Radiografías de lesiones cardíacas

Cardiopatía isquémica. Infarto de miocardio.

La cardiopatía isquémica se debe a un flujo sanguíneo coronario deficiente y una disminución gradual de la contractilidad miocárdica en las zonas isquémicas. El deterioro de la contractilidad miocárdica se puede detectar mediante diversos métodos de diagnóstico por ultrasonido. El más simple y accesible de ellos es la ecocardiografía. Esta determina las contracciones desiguales de varias secciones de la pared ventricular izquierda. En la zona isquémica, generalmente se observa una disminución en la amplitud del movimiento de la pared ventricular durante la sístole. El grosor del tabique interventricular y el engrosamiento sistólico del miocardio se reducen. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se reduce con el aumento de las contracciones del ventrículo izquierdo (posteriormente, la fracción de eyección del ventrículo derecho también disminuye). Los trastornos locales de la contractilidad se observan en el período en que no hay signos pronunciados de insuficiencia circulatoria.

Se puede obtener información valiosa sobre el flujo sanguíneo en el músculo cardíaco mediante estudios con radionúclidos: gammagrafía de perfusión y tomografía por emisión monofotónica. Con estos métodos, es posible obtener características no solo cualitativas, sino también, y esto es especialmente importante, cuantitativas de la profundidad del daño al músculo cardíaco. Los métodos con beta-dionúclidos son especialmente eficaces al realizar pruebas de esfuerzo, en particular, la prueba de cicloergómetro. Las gammagrafías con cloruro de T1 se realizan dos veces: inmediatamente después del esfuerzo físico y después del reposo (durante 1-2 horas). En pacientes con isquemia miocárdica, la gammagrafía inicial muestra una fijación reducida del radiofármaco. La normalización de la imagen gammagráfica después del reposo indica un trastorno circulatorio transitorio: isquemia inducida por estrés. Si persiste el defecto previamente registrado en la acumulación del radiofármaco, se observa una pérdida persistente de la circulación sanguínea, generalmente como resultado de la formación de una cicatriz en el miocardio.

La tomografía computarizada también puede ser útil para diagnosticar la cardiopatía isquémica. La zona muscular isquémica bajo contraste intravenoso presenta una menor densidad y se caracteriza por un retraso en el pico de contraste. En esta zona, se reduce el engrosamiento sistólico del miocardio y la movilidad del contorno interno de la pared ventricular.

La conclusión final sobre el estado del flujo sanguíneo coronario se basa en los resultados de la angiografía coronaria. Las radiografías permiten identificar arterias coronarias con contraste y sus ramas de primer a tercer orden, así como establecer la localización y la naturaleza de los cambios patológicos (estrechamiento y tortuosidad vascular, irregularidades en sus contornos, oclusión durante la trombosis, presencia de defectos marginales en zonas de placas ateroscleróticas y estado de las colaterales). Sin embargo, el objetivo principal de la angiografía coronaria es determinar la necesidad y desarrollar estrategias para la angioplastia transluminal o una intervención quirúrgica compleja como el bypass aortocoronario.

La principal manifestación clínica de la isquemia miocárdica es el dolor constante o recurrente en la región cardíaca. Sin embargo, puede presentarse un dolor similar en miocardiopatías, estenosis aórtica, pericarditis seca, enfermedades pulmonares y diafragmáticas, trastornos motores esofágicos y trastornos neurocirculatorios. A continuación, a modo de programa diagnóstico, se presentan las estrategias de exploración radiológica para el diagnóstico diferencial de estas patologías.

Uno de los métodos más utilizados para tratar la cardiopatía isquémica causada por estenosis u obstrucción de una arteria coronaria o una de sus ramas es la angioplastia transluminal percutánea. Se inserta un catéter delgado con un balón en el segmento estrechado del vaso bajo control radiológico. El inflado del balón reduce o elimina la estenosis y restablece el flujo sanguíneo coronario.

El infarto agudo de miocardio se diagnostica por el cuadro clínico, los resultados del electrocardiograma, las enzimas cardíacas y la concentración sérica de mioglobina. Sin embargo, en casos dudosos, así como para determinar la localización y la extensión del infarto, así como el estado de la circulación pulmonar, se utilizan métodos de radiación. La radiografía de tórax puede realizarse en planta o en la unidad de cuidados intensivos. Inmediatamente después del infarto, las imágenes muestran un aumento de la sombra cardíaca y congestión venosa pulmonar, especialmente en los lóbulos superiores, debido a una disminución de la función de bombeo del corazón. A medida que el estado del paciente empeora, la congestión se transforma en edema intersticial o edema pulmonar mixto intersticial-alveolar. A medida que el estado del paciente mejora, el edema y la congestión pulmonar desaparecen. Durante las dos primeras semanas tras el infarto, el tamaño del corazón en las radiografías repetidas disminuye aproximadamente una cuarta parte, y en los jóvenes esto ocurre más lentamente que en las personas mayores.

La ecografía también puede realizarse junto a la cama del paciente. En las primeras horas de la enfermedad, es posible identificar áreas de deterioro general o local de la contractilidad ventricular izquierda y observar su expansión. Es especialmente característica la aparición de una zona de hipocinesia en la zona de irrigación sanguínea alterada, con hipercinesia en las zonas adyacentes intactas. Las ecografías repetidas son importantes para distinguir un infarto reciente de los cambios cicatriciales. La ecografía permite reconocer complicaciones del infarto, como la rotura de los músculos papilares con deterioro de la función valvular mitral y la rotura del tabique interventricular.

La visualización directa del miocardio puede lograrse mediante gammagrafía o tomografía por emisión monofotónica. La zona isquémica puede acumular pirofosfato de Tc, creando así una zona limitada de hiperfijación (gammagrafía positiva). Cuando se administra cloruro de T1 al paciente, la imagen gammagráfica del corazón es la opuesta: sobre una imagen normal del músculo cardíaco, se detecta un defecto en la acumulación del radiofármaco (gammagrafía negativa).

Los métodos de radiación son necesarios para reconocer un aneurisma postinfarto. La ecografía y la tomografía computarizada (TC) revelan adelgazamiento de la pared ventricular en la zona del aneurisma, pulsación paradójica en esta sección de la pared, deformación de la cavidad ventricular y disminución de la fracción de eyección. La dopplerografía revela movimientos de vórtice sanguíneo en el aneurisma y disminución de la velocidad del flujo sanguíneo en el vértice ventricular. Los trombos intracardíacos pueden detectarse tanto en ecografías como en tomografías computarizadas. La resonancia magnética (RM) permite determinar la zona del infarto de miocardio y obtener una imagen directa del aneurisma cardíaco.

Defectos de la válvula mitral

El diagnóstico por radiación de los defectos mitrales se basa principalmente en datos ecográficos y radiográficos. En caso de insuficiencia valvular mitral, sus valvas no se cierran completamente durante la sístole, lo que provoca que la sangre se filtre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda. Esta última se llena excesivamente de sangre y aumenta la presión en su interior. Esto afecta a las venas pulmonares, que desembocan en la aurícula izquierda, lo que genera una plétora venosa pulmonar. El aumento de presión en la circulación pulmonar se transmite al ventrículo derecho. Su sobrecarga provoca hipertrofia miocárdica. El ventrículo izquierdo también se expande, ya que con cada diástole recibe un mayor volumen de sangre.

La imagen radiográfica de la insuficiencia valvular mitral consiste en cambios en el propio corazón y el patrón pulmonar. El corazón adquiere una forma mitral. Esto significa que su cintura se suaviza y el ángulo cardiovascular derecho se ubica por encima del nivel habitual. El segundo y tercer arcos del contorno izquierdo de la sombra cardíaca sobresalen hacia el campo pulmonar debido a la expansión del cono pulmonar y el tronco de la arteria pulmonar. El cuarto arco de este contorno se alarga y se aproxima a la línea medioclavicular. Con insuficiencia valvular severa, la expansión de las venas pulmonares se determina como una manifestación de plétora venosa de los pulmones. En las imágenes en proyecciones oblicuas, se delinea un agrandamiento del ventrículo derecho y la aurícula izquierda. Este último empuja el esófago hacia atrás a lo largo de un arco de gran radio.

La utilidad de la ecografía reside en que el cuadro morfológico se complementa con datos hemodinámicos intracardíacos. Se observa dilatación de la aurícula y el ventrículo izquierdos. La amplitud de apertura de la válvula mitral aumenta y se registran movimientos de vórtice sanguíneo sobre sus valvas. La pared del ventrículo izquierdo se engrosa, sus contracciones se intensifican y, durante la sístole, se detecta un flujo sanguíneo regresivo (regurgitante) hacia la aurícula izquierda.

Cuando el orificio mitral se estrecha, se impide el flujo sanguíneo de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. La aurícula se expande. La sangre que permanece en ella durante cada sístole impide que las venas pulmonares se vacíen. Se produce congestión pulmonar venosa. Con un aumento moderado de la presión en la circulación pulmonar, solo se produce un aumento del calibre de las venas pulmonares y una expansión del tronco y las ramas principales de la arteria pulmonar. Sin embargo, si la presión alcanza los 40-60 mmHg, se produce un espasmo de las arteriolas pulmonares y pequeñas ramas de la arteria pulmonar. Esto conduce a una sobrecarga del ventrículo derecho. Debe superar dos barreras: la primera, a nivel de la estenosis de la válvula mitral, y la segunda, a nivel de las arteriolas espasmódicas.

En caso de estenosis del orificio mitral, la radiografía también muestra una configuración mitral del corazón, pero difiere de la insuficiencia valvular mitral. En primer lugar, la cintura del corazón no solo se suaviza, sino que incluso se abomba debido al cono pulmonar, el tronco de la arteria pulmonar y la orejuela auricular izquierda. En segundo lugar, el cuarto arco del contorno izquierdo del corazón no se alarga, ya que el ventrículo izquierdo no está agrandado, sino que, por el contrario, contiene menos sangre de lo normal. Las raíces pulmonares se expanden debido a las ramas de la arteria pulmonar. La linfostasis y el edema de los tabiques interlobulillares resultan en la formación de franjas estrechas y delgadas en las partes inferiores y externas de los campos pulmonares: las llamadas líneas de Kerley.

La imagen ecográfica más indicativa de estenosis del orificio mitral es la aurícula izquierda. La aurícula izquierda está dilatada. Las cúspides de la válvula mitral están engrosadas; su imagen ecográfica puede ser estratificada. La velocidad de cierre diastólico de las cúspides de la válvula mitral se reduce y la cúspide posterior comienza a moverse en la misma dirección que la anterior (normalmente, la opuesta). En la Dopplerografía, el volumen de control se localiza principalmente por encima de la válvula mitral. La curva Dopplerográfica se aplana; en casos graves, el flujo sanguíneo presenta un carácter turbulento.

Tanto la radiografía como la ecografía pueden revelar calcificaciones en el anillo mitral. En la ecografía, causan fuertes ecoseñales; en la radiografía, aparecen como sombras irregulares y abultadas, a menudo agrupadas en un anillo de ancho desigual. La TC, especialmente cuando se realiza con un tomógrafo de haz de electrones, presenta la mayor sensibilidad para detectar calcificaciones. Permite registrar incluso microcalcificaciones. Además, la TC y la ecografía permiten determinar la formación de un trombo en la aurícula izquierda.

Cada uno de los defectos mitrales es poco común por sí solo. Generalmente, se observa una lesión combinada con la formación de insuficiencia valvular mitral y, simultáneamente, estenosis del orificio. Estos defectos combinados presentan características propias de cada uno. Una condición patológica peculiar de la válvula mitral es su prolapso, es decir, el hundimiento de una o ambas cúspides hacia la cavidad de la aurícula izquierda al momento de la contracción del ventrículo izquierdo. Esta condición se detecta mediante ecografía en tiempo real.

Defectos aórticos

En caso de insuficiencia valvular aórtica, sus valvas no garantizan la estanqueidad del ventrículo izquierdo: en diástole, parte de la sangre de la aorta retorna a su cavidad. Se produce una sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo. En las primeras etapas de la formación del defecto, la compensación se logra aumentando el volumen sistólico. El aumento de la eyección sanguínea provoca la expansión de la aorta, principalmente en su porción ascendente. Se desarrolla hipertrofia del miocardio ventricular izquierdo.

La radiografía revela la forma aórtica del corazón. La cintura cardíaca se profundiza y acentúa notablemente como resultado del alargamiento y la convexidad del arco ventricular izquierdo. La ecografía revela inmediatamente contracciones profundas y rápidas del ventrículo izquierdo, así como una pulsación igualmente amplia de la aorta ascendente. La cavidad del ventrículo izquierdo está dilatada y el diámetro de la sección supravalvular de la aorta aumenta. Otros datos importantes son la hipertrofia del miocardio ventricular izquierdo y las oscilaciones de baja amplitud de la valva anterior de la válvula mitral debido a la onda de retorno sanguínea.

En otro defecto aórtico, la estenosis aórtica, el ventrículo izquierdo no se vacía completamente durante la sístole. La sangre restante, junto con la que fluye desde la aurícula izquierda, crea un volumen adicional, lo que resulta en la expansión de la cavidad ventricular izquierda, por lo que en las radiografías el corazón adquiere forma aórtica. El arco del ventrículo izquierdo se redondea y se desplaza hacia la izquierda. Paralelamente, la parte ascendente de la aorta se expande, ya que un fuerte flujo sanguíneo fluye hacia ella a través de la abertura estrecha. En general, el cuadro es similar al de la insuficiencia aórtica, pero hay una característica distintiva: si se realiza una fluoroscopia, en lugar de contracciones rápidas y profundas del corazón, se observan movimientos lentos y tensos de la pared del ventrículo izquierdo. Naturalmente, este signo (la diferencia en la naturaleza del movimiento de la pared gástrica en dos tipos de defecto aórtico) debe detectarse mediante un examen de ultrasonido, y la fluoroscopia solo está permitida en ausencia de datos de ecocardiografía.

Las ecografías muestran claramente un aumento del tamaño de la cámara ventricular izquierda y un engrosamiento del miocardio. Son claramente visibles las cúspides compactadas de la válvula aórtica y su divergencia reducida durante la sístole. Simultáneamente, se observa una marcada turbulencia del flujo sanguíneo a nivel de la válvula aórtica y en el espacio supravalvular. En los defectos aórticos, especialmente en la estenosis, es posible la formación de depósitos de cal en la zona del anillo fibroso y las cúspides valvulares. Estos depósitos se detectan tanto en radiografías, tomografías, tomografías computarizadas como en ecografías.

La combinación de estenosis e insuficiencia valvular aórtica, tanto en radiografías como en ecografías, se manifiesta mediante una combinación de signos de cada defecto. Cabe destacar que no solo los defectos aórticos determinan la configuración aórtica del corazón en las radiografías, sino también enfermedades como la hipertensión y la aterosclerosis aórtica.

Entre los procedimientos intervencionistas para defectos cardíacos, principalmente estenosis mitral, se encuentra la valvuloplastia. Para ello, se utiliza un catéter con balón: al inflarlo, se rompen las adherencias entre las válvulas.

Defectos congénitos

Los manuales de medicina interna y cirugía describen numerosas anomalías en el desarrollo del corazón y los grandes vasos (defectos congénitos). Los métodos de radiación desempeñan un papel importante, y a veces decisivo, en su reconocimiento. Incluso una radiografía de rutina establece la posición, el tamaño y la forma del corazón, la aorta, la arteria pulmonar, la vena cava superior y la naturaleza de su pulsación. Por ejemplo, con un drenaje venoso anormal de los pulmones, aparece una gran vena sobre el fondo de las secciones inferiores del pulmón derecho, que no se dirige a la aurícula izquierda, sino que, en forma de tronco curvo, se dirige al diafragma (síntoma de "cimitarra") y luego a la vena cava inferior. Se registran claramente anomalías como la disposición invertida de los órganos internos, la dextrocardia, el subdesarrollo de la rama izquierda de la arteria pulmonar, etc. De particular importancia es la evaluación del llenado sanguíneo de los pulmones. En defectos como el conducto arterioso persistente (conducto de Botallo), la ventana aortopulmonar, la comunicación interauricular o ventricular y el complejo de Eisenmenger, se observa flujo sanguíneo hacia la circulación pulmonar (corticircuito izquierda-derecha), ya que la presión arterial en el ventrículo izquierdo y la aorta es mayor que en el sistema arterial pulmonar. Por consiguiente, al analizar la radiografía, se observa inmediatamente una plétora arterial pulmonar, y viceversa, en aquellos defectos con flujo sanguíneo hacia la circulación pulmonar alterado (tétrada y tríada de Fallot, estenosis de la arteria pulmonar, anomalía de Ebstein), se observa una disminución de la vascularización pulmonar. La Dopplerografía con mapeo de color y la angiografía por resonancia magnética permiten registrar directamente el movimiento sanguíneo y la velocidad volumétrica del flujo sanguíneo en las cámaras cardíacas y los grandes vasos.

Para concluir, añadiremos que los estudios de radiación son muy importantes tanto para el seguimiento de la evolución del postoperatorio como para evaluar los resultados a largo plazo del tratamiento.

Pericarditis

La pericarditis seca inicialmente no produce síntomas al examinarse mediante métodos de diagnóstico radiológico. Sin embargo, a medida que las capas pericárdicas se engrosan y endurecen, su imagen aparece en ecografías y tomografías computarizadas. Las adherencias pericárdicas significativas provocan la deformación de la sombra cardíaca en las radiografías. Los depósitos de calcio en las adherencias pericárdicas son especialmente visibles. En ocasiones, el corazón en las radiografías parece estar encerrado en una coraza calcárea ("corazón blindado").

La acumulación de líquido en el pericardio se reconoce con fiabilidad mediante métodos de diagnóstico por ultrasonido. El signo principal es la presencia de una zona sin eco entre la pared posterior del ventrículo izquierdo y el pericardio, y con un mayor volumen de líquido, en la zona de la pared anterior del ventrículo derecho y detrás de la aurícula izquierda. La amplitud de los movimientos pericárdicos, como es natural, se reduce significativamente.

El derrame cardíaco se diagnostica con la misma fiabilidad mediante TC y RM. Los datos de la TC también pueden utilizarse, en cierta medida, para evaluar la naturaleza del derrame, ya que la presencia de sangre aumenta la absorción de rayos X.

La acumulación de líquido en la cavidad pericárdica provoca un aumento de la sombra cardíaca en la radiografía. Esta sombra adquiere una forma triangular y se pierde la imagen de los arcos cardíacos. Si es necesario drenar la cavidad pericárdica, se realiza bajo control ecográfico.