, los opioides también causan un efecto estimulante leve pero constante, que se hace notar después de que se ha desarrollado la tolerancia al efecto sedante, por lo que la velocidad de reacción y la actividad aumentan con una dosis estable de metadona. Estudios recientes han demostrado que la metadona no sólo es un agonista selectivo del receptor mu-opioide, sino también un antagonista moderado del receptor NMDA, lo que puede explicar, al menos en parte, la falta de tolerancia a los efectos de la metadona, que persisten durante muchos años.

Tratamiento con antagonistas de los receptores opioides

Otra opción de tratamiento es el uso de antagonistas de los receptores opioides. La naltrexona, al igual que la naloxona, es un antagonista de los receptores opioides, pero su acción es más prolongada. Presenta una alta afinidad por el receptor opioide mu, bloqueando así por completo los efectos de la heroína y otros agonistas de dicho receptor. Sin embargo, la naltrexona prácticamente no posee propiedades agonistas, no reduce el ansia por la droga ni alivia las manifestaciones de los síntomas de abstinencia prolongados. Por estas razones, el tratamiento con naltrexona no suele ser atractivo para los drogadictos. No obstante, el fármaco puede utilizarse tras la desintoxicación en pacientes con una alta motivación para abstenerse de los opioides. Este método está especialmente indicado para médicos, enfermeros y farmacéuticos con acceso a medicamentos opioides. Aunque la naltrexona se diseñó originalmente para tratar la dependencia a los opioides, ahora se utiliza más ampliamente en todo el mundo para tratar el alcoholismo.

Nuevos tratamientos para la adicción a la heroína

Actualmente, existe un gran interés en nuevos fármacos potencialmente eficaces contra diversas formas de adicción. Uno de ellos es la buprenorfina, un agonista parcial de los receptores opioides mu. Se caracteriza por un inicio de acción lento y una duración de acción considerable, síntomas de abstinencia leves durante la interrupción del tratamiento y un bajo riesgo de sobredosis. Además, su capacidad para bloquear la acción de la heroína es comparable a la de la naltrexona. La buprenorfina se utiliza tanto en monoterapia como en combinación con naloxona. En la terapia combinada, la proporción de dosis de ambos fármacos debe ser tal que la naloxona no bloquee significativamente la capacidad de la buprenorfina para estimular los receptores opioides mu si ambos fármacos se administran por vía sublingual según lo prescrito. Sin embargo, si alguien intenta inyectar esta combinación por vía intravenosa para obtener euforia, la naloxona, que presenta una mayor actividad cuando se administra por vía intravenosa, bloquearía esta capacidad. Es posible que, debido a su relativa seguridad y bajo potencial de abuso al combinarse con naloxona, la buprenorfina esté regulada de forma menos estricta que otros opioides. Esto podría hacer que el tratamiento para la adicción a los opioides sea más parecido a cualquier otra condición médica, y los pacientes podrían elegir entre ser tratados en consultorios privados o en clínicas de “metadona” más grandes y menos cómodas.