Hipertensión arterial - Causas, patogenia y grados

Las enfermedades renales parenquimatosas incluyen glomerulonefritis aguda y crónica, pielonefritis crónica, nefropatía obstructiva, enfermedad renal poliquística, nefropatía diabética, hidronefrosis, hipoplasia renal congénita, lesión renal, tumores secretores de renina, afecciones renoprivativas y retención primaria de sodio (síndromes de Liddle y Gordon).

La frecuencia de detección de hipertensión arterial en las enfermedades renales parenquimatosas depende de la forma nosológica de la patología renal y del estado de la función renal. En casi el 100 % de los casos, el síndrome de hipertensión arterial se acompaña de un tumor renal secretor de renina (reninoma) y lesiones de los principales vasos renales (hipertensión renovascular).

En las enfermedades renales difusas, el síndrome de hipertensión arterial se detecta con mayor frecuencia en enfermedades de los glomérulos y vasos renales: glomerulonefritis primaria, enfermedades sistémicas del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia sistémica), vasculitis (periarteritis nodular), nefropatía diabética. La frecuencia de hipertensión arterial en estas enfermedades y función renal preservada fluctúa dentro del 30-85%. En la glomerulonefritis crónica, la frecuencia de hipertensión arterial es en promedio del 50-60% y depende en gran medida de la variante morfológica del daño renal. Con mayor frecuencia (hasta 70-85%), la hipertensión arterial se detecta en la variante mesangiocapilar de la glomerulonefritis y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con menor frecuencia en la membranosa, mesangioproliferativa e IgA-GN (del 40 al 50%). Con menor frecuencia, la hipertensión arterial se registra en la glomerulonefritis con cambios mínimos. La frecuencia de hipertensión arterial en la nefropatía diabética oscila entre el 50 y el 70 %. Con mucha menor frecuencia (alrededor del 20 %), se detecta en enfermedades de los túbulos renales y del intersticio (amiloidosis renal, nefritis intersticial, inducida por fármacos, tubulopatía). A medida que disminuye la función renal, la frecuencia de hipertensión arterial aumenta considerablemente, alcanzando el 85-90 % en la fase de insuficiencia renal en todas las enfermedades renales.

En la etapa actual, se han identificado varios factores en la patogenia de la hipertensión arterial renal: retención de sodio y agua, desregulación de las hormonas presoras y depresoras, aumento de la formación de radicales libres, isquemia renal y trastornos genéticos.

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Retención de agua y sodio

El factor más importante en la patogénesis de la hipertensión arterial en las enfermedades renales difusas es la retención de sodio, acompañada de un aumento del volumen de líquido extracelular y del gasto cardíaco. Este es el mecanismo más común para el desarrollo de la hipertensión arterial renal. La hipertensión dependiente del volumen se detecta en el 80-90% de los pacientes con glomerulonefritis aguda e insuficiencia renal crónica.

Como resultado de la retención de sodio, el contenido electrolítico en la pared vascular cambia (acumulación de iones de sodio y calcio), lo que provoca edema, lo que aumenta la sensibilidad vascular a los efectos presores de las hormonas vasoconstrictoras (angiotensina II, catecolaminas, vasopresina y hormonas vasoconstrictoras del endotelio). Estos cambios son la base del desarrollo de la alta resistencia periférica (HPR) y la resistencia vascular renal total.

Por tanto, la retención de sodio y agua por los riñones afecta a ambos factores de la regulación de la presión arterial: la magnitud del gasto cardíaco y la TPR.

Las principales causas de retención de sodio en las enfermedades renales son el daño a los glomérulos renales con consiguiente reducción de la masa de nefronas activas, la inflamación en el parénquima renal, el aumento de la reabsorción en los túbulos proximales y distales y el túbulo colector, y los trastornos tubulointersticiales primarios.

Los datos presentados sobre el papel del sodio en el mecanismo de desarrollo de la hipertensión arterial y la existencia de muchos factores que conducen a la retención de sodio determinan la necesidad de limitar la sal de mesa en la dieta y, si es necesario, prescribir diuréticos en el tratamiento de la hipertensión arterial renal.

Desregulación de los sistemas presor y depresor

La hipertensión arterial renal, independientemente del volumen, se detecta en el 5-10% de los pacientes. En esta variante de hipertensión, el volumen sanguíneo circulante y el gasto cardíaco suelen mantenerse dentro de los valores normales. La causa del aumento de la presión arterial es un aumento del tono vascular debido a la desregulación de los sistemas hormonales presor y depresor, lo que conlleva un aumento de la resistencia arterial periférica.

Los reguladores fisiológicos del tono vascular son hormonas vasoactivas: vasoconstrictoras (angiotensina II, catecolaminas, endotelinas) y vasodilatadoras (quininas, prostaglandinas, factor relajante del endotelio, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, etc.). En las enfermedades renales, se detecta una alteración del equilibrio fisiológico en el sistema vasoconstrictor-vasodilatador a favor de los vasoconstrictores.

En las enfermedades renales, la activación de uno de los vasoconstrictores más potentes, la angiotensina II, se produce cuando la hemodinámica renal se ve afectada como resultado de una inflamación inmunitaria aguda o procesos escleróticos. Además del aumento de la formación de angiotensina II sistémica, el SRAA local se activa en los riñones, con la producción de la hormona vasoconstrictora directamente en el tejido renal. El efecto combinado de la angiotensina II sistémica y renal activada provoca la constricción tanto de los vasos resistivos (arteriolas de diámetro medio), que determinan principalmente la resistencia vascular renal, como de los vasos intrarrenales, lo que conlleva un aumento de la resistencia vascular renal.

En los últimos años, se ha concedido gran importancia al aumento de la actividad del sistema nervioso simpático en la génesis de la hipertensión arterial renal. El riñón escleróticamente alterado actúa como fuente de señales aferentes al hipotálamo, bajo cuya influencia se activa la secreción de noradrenalina y una catecolamina, previamente desconocida e incluso más potente que la noradrenalina: el neuropéptido vasoactivo Y. El neuropéptido Y se libera junto con la noradrenalina en las terminaciones nerviosas perivasculares. Su periodo de acción es más prolongado que el de la noradrenalina. Este péptido promueve la secreción de otras hormonas vasoactivas. En las enfermedades renales, se observa una dependencia directa de la actividad de la secreción de angiotensina II y del nivel de catecolaminas, lo que potencia significativamente el efecto constrictor de las hormonas. El aumento de la actividad del sistema nervioso simpático en las enfermedades renales suele ir acompañado de vasoconstricción y un aumento de los OPS, así como de la formación de una circulación sanguínea hipercinética característica.

El sistema fisiológico de las hormonas vasodilatadoras renales está representado por las prostaglandinas renales, el sistema calicreína-cinina. Sus propiedades fisiológicas, vasodilatación y aumento de la excreción de sodio, contrarrestan el desarrollo de la hipertensión arterial. En las enfermedades renales, su síntesis se reduce drásticamente. El daño genético al sistema receptor renal del sistema calicreína-cinina puede ser importante, lo que contribuye al desarrollo de la hipertensión arterial renal.

Un papel importante en el desarrollo de la hipertensión arterial lo desempeña también la disminución de la producción del lípido vasodilatador medulina por la médula renal, cuyos efectos se están estudiando actualmente en detalle.

Las hormonas endoteliales también desempeñan un papel importante en la génesis de la hipertensión arterial renal: el NO, un vasodilatador activo, y las endotelinas, el vasoconstrictor endógeno más potente conocido. Diversos experimentos han demostrado que el bloqueo de la formación de NO conduce al desarrollo de hipertensión arterial. El aumento de la síntesis de NO a partir de L-arginina es necesario para el desarrollo de una respuesta natriurética normal bajo una carga de sodio. En ratas hipertensas sensibles a la sal, el bloqueo de la formación de NO conduce a un aumento de la presión arterial, y la administración secuencial de L-arginina se acompaña de una normalización de la presión arterial. En la insuficiencia renal crónica, se detecta un aumento brusco de la concentración de endotelina-1 y la inhibición de la liberación de NO. En las enfermedades renales, un desequilibrio de este sistema, con una disminución de la síntesis de NO y un aumento de la concentración de endotelinas en sangre, conduce al desarrollo de hipertensión arterial debido a un aumento brusco de TPS, que se ve potenciado por la retención de sodio en el organismo.

A medida que la insuficiencia renal progresa, la frecuencia y la gravedad de la hipertensión arterial aumentan. El papel de la retención de sodio y agua en la patogénesis de la hipertensión arterial se incrementa, y la mayoría de los demás mecanismos comunes a todas las hipertensión arterial conservan su importancia, incluyendo el aumento de la producción de renina por riñones encogidos, la disminución de su producción de hormonas depresoras y la desregulación de las hormonas endoteliales. Con el desarrollo de la uremia, surgen factores adicionales que contribuyen al desarrollo y mantenimiento de la hipertensión arterial.

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Formación de radicales libres

En los últimos años, la activación de la peroxidación lipídica y el papel del metabolito asimétrico dimetilarginina, un componente del metabolismo proteico, han atraído la atención de los investigadores que estudian los mecanismos del desarrollo de la hipertensión arterial en la insuficiencia renal crónica. En la insuficiencia renal crónica, la actividad de los radicales libres aumenta considerablemente y la actividad antioxidante se reduce significativamente, lo que puede potenciar la hipertensión arterial y contribuir al aumento de la OPS debido a diversos mecanismos. Estos incluyen la inactivación de la producción de NO, el aumento de la formación de metabolitos vasoconstrictores debido a la oxidación del ácido araquidónico en las membranas glomerulares, la acción vasoconstrictora directa de los radicales libres de oxígeno y el aumento de la fibrosis y la aterosclerosis vascular. La acumulación de dimetilarginina asimétrica en la insuficiencia renal crónica provoca el bloqueo de la NO sintetasa, lo que provoca un aumento de la OPS vascular y de la presión arterial.

Isquemia renal

En los últimos años, se ha debatido activamente el papel del daño renal isquémico como factor desencadenante de la insuficiencia renal crónica y la hipertensión arterial en pacientes de edad avanzada sin antecedentes de nefropatía. En este grupo de pacientes, la insuficiencia renal crónica se presentó en un contexto de aterosclerosis generalizada con daño a las arterias renales (véase "Enfermedad renal isquémica").

Trastornos genéticos

El problema de los trastornos genéticos en la génesis de la hipertensión arterial renal se encuentra actualmente en estudio activo. El papel patogénico de la expresión del gen de la renina y los trastornos genéticos en la recepción de las hormonas KKS ya se ha indicado anteriormente. Se han reportado trastornos genéticos de la enzima NO-sintetasa y de los receptores de endotelina. Los investigadores han prestado especial atención al polimorfismo del gen de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) como factor en el desarrollo y la instauración de la hipertensión arterial renal, determinando su gravedad, el grado de daño a los órganos diana y la velocidad de progresión de la insuficiencia renal.

Resumiendo los datos sobre la patogenia de la hipertensión arterial renal, cabe destacar que cada uno de los mecanismos presentados puede ser la única causa de su desarrollo, pero en la mayoría de los pacientes intervienen varios factores en la patogenia de la enfermedad.

Grados de hipertensión arterial

Actualmente, el grado de hipertensión arterial se determina por tres criterios principales: nivel de presión arterial, factor etiológico y grado de daño a los órganos diana.

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Nivel de presión arterial

Grados de hipertensión arterial según nivel de presión arterial en personas de 18 años y más

Categoría	Presión arterial sistólica, mmHg	Presión arterial diastólica, mmHg
Óptimo	<120	<80
Normal	120-129	80-84
Aumento normal	130-139	85-89
Hipertensión arterial:
1er grado	140-159	90-99
II grado	160-179	100-109
III grado	>180	>110
Sistólica aislada	>140	<90

En 2003, los cardiólogos estadounidenses propusieron la séptima revisión de la clasificación de la hipertensión arterial por estadios (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Clasificación de la hipertensión arterial por estadios

Categorías	Presión arterial sistólica, mmHg	Presión arterial diastólica, mmHg
Normal	<120	<80
Aumento normal	120-139	80-89
Etapa I	140-159	90-99
Etapa II	160 y más	100 y más

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Factor etiológico de la hipertensión arterial

Según la etiología, la hipertensión arterial se divide en 2 grupos: hipertensión de etiología desconocida - hipertensión arterial esencial, que constituye la gran mayoría de los pacientes con hipertensión arterial (más del 95%) e hipertensión de etiología conocida, o hipertensión arterial secundaria.

Entre los factores causales de la hipertensión arterial secundaria se encuentran las enfermedades de los riñones, de la aorta, del sistema endocrino y nervioso, así como el embarazo, las complicaciones durante las intervenciones quirúrgicas y los medicamentos.

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Complicaciones de la hipertensión arterial renal

Las complicaciones de la hipertensión arterial son las mismas que las de la hipertensión. Es posible el desarrollo acelerado de aterosclerosis, enfermedad coronaria y la aparición de alteraciones del ritmo cardíaco. Con el desarrollo de insuficiencia ventricular izquierda, aparece disnea con ataques de asma cardíaca y puede desarrollarse edema pulmonar. Posteriormente, se desarrolla congestión en la circulación sistémica. La encefalopatía hipertensiva se produce como resultado de isquemia y edema cerebral y se manifiesta con los mismos síntomas que la hipertensión (debilidad, somnolencia, disminución de la memoria y la concentración, cefalea, disminución de la inteligencia, depresión).

Las crisis hipertensivas (aumento agudo adicional de la presión arterial) pueden estar asociadas con la exacerbación de la enfermedad renal, así como con estrés emocional o físico, y con el consumo excesivo de sal y/o líquidos. Las crisis se presentan con mayor frecuencia en pacientes sometidos a hemodiálisis. Clínicamente, se manifiestan por un empeoramiento de los síntomas cerebrales, cardíacos o, con menos frecuencia, oculares, e insuficiencia ventricular izquierda aguda.

El desarrollo acelerado de la nefroesclerosis y la insuficiencia renal crónica también se consideran complicaciones de la hipertensión arterial. Estudios poblacionales realizados en los últimos años han demostrado que, en pacientes con enfermedad renal, la tasa de disminución de la filtración glomerular era mayor cuanto mayor era la presión arterial. El análisis de las causas de este fenómeno mostró que un riñón enfermo, en comparación con uno sano, es mucho más sensible incluso a un ligero aumento de la presión arterial. En la enfermedad renal, diversos factores se activan bajo la influencia de la presión arterial alta. Se produce una alteración de la autorregulación del flujo sanguíneo renal, con la consiguiente transmisión del aumento de la presión arterial sistémica a los capilares glomerulares y el desarrollo de hipertensión e hiperfiltración intraglomerulares, los factores más importantes en el desarrollo acelerado de la nefroesclerosis.

Como resultado de la alteración del riego sanguíneo renal y la disfunción endotelial en las enfermedades renales que cursan con hipertensión arterial, se produce una desregulación de las hormonas vasoactivas (angiotensina II, endotelio, prostaglandinas, óxido nítrico, etc.). Esto aumenta las alteraciones del riego sanguíneo renal, estimula la producción de citocinas, factores de crecimiento (TGF-β, factor de crecimiento plaquetario y otras sustancias biológicamente activas) y activa los procesos de fibrosis intersticial y esclerosis glomerular.

La dependencia de la tasa de desarrollo de la insuficiencia renal con respecto al valor de la presión arterial en pacientes nefrológicos ha sido confirmada por estudios controlados multicéntricos, en primer lugar por el estudio MDRD. En este estudio, en pacientes con diversas enfermedades renales y proteinuria superior a 1 g/día, la tasa de disminución de la filtración glomerular fue de aproximadamente 9 ml/min al año con una presión arterial promedio de 107 mmHg (aproximadamente 140/90 mmHg), mientras que, en igualdad de condiciones, en pacientes con una presión arterial promedio no superior a 90 mmHg (aproximadamente 120/80 mmHg), la disminución de la filtración fue de aproximadamente 3 ml/min al año. Esto significa que la insuficiencia renal terminal que requiere tratamiento con métodos extracorpóreos de purificación de sangre se desarrollaría en el primer caso en aproximadamente 7-10 años, y en el segundo, en 20-30 años. Los datos presentados, confirmados posteriormente por otros estudios, demostraron que una presión arterial significativamente inferior a 140/90 mmHg es óptima para la supervivencia en pacientes con enfermedad renal. Este enfoque sentó las bases para el concepto de «presión objetivo» para pacientes con enfermedad renal.

Las recomendaciones actuales de grupos de expertos internacionales indican que, para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica, es necesario mantener la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg. En pacientes con insuficiencia renal crónica o proteinuria superior a 1 g/día, la presión arterial óptima no debe superar los 125/75 mmHg. Alcanzar estos valores es bastante difícil debido a numerosos factores objetivos y subjetivos. Asimismo, no se recomienda reducir la presión arterial sistólica a menos de 110 mmHg.

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