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Histeroscopia quirúrgica
Último revisado: 05.07.2025
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Tras determinar la naturaleza de la patología intrauterina mediante un examen visual, la histeroscopia diagnóstica puede ir seguida inmediatamente de una cirugía o la operación puede realizarse tras una preparación preliminar de la paciente (la estrategia depende de la naturaleza de la patología identificada y del tipo de operación propuesta). El nivel de los equipos endoscópicos modernos y las capacidades de la histeroscopia permiten hoy en día hablar de una rama especial de la ginecología operatoria: la cirugía intrauterina. Algunos tipos de operaciones histeroscópicas sustituyen a la laparotomía y, en ocasiones, a la histerectomía, lo cual es de gran importancia para mujeres en edad reproductiva y pacientes de edad avanzada con patología somática grave, cuando las intervenciones quirúrgicas graves suponen un riesgo vital.
Las operaciones histeroscópicas se dividen convencionalmente en simples y complejas. Las operaciones simples no requieren una preparación especial a largo plazo, pueden realizarse durante la histeroscopia diagnóstica, no requieren control laparoscópico y pueden realizarse de forma ambulatoria si se dispone de hospitalización de un día. Las operaciones histeroscópicas simples se realizan específicamente bajo el control de un histeroscopio. No siempre requieren equipo complejo; con mayor frecuencia se utilizan un histeroscopio quirúrgico e instrumentos auxiliares.
Las operaciones simples incluyen la eliminación de pequeños pólipos, la división de adherencias delgadas, la extracción del dispositivo intrauterino ubicado libremente en la cavidad uterina, pequeños nódulos miomatosos submucosos en un tallo y un tabique intrauterino delgado, la esterilización tubárica, la eliminación de la mucosa uterina hiperplásica, los restos de tejido placentario y el óvulo.
Todas las demás operaciones [extirpación de grandes pólipos fibrosos parietales del endometrio, disección de adherencias fibrosas y fibromusculares densas, disección de un tabique intrauterino ancho, miomectomía, resección (ablación) del endometrio, extracción de cuerpos extraños incrustados en la pared uterina, faloposcopia] son operaciones histeroscópicas complejas. Se realizan en un hospital por endoscopistas experimentados. Algunas de estas operaciones requieren preparación hormonal previa y control laparoscópico.
Si no se requiere una preparación hormonal previa, todas las operaciones histeroscópicas se realizan mejor en la fase proliferativa temprana. Después de la terapia hormonal, el momento de la operación depende del fármaco utilizado:
- Cuando se utilizan agonistas de GnRH, la cirugía debe realizarse 4 a 6 semanas después de la última inyección;
- Después de utilizar medicamentos antigonadotrópicos o gestágenos, la cirugía se realiza inmediatamente después de finalizar el tratamiento.
Existen los siguientes métodos de histeroscopia operatoria:
- Cirugía mecánica.
- Electrocirugía.
- Cirugía láser.
La histeroscopia líquida se utiliza comúnmente en procedimientos quirúrgicos intrauterinos. La mayoría de los cirujanos creen que el líquido proporciona una buena visualización, lo que facilita la operación. Solo Galliant prefiere usar CO2 para dilatar la cavidad uterina durante la cirugía láser.
Al realizar operaciones con instrumentos mecánicos, generalmente se utilizan líquidos simples: solución fisiológica, solución de Hartmann, solución de Ringer, etc. Son medios accesibles y económicos.
En electrocirugía se utilizan líquidos no electrolíticos que no conducen la corriente eléctrica, dándose preferencia a las soluciones de bajo peso molecular: glicina al 15%, glucosa al 5%, sorbitol al 3%, reopoliglucina, poliglucina.
Cuando se utiliza el láser se utilizan líquidos fisiológicos simples: solución salina, solución de Hartmann, etc.
El uso de todos los medios líquidos requiere precaución, ya que su absorción significativa en el lecho vascular puede provocar un síndrome de sobrecarga de líquidos del lecho vascular.
Por tanto, si una cantidad significativa de glicina entra en el lecho vascular, son posibles las siguientes complicaciones:
- Sobrecarga de líquidos que conduce al edema pulmonar.
- Hiponatremia con hipopotasemia y sus consecuencias: arritmia cardíaca y edema cerebral.
- La glicina se metaboliza en el cuerpo a amoníaco, que es altamente tóxico y puede provocar alteración de la conciencia, coma e incluso la muerte.
Para evitar estas graves complicaciones, es necesario vigilar cuidadosamente el equilibrio del líquido inyectado y excretado. Si el déficit de líquido es de 1500 ml, es recomendable suspender la operación.
Algunos autores prefieren usar glucosa al 5 % y sorbitol al 3 %. Estas soluciones pueden causar las mismas complicaciones que la glicina si se absorben significativamente (sobrecarga hídrica, hiponatremia, hipopotasemia), pero sus metabolitos no incluyen amoníaco.
Al utilizar soluciones salinas simples también puede desarrollarse el síndrome de sobrecarga vascular (sobrecarga de líquidos).
Para prevenir estas complicaciones, también es necesario monitorizar la presión intrauterina. El líquido debe suministrarse a la cavidad uterina con una presión mínima, asegurando una visibilidad adecuada (generalmente de 40 a 100 mmHg, con un promedio de 75 mmHg). Para facilitar la monitorización de la presión en la cavidad uterina y el equilibrio hídrico, es recomendable utilizar un endometrio.
Para garantizar la seguridad, tanto en términos de sobrecarga de líquidos como de sangrado, lo más importante es limitar la profundidad del daño al miometrio. Si se penetra demasiado profundamente, se puede dañar un vaso de gran diámetro.
Principios de la electrocirugía y la cirugía láser
El uso de la electrocirugía en la histeroscopia se remonta a la década de 1970, cuando se utilizaba la cauterización tubárica para la esterilización. En la histeroscopia, la electrocirugía de alta frecuencia proporciona hemostasia y disección tisular simultáneamente. El primer informe sobre electrocoagulación en la histeroscopia apareció en 1976, cuando Neuwirth y Amin utilizaron un resectoscopio urológico modificado para extirpar un nódulo miomatoso submucoso.
Principios de la electrocirugía y la cirugía láser
Tipos de electrocirugía
Se distingue entre electrocirugía monopolar y bipolar. En la electrocirugía monopolar, todo el cuerpo del paciente es un conductor. La corriente eléctrica lo atraviesa desde el electrodo del cirujano hasta el electrodo del paciente. Anteriormente, se denominaban electrodos activos y pasivos (de retorno), respectivamente. Sin embargo, se trata de corriente alterna, donde no hay un movimiento constante de partículas cargadas de un polo a otro, sino que se producen rápidas oscilaciones. Los electrodos del cirujano y del paciente difieren en tamaño, área de contacto con el tejido y conductividad relativa. Además, el propio término "electrodo pasivo" hace que los médicos no presten suficiente atención a esta placa, lo que puede causar complicaciones graves.
Preparación preoperatoria para la histeroscopia quirúrgica y alivio del dolor.
La preparación preoperatoria para la histeroscopia quirúrgica no difiere de la de la histeroscopia diagnóstica. Al examinar a una paciente y prepararse para una histeroscopia compleja, es importante recordar que cualquier intervención puede finalizar con una laparoscopia o una laparotomía.
Independientemente de la complejidad y duración de la operación (incluso para las manipulaciones más breves), es necesario disponer de un quirófano completamente equipado para poder reconocer y comenzar oportunamente el tratamiento de posibles complicaciones quirúrgicas o anestésicas.
Preparación para la histeroscopia quirúrgica y alivio del dolor.
Metodología para la realización de operaciones histeroscópicas
Biopsia endometrial dirigida. Generalmente se realiza durante la histeroscopia diagnóstica. Tras un examen exhaustivo de la cavidad uterina, se insertan pinzas de biopsia a través del canal quirúrgico del cuerpo del histeroscopio y, bajo control visual, se realiza una biopsia dirigida de fragmentos de endometrio, que posteriormente se envían para examen histológico. En la derivación al histólogo, es necesario indicar el día del ciclo menstrual-ovárico (si este se conserva), si se realizó tratamiento hormonal y, al finalizar el tratamiento, si se detectaron procesos proliferativos en el endometrio en la anamnesis.
Metodología para la realización de operaciones histeroscópicas
Resección (ablación) del endometrio
El sangrado uterino (menorragia y metrorragia), recurrente y que provoca anemia, suele ser una indicación de histerectomía. La terapia hormonal no siempre tiene un efecto positivo y está contraindicada en algunas mujeres. Durante muchos años, los investigadores han buscado diversos métodos para tratar el sangrado uterino y evitar la histerectomía. La ablación endometrial fue propuesta por primera vez por Bardenheuer en 1937. Su esencia consiste en extirpar todo el espesor del endometrio y la parte superficial del miometrio. A lo largo de los años se han propuesto diferentes enfoques para lograrlo. Inicialmente, se desarrollaron métodos químicos y físicos. Así, Rongy, en 1947, informó sobre la introducción de radio en la cavidad uterina. Droegmuller et al., en 1971, utilizaron la criodestrucción para destruir el endometrio. Esta idea fue posteriormente desarrollada y mejorada en los trabajos de V.N. Zaporozhan et al. (1982, 1996) y otros. Shenker y Polishuk (1973) introdujeron sustancias químicas en la cavidad uterina para destruir el endometrio y provocar su cierre. Se intentó introducir agua caliente en la cavidad uterina, pero este método no se utilizó debido a complicaciones térmicas.
Resección (ablación) del endometrio
Miomectomía histeroscópica para fibromas uterinos submucosos
Actualmente, el acceso histeroscópico se considera óptimo para la extirpación de nódulos miomatosos submucosos. Esta operación constituye una alternativa a la laparotomía, con mínima invasión y mejores resultados.
Miomectomía histeroscópica para fibromas uterinos submucosos
Disección histeroscópica de adherencias intrauterinas
El método de elección para el tratamiento de las adherencias intrauterinas es su disección con un histeroscopio bajo control visual directo.
Tras establecer el diagnóstico, determinar el tipo de adherencias intrauterinas y el grado de oclusión de la cavidad uterina, es necesario iniciar el tratamiento. El objetivo del tratamiento es restablecer el ciclo menstrual normal y la fertilidad. El principal método de tratamiento es la disección quirúrgica de las adherencias intrauterinas sin dañar el endometrio circundante. Esto se realiza mejor bajo control visual con gran aumento, durante la histeroscopia.
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