Ideas modernas sobre polineuropatías inflamatorias idiopáticas

Actualmente, se consideran alrededor de 100 tipos de polineuropatías en la práctica médica. Polineuropatía inflamatoria idiopática son raras formas de polineuropatía, por lo que es muy importante conocer estas formas, para ser capaz de diagnosticar correctamente y, lo más importante, se trata con prontitud y de manera adecuada, ya que estas enfermedades en la mayoría de los casos tienen un curso progresivo, invariablemente conduce a la discapacidad y, en algunos de casos a muerte.

Las polineuropatías inflamatorias idiopáticas son un grupo de enfermedades heterogéneas del sistema nervioso periférico asociadas con el desarrollo de un ataque autoinmune contra los antígenos de las fibras nerviosas periféricas, cuya causa sigue sin estar clara. Con el flujo, dependiendo de la especificidad del proceso autoinmune, se dividen en aguda, subaguda y crónica. Dependiendo del tipo de antígeno contra el que se produce un ataque autoinmune, son desmielinizantes o axonales, simétricos o asimétricos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Síndrome de Guillain-Barre

El síndrome de Guillain-Barre (SGB) es uno de los representantes más brillantes de polineuropatías inflamatorias idiopáticas. La incidencia del síndrome de Guillain Barre varía de 1 a 2 casos por 100 000 habitantes por año, es más común en hombres y se observan dos tasas de incidencia máxima: entre las edades de 15-35 y 50 y 75 años.

En el síndrome de Guillain-Barre, se aisla la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (OVDP), con una frecuencia de más del 85%; motor aguda neuropatía axonal (Omán) - 3% como una variante - motor aguda y sensorial neuropatía axonal (Omsa) con la frecuencia de ocurrencia de menos del 1% y el síndrome de Miller - Fischer que constituyen aproximadamente el 5% de los casos.

¿Qué causa el síndrome de Guillain-Barre?

Un importante papel en la etiología del síndrome de Guillain-Barre se atribuye a una reacción autoinmune dirigida contra los antígenos del tejido nervioso periférico. Durante 1-6 semanas antes de que aparezcan los primeros síntomas, más del 60% de los pacientes tienen signos de infección respiratoria o gastrointestinal. Sin embargo, en el momento de los primeros signos del síndrome de Guillain-Barre, los síntomas de una infección previa por lo general retroceden. Los agentes provocadores son virus de influenza A y B, parainfluenza, ECHO, Coxsackie, hepatitis B, sarampión, Campylobacter jejuni. Se establece un cierto Guillain conexión cindroma - Barre con citomegalovirus (15% de los casos), virus de Epstein - Barr (10%) y neumonía por micoplasma (hasta 5% de los casos). La infección transferida, al parecer, sirve como un factor provocador que desencadena una reacción autoinmune. El papel del factor desencadenante también se puede realizar mediante la vacunación (contra la influenza, con menos frecuencia contra la rabia, el sarampión, las paperas y la rubéola), intervenciones quirúrgicas, transfusiones de sangre. Casos descritos de Guillain - Barré cindroma en pacientes con enfermedad de Hodgkin y otros trastornos linfoproliferativos, lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo, adictos a la heroína.

Síntomas del síndrome de Guillain-Barre

El síndrome de Guillain-Barre hace su debut con la aparición de debilidad general y dolor en las extremidades. La debilidad muscular, que comienza con las partes distal o proximal de las piernas, se desarrolla en la dirección ascendente. Unos días (con menos frecuencia semanas) desarrolla una tetraparesia flácida profunda, a veces una plethia con la extinción de reflejos tendinosos, hipotonía de los músculos. Existe la posibilidad de prozoplegia bilateral, lesiones de los nervios oculomotor, trastornos bulbares. En 1/3 de los casos, se desarrolla la debilidad de los músculos respiratorios. Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen una sensibilidad superficial reducida y una sensación muscular conjunta. En etapas posteriores de la enfermedad, se desarrolla hipotrofia muscular. El síndrome doloroso expresado ocurre en 50% de los casos con el síndrome de Guillain-Barre. En el 10-20% de los casos, los trastornos del esfínter se producen en forma de retención urinaria transitoria, que desaparece rápidamente en los primeros días posteriores al inicio de la enfermedad. Prácticamente todos los pacientes tienen trastornos vegetativos, que pueden ser una de las posibles causas de muerte súbita de los pacientes.

El síndrome de Guillain-Barre tiene un curso monofásico clásico que consta de tres períodos: la progresión de los síntomas neurológicos (2-4 semanas); estabilización o meseta (2-4 semanas); recuperación, con una duración de unos meses a 1-2 años.

La aplicación oportuna de métodos efectivos de tratamiento contribuye al acortamiento de la naturaleza natural del curso, reduce el número de muertes.

¿Cómo reconocer el síndrome de Guillain-Barre?

Diagnóstico de la enfermedad sobre la base del cuadro clínico y métodos de investigación adicionales. Pathognomonic para la enfermedad se considera disociación de células proteicas en el líquido cefalorraquídeo con un alto número de proteínas (hasta 3-5 veces hasta 10 g / l) para las punciones lumbares y occipitales.

Hasta la fecha, el estudio electromiográfico (EMG) es el más sensible de los métodos de investigación objetiva para el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barre. En el EMG, se revela una disminución en la velocidad de las fibras nerviosas sensoriales y motoras, o signos de denervación y muerte de los axones que se desarrollan en paralelo con la atrofia muscular y generalmente auguran un resultado desfavorable.

Por primera vez, los criterios diagnósticos para el Síndrome de Guillain-Barre fueron desarrollados por un grupo especial de la Academia Estadounidense de Neurología en 1978. Luego fueron revisados varias veces, pero no cambiaron radicalmente. Los criterios oficiales más recientes se refieren a 1993 y los propone la OMS.

Signos necesarios para el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barre: debilidad muscular progresiva en dos o más extremidades, areflexia del tendón.

Signos que respaldan el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barre: el aumento de los síntomas durante varios días o semanas (hasta 4 semanas); inicio de la recuperación 2-4 semanas después del cese de la progresión; simetría relativa de los síntomas; trastornos sensibles a la luz; afectación de los nervios craneales, a menudo - derrota bilateral de los nervios faciales; buena recuperación en la mayoría de los pacientes; ausencia de fiebre al comienzo de la enfermedad, pero su aparición no excluye al SGB; disfunción autonómica; cambios en el líquido cefalorraquídeo (LCR): alto contenido de proteína con citosis normal o ligeramente aumentada (no más de 10 células en mm ³ )

Síntomas que generan dudas en el diagnóstico: una marcada asimetría remanente de trastornos motores; disfunción persistente de la función del esfínter; La ausencia de trastornos del esfínter en el inicio; presencia de más de 50 leucocitos mononucleares y polimorfonucleares en el LCR; un nivel claro de trastornos sensibles.

El diagnóstico diferencial cindroma síndrome de Guillain - Barre debe llevarse a cabo con miastenia grave, polineuropatía tóxico, hipopotasemia, el botulismo, la difteria, la histeria, la porfiria, la circulación cerebral aguda en piscina vertebrobasilar-basilar, tallo encefalitis, SIDA.

¿Cómo se trata el síndrome de Guillain-Barre?

Incluso los casos leves de flujo de Guillain cindroma - Barré en la fase aguda son condición urgente que requiere hospitalización inmediata. Las medidas terapéuticas en cindrome de Guillain - Barre se dividen en específicos y no específicos. Los tratamientos específicos cindroma Guillain - Barre incluyen plasmaféresis software y terapia de pulso intravenosa con inmunoglobulina G, y estos métodos no sólo son eficaces en el tratamiento de Guillain cindroma clásica - Barré, sino también en sus variantes, incluyendo el síndrome de Miller - Fisher. Operaciones de plasmaféresis curso incluye 3-5 sesiones con sustitución de aproximadamente 1 volumen de plasma (40-50 ml / kg), que se llevó a cabo en un día. Un método alternativo de Guillain tratamiento cindroma - Barre es inmunoglobulinas terapia de pulso intravenosas de clase G, el tratamiento estándar se hace a razón de 0,4 g por 1 kg de peso corporal del paciente al día durante 5 días. Posible introducción de la misma dosis de golf y a un esquema más rápido: 1 g / kg / día en 2 administración durante 2 días. Según estudios controlados aleatorios ciegos plasmaféresis y la inmunoglobulina intravenosa igualmente mejorar eficazmente los síntomas de grave síndrome de Guillain - Barre. El uso combinado de estas técnicas no aporta ningún beneficio adicional.

La efectividad de los corticosteroides en el síndrome de Guillain-Barre se estudió en seis ensayos aleatorizados, lo que llevó a la conclusión de que el uso de estos fármacos fue inapropiado.

Los pacientes que se sometieron al síndrome de Guillain-Barre deben ser informados de la necesidad de observar el régimen de protección durante al menos 6-12 meses después del final de la enfermedad. Sobrecargas físicas, hipotermia, insolación excesiva, ingesta de alcohol son inadmisibles. También durante este período, uno debe abstenerse de la vacunación.

Neuronopatía sensorial idiopática aguda / subaguda (gangopatía)

La neuronopatía sensorial idiopática aguda / subaguda (gangopatía) es una enfermedad rara asociada con lesiones inflamatorias difusas de los ganglios espinales. En el cuadro clínico de esta enfermedad, se distinguen tres formas: atáctica, hiperalgésica y mixta.

La forma atáctica se caracteriza por parestesia, entumecimiento, alteración de la coordinación de los movimientos, inestabilidad, que aumenta al cerrar los ojos, pero la fuerza de los músculos permanece intacta. En el examen reveló reducción en sentidos vibración, articular y muscular, ataxia sensorial, la estabilidad alterada en la muestra Romberg, aumentando con los ojos cerrados, psevdoatetoz, hipo y arreflexia.

La forma hiperalgica se manifiesta por disestesia, dolor neuropático, una disminución en el dolor y la sensibilidad a la temperatura, la disfunción autonómica (sudoración, hipotensión ortostática) se revelan durante el examen.

Una forma mixta combina las características de las dos formas descritas anteriormente.

La mayoría de las veces comienza la enfermedad con un inicio brusco, los síntomas neurológicos aumentan durante varios días, pero hay un subagudo más lento: los síntomas aumentan durante varios meses. Durante el período de aumento de los síntomas neurológicos sigue el período de estabilización de la enfermedad, en algunos casos con una regresión parcial adicional de los síntomas, pero en la mayoría de los casos hay un déficit neurológico persistente, que continúa aumentando gradualmente.

Al realizar EMG con el estudio de las fibras sensoriales, hay una disminución en la amplitud o ausencia de potenciales de acción. En el estudio de las fibras motoras, no se detectan cambios patológicos. Con la aguja EMG, los cambios patológicos tampoco aparecen.

La clave para el tratamiento de esta patología es la aparición temprana del tratamiento. Como inmunoterapia, los corticosteroides (prednisolona 1-1.5 mg / kg / día) se administran por vía oral diariamente durante 2-4 semanas, seguidos por una disminución en la dosis y una transición a la recepción cada dos días. O metilprednisolona a una dosis de 1 g IV en el capuchón durante 5 días, seguida de una dosis más baja con prednisolona en el interior. Es posible una combinación de corticosteroides con inmunoglobulina IV o con plasmaféresis. La terapia sintomática adecuada y la rehabilitación física de los pacientes son importantes.

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria subaguda (PVID) puede diagnosticarse en casos de aumento de los síntomas neurológicos en 4-8 semanas, pero su estado nosológico no está definitivamente determinado. Más común en hombres, caracterizado por una polineuropatía motora sensorial simétrica, con menor frecuencia, polineuropatía motora aislada. En el estudio EMG, se observan signos de desmielinización. En el estudio de LCR, se observa disociación de células de proteína. La administración temprana de corticosteroides (prednisolona a una dosis de 1-1.5 mg / kg / día) da un buen resultado. En formas graves de la enfermedad, se usa la terapia combinada de corticosteroides con inmunoglobulina IV, plasmaféresis y citostáticos. La duración de la admisión se evalúa mediante regresión o estabilización persistente de los síntomas neurológicos.

Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

Desmielinizante inflamatoria crónica polirradiculopatía (CIDP), una enfermedad autoinmune, que está cerca de Guillain - Barre sobre la patogénesis y las manifestaciones clínicas, pero difieren en el flujo. Puede tener un curso progresivo constante o escalonado, proceder como exacerbaciones separadas por remisiones. Los síntomas alcanzan un máximo no antes de 2 meses después del inicio de la enfermedad. La frecuencia de ocurrencia varía de 1 a 2 casos por 100 000 habitantes, los hombres son más a menudo enfermos. La edad promedio de inicio de la enfermedad es de 45 a 55 años. A diferencia de SGB, la infección rara vez precede al inicio o recaída de la enfermedad, se asigna un papel más importante a los factores inmunogenéticos hereditarios. Los pacientes con PDIC menudo se identifican los genes HLA: DRw3, Dw3, B8, A1, AW30, Aw31.

La enfermedad comienza gradualmente o de forma subaguda y posteriormente adquiere una naturaleza monofásica progresiva, recurrente o crónica. El tipo de ECV (progresivo, recurrente, monofásico) en cada paciente individual no cambia durante el curso de la enfermedad. La gravedad de los síntomas y la gravedad de la afección pueden ser diferentes en las diferentes fases de la ECV.

En la mayoría de los casos, la enfermedad comienza con trastornos sensoriomotores en las partes distales de las extremidades. La debilidad muscular es el síntoma principal. En lo siguiente, se forma una tetraparesia distal o difusa, como regla, simétrica. Caracterizado por la hipotensión difusa de los músculos y la ausencia de reflejos profundos en las extremidades. Con flujo prolongado hay una atrofia muscular difusa moderada, más notable en las partes distales de las extremidades.

Trastornos sensoriales (parestesia, hiperestesia, hiperalgesia, hyperpathia para "medias", "guantes" tipo) ampliado en una exacerbación de la enfermedad, pero nunca ir a la clínica a un primer plano. El síndrome de dolor severo ocurre con poca frecuencia.

En casos raros, los nervios craneales se ven afectados (los nervios craneales faciales y bulbares se afectan con mayor frecuencia), y esto siempre indica la actividad de la ECV.

Los trastornos vegetativos se observan en la mayoría de los casos de ECV. Una cuarta parte de los pacientes tienen un temblor postural cinético en las manos, que desaparece después de la recuperación y, si la enfermedad reaparece, puede reaparecer.

Casi la mitad de los pacientes con ECV durante la tomografía por resonancia magnética revelan focos de desmielinización en el cerebro, que a menudo permanecen asintomáticos.

Los principales criterios de diagnóstico, como en SGB, son la arreflexia: debilidad muscular simétrica progresiva y disociación de las células de proteínas en el LCR, mientras que el contenido de proteínas puede ser muy alto. EMG a menudo implica la participación de axones y uno o más bloques de conducción, y se detecta un grado diferente de proceso de denervación en los músculos, dependiendo de la gravedad y la duración de la enfermedad. El examen exhaustivo del paciente con la determinación de indicadores (o marcadores) clínicos, bioquímicos, virológicos, así como los anticuerpos contra el gangliósido GM1 y la glicoproteína asociada a la mielina es obligatorio.

Pronóstico de ECV: en el 10% de los casos, los pacientes mueren, el 25% permanecen encadenados a una cama o silla de ruedas, pero alrededor del 60% conservan la capacidad de moverse y regresar al trabajo. Las recaídas se observan en 5-10% de los casos.

Con una inmunoterapia adecuada, se puede mejorar el 70-90% de los pacientes con ECV, pero el principal problema del tratamiento es mantener el efecto positivo. Las principales medidas terapéuticas son el nombramiento de corticosteroides, inmunosupresores no esteroideos, inmunoglobulina IV y plasmaféresis.

Los corticosteroides son medicamentos de primera línea en el tratamiento de la ECV, especialmente con síntomas leves o moderados. El tratamiento comienza con prednisolona a una dosis de 1-1.5 mg / kg / día (generalmente 80-100 mg / día) una vez, en la mañana todos los días. Después de lograr un buen efecto (por lo general, demora aproximadamente 1 mes), la dosis se reduce gradualmente, cambiando a tomar el medicamento cada dos días a una dosis de 1-1.5 mg / kg (para esto cada dos semanas, la dosis se reduce en 10 mg). Con una mejora adicional o estabilización del proceso, después de 8-10 semanas, se inicia una reducción posterior de la dosis. Un régimen alternativo para tratar pacientes con ECV es continuar tomando prednisolona en la dosis indicada antes de la normalización de la fuerza muscular (hasta 6 meses). Luego, la dosis se reduce en 5 mg cada 2-3 semanas hasta que alcanza los 20 mg cada dos días, se lleva a cabo una reducción adicional de 2,5 mg cada 2-4 semanas. Para evitar la recurrencia, la dosis de mantenimiento (5-10 mg cada dos días) se conserva durante varios años. Si no hay ningún efecto, los corticosteroides se cancelan antes.

Algunas veces el tratamiento comienza con terapia de pulso con metilprednisolona a una dosis de 1000 mg IV cap. En 200 ml de solución fisiológica o glucosa al 5% durante 3-5 días, luego puede repetir cada 4-6 semanas.

La eficacia de la plasmaféresis se ha demostrado en dos estudios doble ciego controlados por placebo. Al mismo tiempo, se logra una mejora clínica temporal. Actualmente no hay experiencia de uso de plasmaféresis a largo plazo. En un estudio comparativo, la eficacia de la terapia de inmunoglobulina in / in y plasmaféresis fue aproximadamente igual. Si fue posible lograr un efecto positivo, para mantenerlo se requieren sesiones de plasmaféresis con la adición de 50 mg de prednisolona por día, lo que puede reducir la necesidad de plasmaféresis.

La efectividad de la inmunoglobulina IV en el CVDV se ha demostrado en varios estudios abiertos controlados con placebo. La dosis inicial es de 0.4 g / kg / día durante 5 días. Si hay un efecto, el paciente debe estar bajo observación dinámica y no se debe reasignar la inmunoglobulina. Con un deterioro secundario del estado, se recomienda repetir el curso del tratamiento con / en inmunoglobulina antes de estabilizar la afección (dependiendo de la gravedad de los síntomas, esta dosis diaria se administra una vez cada 2-4 semanas). Con recaídas frecuentes, es aconsejable adjuntar pequeñas dosis de prednisolona 0,5 mg / kg / día o citostáticos.

Los fármacos citotóxicos se prescriben para la ECV a largo plazo y permiten evitar el uso de corticosteroides en presencia de contraindicaciones para ellos. Los fármacos citotóxicos rara vez se usan como monoterapia, más a menudo se combinan con plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa.

La rehabilitación activa, que incluye ejercicios de gimnasia terapéutica, masajes y adaptaciones ortopédicas, contribuye a una recuperación funcional más rápida de los pacientes.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Neuropatía motora multifocal

La neuropatía motora multifocal (MMN), basada en la desmielinización selectiva de las fibras motoras, es causada por un ataque autoinmune contra la mielina, principalmente en la región de intercepción Ranvier. Pathomorphologically, con neuropatía motora multifocal, signos de desmielinización y remielinización con la formación de "cabezas bulbosas" se revelan, a veces la degeneración axonal y la regeneración.

La neuropatía motora multifocal ocurre principalmente en hombres de cualquier edad, con mayor frecuencia a la edad de 40-45 años, se caracteriza clínicamente por una debilidad asimétrica progresiva en las extremidades sin o con un deterioro sensorial mínimo. En la abrumadora mayoría de los pacientes, la debilidad se expresa distalmente y más en las manos que en las piernas. Solo en el 10% de los casos, la debilidad es más pronunciada en las extremidades proximales o inferiores. Las atrofias de los músculos a menudo se detectan, pero pueden estar ausentes en las primeras etapas de la enfermedad. Se observan fasciculaciones y crampias en el 75% de los casos, son posibles los miokims. En la mayoría de los pacientes, los reflejos tendinosos con músculos paréticos están reducidos o ausentes, lo que a menudo conduce a una asimetría en los reflejos. Con menor frecuencia, los reflejos permanecen normales o incluso acentuados, lo que da motivos para diferenciar la neuropatía motora multifocal con la esclerosis amiotrófica lateral (ELA). Los nervios y nervios craneales, que inervan los músculos respiratorios, son extremadamente escasos.

Característicamente, la lenta progresión de la enfermedad con posibles remisiones espontáneas.

El marcador electrofisiológico de esta enfermedad es la presencia de bloques parciales multifocales de conducción en fibras motoras durante la conducción normal por sensoriales. Para diagnosticar la neuropatía motora multifocal, es necesario identificar un bloque de conducción en al menos 2 nervios y fuera de las zonas de compresión frecuente de los nervios. Los bloqueos de conducción a menudo se determinan en los nervios de las manos a nivel del antebrazo, con menos frecuencia: el hombro o la región axilar. Además de los bloques de conducta, a menudo se determinan otros signos de desmielinización. Con la aguja EMG en el contexto de la degeneración axonal secundaria, se revelan signos de denervación.

Cuando estudio CSF determina un ligero aumento de proteína en 2/3 pacientes aumento de los niveles sanguíneos de creatina fosfoquinasa en 2-3 veces. En el 40-60% de los pacientes en la sangre determinada por títulos elevados de autoanticuerpos frente a IgM-gangltiozidam principalmente a GM1, pero esto no es un criterio fiable para el diagnóstico de neuropatía motora multifocal, título de anticuerpos como moderadamente elevada se determina y ALS, y CIDP.

Los fármacos de elección en el tratamiento de la neuropatía motora multifocal son la inmunoglobulina IV y la ciclofosfamida. Los corticosteroides y la plasmaféresis no tienen un buen efecto curativo. La inmunoglobulina se administra iv a una dosis de 0,4 g / kg durante 5 días, un esquema alternativo es de 0,4 g / kg una vez a la semana durante 6 semanas. Se observa un efecto positivo en forma de crecimiento muscular en 2-4 semanas, luego se administra inmunoglobulina a 0.4-2 g / kg una vez al mes. Se observa una buena recuperación de la fuerza muscular con la terapia temprana, las paresias a largo plazo con atrofia muscular permanecen estables.

Multifocal adquirió demielini-ziruyuschaya neuropatía sensomotora (MPDSMN) combina características de ambos neuropatía motora multifocal, implicando no sólo el motor, pero también las fibras sensoriales y CIDP, multifocal a diferencia de su derrota carácter asimétrico. Los hombres enfermos sobre todo, el proceso comienza con la destrucción de la extremidad superior distal, desde hace mucho tiempo es asimétrica. La participación de las fibras sensoriales se muestra el desarrollo del dolor y parestesia en la zona de la inervación de los nervios afectados. Reflejos de los tendones se debilitan o se pierden por completo, sin embargo, permanecen intactas en los músculos afectados].

La enfermedad progresa rápidamente durante varios meses, dando lugar a un defecto funcional importante y la discapacidad del paciente.

Cuando el estudio EMG determina los bloqueos de conducta y los signos de desmielinización, se detecta una falta o disminución en la amplitud de los potenciales de los nervios sensoriales. En una serie de pacientes, los anticuerpos contra los gangliósidos se encuentran en la sangre.

En el tratamiento de los fármacos de elección son los corticosteroides y la inyección iv de inmunoglobulina en las mismas dosis que en el tratamiento de la ECV. Si no son efectivos, está indicado el uso de ciclofosfamida.

Assoc. O. L. Pelekhova. Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education // Revista médica internacional - №4 - 2012

Clasificación de polineuropatías inflamatorias idiopáticas

Simétrico:

• Poliradiculoneuropatía inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barre):
  • variante desmielinizante (clásica);
  • variantes axonales; el síndrome de Miller-Fisher.
• Neuropatía sensitiva aguda / subaguda (patología ganglionar).
• Poliradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria subaguda:
  • polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica;
  • polineuropatía axonal inflamatoria crónica.

Asimétrico:

1. Neuropatía motora multifocal.
2. Neuropatía sensitivomotora desmielinizante adquirida multifocal.
3. Neuropatía sensitivomotora axonal adquirida multifocal.

[14], [15], [16], [17],