Infección anaeróbica

Una infección de herida anaeróbica atrae la atención de cirujanos, especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y otros especialistas. Esto se debe al hecho de que la infección anaeróbica ocupa un lugar especial debido a la excepcional gravedad del curso de la enfermedad, la alta mortalidad (14-80%), casos frecuentes de discapacidad profunda de los pacientes. Anaerobam y sus asociaciones con los aerobios ahora pertenece a uno de los principales lugares en la patología infecciosa humana.

Infección anaeróbica puede ocurrir como resultado de un trauma, cirugía, quemaduras, inyecciones, así como en enfermedades purulentas agudas y crónicas complicadas de tejidos blandos y hueso, enfermedades vasculares en el fondo de la aterosclerosis, angioneyropatii diabética. Dependiendo de la causa de las enfermedades infecciosas de los tejidos blandos, la naturaleza de los daños y sus microorganismos anaerobios de localización encuentran en 40-90% de los casos. Por lo tanto, de acuerdo con algunos anaerobios de asignación de frecuencia autores cuando bacteremia no es más de 20%, mientras que el flemón cuello, infección odontogénica, purulenta intraabdominal procesos que alcanza 81-100%.

Tradicionalmente, el término "infección anaeróbica" se refiere solo a infecciones causadas por clostridios. Sin embargo, en condiciones modernas, estos últimos no participan en procesos infecciosos tan a menudo, en solo 5-12% de los casos. El papel principal se asigna a los anaerobios que no forman esporas. La combinación de ambos tipos de patógenos es que el efecto patológico sobre los tejidos y órganos se lleva a cabo en condiciones de hipoxia general o local utilizando la vía anaeróbica del metabolismo.

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Patógenos de infección anaeróbica

En general, a los agentes de infecciones anaerobias incluir procesos patológicos causados por anaerobios obligados, que se desarrollan y producen sus efectos patógenos en condiciones de anoxia (anaerobios estrictos) o a bajas concentraciones de oxígeno (microaerófilos). Sin embargo, existe un gran grupo de los llamados anaerobios facultativos (Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, E. Coli, etc.) que son cada vez en condiciones de hipoxia cambiado de aeróbico para vía anaeróbica y puede hacer que el desarrollo de la infección es clínicamente y patológicamente similar a anaeróbico típico.

Los anaerobios son omnipresentes. Más de 400 clases de bacterias anaeróbicas se aíslan en el tracto gastrointestinal humano, que es su hábitat principal. La relación de aerobios a anaerobios es 1: 100.

A continuación se muestra una lista de los anaerobios más comunes, cuya participación en procesos patológicos infecciosos en el cuerpo humano está demostrada.

Clasificación microbiológica de anaerobios

• Anaeróbicos Gram-positivos palos
  • Las bacterias de la pierna, sordellii, Novy, histolyticum, séptico, bifermentans, sporogenes, en tercer lugar, ramificado, butyricum, bryantii, dura
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterim acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Cocos grampositivos anaeróbicos
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella hemolysans
  • Carga ventricular
• Varillas anaerobias gramnegativas
  • Bacteroides fragilis, Biblia King James thetaiotaomicron, distasonis, uniforme, Caccia, ovalada, Merdo,
  • estiércol, delgado ureolyticus
  • melaninogenica Prevotella, se reúnen intermedio, loescheii, hermsii, disiens, oral, bucal, veroralis, oulora cuerpo
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Cocos grampositivos anaeróbicos
  • Veillonella parvula

En la mayoría de los procesos infecciosos patológicos (% de 92,8-98,0) anaerobios identificado en asociación con aerobios y especialmente de estreptococos, estafilococos y bacterias de la familia Enterobacteriaceae, bacterias no fermentativas gram-negativas.

Entre las muchas clasificaciones de infecciones anaeróbicas en cirugía, la más completa y receptiva a las necesidades de los clínicos es la clasificación propuesta por AP Kolesov et al. (1989).

Clasificación de la infección anaeróbica en cirugía

De acuerdo con la etiología microbiana:

• clostridial;
• no clostridial (peptostreptococcal, peptococcal, bacteroide, fuzobacteriana, etc.).

Por la naturaleza de la microflora:

• monofections;
• polinfecciones (causadas por varios anaerobios);
• mixto (anaeróbico-aeróbico).

En la parte afectada del cuerpo:

• infecciones de tejidos blandos;
• infecciones de órganos internos;
• infección de huesos;
• infección de cavidades serosas;
• infección del torrente sanguíneo.

Por prevalencia:

• local, limitado;
• ilimitado, tendiendo a extenderse (regional);
• sistema o generalizado.

Por fuente de infección:

• exógeno
• endógeno

Por origen

• fuera del hospital;
• adquirido en el hospital.

Por razones de ocurrencia:

• traumático
• espontáneo;
• iatrogénico.

La mayoría de los anaerobios son habitantes naturales de la piel y las membranas mucosas de una persona. Más del 90% de todas las infecciones anaeróbicas son endógenas. Las infecciones exógenas incluyen solo gastroenteritis clostridial, celulitis postraumática clostridial y mionecrosis, infecciones después de mordeduras de humanos y animales, aborto séptico y algunos otros.

La infección anaeróbica endógena se desarrolla en el caso de que aparezcan anaerobios condicionalmente patógenos en lugares inusuales para su hábitat. Penetración de anaerobios en el tejido y el torrente sanguíneo se produce durante operaciones quirúrgicas, traumatismos, manipulaciones invasivas tumores de desintegración, la translocación de bacterias de intestino en el caso de la enfermedad abdominal aguda y sepsis.

Sin embargo, para el desarrollo de la infección todavía no es suficiente bacteria recién se inician en lugares no naturales de su existencia. Para la introducción de un anaerobias flora y el desarrollo de un proceso de la enfermedad infecciosa requiere la participación de factores adicionales, que incluyen una gran pérdida de sangre, isquemia tisular local, shock, el hambre, el estrés, la fatiga y otros. Un papel importante es jugado por enfermedades concomitantes (diabetes, enfermedades del colágeno, los tumores malignos y otros. ), el uso a largo plazo de las hormonas y citostáticos, inmunodeficiencia primaria y secundaria asociados con la infección de VIH y otras enfermedades infecciosas y autoinmunes crónicas.

Uno de los principales factores en el desarrollo de infecciones anaerobias es reducir la presión parcial de oxígeno en los tejidos que se produce como resultado de causas comunes (choque, hemorragia, etc.), y la hipoxia tisular local en el flujo sanguíneo arterial baja (enfermedades vasculares oclusivas), la gran la cantidad de pañuelos desechados, aplastados y no viables.

La co-terapia antibiótica irrazonable e inadecuada, dirigida principalmente a suprimir la flora aeróbica antagónica, también contribuye al desarrollo sin obstáculos de los anaerobios.

Las bacterias anaeróbicas poseen una serie de propiedades que les permiten manifestar su patogenicidad solo cuando aparecen condiciones favorables. Las infecciones endógenas ocurren cuando se altera el equilibrio natural entre la defensa inmune del cuerpo y los microorganismos virulentos. La infección anaerobia exógena, y en particular la infección clostridial, es más patógena y clínicamente procede más severamente que la infección causada por bacterias que no forman esporas.

Los anaerobios tienen factores de patogenicidad que promueven su invasión en los tejidos, la reproducción y la manifestación de propiedades patogénicas. Estos incluyen enzimas, productos de vida y descomposición de bacterias, antígenos de paredes celulares, etc.

Desde Bacteroides, que viven principalmente en diferentes partes del tracto gastrointestinal, tracto respiratorio superior y las partes inferiores del tracto urinario, son capaces de producir factores que promueven su adhesión al endotelio y dañarlo. Trastornos de la microcirculación pesados se acompañan de un aumento de la permeabilidad vascular, eritrocitos de lodos, microthrombogenesis con el desarrollo de vasculitis inmunocomplejo causando el curso progresivo del proceso inflamatorio y su generalización. La heparinasa anaeróbica promueve la aparición de vasculitis, micro y macro tromboflebitis. La cápsula de anaerobios es un factor que aumenta drásticamente su virulencia e incluso los lleva al primer lugar en asociaciones. Bacteroides secreción de la neuraminidasa, hialuronidasa, fibrinolizina, superóxido dismutasa, debido a sus efectos citotóxicos conduce a la destrucción del tejido y la propagación de la infección.

Las bacterias del género Prevotella producen actividad de endotoxina mayor que la acción de Bacteroides lipopolisacárido y producen fosfolipasa A violó la integridad de la membrana de las células epiteliales, lo que resulta en su muerte.

La patogenia de las lesiones causadas por bacterias del género Fusobacterium se debe a la capacidad de secretar leucocidina y fosfolipasa A, que tienen un efecto citotóxico y facilitan la invasión.

Los cocos anaerobios grampositivos normalmente colonizan la cavidad oral, el intestino grueso, el tracto respiratorio superior y la vagina. Sus propiedades virulentas y patogénicas no se han estudiado adecuadamente, a pesar de que a menudo se detectan durante el desarrollo de procesos muy purulentos-necróticos de localización diferente. Es posible que la patogenicidad de los cocos anaeróbicos se deba a la presencia de una cápsula, la acción de los lipopolisacáridos, la hialuronidasa y la colagenasa.

Clostridia puede causar infección anaeróbica exógena y endógena.

Su hábitat natural es el suelo y el intestino grueso de humanos y animales. La principal característica generadora de clostridios es la esporulación, que causa su resistencia a factores ambientales desfavorables.

C. Perfringens, el microorganismo patógeno más común, identificó al menos 12 toxinas-enzimas y enterotoxinas, que determinan sus propiedades patogénicas:

• alpha-Toxin (lecithinase) - muestra efectos dermatoneukrotic, hemolytic y letales.
• beta-toxina - causa necrosis tisular y tiene un efecto letal.
• Sigma-Toxina: muestra actividad hemolítica.
• theta-Toxin - tiene dermatonekroticheskoe, efecto hemolítico y letal.
• e-Toxins: causa efectos letales y dermatonecrotizantes.
• To toxina (colagenasa y gelatinasa): destruye el tejido reticular de los músculos y las fibras de colágeno del tejido conectivo, tiene un efecto necrosante y letal.
• Lamda-Toxin (proteinasa) - se escinde como la fibrinolisina, el colágeno desnaturalizado y la gelatina, causando propiedades necróticas.
• gamma y nu-Toxins: tienen un efecto letal en los animales de laboratorio.
• mu y v-Toxinas (hialuronidasa y desoxirribonucleasa): aumentan la permeabilidad de los tejidos.

La infección anaeróbica es extremadamente rara en la forma de una monoinfección (menos del 1% de los casos). La patogenicidad de los patógenos anaerobios se manifiesta en asociación con otras bacterias. Simbiosis Anaerobios entre sí, y también con algunos tipos de anaerobios facultativos, especialmente de bacterias de estreptococos de la familia Enterobacteriaceae, bacterias no fermentativas gram-negativas, para crear un sinérgicos conexiones asociativas para facilitar sus propiedades de infestación y de expresión patógenos.

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¿Cómo se manifiesta la infección anaeróbica de los tejidos blandos?

Las manifestaciones clínicas de la infección anaeróbica que involucran anaerobios están determinadas por la ecología de los patógenos, su metabolismo, factores de patogenicidad que se realizan en condiciones de disminución de las fuerzas inmunoprotectoras generales o locales del macroorganismo.

La infección anaeróbica, independientemente de la ubicación del foco, tiene una serie de signos clínicos muy característicos. Estos incluyen:

• borrado de los signos clásicos de infección local con predominio de síntomas de intoxicación general;
• localización del foco de infección en los hábitats de anaerobios;
• un olor putrefacto desagradable de exudado, que es una consecuencia de la oxidación anaeróbica de proteínas;
• el predominio de los procesos de inflamación alterativa sobre el exudativo con el desarrollo de necrosis tisular;
• formación de gas con el desarrollo de enfisema y crepitación de tejidos blandos debido a la formación de productos de metabolismo anaerobio de bacterias poco solubles en agua (hidrógeno, nitrógeno, metano, etc.);
• exudado seroso-hemorrágico, purulento-hemorrágico y purulento con color marrón, gris-marrón de la descarga y la presencia de pequeñas gotas de grasa en ella;
• tinción de heridas y cavidades en negro;
• el desarrollo de la infección en el contexto del uso a largo plazo de aminoglucósidos.

Si el paciente tiene dos o más de los signos anteriores, la probabilidad de infección anaeróbica en el proceso patológico es muy alta.

Los procesos purulento-necróticos que ocurren con la participación de anaerobios se pueden dividir condicionalmente en tres grupos clínicos:

1. El proceso purulento es de naturaleza local, ocurre sin intoxicación significativa, se detiene rápidamente después del tratamiento quirúrgico o incluso sin él, por lo general, los pacientes no necesitan terapia adicional intensiva.
2. El proceso infeccioso en la corriente clínica prácticamente no se distingue de los procesos purulentos regulares, procede favorablemente, como el flemón regular con los fenómenos expresados moderadamente de la intoxicación.
3. El proceso purulento-necrótico procede violentamente, a menudo maliciosamente; progresa, ocupando vastas áreas de tejido blando; desarrollo rápido de sepsis grave e infarto de miocardio con un pronóstico desfavorable de la enfermedad.

La infección anaeróbica de los tejidos blandos difiere en heterogeneidad y diversidad tanto en la gravedad de los procesos patológicos causados por ellos como en los cambios patomorfológicos que se desarrollan en los tejidos con su participación. Varios anaerobios, así como las bacterias aeróbicas, pueden causar el mismo tipo de enfermedad. Al mismo tiempo, las mismas bacterias bajo diferentes condiciones pueden causar diferentes enfermedades. Sin embargo, a pesar de esto, se pueden identificar varias formas clínicas y patomorfológicas básicas de procesos infecciosos que involucran anaerobios.

Varios tipos de bacterias anaerobias pueden causar tanto procesos necróticos profundas de la superficie y para el desarrollo de la celulitis seroso y necrótica, fascitis, miositis y mionecrosis, las pérdidas combinado de varios tejidos blandos y las estructuras óseas.

La infección anaeróbica clostridial está marcada por una agresividad agresiva. En la mayoría de los casos, la enfermedad es grave y rápida, con el rápido desarrollo de la sepsis. Infección anaeróbica clostridial se desarrolla en pacientes con diferentes tipos de lesiones de tejidos blandos y hueso, bajo ciertas condiciones, que incluyen la contaminación masiva de tejido suelo, la presencia en las áreas de la herida de muertos y trituración privados de suministro de sangre a los tejidos, la presencia de cuerpos extraños. Infección clostridial anaeróbica endógeno se produce en absceso agudo, después de las operaciones sobre los órganos abdominales y los miembros inferiores en los pacientes con enfermedad vascular obliterante y la diabetes. Menos común es una infección anaeróbica que se desarrolla como resultado de una mordedura humana o animal, la inyección de drogas.

La infección anaeróbica clostridial ocurre en forma de dos formas patomorfológicas principales: celulitis y mionecrosis.

La celulitis clostridial (celulitis crepé) se caracteriza por el desarrollo de necrosis del tejido subcutáneo o intermuscular en el área de la herida. Procede relativamente favorablemente. La disección amplia y oportuna de la herida y la extirpación de los tejidos no viables en la mayoría de los casos aseguran la recuperación.

En pacientes con diabetes mellitus y enfermedades obliterativos de vascular extremidades inferiores oportunidad para un resultado clínico favorable de menos, como la celulitis proceso infeccioso se produce sólo en la primera etapa, luego tejidos Pyo-necróticas rápidamente procede a estructuras más profundas (tendones, músculos, huesos). Usuario por la infección secundaria con participación anaerobia Gram-negativo en el proceso necrótico de todo el complejo de la suave tejidos, las articulaciones y las estructuras óseas. Se forma la gangrena húmeda de la extremidad o su segmento, por lo que a menudo es necesario recurrir a la amputación.

La mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa) es la forma más grave de infección anaeróbica. La duración del período de incubación es de varias horas a 3-4 días. Hay un fuerte y creciente dolor en la herida, que es el primer síntoma local. El estado permanece sin cambios. Más tarde, hay hinchazón progresiva. La herida se seca, aparece una secreción maloliente con burbujas de gas. La piel adquiere un color bronce. Ampollas intradérmicas formadas rápidamente con exudado seroso-hemorrágico, focos de necrosis húmeda de la piel de color marrón-cianótico y purpúreo. La formación de gases en los tejidos es un signo común de infección anaeróbica.

En paralelo con los signos locales, el estado general del paciente también empeora. En un contexto de rápido crecimiento de endotoxemia procesos masivos de disfunción de todos los órganos y sistemas con el desarrollo de sepsis anaeróbica grave y shock séptico, de la que los pacientes mueren si la atención quirúrgica en su totalidad no será próxima en el tiempo.

Un signo característico de infección es la derrota del proceso necrótico de los músculos. Se vuelven flácidos, opacos, sangran mal, no se encogen, adquieren un color marrón sucio y tienen una consistencia de "carne hervida". Con la progresión del proceso, la infección anaeróbica pasa rápidamente a otros grupos musculares, los tejidos vecinos con el desarrollo de gangrena gaseosa.

La rara causa de la mionecrosis clostridial son las inyecciones de medicamentos. El tratamiento de tales pacientes es una tarea difícil. Salvar vidas son posibles unidades de pacientes. Uno de estos casos se ilustra con el siguiente historial de casos.

La celulitis y miositis estreptocócica anaeróbica se producen como resultado de diversas heridas de tejidos blandos, operaciones quirúrgicas y manipulaciones. Son causadas por anaerobios facultativos Gram-positivos Streptococcus spp. Y cocos anaeróbicos (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). La enfermedad se caracteriza por el desarrollo en las etapas tempranas de celulitis o miositis predominantemente serosas y necróticas tardías, y procede con síntomas de intoxicación grave, que a menudo se convierten en shock séptico. Los síntomas locales de infección se borran. El edema de los tejidos y la hiperhemia no son expresados, las fluctuaciones no son determinadas. La formación de gas ocurre raramente. Con la celulitis necrótica, la celulosa se ve sombría, sangra mal, es de color gris, está abundantemente impregnada de exudado seroso y seroso-purulento. Las cubiertas de la piel están involucradas en el proceso inflamatorio de nuevo: hay manchas cianóticas con bordes desiguales, ampollas con contenido seroso. Los músculos afectados se ven edematosos, mal contraídos, impregnados de exudado seroso, seroso-purulento.

Debido a la escasez de signos clínicos locales y la prevalencia de síntomas de endotoxicosis severa, la cirugía a menudo se retrasa. El tratamiento quirúrgico oportuno del foco inflamatorio con terapia antibacteriana intensiva y desintoxicación interrumpe rápidamente el curso de la celulitis o miositis estreptocócica anaeróbica.

La celulitis necrótica sinérgica es una enfermedad de la celulosa purulenta-necrótica severa, rápidamente progresiva causada por la infección anaeróbica asociativa no aeroestriada y aerobios. La enfermedad avanza con destrucción incontrolable de celulosa y afectación secundaria de tejidos adyacentes (piel, fascia, músculos) en el proceso purulento-necrótico. La piel generalmente está involucrada en el proceso patológico. Las manchas de descarga púrpura cianótica aparecen sin un límite claro, que luego se convierte en necrosis húmeda con ulceración. Con la progresión de la enfermedad, extensas matrices de diversos tejidos y, sobre todo, los músculos están involucrados en el proceso infeccioso, se desarrolla la gangrena no clostridial.

La fascitis necrotizante es un proceso pyo-necrótico rápidamente progresiva anaerobio-aerobio sinérgico con una lesión de la superficie de la fascia cuerpo. Patógenos de enfermedades Además infección no clostridiales anaeróbicos son a menudo Streptococcus, Staphylococcus, Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa, que se define por lo general en asociación con uno al otro. En la mayoría de los casos, las áreas subyacentes de la fibra, la piel y las capas musculares superficiales están involucradas nuevamente en el proceso inflamatorio. Por lo general, la fascitis necrosante se desarrolla después de una lesión en los tejidos blandos y las intervenciones quirúrgicas. Los signos externos mínimos de infección generalmente no se corresponden con la gravedad del estado del paciente y la destrucción masiva y generalizada de los tejidos que se detectan intraoperatoriamente. El diagnóstico tardío y la cirugía posterior a menudo conducen a un desenlace fatal de la enfermedad.

El síndrome de Fournier (Fournier, J., 1984) es una de las variedades de infección anaeróbica. Se manifiesta por la necrosis progresiva de la piel y el tejido profundo del escroto con una rápida participación del perineo, el pubis y el pene en el proceso de la piel. Con frecuencia, se forma gangrena anaeróbica húmeda de tejido perineal (gangrena Fournier). La enfermedad se desarrolla espontáneamente o como resultado de una lesión menor, paraproctitis aguda u otras enfermedades perineales purulentas y ocurre con síntomas graves de toxemia y shock séptico. A menudo termina con la muerte de los enfermos.

En una situación clínica real, especialmente en las últimas etapas del proceso infeccioso, a veces es difícil distinguir entre las formas clínicas y morfológicas descritas anteriormente de enfermedades causadas por anaerobios y sus asociaciones. A menudo en el curso de la intervención quirúrgica, varias estructuras anatómicas se afectan de inmediato como fasciolitis necrótica o fasciomiositis. A menudo, la naturaleza progresiva de la enfermedad conduce al desarrollo de gangrena no clostridial con la participación de todo el grosor de los tejidos blandos en el proceso infeccioso.

El proceso necrótico purulento causado por anaerobios puede diseminarse a los tejidos blandos de los órganos internos de las cavidades abdominal y pleural afectadas por la misma infección. Uno de los factores que predispone a esto es el drenaje inadecuado del foco purulento profundo, por ejemplo, con empiema de pleura y peritonitis, en cuyo desarrollo participan los anaerobios en casi el 100% de los casos.

La infección anaeróbica se caracteriza por un comienzo violento. A la vanguardia son por lo general los síntomas de endotoxemia graves (fiebre alta, escalofríos, taquicardia, taquipnea, anorexia, letargo, etc.), que suelen ser de 1-2 días antes de la aparición de signos locales de la enfermedad. De este modo se cae o permanece parte oculta de los síntomas clásicos de la inflamación purulenta (hinchazón, enrojecimiento, sensibilidad y cols.), Lo que dificulta prehospitalaria oportuna y, a veces nosocomial, el diagnóstico de celulitis anaerobia y pospone la cirugía inicial. Es característico que a menudo los propios pacientes no unen su "malestar" al proceso inflamatorio local hasta cierto tiempo.

En un número significativo de casos, especialmente para anaeróbico o miositis fastsiotsellyulite necrótico, cuando los síntomas locales predominan solamente enrojecimiento o hinchazón de los tejidos moderada en ausencia de fluctuaciones, la enfermedad es bajo la máscara de otras patologías. Estos pacientes suelen ser hospitalizados con diagnóstico de erisipela, tromboflebitis, insuficiencia lymphovenous ileofemoralnogo trombosis, neumonía en terneros trombosis venosa profunda, etc., y, a veces -. En el departamento no quirúrgico de un hospital. El diagnóstico tardío de infección grave de tejidos blandos es fatal para muchos pacientes.

¿Cómo se reconoce la infección anaeróbica?

La infección anaeróbica de tejidos blandos se diferencia con las siguientes enfermedades:

• lesiones purulentas-necróticas de tejidos blandos de otra etiología infecciosa;
• varias formas de erisipela (eritematosa-buleznoy, bulezno-hemorrágica);
• hematomas de tejidos blandos con fenómenos de intoxicación;
• dermatosis vesicales, dermis tóxica severa (eritema exudativo polimórfico, síndrome de Stephen-Johnson, síndrome de Lyell, etc.);
• trombosis venosa profunda de los miembros inferiores, trombosis ileofemoral, síndrome de Paget-Shreter (trombosis de la vena subclavia);
• síndrome de aplastamiento prolongado de los tejidos en las primeras etapas de la enfermedad (en la etapa de complicaciones purulentas, la fijación de la infección anaeróbica se determina, por regla general);
• congelación de grado II-IV;
• cambios gangrenoso-isquémicos de los tejidos blandos en el fondo de las enfermedades trombobliterantes agudas y crónicas de las arterias de las extremidades.

Tejido blando enfisema infecciosa, desarrollando como resultado de la capacidad de vivir de anaerobios, es necesario diferenciar con enfisema otra etiología asociada con neumotórax, neumoperitoneo, órganos abdominales hueco perforado en el tejido retroperitoneal, intervenciones quirúrgicas, el lavado de la solución de heridas y cavidades de peróxido de hidrógeno y otros. Por lo tanto, excepto crepitaciones Los tejidos blandos generalmente carecen de signos locales y generales de infección anaeróbica.

La intensidad del proceso purulento-necrótico durante la infección anaeróbica depende de la naturaleza de la interacción del macro y microorganismo, y de las posibilidades de la defensa inmune para resistir los factores de la agresión bacteriana. Infección anaeróbica relámpago se caracteriza por el hecho de que ya en los primeros días de desarrollo de un proceso patológico común que afecta al tejido sobre un área grande y está acompañado por el desarrollo de la sepsis grave, nekorregiruemoy MODS y shock séptico. Esta variante maligna de infección provoca la muerte de más del 90% de los pacientes. En la forma aguda de la enfermedad, estos trastornos se desarrollan en el cuerpo durante varios días. La infección anaerobia subaguda se caracteriza por el hecho de que la relación entre el macro y el microorganismo es más equilibrada, y con el inicio oportuno del tratamiento quirúrgico complejo, la enfermedad tiene un resultado más favorable.

El diagnóstico microbiológico de la infección anaeróbica es extremadamente importante no solo en conexión con el interés científico, sino también necesario para las necesidades prácticas. Hasta ahora, el cuadro clínico de la enfermedad es el principal método de diagnóstico de la infección anaeróbica. Sin embargo, solo el diagnóstico microbiológico con la identificación de un agente infeccioso probablemente dará una respuesta sobre la participación en el proceso patológico de los anaerobios. Mientras tanto, la respuesta negativa del laboratorio bacteriológico no rechaza de ninguna manera la posibilidad de una participación anaeróbica en el desarrollo de la enfermedad, ya que según algunos datos, aproximadamente el 50% de los anaerobios no están cultivados.

La infección anaeróbica se diagnostica mediante modernos métodos de indicación de alta precisión. Estos incluyen, ante todo, la cromatografía gas-líquido (GC) y la espectrometría de masas, basada en la detección y cuantificación de metabolitos y ácidos grasos volátiles. Los datos de estos métodos se correlacionan con los resultados del diagnóstico bacteriológico en el 72%. La sensibilidad de GLC es 91-97%, la especificidad es 60-85%.

Otros métodos prometedores para el aislamiento de patógenos anaerobios, incluyendo sangre incluyen el sistema de Lachema, Bactec, Isolator, agentes colorantes para la detección de bacterias o sus antígenos en acridina sangre amarillo, inmunoelectroforesis, análisis immunnofermentny y otros.

Una tarea importante de la bacteriología clínica en la etapa actual es la expansión de los estudios sobre la composición de especies de patógenos con la identificación de todas las especies involucradas en el desarrollo del proceso de la herida, incluida la infección anaeróbica.

Se cree que la mayoría de las infecciones de tejidos blandos y huesos tienen una naturaleza mixta y polimicrobiana. Según VP Yakovlev (1995) se encuentran en 50% de los casos, en combinación con las bacterias aerobias en un 48% detectar sólo 1,3% en monocultivo en extensas enfermedades supurativas anaerobias de los tejidos blandos anaerobios obligados.

Sin embargo, para determinar la verdadera relación de composición específico que implica microorganismos anaerobios, aerobias y anaerobias facultativas, en la práctica es difícil. En gran medida, esto se debe a la dificultad para identificar bacterias anaerobias debido a algunas razones objetivas y subjetivas. Los primeros incluyen bacterias anaeróbicas caprichosas, retardan su crecimiento, la necesidad de equipo especializado, los medios de comunicación de alto valor nutritivo con aditivos específicos para su cultivo, etc. Para los segundos -. Costes financieros y de tiempo significativos, la necesidad de protocolos de varios pasos estricto cumplimiento y múltiples estudios, la falta de profesionales cualificados.

Sin embargo, además de interés académico, la identificación de la microflora anaerobia es de gran valor clínico para determinar la etiología de la atención primaria pyonecrotic y sepsis, y en la construcción de las tácticas médicas, incluyendo antibióticos.

A continuación demostramos los esquemas estándar para el estudio de la microflora del foco purulento y la sangre en presencia de signos clínicos de infección anaeróbica, utilizados en el laboratorio bacteriológico de nuestra clínica.

Cada estudio comienza con una tinción de Gram del frotis de los tejidos profundos del foco purulento. Este estudio es uno de los métodos para el diagnóstico rápido de infecciones de heridas y puede dar una respuesta aproximada en una hora sobre la naturaleza de la microflora presente en el foco purulento.

Es necesario utilizar los medios para proteger a los microorganismos de los efectos tóxicos del oxígeno que utilizan:

• microanoisato para el cultivo de cultivos;
• paquetes comerciales de generadores de gas (GasPak o HiMedia) para crear condiciones para la anaerobiosis;
• Indicador de anaerobiosis: plantar P. Aeruginosa en citrato de Simons en condiciones anaeróbicas (P. Aeruginosa no utiliza citrato, y el color del medio no cambia).

Inmediatamente después de la operación, los frotis y las muestras de biopsia de las secciones profundas de la herida tomadas de un lugar se entregan al laboratorio. Para el transporte de muestras, se utilizan sistemas especiales de transporte de varios tipos.

Si hay una sospecha de bacteriemia, la sangre se tamiza en paralelo en 2 viales (10 ml cada uno) con medios comerciales para microorganismos aeróbicos y anaeróbicos.

La siembra se lleva a cabo mediante lazos plásticos desechables en varios medios:

1. en el agar de sangre Schadler recién roto con el complejo de vitamina K + hemina para cultivo en un microaborostato. En la siembra inicial, se usa un disco con kanamicina para crear condiciones electivas (la mayoría de los anaerobios son naturalmente resistentes a los aminoglucósidos);
2. Agar sangre 5% para cultivo en condiciones aeróbicas;
3. en medio de enriquecimiento para cultivo en un microanero-aerostato (la probabilidad de liberación de patógenos aumenta, se sospecha tioglicólico o sulfito de hierro para una infección clostridial).

El microaneóstato y una placa de agar con sangre al 5% se colocan en un termostato y se incuban a +37 ° C durante 48-72 h. Los frotis aplicados sobre los vidrios se tiñen con Gram. Es aconsejable durante la operación para tomar algunos golpes de la herida desmontable.

Ya con microscopía en varios casos, es posible llegar a una conclusión presuntiva sobre la naturaleza de la infección, ya que ciertos tipos de microorganismos anaerobios tienen una morfología característica.

La adquisición de un cultivo puro sirve como confirmación del diagnóstico de infección clostridial.

Después de 48-72 horas de incubación, desarrolladas en condiciones aeróbicas y anaeróbicas, las colonias se comparan por su morfología y por los resultados de la microscopía.

Las colonias cultivadas en agar Shedler se controlan en cuanto a la aerotolerancia (varias colonias de cada tipo). Están dispersos en paralelo por sectores en dos tazas: con agar Shedler y agar con 5% de sangre.

Las colonias cultivadas en los sectores pertinentes en condiciones aeróbicas y anaeróbicas se consideran indiferentes al oxígeno y se examinan de acuerdo con las técnicas existentes para bacterias anaerobias facultativas.

Las colonias que crecen solo en condiciones anaeróbicas se consideran anaerobios obligados y se identifican, dado:

• morfología y tamaño de colonias;
• presencia o ausencia de hemólisis;
• presencia de pigmento;
• creciendo en agar;
• actividad catalasa;
• sensibilidad genérica a los antibióticos;
• morfología celular;
• características bioquímicas de la cepa.

Facilita significativamente la identificación de microorganismos mediante el uso de sistemas de prueba comerciales que contienen más de 20 pruebas bioquímicas que pueden determinar no solo el género, sino también el tipo de microorganismo.

Micro preparaciones de algunos tipos de anaerobios, aislados en cultivo puro se presentan a continuación.

Detección e identificación del patógeno anaerobio de la sangre falla en casos raros tales como, por ejemplo, cultivo de P. Niger, aislado de la sangre de un paciente con sepsis grave herida imagen anaerobio en medio de la celulitis muslo.

A veces, en la asociación de microorganismos puede haber contaminantes que no tienen un papel etiológico independiente en el proceso infeccioso-inflamatorio. El aislamiento de tales bacterias en monocultivo o en asociaciones con microorganismos patógenos, en particular en el análisis de biopsias de las secciones herida profunda, puede ser indicativo de una baja resistencia no específica del organismo y generalmente se asocia con un mal pronóstico. Resultados similares de la investigación bacteriológica no son infrecuentes en pacientes debilitados graves, en pacientes con diabetes mellitus, con estados de inmunodeficiencia en un contexto de diversas enfermedades agudas y crónicas.

En presencia de un foco purulento en tejidos blandos, huesos o articulaciones y el cuadro clínico de infección anaeróbica (clostridial o no clostridial), la frecuencia general de liberación anaeróbica es del 32%, según nuestros datos. La frecuencia de detección de anaerobios obligados en la sangre para estas enfermedades es del 3,5%.

¿Cómo se trata la infección anaeróbica?

La infección anaeróbica trata principalmente los métodos de intervención quirúrgica y la terapia intensiva compleja. En el corazón del tratamiento quirúrgico se encuentra el GOOGO radical con posterior retratamiento de una herida grande y el cierre de sus métodos plásticos accesibles.

El factor tiempo en la organización de la atención quirúrgica juega un papel importante, a veces crucial. El retraso en la operación lleva a la diseminación de la infección a áreas extensas, empeorando la condición del paciente y aumentando el riesgo de la intervención en sí misma. Implacablemente naturaleza infecciones anaerobias flujo progresivo es una indicación de emergencia o tratamiento quirúrgico urgente a realizar después de una preparación preoperatoria pre corto que consiste en la eliminación de la hipovolemia y alteraciones graves de los homeostasis. En pacientes con shock séptico, la intervención quirúrgica es posible solo después de estabilizar la presión arterial y resolver la oligoanuria.

La práctica clínica ha demostrado que es necesario abandonar las llamadas incisiones tipo "lámpara", ampliamente aceptadas hace décadas y no olvidadas por algunos cirujanos, sin necrectomía. Tal táctica lleva a la muerte de los pacientes en casi el 100% de los casos.

Durante el tratamiento quirúrgico, es necesario realizar una amplia disección de los tejidos afectados por la infección, con el abordaje de las incisiones al nivel de los sitios visualmente inalterados. Distribución de las infecciones anaerobias difiere agresividad pronunciado, superando diversos obstáculos en forma de fascias, aponeurosis, y otras estructuras que no son típicos para las infecciones que ocurren sin una participación dominante de anaerobios. Los cambios patomorfológicos en el foco de infección pueden ser extremadamente heterogéneos: las áreas de inflamación serosa se alternan con focos de necrosis superficial o de tejido profundo. Estos últimos se pueden eliminar el uno del otro por distancias considerables. Los cambios patológicos máximos en los tejidos en algunos casos se detectan lejos de la puerta de entrada de la infección.

Debido a estas características de la propagación bajo infecciones anaerobias debe ser llevado a cabo una exhaustiva auditoría del foco inflamatorio con una amplia movilización de la piel grasa y solapas de piel fascial, disección de la fascia y aponeurosis las intramuscular auditoría, paravasal, tejido paraneural, grupos musculares y cada músculo por separado. Insuficiente revisión herida conduce a una subestimación de la prevalencia flemón, volumen y profundidad del daño tisular, que conduce a insuficiente Hogoev completo y la progresión inevitable de la enfermedad con el desarrollo de sepsis.

En GOOGO, es necesario eliminar todos los tejidos no viables, independientemente de la extensión de la lesión. Los focos de la piel de coloración pálido-cianótica o carmesí ya están desprovistos de riego sanguíneo debido a la trombosis vascular. Deben ser eliminados por una sola unidad con el tejido adiposo subyacente. Además, todas las áreas afectadas de la fascia, aponeurosis, músculo y tejido intermuscular deben extirparse. En las áreas adyacentes a las caries serosas, grandes troncos vasculares y nerviosos, articulaciones, con nekrektomii necesitan ejercer cierta restricción.

Después del radical GOHO, los bordes y la parte inferior de la herida deben estar visualmente sin cambios en los tejidos. El área de la herida después de la operación puede ocupar del 5 al 40% de la superficie del cuerpo. No tema la formación de superficies de heridas muy grandes, ya que solo la necroctomía completa es la única forma de salvar la vida del paciente. El mismo tratamiento quirúrgico paliativo conduce inevitablemente a la progresión del flemón, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el empeoramiento del pronóstico de la enfermedad.

Con la celulitis estreptocócica anaeróbica y la miositis en la etapa de inflamación serosa, la intervención quirúrgica debe ser más moderada. La dilución amplia de los colgajos de piel grasa, la exposición circular de un grupo de músculos afectados con la dilución de tejido intermuscular es suficiente para detener el proceso con desintoxicación intensiva adecuada y terapia antibacteriana dirigida. Con la celulitis necrótica y la miositis, las tácticas quirúrgicas son similares a las descritas anteriormente.

En la miositis clostridial, dependiendo de la extensión de la lesión, se eliminan los músculos, grupos o varios grupos musculares, las partes no viables de la piel, la grasa subcutánea y la fascia.

Si la revisión de la herida quirúrgica revela una cantidad significativa de daño tisular (gangrena, o tal vez la última), con pocas posibilidades de que se mantiene la capacidad funcional de la extremidad, en esta situación se muestra la amputación o la integridad física ekzarti-kulyatsiya. Una intervención radical en la forma de un extremidades truncadas también debe recurrir en pacientes con daño tisular extenso uno o más de los segmentos con los síntomas de la sepsis severa y nekorrigiruemoy MODS, cuando la perspectiva de recuperación de la extremidad está plagado de pérdida de vida del paciente, así como infecciones anaerobias fulminante.

La amputación de una extremidad en una infección anaeróbica tiene las características. Se lleva a cabo de forma circular, sin la formación de colgajos músculo-piel, dentro de los tejidos sanos. Para obtener un muñón de miembro más largo, AP Kolesov et al. (1989) sugieren la amputación en el borde del proceso patológico con disección y dilución de los tejidos blandos del muñón. En todos los casos, la herida del muñón no se sutura, abiertamente con ungüentos de taponamiento flojo sobre una base soluble en agua o con soluciones de iodóforos. El grupo de pacientes que tienen amputación de extremidades es el más severo. La letalidad postoperatoria, a pesar de la atención intensiva en curso, sigue siendo alta: 52%.

La infección anaeróbica se caracteriza por el hecho de que la inflamación tiene una naturaleza prolongada con un retraso en el cambio de fase del proceso de la herida. La fase de limpieza de la herida por necrosis se aprieta fuertemente. El desarrollo de granulación se retrasa debido a polimorfismo se produce en los tejidos blandos del proceso, que se asocia con alteraciones de la microcirculación graves, infección secundaria de las heridas. Con la misma es la necesidad de tratamiento quirúrgico repetido de enfoque pyo-necrótico (Fig. 3.66.1), en el que la eliminación se lleva a la necrosis secundaria, la descripción de nuevas vetas purulentas y bolsillos, con cuidado de reajuste herida usando métodos adicionales de retroalimentación (jet tratamiento cavitación ultrasónica pulsatoria antisépticos, ozonización, etc.). La progresión del proceso de infecciones anaerobias se extendió a nuevas áreas es una indicación de emergencia re Hogoev. El rechazo de la necrectomía terminal es posible solo después del alivio persistente del proceso pioinflamatorio local y los fenómenos del SIRS.

Postoperatorio inmediato en pacientes con infección anaeróbica severa pasa por debajo de la unidad de cuidados intensivos, donde la terapia de Nye desintoxicación intensiva, la terapia con antibióticos, el tratamiento de la disfunción múltiple de órganos, una anestesia adecuada, parenteral y alimentación enteral por sonda et al. Las indicaciones para la transferencia del paciente al departamento quirúrgico del hospital es positivo altavoz durante el proceso de cicatrización de la herida, la etapa de la finalización del tratamiento quirúrgico repetido de foco purulento, y BME veces plástica atelstv resistente fenómenos clínicos y de laboratorio eliminación OPA.

La terapia con antibióticos es un vínculo importante en el tratamiento de pacientes con una enfermedad como la infección anaeróbica. Dada la etiología microbiana mixta del proceso purulento-necrótico primario, en primer lugar, se prescriben preparaciones de un amplio espectro de acción, que incluyen fármacos antianaeróbicos. Las combinaciones más comúnmente usadas de drogas: generación de cefalosporinas II-IV o fluoroquinolonas en combinación con metronidazol, dioxidina o clindamicina, carbapenémicos en monoterapia.

El monitoreo de la dinámica del curso del proceso de la herida y la sepsis, el monitoreo microbiológico de heridas y otros medios biológicos que son separables de las heridas permiten hacer ajustes oportunos al cambio de composición, la dosis y los métodos de administración de antibióticos. Por lo tanto, durante el tratamiento de la sepsis grave contra una infección anaeróbica, los regímenes de antibióticos pueden variar de 2 a 8 o más veces. Las indicaciones para su abolición son el alivio persistente de los fenómenos inflamatorios en los focos purulentos primarios y secundarios, la curación de heridas después de la cirugía plástica, los resultados negativos de hemocultivos y la ausencia de fiebre durante varios días.

Un componente importante del tratamiento quirúrgico complejo de pacientes con infección anaeróbica es el tratamiento local de la herida.

El uso de este o aquel vendaje se planifica según la etapa del proceso de la herida, los cambios patomorfológicos en la herida, el tipo de microflora y también su sensibilidad a los antibióticos y antisépticos.

La fase I de la cicatrización de heridas en el caso de un anaeróbico o mezclado los fármacos de infecciones elección son ungüentos sobre una base hidrófila con acción anti-anaeróbica - dioksikol, streptonitol, nitatsid, yodopironovaya, 5% ungüentos dioksidinovaya etc. En presencia de flora gram-negativas de la herida utilizados como una pomada sobre la base hidrófila. Y antisépticos - soluciones de 1% yodóforos, soluciones al 1% solución dioksidina miramistina de hipoclorito de sodio y otros.

En los últimos años, hemos sido ampliamente utilizado moderna sorción aplicativo de heridas bioactivo terapia hinchazón sorbentes la acción de varios componentes en el proceso de lizosorb tipo de heridas, Collado-sorbitol, diotevin, anilodiotevin y otros. Estos agentes causan una pronunciada antiinflamatorio, hemostático, antiinflamatorio, efecto antimicrobiano en casi todos los tipos de flora bacteriana, permiten una necrólisis, gire flujo de la herida en el gel para absorber y eliminar toxinas, productos de descomposición y micro cuerpo Nye fuera de la herida. Aplicación de sorbentes de drenaje bioactivos permite detener en las primeras etapas del proceso de pyo-necrótico, condiciones inflamatorias en el área de la herida y prepararlo para el cierre de plástico.

La formación de superficies de heridas extensas que surgen del tratamiento quirúrgico de un foco purulento común crea un problema de su cierre rápido por varios tipos de plásticos. Realice la cirugía plástica tan pronto como sea posible, en la medida en que lo permitan la herida y el paciente. Prácticamente, es posible realizar la cirugía plástica no antes del final del segundo - el comienzo de la tercera semana, que está asociado con las características descritas anteriormente del proceso de la herida durante la infección anaeróbica.

La plastia temprana de la herida purulenta se considera uno de los elementos más importantes del complejo tratamiento quirúrgico de la infección anaeróbica. Eliminación precoz de defectos extensos de la herida, a través del cual la pérdida de proteínas masiva y el electrolito se produce contaminación de la flora de la herida del hospital poliantibiotikorezistentnoy implica proceso pyo-necrótica secundaria tejido se pathogenetically justificada, y medidas quirúrgicas necesarias dirigido al tratamiento de la sepsis y la prevención de su progresión.

En las primeras etapas de la cirugía plástica, se deben usar métodos simples y menos traumáticos, que incluyen plástico con tejidos locales, estiramiento tisular de tejidos dosificado, ADP, una combinación de estos métodos. La plastia cutánea completa (una etapa) se puede realizar en el 77.6% de los pacientes. En el 22,4% restante de los pacientes, el defecto de la herida en relación con las peculiaridades del curso del proceso de la herida y su inmensidad se puede cerrar solo por etapas.

La letalidad en el grupo de pacientes que se sometieron a un complejo de intervenciones plásticas fue casi 3,5 veces menor que en el grupo de pacientes que no fabricaron plástico o se realizaron tarde en el período, respectivamente, 12,7% y 42,8%.

La mortalidad postoperatoria total en la infección anaeróbica severa de los tejidos blandos, con una prevalencia de foco necrótico purulento en un área de más de 500 cm ^2, es del 26,7%.

El conocimiento de las características clínicas del curso permite a la cirugía práctica en las primeras etapas para revelar una enfermedad que amenaza la vida, tales como infección por anaerobios y medidas diagnósticas y terapéuticas complejas plan de respuesta. Oportuna radical desbridamiento amplio hogar pyonecrotic repitió etapnye necrectomy, principios dermepenthesis combina con una terapia intensiva de varios componentes y tratamientos antibacterianos apropiados, para reducir significativamente la mortalidad y mejorar los resultados del tratamiento.