Hipertensión portal - Diagnóstico

Visualización del sistema venoso portal

Métodos no invasivos

Los métodos de examen no invasivos permiten determinar el diámetro de la vena porta, la presencia y la gravedad de la circulación colateral. Es necesario prestar atención a la presencia de cualquier formación volumétrica. El examen comienza con los métodos más sencillos: ecografía y/o tomografía computarizada. Posteriormente, si es necesario, se recurre a métodos más complejos de visualización vascular.

1. Examen de ultrasonido

Es necesario examinar el hígado longitudinalmente, a lo largo del arco costal, y transversalmente, en la región epigástrica. Normalmente, siempre es posible visualizar las venas porta y mesentérica superior. Es más difícil visualizar la vena esplénica.

Si la vena porta está dilatada, se puede sospechar hipertensión portal, pero esto no constituye un signo diagnóstico. La detección de colaterales confirma el diagnóstico de hipertensión portal. La ecografía permite un diagnóstico fiable de trombosis de la vena porta; en su luz, a veces se pueden detectar áreas de mayor ecogenicidad causadas por la presencia de trombos.

La ventaja de la ecografía sobre la TC es la posibilidad de obtener cualquier sección de un órgano.

Examen de ecografía Doppler

La ecografía Doppler puede revelar la estructura de la vena porta y la arteria hepática. Los resultados del estudio dependen de un análisis minucioso de los detalles de la imagen, de la habilidad técnica y de la experiencia. Surgen dificultades al examinar un hígado cirrótico pequeño, así como en personas obesas. La calidad de la visualización se mejora con el mapeo Doppler color. Una ecografía Doppler realizada correctamente puede diagnosticar la obstrucción de la vena porta con la misma fiabilidad que la angiografía.

Importancia clínica de la ecografía Doppler

Vena porta

• Pasabilidad
• Flujo sanguíneo hepatófugo
• Anomalías anatómicas
• Permeabilidad de las derivaciones portosistémicas
• Trastornos circulatorios agudos

Arteria hepática

• Permeabilidad (después del trasplante)
• Anomalías anatómicas

venas hepáticas

• Detección del síndrome de Budd-Chiari

En el 8,3 % de los casos de cirrosis hepática, la ecografía Doppler revela flujo sanguíneo hepatofugal a través de las venas porta, esplénica y mesentérica superior. Esto se corresponde con la gravedad de la cirrosis hepática y la presencia de signos de encefalopatía. El sangrado varicoso se presenta con mayor frecuencia con flujo sanguíneo hepatópeto.

La ecografía Doppler puede detectar anomalías de las ramas intrahepáticas de la vena porta, lo que es importante al planificar una intervención quirúrgica.

El mapeo Doppler color es útil para identificar shunts portosistémicos, incluyendo aquellos posteriores a una derivación portosistémica intrahepática transyugular con stents (TIPS), y la dirección del flujo sanguíneo a través de ellos. También permite identificar shunts portosistémicos intrahepáticos naturales.

El mapeo Doppler color es eficaz para diagnosticar el síndrome de Budd-Chiari.

La arteria hepática es más difícil de detectar que la vena hepática debido a su menor diámetro y longitud. Sin embargo, la ecografía dúplex es el método principal para evaluar la permeabilidad de la arteria hepática tras el trasplante de hígado.

La ecografía dúplex se utiliza para determinar el flujo sanguíneo portal. La velocidad lineal promedio del flujo sanguíneo en la vena porta se multiplica por su área transversal. Los valores de flujo sanguíneo obtenidos por diferentes operadores pueden variar. Este método es más aplicable para determinar cambios agudos y significativos en el flujo sanguíneo que para monitorear cambios crónicos en la hemodinámica portal.

La velocidad del flujo sanguíneo en la vena porta se correlaciona con la presencia de várices esofágicas y su tamaño. En la cirrosis, la velocidad del flujo sanguíneo en la vena porta suele disminuir; si su valor es inferior a 16 cm/s, la probabilidad de desarrollar hipertensión portal aumenta significativamente. El diámetro de la vena porta suele aumentar; en este caso, se puede calcular el índice de congestión, es decir, la relación entre el área transversal de la vena porta y la velocidad media del flujo sanguíneo a través de ella. Este índice aumenta en las várices y se correlaciona con la función hepática.

Signos ecográficos de hipertensión portal:

• Un aumento en el diámetro de las venas porta y esplénica y una expansión insuficiente de la vena porta durante la inhalación. El diámetro de la vena porta en la exhalación normalmente no excede los 10 mm, en la inhalación - 12 mm. Si el diámetro de la vena porta es mayor de 12 mm en la exhalación y casi no responde con un aumento de diámetro en la inhalación, este es un signo indudable de hipertensión portal. El diámetro de la vena esplénica en la exhalación normalmente es de hasta 5-8 mm, en la inhalación - hasta 10 mm. La expansión del diámetro de la vena esplénica por más de 10 mm es un signo confiable de hipertensión portal;
• Aumento del diámetro de la vena mesentérica superior; normalmente, su diámetro en la inhalación es de hasta 10 mm y en la exhalación, de hasta 2-6 mm. El aumento del diámetro de la vena mesentérica superior y su ausencia en la inhalación es un signo más fiable de hipertensión portal que el aumento del diámetro de las venas porta y esplénica.
• recanalización de la vena umbilical;
• Se determinan las anastomosis portocava y gastrorrenal.

2. La esplenomanometría se realiza tras la punción del bazo con una aguja de 0,8 mm de diámetro, que luego se conecta a un manómetro de agua.

Normalmente, la presión no supera los 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

Una presión de 200-300 mm H2O indica hipertensión portal moderada, 300-500 mm H2O y más indica hipertensión significativa.

3. La hepatomanometría se realiza tras la punción hepática. Independientemente de la posición de la aguja en el hígado, la presión cerca de los sinusoides refleja la presión en el sistema portal. La presión intrahepática es normalmente de 80 a 130 mm H₂O; con la PC, aumenta de 3 a 4 veces.
4. Portomanometría: la medición directa de la presión en el sistema portal (vena porta) se puede realizar durante la laparotomía, así como durante la portografía transumbilical. En este caso, se inserta un catéter a través de la vena umbilical con bujía hasta la vena porta. Tradicionalmente, se distingue entre hipertensión portal moderada (presión portal de 150 a 300 mm H₂O) e hipertensión portal grave (presión portal superior a 300 mm H₂O).
5. La portomanometría finaliza con la portohepatografía: se inyecta un agente de contraste en la vena porta a través de un catéter, lo que permite evaluar el estado del lecho vascular en el hígado y la presencia de un bloqueo intrahepático.
6. La esplenoportografía se realiza tras la esplenomanometría, en la que se inyecta un medio de contraste en el bazo a través de un catéter. La esplenoportografía proporciona una idea del estado del lecho esplenoportal: su permeabilidad, la ramificación de los vasos del sistema porta y del hígado, y la presencia de anastomosis entre las venas del bazo y el diafragma. En caso de bloqueo intrahepático, solo son visibles en el esplenoportograma los troncos principales de la ramificación de la vena porta. En caso de bloqueo extrahepático, la esplenoportografía permite determinar su localización.
7. La hepatovenografía y la cavografía son cruciales para reconocer el síndrome de Badz-Chiari.
8. La esofagoscopia y la gastroscopia permiten identificar varices del esófago y del estómago (en el 69% de los pacientes), lo que constituye un signo fiable de hipertensión portal.
9. Esofagografía: detección de venas varicosas esofágicas mediante fluoroscopia y radiografía. En este caso, las venas varicosas esofágicas se identifican como iluminaciones redondeadas en forma de cadena o de franjas ramificadas. Al mismo tiempo, es posible observar la expansión de las venas en la sección cardíaca del estómago. El estudio debe realizarse con una suspensión espesa de bario, con el paciente en decúbito dorsal.
10. La rectomascopia revela venas varicosas con desarrollo de colaterales a lo largo del tracto mesentérico-hemorroidal. Se observan venas varicosas de hasta 6 mm de diámetro bajo la mucosa del recto y el colon sigmoide.
11. La arteriografía selectiva (celiacografía, etc.) se utiliza con poca frecuencia, generalmente antes de la cirugía. Este método permite extraer conclusiones sobre el estado del flujo sanguíneo en la arteria hepática.
12. Tomografía computarizada

Tras la administración del medio de contraste, es posible determinar la luz de la vena porta e identificar las venas varicosas ubicadas en el espacio retroperitoneal, así como las venas periviscerales y paraesofágicas. Las venas varicosas del esófago protruyen hacia su luz, protrusión que se hace más visible tras la administración del medio de contraste. Se puede identificar la vena umbilical. Las venas varicosas del estómago se visualizan como estructuras anulares indistinguibles de la pared estomacal.

La TC con portografía arterial permite identificar vías de flujo sanguíneo colateral y derivaciones arteriovenosas.

13. Imágenes por resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) permite una visualización muy clara de los vasos, ya que no intervienen en la generación de señales, y su estudio. Se utiliza para determinar el lumen de los shunts, así como para evaluar el flujo sanguíneo portal. Los datos de la angiografía por resonancia magnética son más fiables que los de la ecografía Doppler.

14. La radiografía abdominal ayuda a detectar ascitis, hepatomegalia y esplenomegalia, calcificaciones de las arterias hepática y esplénica, calcificaciones en el tronco principal o ramas de la vena porta.

La radiografía permite determinar el tamaño del hígado y el bazo. En ocasiones, es posible identificar una vena porta calcificada; la tomografía computarizada (TC) es más sensible.

En casos de infarto intestinal en adultos o enterocolitis en lactantes, ocasionalmente se observan sombras lineales causadas por la acumulación de gas en las ramas de la vena porta, especialmente en las zonas periféricas del hígado. El gas se forma como resultado de la actividad de microorganismos patógenos. La aparición de gas en la vena porta puede estar asociada con coagulación intravascular diseminada. La TC y la ecografía revelan gas en la vena porta con mayor frecuencia, por ejemplo, en la colangitis purulenta, cuyo pronóstico es más favorable.

La tomografía de la vena ácigos puede revelar su agrandamiento, ya que una porción importante de colaterales fluye hacia ella.

Puede haber una expansión de la sombra de la región paravertebral izquierda, causada por el desplazamiento lateral de la sección de la pleura entre la aorta y la columna vertebral por la vena hemiácigos expandida.

Con una expansión significativa de las venas colaterales paraesofágicas, estas se revelan en una radiografía de tórax simple como una formación volumétrica en el mediastino ubicada detrás del corazón.

Estudio del bario

Los estudios con bario se han vuelto en gran medida obsoletos desde la introducción de las técnicas endoscópicas.

Se necesita una pequeña cantidad de bario para examinar el esófago.

Normalmente, la mucosa esofágica se presenta como líneas largas, delgadas y uniformemente espaciadas. Las venas varicosas se ven como defectos de llenado sobre el fondo de un contorno liso del esófago. Se localizan con mayor frecuencia en el tercio inferior, pero pueden extenderse hacia arriba y detectarse a lo largo de todo el esófago. Su detección se facilita por su dilatación, que a medida que la enfermedad progresa, puede llegar a ser significativa.

Las varices esofágicas casi siempre se acompañan de dilatación de las venas gástricas que atraviesan el cardias y recubren el fundus; presentan una apariencia vermiforme, por lo que pueden ser difíciles de distinguir de los pliegues mucosos. En ocasiones, las varices gástricas aparecen como una formación lobulillar en el fundus gástrico, similar a un tumor canceroso. La portografía de contraste puede ayudar en el diagnóstico diferencial.

15. Venografía

Si se establece la permeabilidad de la vena porta mediante cualquier método en casos de cirrosis hepática, la venografía no es obligatoria; está indicada al planificar un trasplante hepático o una cirugía de la vena porta. Si se sospecha trombosis de la vena porta mediante gammagrafía, es necesaria la venografía para confirmar el diagnóstico.

La permeabilidad de la vena porta es de gran importancia en el diagnóstico de la esplenomegalia en niños y para excluir la invasión de la vena porta por carcinoma hepatocelular que se desarrolla en el contexto de la cirrosis.

Se debe estudiar la estructura anatómica del sistema venoso portal antes de procedimientos como la derivación portosistémica, la resección hepática o el trasplante. Podría requerirse una venografía para confirmar la permeabilidad de la derivación portosistémica impuesta.

En el diagnóstico de la encefalopatía hepática crónica, la gravedad de la circulación colateral en el sistema venoso porta es fundamental. La ausencia de circulación colateral descarta este diagnóstico.

La flebografía también puede revelar un defecto de llenado en la vena porta o sus ramas, lo que indica compresión por una formación volumétrica.

Vena porta en venogramas

Si el flujo sanguíneo en la vena porta no está alterado, solo se contrastan las venas porta y esplénica. En la confluencia de las venas esplénica y mesentérica superior, puede detectarse un defecto de llenado, causado por la mezcla de contraste y sangre normal. El tamaño y el recorrido de las venas porta y esplénica están sujetos a fluctuaciones significativas. Dentro del hígado, la vena porta se ramifica gradualmente y el diámetro de sus ramas disminuye. Con el tiempo, la transparencia del tejido hepático disminuye debido al llenado de los sinusoides. En radiografías posteriores, las venas hepáticas no suelen ser visibles.

En la cirrosis hepática, el cuadro venográfico es bastante variable. Puede permanecer normal o presentar numerosos vasos colaterales, y puede observarse una distorsión significativa del patrón vascular intrahepático (imagen del "árbol en invierno").

En caso de obstrucción de la vena porta extrahepática o de la vena esplénica, la sangre comienza a fluir de regreso a través de los numerosos vasos que conectan el bazo y la vena esplénica con el diafragma, el tórax y la pared abdominal.

Las ramas intrahepáticas generalmente no se detectan, aunque con un bloqueo corto de la vena porta, la sangre puede fluir alrededor del área bloqueada a través de vasos de derivación que desembocan en las partes distales de la vena porta; en este caso, las venas intrahepáticas se visualizan claramente, aunque con cierto retraso.

16. Evaluación del flujo sanguíneo hepático

Método de inyección continua de tinte

El flujo sanguíneo hepático se puede medir inyectando verde de indocianina a un ritmo constante y colocando un catéter en la vena hepática. El flujo sanguíneo se calcula mediante el método de Fick.

Para determinar el flujo sanguíneo, se necesita un colorante que se elimina únicamente por el hígado y a un ritmo constante (evidenciado por una presión arterial estable) y que no participa en la circulación enterohepática. Con este método, se ha demostrado una disminución del flujo sanguíneo hepático en la posición decúbito prono, en casos de desmayo, insuficiencia cardíaca, cirrosis y esfuerzo físico. El flujo sanguíneo hepático aumenta con la fiebre, pero no se modifica con el aumento del gasto cardíaco, como se observa, por ejemplo, en la tirotoxicosis y el embarazo.

Método basado en la determinación de la extracción del plasma.

El flujo sanguíneo hepático se puede medir después de la administración intravenosa de verde de indocianina analizando las curvas de concentración del colorante en la arteria periférica y la vena hepática.

Si la sustancia es extraída por el hígado casi al 100%, como se observa, por ejemplo, cuando se utiliza un complejo coloidal de albúmina desnaturalizada por calor con ¹³¹ I, el flujo sanguíneo hepático se puede estimar a partir del aclaramiento de la sustancia de los vasos periféricos; en este caso, no es necesario cateterizar la vena hepática.

En la cirrosis, hasta un 20 % de la sangre que pasa por el hígado puede desviarse del flujo sanguíneo normal, lo que reduce la eliminación hepática de sustancias. En estos casos, es necesario un cateterismo venoso hepático para medir la extracción hepática y, por lo tanto, evaluar el flujo sanguíneo hepático.

Caudalímetros electromagnéticos

Los medidores de flujo electromagnéticos con forma de pulso rectangular permiten la medición separada del flujo sanguíneo en la vena porta y en la arteria hepática.

Flujo sanguíneo a través de la vena ácigos

La mayor parte de la sangre que fluye por las venas varicosas del esófago y el estómago ingresa a la vena ácigos. El flujo sanguíneo a través de la vena ácigos puede medirse mediante termodilución con un catéter doble insertado en la vena ácigos bajo control fluoroscópico. En la cirrosis alcohólica complicada con sangrado varicoso, el flujo sanguíneo es de aproximadamente 596 ml/min. El flujo sanguíneo a través de la vena ácigos disminuye significativamente después de la administración de propranolol.

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