Insuficiencia renal aguda - Diagnóstico

Diagnóstico de laboratorio e instrumental de la insuficiencia renal aguda

Un análisis de sangre clínico puede mostrar anemia moderada y un aumento de la VSG. La anemia en los primeros días de anuria suele ser relativa. Se debe a hemodilución, no alcanza un grado elevado y no requiere corrección. Los cambios sanguíneos son típicos durante la exacerbación de una infección del tracto urinario. En la insuficiencia renal aguda, se observa una disminución de la inmunidad, lo que resulta en una tendencia a desarrollar complicaciones infecciosas: neumonía, supuración de heridas quirúrgicas y puntos de salida a la piel de catéteres instalados en venas centrales, etc.

Al inicio de la oliguria, la orina es oscura, contiene abundantes proteínas y cilindros, y su densidad relativa disminuye. Durante la recuperación de la diuresis, persisten la baja densidad relativa de la orina, la proteinuria, la leucocituria casi constante (como resultado de la liberación de células tubulares muertas y la reabsorción de infiltrados intersticiales), la cilindruria y la eritrocituria.

En pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda, incluso después de cirugías mayores, es necesario monitorizar diariamente los niveles de creatinina. El diagnóstico de insuficiencia renal aguda requiere la determinación de la concentración de urea, pero este estudio no puede utilizarse de forma aislada; sin embargo, este indicador caracteriza la gravedad del catabolismo. Incluso si se sospecha insuficiencia renal aguda, es fundamental monitorizar los electrolitos sanguíneos del paciente y, sobre todo, la concentración de potasio. Una disminución de los niveles de sodio indica hiperhidratación.

La monitorización bioquímica de la función hepática es importante. Es necesario realizar un estudio del sistema de coagulación sanguínea. La insuficiencia renal aguda se caracteriza por una microcirculación deteriorada con el desarrollo del síndrome de CID.

La monitorización electrocardiográfica es necesaria, ya que permite controlar el contenido de potasio en el músculo cardíaco y las posibles complicaciones cardíacas. En un cuarto de los pacientes, la insuficiencia renal aguda puede manifestarse como arritmia, incluso paro cardíaco, aumento de la excitabilidad muscular e hiperreflexia.

El análisis general de orina puede revelar hematuria y proteinuria. En caso de síntomas de exacerbación de una infección urinaria, es necesario un análisis bacteriológico de orina.

Durante el período de recuperación, es necesario determinar el SCF en función de la creatinina endógena.

La ecografía renal permite determinar la presencia de obstrucción, el tamaño y el grosor del parénquima renal, así como el flujo sanguíneo en las venas renales. La renografía isotópica puede detectar asimetrías en las curvas, lo que indica obstrucción de las vías urinarias.

Es necesaria la monitorización radiográfica de los órganos torácicos. El estado de los pulmones es fundamental. Esto se refiere principalmente a la hiperhidratación del tejido pulmonar o edema nefrogénico, un síndrome clínico y radiológico específico. Simultáneamente, se monitoriza la dinámica del tamaño del corazón para descartar pericarditis. La hiperhidratación del tejido pulmonar suele ser la principal indicación para hemodiálisis urgente con ultrafiltración.

La identificación correcta y oportuna de la causa de la insuficiencia renal aguda permitirá sacar al paciente de su estado crítico más rápidamente y también aumentará la probabilidad de reversibilidad de los trastornos funcionales en los riñones.

El diagnóstico de insuficiencia renal aguda rara vez es difícil.

Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda

En las primeras etapas del diagnóstico diferencial, es necesario identificar la posible causa de la insuficiencia renal aguda. Es importante diferenciar entre la insuficiencia renal prerrenal y la renal, ya que la primera puede evolucionar rápidamente a la segunda. También es necesario distinguir la insuficiencia renal aguda posrenal, que se desarrolla en el contexto de una obstrucción de las vías urinarias, de la insuficiencia renal. Para ello, se utilizan la urografía excretora con altas dosis de contraste, la renografía isotópica y la ecografía. La ureteropielografía retrógrada se utiliza con menos frecuencia. La determinación del tamaño de los riñones mediante ecografía ayuda a distinguir la insuficiencia renal aguda de la crónica, a identificar o descartar una alteración del flujo de orina a través de las vías urinarias.

Si el paciente presenta anuria (oliguria) con anemia grave sin una causa de sangrado, esto indica más bien la naturaleza crónica del síndrome renal. La anemia grave no es típica de la insuficiencia renal aguda.

Es importante determinar el momento de aparición de la anuria, los síntomas que la preceden, los antecedentes de enfermedades renales crónicas y la presencia de anemia. Con frecuencia, el síndrome renal es la primera manifestación de una enfermedad renal progresiva con el desarrollo de insuficiencia renal crónica o síndrome de descompensación de la insuficiencia renal crónica latente. En estos casos, siempre se acompaña de anemia.

Con el desarrollo de poliuria, el estado del paciente mejora rápidamente, a pesar de la alta concentración de metabolitos nitrogenados; incluso puede aumentar ligeramente debido a la deshidratación intensa. Generalmente, la poliuria alcanza su nivel máximo en varios días o semanas. La aparición tardía de poliuria, la limitación de la diuresis a 1,0-1,5 l y la inestabilidad en el aumento de la diuresis suelen indicar un estado somático general desfavorable, la aparición de complicaciones como sepsis u otros procesos purulentos, o la presencia de una enfermedad o lesión no diagnosticada.

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Diagnóstico diferencial de la anuria y la retención urinaria aguda

Para el diagnóstico diferencial entre la anuria verdadera y la retención urinaria aguda, es necesario comprobar la ausencia de orina en la vejiga mediante percusión, ecografía o sondaje vesical. Si se excreta menos de 30 ml/h de orina a través de un catéter vesical, es necesario determinar urgentemente el contenido de creatinina, urea y potasio en sangre.

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Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda y crónica

Lo siguiente le permite diferenciar rápidamente la insuficiencia renal aguda de la insuficiencia renal crónica:

• estudio de síntomas generales y datos de anamnesis;
• evaluación del aspecto de la orina;
• evaluación de la dinámica de la azoemia y la diuresis;
• Determinación del tamaño del riñón (ecografía, radiografía)

También es necesario establecer la forma de insuficiencia renal aguda (prerrenal, renal, postrenal).

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

Considerando la polietiología de la insuficiencia renal aguda y la posibilidad de su ocurrencia en cualquier departamento clínico, las acciones conjuntas de médicos de diversas especialidades son absolutamente necesarias en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda.

Se recomienda a todos los pacientes con sospecha de insuficiencia renal aguda o diagnóstico establecido de "insuficiencia renal aguda" que consulten y se sometan a observación dinámica con un nefrólogo, así como con especialistas en desintoxicación y cuidados intensivos. En caso de diagnóstico de insuficiencia renal aguda asociada con obstrucción de los vasos renales, por ejemplo, con trombosis, es necesario involucrar a un cirujano vascular en el tratamiento. En caso de desarrollo de insuficiencia renal aguda renal debido a intoxicación exógena, es necesaria la asistencia de toxicólogos. En caso de insuficiencia renal aguda posrenal, se indica tratamiento y observación por un urólogo.

Formulación del diagnóstico de “insuficiencia renal aguda”

El diagnóstico de insuficiencia renal aguda expresa brevemente la esencia y la totalidad de todo el proceso patológico. El diagnóstico principal debe reflejar:

• la enfermedad subyacente que causó la insuficiencia renal aguda;
• síndromes principales;
• complicaciones en orden de gravedad.

En cada caso, es necesario determinar el lugar que ocupa la insuficiencia renal aguda en el proceso patológico, ya sea una manifestación de la enfermedad subyacente o una complicación de esta. Esto tiene una importancia no solo lógico-formal, sino también significativa, ya que caracteriza el proceso patológico subyacente.

El diagnóstico de insuficiencia renal aguda incluye la determinación de:

• la enfermedad subyacente que causó la insuficiencia renal aguda;
• forma de insuficiencia renal aguda (prerrenal, postrenal o renal);
• Estadio de la enfermedad (manifestaciones iniciales, oligúrica, diurética o de recuperación).