Hipertensión portal: diagnóstico

Visualización del sistema de venas porta

Métodos no invasivos

Los métodos de investigación no invasivos permiten determinar el diámetro de la vena porta, la presencia y la gravedad de la circulación colateral. Debes prestar atención a la presencia de formaciones voluminosas. La investigación comienza con los métodos más simples: ultrasonido y / o CT. Luego, si es necesario, recurra a métodos más complejos de visualización de los vasos.

1. Examen de ultrasonido

Es necesario examinar el hígado en la dirección longitudinal, a lo largo del arco costal, y en el transverso, en la región epigástrica. Normalmente, siempre puedes ver el portal y las venas mesentéricas superiores. Es más difícil ver una vena de bazo.

Con un aumento en el tamaño de la vena porta, se puede asumir la hipertensión portal, pero este síntoma no es diagnóstico. La detección de colaterales confirma el diagnóstico de hipertensión portal. El ultrasonido puede diagnosticar confiablemente la trombosis de la vena porta, en su luz a veces es posible identificar áreas de mayor ecogenicidad debido a la presencia de trombos.

La ventaja del ultrasonido antes de la TC es la capacidad de obtener cualquier sección transversal del órgano.

Ecografía Doppler

La ecografía Doppler puede revelar la estructura de la vena porta y la arteria hepática. Los resultados del estudio dependen de un análisis exhaustivo de los detalles de la imagen, las habilidades técnicas y la experiencia. Las dificultades surgen en el estudio de hígado alterado cirróticamente de pequeño tamaño, así como en personas obesas. La calidad de visualización aumenta con el mapeo Doppler en color. La ecografía Doppler correctamente realizada puede diagnosticar la obstrucción de la vena porta con la misma fiabilidad que la angiografía.

Importancia clínica de la ecografía Doppler

Vena de la puerta

• Penetración
• Flujo sanguíneo hepatofugal
• Anormalidades anatómicas
• La permeabilidad de los shunts portosistémicos
• Trastornos agudos del flujo sanguíneo

Arteria hepática

• Prohodimost (después del trasplante)
• Anormalidades anatómicas

Venas hepáticas

• Identificación del síndrome de Budda-Chiari

En el 8,3% de los casos de cirrosis hepática con ecografía Doppler se observó un flujo sanguíneo hepatofugal a través del portal, el bazo y las venas mesentéricas superiores. Corresponde a la gravedad del curso de la cirrosis hepática y la presencia de signos de encefalopatía. El sangrado de las venas varicosas es más común en el flujo sanguíneo hepatopetal.

La ecografía Doppler puede detectar anomalías de las ramas intrahepáticas de la vena porta, lo cual es importante para planificar la intervención quirúrgica.

Con la ayuda de la asignación de colores Doppler es útil para identificar derivación portosistémica, incluso después de transyugulyarnogo derivación utilizando stents intrahepática portosistémica (TVPSH), y la dirección de la sangre en ellos. Además, es posible identificar derivaciones portosistémicas intrahepáticas naturales.

El mapeo Doppler a color es efectivo para diagnosticar el síndrome de Buda-Chiari.

La arteria hepática es más difícil de detectar que la vena hepática, debido a su menor diámetro y longitud. Sin embargo, la ecografía dúplex es el principal método para evaluar la permeabilidad de la arteria hepática después del trasplante de hígado.

La ecografía dúplex se usa para determinar el flujo sanguíneo portal. La velocidad lineal promedio del flujo sanguíneo a través de la vena porta se multiplica por el área de su sección transversal. Los valores de flujo sanguíneo, obtenidos por diferentes operadores, pueden variar. Es más probable que este método se use para detectar cambios agudos y significativos en el flujo sanguíneo que para monitorear cambios crónicos en la hemodinámica portal.

La velocidad del flujo sanguíneo a través de la vena porta se correlaciona con la presencia de venas esofágicas con dilatación varicosa y su tamaño. Con la cirrosis, la velocidad del flujo sanguíneo a través de la vena porta generalmente disminuye; a un valor inferior a 16 cm / s, la probabilidad de desarrollar hipertensión portal aumenta significativamente. El diámetro de la vena porta generalmente aumenta; En este caso, el índice de estancamiento, i. La relación del área de la sección transversal de la vena porta a la velocidad promedio del flujo sanguíneo a lo largo de ella. Este índice aumenta para las venas varicosas y se correlaciona con la función hepática.

Signos de ultrasonido de hipertensión portal:

• un aumento en el diámetro del portal, venas esplénicas y expansión insuficiente de la vena porta durante la inspiración. El diámetro de la vena porta al espirar es normalmente inferior a 10 mm, en inspiración - 12 mm. Si el diámetro de la vena porta es más de 12 mm durante la exhalación y casi no reacciona con un aumento en el diámetro en la inspiración, este es un signo indiscutible de hipertensión portal. El diámetro de la vena esplénica en la espiración es normal a 5-8 mm, en la inhalación - hasta 10 mm. La expansión del diámetro de la vena esplénica de más de 10 mm es un signo confiable de hipertensión portal;
• un aumento en el diámetro de la vena mesentérica superior; en norma, su diámetro en la inhalación es de hasta 10 mm, en la exhalación - hasta 2-6 mm. Un aumento en el diámetro de la vena mesentérica superior y la ausencia de un aumento en su diámetro en la inspiración son un signo más confiable de hipertensión portal que un aumento en el diámetro de las venas porta y esplénicas;
• recanalización de la vena umbilical;
• port-caval, se determinan las anastomosis gastro-renales.

2. La esplenomanometría se realiza después de la punción del bazo con una aguja de 0,8 mm de diámetro, que luego se conecta a un manómetro de agua.

Normalmente, la presión no supera los 120-150 mm. Aq. Art. (8.5-10.7 mm Hg).

Presión 200-300 mm.vod.st. Indica hipertensión portal moderada, 300-500 mm. Aq. Art. Y arriba indica una hipertensión significativa.

3. La hepatomanometría se realiza después de una punción del hígado, independientemente de la posición de la aguja en el hígado, la presión cerca de los sinusoides refleja la presión en el sistema del portal. La presión intrahepática normalmente es de 80 a 130 mm de agua. En el caso de CP, aumenta en un factor de 3-4.
4. Portomanometría : la medición directa de la presión en el sistema portal (vena porta) se puede realizar durante la laparotomía, así como durante la portografía transumbilical. En este caso, a través de la vena umbilical bougie, se inserta un catéter en la vena porta. Condicionalmente, la hipertensión portal se expresa moderadamente (la presión portal es de 150-300 mm de agua) y se expresa de forma aguda (la presión portal es superior a 300 mmHg).
5. Portomanometriya termina portogepatografiey - a través del catéter en el medio de contraste inyectado de la vena porta, por lo que es posible hacer un juicio sobre el estado del lecho vascular del hígado y de la unidad de la intrahepática.
6. La esplenoportografía se realiza después de la esplenectonomía, se inyecta un agente de contraste a través del catéter en el bazo. Esplenoportografía da una idea acerca del estado de la splenitis- cama portal: su permeabilidad, los vasos de ramificación de sistema de la vena porta y el hígado, la presencia de anastomosis entre la vena esplénica y el iris. Con el bloqueo intrahepático en el esplenoportograma solo son visibles los troncos principales de ramificación de la vena porta. Con un bloqueo extrahepático, la esplenoportografía permite determinar su ubicación.
7. La hepatovenografía y la kavografía son cruciales en el reconocimiento del síndrome de Badka-Chiari.
8. Esofagoscopia y gastroscopia : permiten identificar las venas varicosas del esófago y el estómago (en el 69% de los pacientes), que es un signo confiable de hipertensión portal.
9. Esofagografía: la detección de venas varicosas del esófago con la ayuda de la fluoroscopia y la radiografía. En este caso, las venas esofágicas dilatadas por varices se definen como iluminaciones circulares en forma de una cadena o bandas ramificadas. Simultáneamente, uno puede ver la expansión de las venas en la parte cardíaca del estómago. El estudio debe llevarse a cabo con una suspensión gruesa de bario en la posición del paciente en la parte posterior.
10. Recto-manoscopy revela venas varicosas en el desarrollo de colaterales a lo largo de la vía mesentérica-hemorroidal. Debajo de la mucosa del recto y el colon sigmoide, son visibles las venas varicosas con un diámetro de hasta 6 mm.
11. La arteriografía selectiva (celiacografía, etc.) rara vez se usa, generalmente antes de la cirugía. El método permite establecer una conclusión sobre el estado del flujo sanguíneo en la arteria hepática.
12. Tomografía Computada

Después de introducir el agente de contraste es posible determinar el lumen de la vena porta y las venas varicosas identificar ubicados en el retroperitoneo, y perivisceral y paraesofágica. Las venas del esófago dilatadas por varices se abultan en su luz, y esta hinchazón después de la introducción del agente de contraste se hace más notable. Puedes identificar la vena umbilical. Las venas varicosas dilatadas del estómago se visualizan como estructuras anulares que son indistinguibles de la pared del estómago.

La TC con la portografía arterial permite identificar las vías del flujo sanguíneo colateral y las derivaciones arteriovenosas.

13. Imágenes de resonancia magnética

La resonancia magnética (MRI) le permite visualizar claramente los vasos, ya que no están involucrados en la formación de la señal, y estudiarlos. Se usa para determinar la luz de las derivaciones, así como para evaluar el flujo sanguíneo portal. Los datos de la angiografía por resonancia magnética son más confiables que los datos de la ecografía Doppler.

14. abdominal Radiografía facilita la identificación de ascitis, hepato-esplenomegalia y calcificación hepática y arterias esplénicas, principalmente calcificaciones tronco o ramas de la vena portal.

El examen de rayos X le permite determinar el tamaño del hígado y el bazo. Ocasionalmente es posible revelar una vena porta calcificada; La tomografía computarizada (TC) es más sensible.

Con infartos del intestino en adultos o enterocolitis en bebés, a veces es posible detectar sombras lineales causadas por acumulaciones de gas en las ramas de la vena porta, especialmente en las regiones periféricas del hígado; el gas se forma como resultado de la actividad vital de los microorganismos patógenos. La aparición de gas en la vena porta puede asociarse con coagulación intravascular diseminada. La TC y la ecografía (ultrasonido) detectan gas en la vena porta más a menudo, por ejemplo, con colangitis purulenta, en la que el pronóstico es más favorable.

La tomografía de una vena no emparejada puede revelar su aumento, ya que una parte significativa de las colaterales la ingresan.

Es posible expandir la sombra de la región paravertebral izquierda debido al desplazamiento lateral de la vena semipareja agrandada de la pleura entre la aorta y la columna vertebral.

Con una expansión significativa de las venas colaterales del esófago, se revelan en la radiografía de tórax como una formación volumétrica en el mediastino situado detrás del corazón.

Estudia con bario

El estudio con bario es en gran parte obsoleto después de la introducción de métodos endoscópicos.

Para estudiar el esófago, se necesita una pequeña cantidad de bario.

Normalmente, la mucosa del esófago tiene la forma de líneas largas, delgadas y uniformemente espaciadas. Las venas varicosas dilatadas en el fondo de un contorno uniforme del esófago parecen defectos en el llenado. Con mucha frecuencia se encuentran en el tercio inferior, pero pueden extenderse hacia arriba y aparecer a lo largo de todo el esófago. Su detección se ve facilitada por el hecho de que están agrandadas y a medida que la enfermedad avanza, esta ampliación puede volverse significativa.

Las venas varicosas del esófago casi siempre están acompañadas por una expansión de las venas del estómago, que atraviesan el cardias y recubren su fondo; tienen una apariencia de gusano, por lo que puede ser difícil distinguirlos de los pliegues de la membrana mucosa. A veces, las venas varicosas dilatadas del estómago se ven como una formación lobular en la parte inferior del estómago, parecida a un tumor canceroso. El diagnóstico diferencial puede ayudar a la portografía de contraste.

15. Vinificación

Si, con la cirrosis del hígado por algún método, se establece la permeabilidad de la vena porta, no es necesaria la confirmación mediante venografía; está indicado en la planificación del trasplante de hígado o la cirugía en la vena porta. Si, según la gammagrafía, se supone una trombosis de la vena porta, la verificación del diagnóstico requiere venografía.

La permeabilidad de la vena porta es de gran importancia en el diagnóstico de esplenomegalia en niños y para la exclusión de la invasión de la vena porta del carcinoma hepatocelular, que se desarrolló contra la cirrosis.

La estructura anatómica del sistema de la vena porta debe estudiarse antes de operaciones como la derivación portosistémica, la resección o el trasplante de hígado. El uso de venografía puede ser necesario para confirmar la permeabilidad del shunt portosistémico superpuesto.

En el diagnóstico de la encefalopatía hepática crónica, la gravedad de la circulación colateral en el sistema de la vena porta es importante. La ausencia de circulación colateral excluye este diagnóstico.

La flebografía también puede detectar un defecto en el llenado de la vena porta o sus ramas, lo que indica una compresión por formación voluminosa.

La vena porta en las venas

Si el flujo sanguíneo a través de la vena porta no se altera, solo se contrastan el bazo y las venas porta. En la unión del bazo y las venas mesentéricas superiores, se puede detectar un defecto de llenado debido a la mezcla de sangre contrastada y normal. El tamaño y el curso del bazo y las venas porta están sujetos a fluctuaciones considerables. Dentro del hígado, la vena porta se ramifica gradualmente y el diámetro de sus ramas disminuye. Después de un tiempo, la transparencia del tejido hepático disminuye debido al llenado de sinusoides. En radiografías posteriores, las venas hepáticas generalmente no son visibles.

Con la cirrosis del hígado, la imagen venográfica es bastante variable. Puede permanecer normal o en él se pueden ver numerosos vasos colaterales y una distorsión significativa del patrón de vasos intrahepáticos (la imagen de "árbol en invierno").

Cuando obstrucción extrahepática, portal o sangre obstrucción de la vena esplénica comienza fluya lejos en numerosas receptáculos, y la conexión de la vena esplénica bazo con el diafragma, la caja torácica y la pared abdominal.

Por lo general, las ramas intrahepáticas no salen a la luz, aunque con un portal portal ininterrumpido bloqueando, la sangre puede fluir alrededor del área bloqueada a lo largo de los vasos de derivación que desembocan en las secciones distales de la vena porta; En este caso, las venas intrahepáticas se visualizan claramente, aunque con cierto retraso.

16. Evaluación del flujo sanguíneo hepático

Método de introducción continua de colorante

El flujo sanguíneo hepático puede medirse inyectando una tasa constante de verde de indocianina e instalando un catéter en la vena hepática. El flujo sanguíneo se calcula mediante el método de Fick.

Para determinar el flujo sanguíneo, se requiere un tinte que solo se elimina por el hígado y a una velocidad constante (que se evidencia por la presión arterial estable) y no participa en la circulación enterohepática. Con la ayuda de este método, se observó una disminución del flujo sanguíneo hepático en la posición de la mentira examinada, con desmayos, insuficiencia cardíaca, cirrosis y esfuerzo físico. El flujo sanguíneo hepático aumenta con la fiebre, pero no cambia con un aumento en el gasto cardíaco, observado, por ejemplo, en la tirotoxicosis y el embarazo.

Un método basado en la determinación de extracción de plasma

El flujo sanguíneo hepático se puede medir después de la administración intravenosa de verde de indocianina, analizando la curva de concentración del colorante en la arteria periférica y la vena hepática.

Si la sustancia es extraída por el hígado son casi 100%, que se observa, por ejemplo, cuando se utiliza un complejo de albúmina coloidal desnaturalizado por calentamiento con ¹³¹ I, se puede estimar el flujo sanguíneo hepático en el aclaramiento de las sustancias de los vasos periféricos; en este caso, no hay necesidad de cateterizar la vena hepática.

Con la cirrosis, hasta un 20% de la sangre que pasa por el hígado puede dirigirse a eludir la ruta normal del flujo sanguíneo y la excreción de sustancias por el hígado disminuye. En estos casos, es necesario un cateterismo de la vena hepática para medir la extracción hepática y así evaluar el flujo sanguíneo hepático.

Caudalímetros electromagnéticos

Los caudalímetros electromagnéticos con forma de pulso rectangular permiten la medición por separado del flujo sanguíneo a través de la vena porta y la arteria hepática.

Flujo de sangre a través de una vena no emparejada

La parte principal de la sangre que fluye a través de las venas varicosas dilatadas del esófago y el estómago ingresa a la vena desapareada. El flujo sanguíneo a través de una vena no emparejada se puede medir mediante termodilución usando un catéter doble colocado en una vena sin par bajo control fluoroscópico. En la cirrosis alcohólica, complicada por el sangrado de las venas dilatadas por varices, el flujo sanguíneo es de aproximadamente 596 ml / min. El flujo sanguíneo a través de la vena no emparejada se reduce significativamente después del nombramiento de propranolol.

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