Infección de heridas - Tratamiento

Tácticas para el manejo de pacientes con infección de heridas. Existen diferentes perspectivas sobre el manejo de pacientes con infección de heridas. Las diferencias se centran principalmente en el grado de intervención quirúrgica en el proceso de la herida.

Principios del tratamiento quirúrgico activo de heridas purulentas:

• tratamiento quirúrgico de una herida o foco purulento;
• drenaje de la herida mediante drenaje de policloruro de vinilo perforado y lavado prolongado con antisépticos;
• el cierre más temprano posible de la herida mediante suturas primarias, primarias retardadas, secundarias tempranas o injertos de piel;
• Terapia antibacteriana general y local;
• aumentando la reactividad específica y no específica del organismo.

El tratamiento conservador, que incluye una terapia antibacteriana dirigida, el uso de inmunomoduladores y medicamentos que mejoran el trofismo tisular, se realiza en paralelo al tratamiento principal.

Tratamiento quirúrgico de la herida. Las heridas purulentas primarias son heridas que se forman tras intervenciones quirúrgicas por procesos purulentos agudos (abscesos, flemones), así como cuando los bordes de la herida postoperatoria se separan debido a la supuración. Estas pueden ser heridas en la pared abdominal anterior y el perineo.

El tratamiento quirúrgico de la herida con resección del tejido necrótico previene la eventración y la formación de defectos extensos en la aponeurosis.

Principios del tratamiento de una herida purulenta:

• alivio adecuado del dolor;
• estricta observancia de la asepsia;
• Amplia apertura de la herida y revisión de bolsas y fugas no sólo en la grasa subcutánea, sino también en el espacio subaponeurótico;
• eliminación de pus, hematomas, ligaduras, saneamiento de heridas con soluciones antisépticas;
• eliminación de todos los tejidos necróticos purulentos no viables: tejidos con fusión purulenta (macro y microabscesos); los tejidos necróticos (áreas de color "negro") deben eliminarse;
• La aparición de sangrado durante el tratamiento (el tejido necrótico no recibe sangre) sirve como un indicador fiable de la correcta determinación del límite de viabilidad del tejido;
• realizando una hemostasia cuidadosa;
• cambio de herramientas, ropa blanca;
• re-sanación de la herida;
• sutura capa por capa de la herida con suturas individuales poco frecuentes;
• La posición fundamental es el rechazo de todo tipo de drenaje pasivo en caso de infección de la herida (turundas, gomas elásticas, tubos, "haces" de tubos, tampones); a principios de siglo se demostró experimentalmente (Petrov VI, 1912) que después de solo 6 horas los tampones de gasa se convierten en tapones empapados en pus, que no solo no tienen propiedades higienizantes, sino que también impiden la salida natural del exudado, cuya acumulación y absorción conduce a la aparición de síntomas de fiebre purulenta-resorbtiva;
• Si es imposible realizar el drenaje por aspiración-lavado (falta de equipo), se recomienda que el paciente esté en una posición natural, sobre el lado opuesto o boca abajo, y también realizar sondajes periódicos y ensanchamientos de los bordes de la piel de la herida;
• Tratamiento "seco" de una herida en la piel: tratamiento de la piel con una solución de verde brillante o permanganato de potasio;
• uso obligatorio de vendaje;
• Retirada de suturas secundarias al 10º-12º día.

Si no es posible suturar la herida inmediatamente después de la cirugía, se recomienda realizar la higienización de la herida abierta. Para ello, lavamos la herida con soluciones antisépticas y aplicamos compresas con enzimas (tripsina, quimotripsina) humedecidas con solución salina sobre la superficie de la herida, inicialmente dos veces al día y posteriormente una vez. Esto promueve el rechazo temprano del tejido purulento-necrótico, la limpieza enzimática de la herida y la aparición de granulaciones frescas.

Tras la limpieza de la herida (generalmente en un plazo de 5 a 7 días), se aplican suturas y se cierra la herida mediante las llamadas suturas secundarias tempranas. Las suturas se aplican según el método descrito anteriormente, con la única diferencia de que, por lo general, ya no se requiere una revisión amplia de la herida ni una necrectomía. Una buena anestesia, el cumplimiento de las normas de asepsia, la higienización de la herida con dioxidina, la aplicación de suturas poco frecuentes con una cuidadosa comparación de los bordes de la herida, su posterior sondaje y el tratamiento en seco de las suturas son los requisitos habituales para obtener un buen resultado quirúrgico y estético cuando la herida es difícil de distinguir de una cicatrizada por primera intención.

Lo mismo se aplica a las heridas infectadas en el perineo en pacientes obstétricas o pacientes ginecológicas con complicaciones de cirugía plástica.

Retiramos los puntos entre el día 10 y el 12, generalmente de forma ambulatoria.

En presencia de hematomas extensos en la pared abdominal anterior, estos se vacían en quirófano bajo anestesia general. Se separan los bordes de la herida cutánea y se retiran las suturas de la aponeurosis. Por lo general, es imposible encontrar un vaso sangrante en los tejidos inmovilizados, ya que para entonces ya está trombosado o comprimido mecánicamente por el hematoma. La asistencia adecuada en este caso consiste en la extracción de sangre y coágulos, fragmentos de material de sutura, la higienización con solución de dioxidina y la sutura capa por capa de la pared abdominal anterior con suturas poco frecuentes. En caso de sangrado tisular difuso, así como de supuración del hematoma, se inserta un tubo de aspiración y lavado de drenaje en el espacio subaponeurótico; en otros casos, se limita la aplicación tradicional de frío y peso.

Hacemos lo mismo en casos de hematomas (hematomas supurantes) en el perineo y la vagina. En el postoperatorio, realizamos una activación temprana de las pacientes, complementando las prescripciones con duchas vaginales (dos veces al día).

También es fundamental que nos neguemos a tratar pasivamente a los pacientes con infecciones de heridas, dando de alta a los pacientes con heridas sin cicatrizar y recomendando varias opciones de intervenciones paliativas, por ejemplo, unir los bordes de la herida con una tirita, etc., etc., así como apósitos en el lugar de residencia.

Se sabe que el epitelio crece en la superficie de las granulaciones a un ritmo lento: 1 mm a lo largo del perímetro de la herida en 7-10 días. Según cálculos simples, la diástasis de 1 cm entre los bordes de la herida se epiteliza completamente en no más de 2 meses.

Durante todos estos meses, los pacientes han estado "atados" a la clínica, visitando al cirujano al menos una vez cada tres días, con procedimientos de higiene limitados y, en ocasiones, obligados a vendarse ellos mismos (o con la ayuda de familiares). Esto sin mencionar la reducción de las consecuencias quirúrgicas (posibilidad de formación de hernias) y cosméticas (cicatrices deformantes amplias) de la operación, así como de los costos morales. A diferencia de los pacientes con tratamiento pasivo de la infección de la herida, los pacientes con suturas secundarias (si no se retiraron en el hospital) visitan al cirujano de forma ambulatoria un máximo de dos o tres veces para supervisar el estado de las suturas y retirarlas.

Componente medicinal del tratamiento de pacientes con infección de heridas.

La naturaleza de la terapia es individual y depende de la gravedad de la infección de la herida, la presencia de enfermedades concomitantes y la fase del proceso de la herida.

En la fase de infiltración y supuración, están indicados los antibióticos. Si se dispone de antibiograma, se realiza un tratamiento intensivo con los antibióticos más sensibles al patógeno (dosis únicas, diarias y ciclos de 5 a 7 días). En ausencia de estudios bacteriológicos, se realiza un tratamiento empírico, teniendo en cuenta la evolución clínica de la infección de la herida. Lo más adecuado es el uso de lincosamidas, que tienen un amplio espectro de acción sobre la flora grampositiva y anaerobia.

Por ejemplo: lincomicina en dosis única de 0,6 g, dosis diaria de 2,4 g, dosis de tratamiento de 12 g, clindamicina en dosis única de 0,15 g, dosis diaria de 0,6 g, dosis de tratamiento de 3 g.

En casos graves, se prescriben en combinación con aminoglucósidos que tienen una alta sensibilidad selectiva a la flora gramnegativa, por ejemplo, lincomicina + gentamicina o clindamicina + gentamicina (lincomicina en una dosis única de 0,6 g, una dosis diaria de 2,4 g, una dosis de curso de 12 g, clindamicina en una dosis única de 0,3 g, una dosis diaria de 0,9 g, una dosis de curso de 4,5 g, gentamicina en una dosis única de 0,08 g, una dosis diaria de 0,24 g, una dosis de curso de 1,2 g).

También es muy eficaz la administración de fluoroquinolonas, por ejemplo, ciprofloxacino 200 mg 2 veces por vía intravenosa, en casos graves en combinación con metrogyl 0,5 g (100 ml) 3 veces al día.

En caso de infección por Pseudomonas aeruginosa, se recomienda prescribir medicamentos con alta actividad antipseudomonas: cefalosporinas de tercera generación, por ejemplo, cefotaxima (claforan) en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis de curso de 15 g, o ceftazidima (Fortum) en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis de curso de 15 g.

En los casos más leves, se prescriben lincosamidas o fluoroquinolonas por vía oral, por ejemplo, klindafer 0,6 g 3 veces al día o ciprofloxacino (Cyplox) 0,5 g 2 veces en combinación con trichopolum 0,5 g 2 veces durante 5 días.

Prevención de la infección de heridas

La base para la prevención de la infección de la herida es la administración perioperatoria de antibióticos.

Para evitar la infección de la herida, es necesario cumplir estrictamente una serie de principios durante la intervención quirúrgica:

• realizar una hemostasia cuidadosa;
• Manipular las telas con cuidado, causándoles el mínimo trauma;
• evitar la coagulación excesiva;
• evitar la imposición de suturas frecuentes (menos de 0,6 cm) y constrictivas;
• utilice un dispositivo de succión;
• Al final de la operación, irrigar el tejido subcutáneo con un antiséptico: una solución de dioxidina.

El conocimiento de la anatomía de la pared abdominal anterior ayuda a evitar defectos de hemostasia que conducen al desarrollo de hematomas. El riesgo de formación de hematomas se presenta por:

• hemostasia insuficiente de los conductos epigástricos superficiales durante la laparotomía según Pfannenstiel (ubicados en el tejido subcutáneo de los ángulos de la herida), que puede provocar sangrado de la herida y formación de hematomas subcutáneos (prevención: dopaje cuidadoso, si es necesario con sutura de los vasos);
• Durante la laparotomía de Pfannenstiel, cuando la aponeurosis se separa de los músculos rectos del abdomen y se forman hematomas subaponeuróticos, se cruzan numerosos vasos de diversos calibres que alimentan los músculos rectos; prevención: ligadura cuidadosa de los vasos en la base (aponeurosis) y el músculo, seguida del cruce entre las dos ligaduras; el muñón del vaso debe tener la longitud suficiente para evitar que la ligadura se deslice; en casos dudosos, es mejor suturar adicionalmente el vaso;
• lesión de los vasos epigástricos inferiores - vasos grandes ubicados a lo largo del borde externo de los músculos rectos del abdomen - con desplazamiento desde el centro de la pared abdominal anterior (línea blanca del abdomen) durante laparotomía media inferior (generalmente repetida), separación adicional aproximada de los músculos rectos del abdomen con la mano o espejos durante cualquier tipo de laparotomía; el resultado son hematomas subgaleales extensos (prevención: disección de tejido solo por medios cortantes, exclusión de la práctica de técnicas "manuales" para ensanchar la herida).

Si los vasos mencionados anteriormente están lesionados, es necesario realizar una hemostasia cuidadosa con revisión y sutura aislada de los vasos antes de suturar la pared abdominal anterior.

Por lo tanto, no se puede subestimar la importancia de la infección de heridas en la práctica clínica de los ginecólogos, ya que sus consecuencias pueden ser no solo morales (período de recuperación prolongado después de la cirugía, necesidad de apósitos, experiencias subjetivas desagradables), económicas, aspectos cosméticos, sino también problemas médicos posteriores que requieren una intervención quirúrgica repetida (formación de hernias), sin mencionar la posibilidad de desarrollar sepsis de la herida.