Infarto de miocardio: pronóstico y rehabilitación

Rehabilitación y tratamiento en fase ambulatoria

La actividad física se incrementa gradualmente durante las primeras 3 a 6 semanas tras el alta. Se fomenta la reanudación de la actividad sexual, que suele ser una preocupación para el paciente, y otras actividades físicas moderadas. Si se mantiene una buena función cardíaca durante 6 semanas tras un infarto agudo de miocardio, la mayoría de los pacientes pueden retomar su actividad normal. Un programa racional de actividad física, que tenga en cuenta el estilo de vida, la edad y la condición cardíaca, reduce el riesgo de eventos isquémicos y mejora el bienestar general.

El período agudo de la enfermedad y el tratamiento del SCA deben aprovecharse para fomentar una fuerte motivación para la modificación de los factores de riesgo en el paciente. Al evaluar el estado físico y emocional del paciente y comentarlo con él, es necesario abordar su estilo de vida (incluido el tabaquismo, la dieta, el régimen laboral y de descanso, y la necesidad de ejercicio físico), ya que la eliminación de los factores de riesgo puede mejorar el pronóstico.

Medicamentos. Algunos fármacos reducen significativamente el riesgo de mortalidad tras un infarto de miocardio y deben usarse siempre, salvo que existan contraindicaciones o intolerancia.

El ácido acetilsalicílico reduce la mortalidad y la frecuencia de infartos repetidos en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio entre un 15 y un 30 %. Para uso prolongado, se recomienda la aspirina de disolución rápida en una dosis de 81 mg una vez al día. Los datos indican que la administración simultánea de warfarina con o sin ácido acetilsalicílico reduce la mortalidad y la frecuencia de infartos repetidos.

Los betabloqueantes se consideran el tratamiento estándar. Los betabloqueantes más comunes (como acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol y timolol) reducen la mortalidad tras un infarto de miocardio en aproximadamente un 25 % durante al menos 7 años.

Los inhibidores de la ECA se recetan a todos los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Estos fármacos pueden proporcionar protección cardíaca a largo plazo al mejorar la función endotelial. Si no se toleran los inhibidores de la ECA, por ejemplo, debido a tos o erupción cutánea alérgica (pero no a edema vascular ni insuficiencia renal), pueden sustituirse por antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

También se indican inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) a los pacientes. La reducción de los niveles de colesterol tras un infarto de miocardio reduce la incidencia de eventos isquémicos recurrentes y la mortalidad en pacientes con niveles de colesterol elevados o normales. Es probable que las estatinas sean beneficiosas en pacientes tras un infarto de miocardio, independientemente de los niveles iniciales de colesterol. Los pacientes tras un infarto de miocardio con dislipidemia asociada a niveles bajos de HDL o triglicéridos elevados podrían beneficiarse de los fibratos, pero su eficacia aún no se ha confirmado experimentalmente. El tratamiento hipolipidémico está indicado a largo plazo si no presenta efectos adversos significativos.

Pronóstico del infarto de miocardio

Angina inestable. Aproximadamente el 30 % de los pacientes con angina inestable sufrirán un infarto de miocardio en los 3 meses posteriores al episodio; la muerte súbita es menos frecuente. Los cambios detectables en el ECG, junto con dolor torácico, indican un mayor riesgo de infarto de miocardio posterior o muerte.

Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST e infarto de miocardio con elevación del segmento ST. La tasa de mortalidad general es de aproximadamente el 30%, y entre el 50% y el 60% de estos pacientes mueren antes del ingreso hospitalario (generalmente debido a fibrilación ventricular). La mortalidad intrahospitalaria es de aproximadamente el 10% (principalmente debido al shock cardiogénico), pero varía significativamente con la gravedad de la insuficiencia cardíaca. La mayoría de los pacientes que mueren debido al shock cardiogénico tienen una combinación de infarto y cardioesclerosis postinfarto, o el nuevo infarto de miocardio involucra al menos el 50% de la masa ventricular izquierda. Cinco características clínicas predicen el 90% de la mortalidad en pacientes con STHM: edad avanzada (31% de la mortalidad general), presión arterial sistólica baja (24%), clase > 1 (15%), frecuencia cardíaca alta (12%) y ubicación anterior (6%). La mortalidad es ligeramente mayor entre los pacientes con diabetes mellitus y las mujeres.

La mortalidad en pacientes hospitalizados inicialmente es del 8% al 10% durante el primer año tras un infarto agudo de miocardio. La mayoría de las muertes se producen en los primeros 3 a 4 meses. La arritmia ventricular persistente, la insuficiencia cardíaca, la función ventricular deficiente y la isquemia persistente son indicadores de alto riesgo. Muchos expertos recomiendan realizar una prueba de esfuerzo con ECG antes o en las 6 semanas posteriores al alta hospitalaria. Un buen resultado sin cambios en los hallazgos del ECG se asocia con un pronóstico favorable; no suele ser necesario realizar más pruebas. La baja tolerancia al ejercicio se asocia con un pronóstico desfavorable.

El estado de la función cardíaca tras la recuperación depende en gran medida de la cantidad de miocardio funcional que quede tras el ataque agudo. Las cicatrices de infartos de miocardio previos se suman al nuevo daño. En caso de daño > 50% de la masa ventricular izquierda, es improbable una larga esperanza de vida.

Clasificación de Killip y mortalidad por infarto agudo de miocardio*

Clase	RO 2	Síntomas	Mortalidad hospitalaria, %
1	Normal	No hay signos de insuficiencia ventricular izquierda	3-5
II	Ligeramente reducido	Insuficiencia del VI de leve a moderada	6-10
III	Reducido	Insuficiencia ventricular izquierda grave, edema pulmonar	20-30
IV	Grado severo de insuficiencia	Shock cardiogénico: hipotensión arterial, taquicardia, alteración de la conciencia, extremidades frías, oliguria, hipoxia.	>80

Se determina mediante exámenes repetidos del paciente durante la evolución de la enfermedad. Se determina si el paciente respira aire ambiente.