Hipotermia

La hipotermia es una disminución de la temperatura corporal interna por debajo de los 35 °C. Los síntomas pueden progresar desde escalofríos y somnolencia hasta confusión, coma y muerte.

En casos de hipotermia moderada, puede ser suficiente permanecer en un ambiente cálido y calentarse con mantas (recalentamiento pasivo). La hipotermia grave requiere el calentamiento activo de la superficie corporal (en particular, con sistemas de flujo de aire caliente, calefactores radiantes o almohadillas térmicas eléctricas) o del medio interno del cuerpo (por ejemplo, lavado de cavidades corporales o recalentamiento sanguíneo extracorpóreo).

La hipotermia se produce cuando la pérdida de calor supera la producción. Es más común en climas fríos o al sumergirse en agua fría, pero también puede presentarse en climas cálidos, después de que una persona haya permanecido inmóvil sobre una superficie fría durante mucho tiempo (por ejemplo, en estado de ebriedad) o tras estar en agua a una temperatura normal para nadar (por ejemplo, 20-24 °C) durante mucho tiempo.

La hipotermia primaria causa alrededor de 600 muertes en Estados Unidos cada año. La hipotermia también tiene un impacto significativo, y no siempre comprendido, en el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares y neurológicas.

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Causas de la hipotermia

La inmovilidad, la ropa húmeda, el viento y permanecer acostado sobre una superficie fría aumentan el riesgo de hipotermia. Las afecciones que causan pérdida de consciencia, inmovilidad o ambas (p. ej., traumatismo, hipoglucemia, convulsiones, accidente cerebrovascular, intoxicación por drogas o alcohol) son los factores predisponentes más comunes.

La hipotermia ralentiza todas las funciones fisiológicas, incluyendo la función cardiovascular y respiratoria, la conducción nerviosa, la actividad mental, el tiempo de reacción neuromuscular y la tasa metabólica. La termorregulación cesa cuando la temperatura corporal desciende por debajo de unos 30 °C; más allá de este punto, el recalentamiento solo es posible mediante una fuente externa. La disfunción renal y la disminución de los niveles de hormona antidiurética provocan la producción de grandes volúmenes de orina diluida (diuresis fría). La diuresis, junto con la fuga de líquido al espacio intersticial, causa hipovolemia. La vasoconstricción que se produce con la hipotermia puede enmascarar la hipovolemia, que puede manifestarse como un shock repentino o un paro cardíaco durante el recalentamiento (colapso por recalentamiento) cuando los vasos periféricos se dilatan.

La inmersión en agua fría puede inducir un reflejo de inmersión, con vasoconstricción en los músculos viscerales; la sangre se desvía hacia órganos vitales (p. ej., corazón, cerebro). Este reflejo es particularmente pronunciado en niños pequeños y puede tener un efecto protector. Además, la inmersión total en agua a temperaturas cercanas al punto de congelación puede proteger al cerebro de la hipoxia al reducir las demandas metabólicas. Este fenómeno probablemente subyace en los casos de supervivencia tras un paro cardíaco prolongado debido a hipotermia crítica.

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Síntomas de hipotermia

Al principio, se presentan escalofríos intensos, pero cesan cuando la temperatura corporal desciende por debajo de los 31 °C, lo que contribuye a una disminución aún más rápida de la temperatura corporal. A medida que la temperatura corporal disminuye, la disfunción del SNC progresa; las personas no sienten el frío. La somnolencia y el entumecimiento son seguidos por confusión, irritabilidad, a veces alucinaciones y, finalmente, coma. Las pupilas dejan de responder a la luz. La respiración y las contracciones cardíacas se ralentizan y finalmente se detienen. Primero se desarrollan bradicardia sinusal y fibrilación auricular lenta; el ritmo terminal es fibrilación ventricular y asistolia. Sin embargo, estas alteraciones del ritmo son potencialmente menos peligrosas que con la normotermia.

Diagnóstico de la hipotermia

El diagnóstico se establece mediante termometría rectal. Se prefieren los termómetros electrónicos, ya que los termómetros de mercurio estándar tienen un límite de medición inferior de 34 °C, incluso los especiales para bajas temperaturas. Los sensores esofágicos y los sensores termistores para catéteres de arteria pulmonar proporcionan la información más precisa, pero no siempre están disponibles.

Es necesario identificar las causas. Las pruebas de laboratorio incluyen un hemograma completo, la determinación de las concentraciones plasmáticas de glucosa, electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina y la gasometría. La gasometría a bajas temperaturas no se corrige. El ECG se caracteriza por la aparición de una onda J (onda de Osborne) y la prolongación de los intervalos PR, QT y QRS, aunque esto no siempre ocurre. Si la causa de la hipotermia no está clara, se determina la concentración de alcohol y drogas en la sangre y se evalúa la función tiroidea. Se debe considerar la posibilidad de sepsis o traumatismo craneoencefálico o esquelético oculto.

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Pronóstico y tratamiento de la hipotermia

Pacientes sumergidos en agua helada durante una hora o más (en raras ocasiones) han logrado recalentarse sin lesión cerebral residual (véase la sección correspondiente), incluso con una temperatura central de 13,7 °C y pupilas insensibles a la luz. Predecir el pronóstico es difícil y no debe realizarse mediante la Escala de Coma de Glasgow. Entre los marcadores pronósticos más importantes se incluyen la evidencia de lisis celular (hiperpotasemia >10 mEq/l) y trombosis intravascular (fibrinógeno <50 mg/dl). Los niños tienen mayor probabilidad de recuperación que los adultos, con un grado y una duración determinados de hipotermia.

El primer paso es detener la pérdida de calor, retirar la ropa húmeda, envolver al paciente con mantas y aislarle la cabeza. Las medidas posteriores dependen de la gravedad de la hipotermia, la presencia de inestabilidad hemodinámica o paro cardíaco. Recuperar la temperatura corporal normal del paciente después de la hipotermia no es tan urgente como después de una hipertermia grave. En pacientes estables, un aumento de la temperatura corporal central de 1 °C/hora es aceptable.

Si la hipotermia es moderada y la termorregulación no está alterada (esto se evidencia por escalofríos y una temperatura corporal entre 31-35 °C), es suficiente calentar con mantas y bebidas calientes.

La reposición de líquidos en caso de hipovolemia es esencial. Se administran a los pacientes 1-2 L de solución de cloruro de sodio al 0,9 % por vía intravenosa (20 mL/kg de peso corporal en niños); calentada a 45 °C si es posible. Puede ser necesaria una mayor cantidad para mantener un flujo sanguíneo adecuado en los órganos.

Se requiere recalentamiento activo si los pacientes tienen inestabilidad hemodinámica, temperatura corporal <32,2 °C, insuficiencia endocrina o hipotermia secundaria a traumatismo, intoxicación o enfermedad. Si la temperatura corporal está más cerca del límite superior del rango crítico, se pueden utilizar almohadillas térmicas o soplado de aire caliente para el recalentamiento externo. Los pacientes con temperaturas más bajas, especialmente aquellos con presión arterial baja o paro cardíaco, requieren recalentamiento interno. El método de elección es el lavado de las cavidades abdominal y torácica con una solución caliente de cloruro de sodio al 0,9 %. El calentamiento de la sangre en un circuito arteriovenoso o venovenoso (como en la hemodiálisis) es más eficaz, pero mucho más difícil de realizar. El más eficaz es una máquina de circulación extracorpórea. Estas medidas extracorpóreas requieren un protocolo de tratamiento preparado previamente y personal médico capacitado.

No se realiza reanimación cardiopulmonar si la frecuencia cardíaca es suficiente para irrigar los órganos, incluso en ausencia de pulso; la administración de líquidos y el recalentamiento continúan como se describió anteriormente. Se espera hipotensión arterial y bradicardia con una temperatura corporal central baja y no requieren un tratamiento agresivo en la hipotermia aislada. Los pacientes con fibrilación ventricular o asistolia se tratan con reanimación cardiopulmonar, masaje cardíaco cerrado e intubación traqueal. Con una temperatura corporal baja, la desfibrilación es difícil. Si el primer o segundo intento son ineficaces, la desfibrilación debe posponerse hasta que los límites de temperatura aumenten a >28 °C. Los cuidados intensivos continúan hasta que la temperatura corporal alcance los 32 °C, en ausencia de lesiones o enfermedades incompatibles con la vida. Sin embargo, no suelen utilizarse fármacos cardiotrópicos (como antiarrítmicos, vasopresores y agentes inotrópicos). Se administran pequeñas dosis de dopamina (1-5 mcg/kg x min) o una infusión de otras catecolaminas a pacientes con hipotensión arterial desproporcionadamente grave o que no responden a cristaloides ni a la terapia de calentamiento. La hiperpotasemia grave (>10 mEq/l) durante la reanimación suele indicar un desenlace fatal y puede ser uno de los criterios para la suspensión de las medidas de reanimación.