Infección de la herida: tratamiento

Tácticas de manejo de pacientes con infección de herida. Existen diferentes puntos de vista sobre el manejo de pacientes con infección de la herida. La discrepancia se relaciona principalmente con el grado de intervención quirúrgica en el proceso de la herida.

Principios del tratamiento quirúrgico activo de heridas purulentas:

• tratamiento quirúrgico de una herida o foco purulento;
• drenaje de la herida con drenaje de cloruro de polivinilo perforado y lavado prolongado con antisépticos;
• tan pronto como sea posible el cierre de la herida con la ayuda de suturas primarias, primarias diferidas, secundarias iniciales o plastias cutáneas;
• terapia antibiótica general y local;
• aumento de la reactividad específica e inespecífica del organismo.

El tratamiento conservador, que incluye terapia antibacteriana dirigida, el uso de inmunomoduladores y fármacos que mejoran el trofismo de los tejidos, se lleva a cabo en paralelo con el tratamiento principal.

Tratamiento quirúrgico de la herida. Las heridas purulentas primarias son heridas, formadas después de la cirugía para procesos purulentos agudos (apertura de abscesos, flemón), y después de la dilución de los bordes de la herida postoperatoria debido a la supuración. Estas pueden ser heridas en la pared abdominal frontal, el perineo.

El tratamiento quirúrgico de la herida con resección de tejidos necróticos evita la evacuación y la formación de defectos extensos de la aponeurosis.

Principios del tratamiento de heridas purulentas:

• anestesia adecuada;
• estricta observancia de la asepsia;
• apertura amplia de la herida y revisión de bolsas e incrustaciones no solo en el tejido adiposo subcutáneo, sino también en el espacio subpopneurótico;
• eliminación de pus, hematomas, ligaduras, saneamiento de la herida con soluciones antisépticas;
• eliminación de todos los tejidos necróticos purulentos no viables - tejidos con fusión purulenta (macroabscesos y microabscesos); Los tejidos necróticos están sujetos a eliminación obligatoria (áreas de color "negro");
• la apariencia durante el tratamiento de la hemorragia (los tejidos necróticos no son suministradores de sangre) sirve como un indicador correcto de la exactitud para determinar el límite de viabilidad del tejido;
• hemostasia cuidadosa;
• cambio de herramientas, ropa de cama;
• re-saneamiento de la herida;
• Costura capa por capa de la herida con costuras infrecuentes;
• posición de principio es un rechazo de todos los tipos de drenaje pasivo en infección de la herida (la-kiroundi, tubo de goma, "vigas" tubos, hisopos); al comienzo del siglo se demostró experimentalmente (Petrov VI, 1912) que, después de almohadillas 06:00 gasa empapada a su vez clavijas de pus, no sólo no tiene ningún propiedades desinfectantes, pero también impiden el flujo de salida natural de la acumulación de líquido y la absorción de los cuales conduce a la aparición de síntomas de fiebre de resorción purulenta;
• la imposibilidad de drenaje por aspiración-lavado (sin unidad) recomendó a la paciente esté en una posición natural - en el lado opuesto o en el estómago, así como para llevar a cabo un sondeo y cría de bordes de la piel de la herida periódica;
• Manejo "seco" de la herida cutánea: tratamiento de la piel con una solución de permanganato verde o potasio brillante;
• uso obligatorio del vendaje;
• eliminación de articulaciones secundarias en el día 10-12.

Si los puntos de sutura en la herida después del tratamiento quirúrgico simplemente no es posible, es aconsejable llevar a cabo un saneamiento herida abierta. Para este propósito Lave la herida soluciones antisépticas, y posteriormente se imponen a la superficie de la herida de la junta con enzimas (tripsina, quimotripsina), humedecidos con solución salina, primeras 2 veces al día, entonces una vez que promueve principios de rechazo de tejido necrótico, la purificación enzimática heridas y la aparición de granulaciones frescas.

Para la limpieza de heridas (por lo general ocurre dentro de 5-7 días) hacer suturas y cerrar la herida, la aplicación de las denominadas costuras secundarias tempranas. Las suturas se aplican como se ha descrito anteriormente, con la única diferencia de que, por regla general, no se requiere de las heridas revisión general y necrectomy. Bueno anestesia, aséptica, heridas de saneamiento Dioxydinum, la imposición de costuras raras con una comparación exhaustiva de los bordes de la herida, su posterior detección y tratamiento articulaciones "secos" - esto es lo que normalmente se requiere para lograr un buen resultado quirúrgico y cosmético, cuando la herida es difícil de distinguir de curado por primera intención .

Lo mismo se aplica a las heridas infectadas en el perineo en pacientes obstétricos o pacientes ginecológicos con complicaciones de la cirugía plástica.

Las suturas se eliminan entre el décimo y el 12. ° día, a menudo ya de forma ambulatoria.

En presencia de hematomas de la pared abdominal anterior de grandes dimensiones, su vaciado se realiza bajo condiciones de operación bajo anestesia. Dilate los bordes de la herida cutánea, elimina las costuras de la aponeurosis. Como regla, no es posible encontrar un vaso sangrante en los tejidos inmovilizados, además, está trombosado o comprimido mecánicamente por esta vez por un hematoma. Herramienta adecuada en este caso es para eliminar la sangre y los coágulos, trozos de sutura, cepillado dioksidina solución y capas de las costuras de la pared de costura abdominal anterior poco frecuente. En difusa tejidos sangrado, y en el caso de la supuración podaponevroticheskos hematoma espacio introducido para la aspiración del tubo de drenaje del lavado, el restante - limitado de recubrimiento tradicional frío y envío.

De manera similar, también tratamos casos de hematomas (hematomas supurantes) del periné y la vagina. En el período postoperatorio llevamos a cabo la activación temprana de los pacientes, las citas se complementan con duchas vaginales (dos veces al día).

Nuestro rechazo del manejo pasivo de los pacientes con infección de la herida también es fundamental: descarga de pacientes con heridas no cicatrizadas y recomendaciones de varias variantes de intervenciones paliativas, por ejemplo, el acercamiento de los bordes de la herida, etc. Etc., así como aderezos en el lugar de residencia.

Se sabe que el epitelio crece en la superficie de las granulaciones a baja velocidad - 1 mm alrededor del perímetro de la herida en 7-10 días. En el conteo elemental, la diastasa entre los bordes de la herida está completamente epitelializada no antes de 2 meses más tarde.

Todos estos meses los pacientes están "atados" a la clínica, visitando al cirujano al menos una vez cada tres días, están limitados en procedimientos de higiene, a veces los pacientes se obligan a sí mismos (o por el esfuerzo de familiares) a hacer aderezos. Y esto sin mencionar la reducción en los efectos quirúrgicos (la posibilidad de formación de hernias) y cosméticos (cicatrices de deformación amplias) de la cirugía y los costos morales. A diferencia de los pacientes con tratamiento pasivo de la infección de la herida, los pacientes con costuras secundarias (si las costuras no se extirpan en el hospital) son visitadas por el cirujano no más de 2 o 3 veces para controlar la condición de las articulaciones y eliminarlas.

Un componente medicamentoso del tratamiento de pacientes con infección de herida.

La naturaleza de la terapia es individual y depende de la gravedad de la infección de la herida, la presencia de enfermedades concomitantes, la fase del proceso de la herida.

En la etapa de infiltración y supuración, están indicados antibióticos. En presencia de un antibiótico, el tratamiento se lleva a cabo con la vía antibiótica más sensible (con la observación de dosis únicas, diarias y del curso de 5-7 días de duración). En ausencia de estudios bacteriológicos, se realiza terapia empírica, teniendo en cuenta el curso clínico de la infección de la herida. Es más conveniente usar lincosamidas, que tienen un amplio espectro de acción sobre la flora grampositiva y anaeróbica.

Por ejemplo: lincomicina en una dosis única de 0,6 g, una dosis diaria de 2,4 gramos, una dosis de 12 gramos en el curso, clindamicina en una dosis única de 0,15 g, una dosis diaria de 0,6 g, una dosis del curso de 3 g.

En los casos graves, se administran en combinación con aminoglucósidos, que posee una alta sensibilidad selectiva contra flora gramotritsagelnoy, por ejemplo, gentamicina, lincomicina o clindamicina + + gentamicina (lincomicina en una sola dosis de 0,6 gramos, una dosis diaria de 2,4 g, una dosis curso de 12 g, clindamicina a una dosis única de 0,3 g a 0,9 g dosis diaria, por supuesto dosis 4,5 g, gentamicina a una sola dosis de 0,08 g, una dosis diaria de 0,24 g, dosis curso 1,2 g).

También es muy eficaz administrar fluoroquinolonas, por ejemplo, ciprofloxacina 200 mg dos veces por vía intravenosa, en casos graves en combinación con metrogil, 0,5 g (100 ml) 3 veces al día.

En el caso de infecciones por Pseudomonas muestra la asignación de fármacos con actividad alta antipsevdomonadnoy - cefalosporinas III generación, por ejemplo, cefotaxima (claforano) una dosis única de 1 g, la dosis diaria de 3 g, un curso de dosis de 15 g o ceftazidima (Fortum) una dosis única de 1 g, la dosis diaria de 3 g, la dosis del curso de 15 g.

En los casos más leves lincosamidas o fluoroquinolonas administrar oralmente, por ejemplo klyndafer 0,6 g de 3 veces al día, o ciprofloxacina (tsiploks) 0,5 g de 2 veces en combinación Trichopolum 0,5 g de 2 veces durante 5 días.

Prevención de la infección de la herida

La base para la prevención de la infección de la herida es la administración perioperatoria de un antibiótico.

Para evitar la infección de la herida, debe cumplir claramente con una serie de principios para la intervención quirúrgica:

• llevar a cabo una hemostasia completa;
• Tratar los tejidos con cuidado, minimizando su trauma;
• evitar la coagulación excesiva;
• evite imponer un tira y afloja frecuente (menos de 0.6 cm);
• usar succión;
• irrigar el tejido subcutáneo con una solución antiséptica de dioxidina al final de la operación.

El conocimiento de la anatomía de la pared abdominal anterior ayuda a evitar los defectos de la hemostasia, lo que lleva al desarrollo de hematomas. El riesgo de formación de hematoma es:

• insuficiente hemostasis vasa epigastrica superficial en la laparotomía por Pfannenstiel (que se encuentra en los ángulos de las heridas del tejido subcutáneo) que pueden causar sangrado de la herida y la formación de hematomas subcutánea (prevención - subsidios exhaustivas, opcionalmente con la punción vascular);
• Numerosos vasos de calibre diferente que alimentan los músculos rectos se cruzan en el abdomen en Pfannenstil, cuando la aponeurosis se separa de los músculos directos del abdomen y se forman hematomas subaponeuróticos; profilaxis - ligadura cuidadosa de los vasos en la base (aponeurosis) y músculo, seguido por la intersección entre las dos ligaduras; el muñón del buque debe tener la longitud suficiente para evitar el deslizamiento de la ligadura; en casos dudosos, es mejor vaciar el recipiente;
• herida vasa epigastrica inferiora - principales vasos localizados en el borde exterior del recto del abdomen, - al desplazamiento de la anterior centro de la pared abdominal (línea alba) en nizhnesredinnoy (laparotomía menudo repetidas), la dilución recto manos músculos adicionales ásperas o los espejos para cualquier forma de laparotomía ; Resultado - extensa hematoma subgaleal (prevención - disección del tejido por la única excepción afilado para la práctica de técnicas de expansión "manuales" herida).

Al lesionar los vasos anteriores, es necesario realizar una hemostasia completa con revisión y costura aislada de los vasos antes de suturar la pared abdominal anterior.

Por lo tanto, el valor de la infección de la herida en los ginecólogos de práctica clínica no puede ser subestimada, ya que las consecuencias de ello pueden ser no sólo moral (alargando el período de recuperación después de la cirugía, la necesidad de vendar, desagradable experiencia subjetiva),, aspectos económicos cosméticos, sino también los problemas médicos posteriores que requieren intervención quirúrgica repetida (formación de hernias), sin mencionar la posibilidad de desarrollar sepsis de la herida.