Histerosalpingografía

La histerosalpingografía es un examen radiográfico del útero y las trompas de Falopio cuando sus cavidades se rellenan con medios de contraste. Este método se utiliza en la práctica ginecológica para determinar la permeabilidad de las trompas de Falopio e identificar cambios anatómicos en las paredes de la cavidad uterina. La histerosalpingografía permite detectar signos de adherencias en la zona pélvica. Para realizar la histerosalpingografía se utilizan agentes radiopacos hidrosolubles (verotrast, urotrast, verografin, etc.). Gracias a sus propiedades, estas sustancias proporcionan una imagen más nítida de grietas, lagunas, protuberancias y nichos en la pared uterina, así como de las adherencias de contraste en la cavidad pélvica.

La histerosalpingografía para determinar la permeabilidad de las trompas de Falopio se realiza mejor en la primera fase del ciclo menstrual, entre el quinto y el séptimo día. La histerosalpingografía tiene cierta utilidad en el diagnóstico del infantilismo sexual, es decir, anomalías en el desarrollo del útero. Normalmente, la relación entre la longitud de la cavidad y la longitud del canal cervical es de 2:1; en el infantilismo, es de 1:2, con un pronunciado pliegue de la mucosa del canal cervical.

La gloterosalpingografía sólo puede realizarse en ausencia de enfermedades inflamatorias de los órganos genitales.

Durante la histeroscopia, a veces resulta difícil evaluar la forma y el tamaño de la cavidad uterina, el tamaño y la ubicación de las estructuras intrauterinas y sus relaciones. Puede haber dificultades para diagnosticar estructuras patológicas ubicadas fuera de la cavidad uterina en el espesor del miometrio, así como en el caso de adherencias intrauterinas generalizadas y algunas malformaciones del útero. En estos casos, la histerografía proporciona información adicional valiosa.

Durante muchos años, la radiografía de los órganos pélvicos fue el principal método para diagnosticar patologías ginecológicas. La histerosalpingografía fue propuesta en 1909 por N. M. Nemenov, quien recomendó la introducción de solución de Lugol en la cavidad uterina para contrastar los órganos genitales internos. Rindfleisch introdujo una solución de bismuto en la cavidad uterina en 1910. Posteriormente, se propusieron los medios de contraste oleosos e hidrosolubles. Cada uno tiene sus propias ventajas y desventajas. El médico que realiza la exploración debe conocer sus propiedades, ya que la tecnología de la exploración y la correcta interpretación de las imágenes obtenidas dependen de ello. Los medios de contraste hidrosolubles atraviesan la cavidad uterina y las trompas de Falopio con mayor rapidez, por lo que se requiere una mayor cantidad del fármaco. La exploración se realiza mejor bajo el control de un monitor, observando el paso del medio de contraste durante su introducción. Cuando se utilizan medios de contraste oleosos, se requiere una pequeña cantidad del fármaco; para el diagnóstico de adherencias peritubáricas, es necesario un examen diferido (después de 24 horas).

Se utilizan diversas cánulas, incluidas las que tienen tapas de vacío, para introducir el medio de contraste. En 1988, Yoder propuso usar un balón que se inserta a través del canal cervical y se infla introduciendo 2 ml de solución estéril o aire. Esta sonda es muy práctica para examinar y determinar el estado de las trompas de Falopio, pero al mismo tiempo puede pasar desapercibida alguna patología en el segmento uterino inferior. Los autores del libro utilizan sondas-manipuladores uterinos de la empresa Karl Storz.

Antes de realizar una histerosalpingografía, es necesario examinar la flora en frotis del canal cervical. Un grado III de pureza del frotis se considera una contraindicación para el estudio.

Para excluir resultados falsos positivos (espasmo de las trompas de Falopio proximales), se administran antiespasmódicos y sedantes 2 horas antes del procedimiento.

El momento de la histerosalpingografía depende del propósito del estudio, pero con mayor frecuencia se realiza entre el séptimo y el octavo día del ciclo menstrual. Para diagnosticar la insuficiencia ístmico-cervical, la histerografía se realiza antes de la menstruación, cuando la expansión del segmento inferior del útero es máxima.

El examen se realiza en una sala de rayos X equipada, preferiblemente bajo monitor. El paciente se encuentra en la mesa de rayos X con las piernas flexionadas por las rodillas y la cadera.

Tras tratar la vagina con alcohol, se fija el cuello uterino con unas pinzas de punta redonda, se coloca una cánula en el canal cervical y se introducen gradualmente de 10 a 20 ml de medio de contraste. Antes de su introducción, es necesario eliminar las burbujas de aire de la cánula y asegurar un contacto hermético entre esta y el cuello uterino.

Bajo el control del monitor, se observa el paso del medio de contraste y el llenado de la cavidad uterina, y se seleccionan los momentos más óptimos para el registro radiográfico. Si no es posible controlar visualmente el paso del medio de contraste, se introduce primero una pequeña cantidad (5-10 ml), se toma una radiografía y, a continuación, se realiza un llenado más denso de la cavidad uterina con el medio de contraste (15-20 ml) y se vuelve a tomar la radiografía.

Al utilizar un medio de contraste hidrosoluble, se recomienda registrar la imagen en la radiografía en el momento de la administración, ya que este fluye rápidamente fuera de la cavidad uterina si las trompas de Falopio son permeables. Es necesaria una radiografía en proyección anteroposterior para determinar la ubicación exacta del defecto de llenado. Para examinar el canal cervical, se recomienda tomar una radiografía adicional inmediatamente después de retirar la cánula. En pacientes infértiles, se realiza una radiografía diferida (después de 20 minutos si se utiliza un medio de contraste hidrosoluble y después de 24 horas si se utiliza un medio de contraste oleoso) para evaluar la distribución del contraste en la pelvis pequeña.

Normalmente, la cavidad uterina tiene forma triangular y bordes lisos y uniformes. El borde superior (la parte inferior del útero) puede ser ovalado, cóncavo o en forma de silla de montar, y las esquinas del útero forman ángulos agudos. El segmento inferior normal tiene bordes lisos y uniformes. Si hay antecedentes de cesárea, es posible detectar cavidades encapsuladas o divertículos cuneiformes en la zona de la cicatriz. En caso de patología del canal cervical, pueden presentarse defectos de llenado y una expansión excesiva, y el canal puede presentar un contorno serrado.

En caso de patología intrauterina, la sombra uterina en la histerografía se deforma. Se distinguen signos directos e indirectos de los cambios.

Los signos directos incluyen defectos de relleno y sombras de contorno, mientras que los indirectos incluyen la curvatura de la cavidad uterina, su expansión o reducción. Un análisis exhaustivo de estos signos permite determinar el tipo de patología con gran precisión.

Mioma uterino submucoso. Numerosos investigadores han utilizado la histerografía (metrografía) para diagnosticar el mioma uterino submucoso. Según sus datos, la coincidencia entre los diagnósticos radiológico e histológico fluctúa con una frecuencia del 58 al 85 %.

Los signos radiológicos de los fibromas incluyen expansión y curvatura de la sombra uterina.

En los nódulos miomatosos submucosos se observan defectos de llenado con contornos claros, a menudo sobre una base amplia.

La mayoría de los autores indican que los síntomas radiográficos del mioma submucoso no son patognomónicos; también se observan en otros procesos patológicos uterinos: pólipos endometriales grandes, adenomiosis nodular y cáncer uterino. En cierta medida, el valor diagnóstico de la metrografía se ve reducido por la imposibilidad de su aplicación en caso de flujo hemático prolongado. Actualmente, debido al alto nivel y las capacidades de los equipos de ultrasonido, así como a la amplia introducción de la histeroscopia, la metrografía rara vez se utiliza para diagnosticar nódulos submucosos.

La adenomiosis se representa radiológicamente mediante sombras de contorno, pequeñas cavidades quísticas. Algunas de ellas están conectadas a la cavidad uterina mediante pequeños conductos. En ocasiones, estas cavidades son visibles como pequeños divertículos en forma de uva que terminan en los contornos del útero. Además, la adenomiosis se acompaña de hipertrofia muscular y fibrosis, lo que provoca rigidez de la pared uterina, especialmente en sus contornos angulares, por lo que se ven dilatadas en la imagen y las trompas de Falopio enderezadas.

La frecuencia de detección de adenomiosis mediante metrografía fluctúa entre el 33,14 y el 80 %. Esto se debe a que radiológicamente solo se detectan los focos que comunican con la cavidad uterina. El diagnóstico radiológico de la adenomiosis nodular es difícil; según EE Rotkina (1967), TV Lopatina (1972) y AI Volobuev (1972), se observa en el 5,3-8 % de los casos. La adenomiosis nodular presenta síntomas radiológicos comunes al mioma uterino submucoso.

Muchos especialistas involucrados en el problema del diagnóstico de la adenomiosis han señalado que incluso hoy en día, la metrografía es uno de los métodos importantes para diagnosticar la adenomiosis en combinación con la ecografía y la histeroscopia.

Pólipos endometriales. En las décadas de 1960 y 1970, la metrografía se utilizó ampliamente para diagnosticar procesos hiperplásicos endometriales. Los pólipos endometriales se definen radiográficamente como defectos de llenado de forma redonda u ovalada con contornos definidos; por lo general, la cavidad uterina no presenta curvatura ni dilatación. La movilidad de los pólipos puede detectarse mediante radiografías sucesivas. La presencia de múltiples defectos de llenado de diversos tamaños con contornos definidos es característica de la hiperplasia endometrial polipoide; en este caso, los contornos del útero pueden ser poco claros debido al considerable grosor del endometrio.

Cáncer de endometrio. Las radiografías muestran defectos de relleno de estructura no uniforme con contornos irregulares.

Actualmente, debido al uso generalizado de la histeroscopia, que proporciona mucha información sobre los procesos patológicos en el endometrio, la metrografía prácticamente no se utiliza para diagnosticar procesos hiperplásicos en el endometrio.

Adherencias intrauterinas. El cuadro radiográfico depende de la naturaleza de las adherencias y su prevalencia. Suelen presentarse como defectos de llenado únicos o múltiples, tienen una forma irregular, similar a una laguna, y varían en tamaño. Las adherencias múltiples densas pueden dividir la cavidad uterina en numerosas cámaras de diversos tamaños, conectadas por pequeños conductos. Esta patología uterina no puede identificarse con detalle mediante histeroscopia, que visualiza solo los primeros centímetros del segmento inferior de la cavidad uterina.

Con base en los datos de la histerografía, es posible determinar las características de clasificación de las adherencias intrauterinas, seleccionar las tácticas de manejo y el método de cirugía histeroscópica.

Malformaciones uterinas. La metrografía es de gran utilidad para el diagnóstico de malformaciones uterinas. Una histerografía permite determinar con precisión el tamaño (longitud y grosor) y la longitud del tabique intrauterino; el tamaño y la ubicación de cada cuerno del útero bicorne; y la presencia de un cuerno rudimentario conectado a la cavidad uterina. Es importante recordar que, con un tabique intrauterino ancho, puede haber un error diagnóstico al diferenciarlo de un útero bicorne. La histeroscopia no siempre proporciona información completa para el diagnóstico de esta patología.

Para determinar el tipo de malformación uterina, se realiza una metrografía antes de la histeroscopia.

Siegler (1967) propuso criterios diagnósticos histerográficos para las malformaciones uterinas.

• En el útero bicorne y doble, las mitades de sus cavidades tienen una pared media arqueada (convexa) y el ángulo entre ellas suele ser superior a 90°.
• En el tabique intrauterino, las paredes medianas están enderezadas (rectas) y el ángulo entre ellas suele ser inferior a 90°.

Según J. Burbot (1975), la precisión diagnóstica de las malformaciones uterinas durante la histeroscopia es del 86% y durante la histerografía, del 50%.

En situaciones más complejas, es posible diagnosticar con precisión el tipo de malformación uterina complementando la histeroscopia con la laparoscopia.

Cicatriz uterina. La histerografía es el método de elección para evaluar el estado de la cicatriz uterina tras una miomectomía, una cesárea o una perforación uterina. La insuficiencia de la cicatriz se determina mediante un divertículo sacular de contorno (una sombra que se abre hacia afuera del contorno de la cavidad uterina). La histeroscopia solo permite determinar el estado de una cicatriz uterina reciente tras una cesárea.

Por lo tanto, la histeroscopia y la histerografía son métodos diagnósticos complementarios, no competitivos. La histeroscopia es un método de exploración adicional en casos en los que la histeroscopia no proporciona suficiente información. La histerografía es obligatoria en casos de infertilidad y para evaluar el estado de la cicatriz uterina. En caso de adherencias intrauterinas, se realiza una histerografía adicional cuando es imposible examinar completamente la cavidad uterina durante la histeroscopia. La infertilidad combinada con adherencias intrauterinas también se considera una indicación para la histerografía. Si se detecta o sospecha adenomiosis durante la histeroscopia, es recomendable realizar una metrografía para aclarar el diagnóstico. La sospecha de una malformación uterina también requiere una histerografía.

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