Insuficiencia renal aguda - Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia renal aguda depende de su etiología, forma y estadio. Como es sabido, tanto la forma prerrenal como la posrenal se transforman necesariamente en la forma renal durante el desarrollo. Por ello, el tratamiento de la insuficiencia renal aguda será eficaz con el diagnóstico precoz de la enfermedad, la determinación de su causa y el inicio oportuno de la terapia eferente.

El tratamiento de la insuficiencia renal aguda tiene los siguientes objetivos:

• tratamiento de la enfermedad subyacente que condujo al desarrollo de insuficiencia renal aguda;
• restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico, así como corrección del equilibrio ácido-base;
• reemplazo de la función renal;
• garantizar una nutrición adecuada;
• Tratamiento de enfermedades concomitantes.

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Indicaciones de hospitalización

Todos los pacientes con insuficiencia renal aguda sospechada o confirmada están sujetos a hospitalización de emergencia en un hospital multidisciplinario con departamento de hemodiálisis.

Al momento del alta, los pacientes aún presentan poliuria con concentraciones normalizadas de metabolitos nitrogenados y electrolitos. Durante el período de recuperación, los pacientes con insuficiencia renal aguda requieren observación ambulatoria prolongada y tratamiento por un nefrólogo en su lugar de residencia durante al menos tres meses.

Tratamiento no farmacológico de la insuficiencia renal aguda

El tratamiento de la insuficiencia renal aguda debe comenzar con la terapia de la enfermedad subyacente que la causó.

Para evaluar el grado de retención de líquidos en el cuerpo del paciente, es recomendable pesarlo diariamente. Para determinar con mayor precisión el grado de hidratación, el volumen de la terapia de infusión y sus indicaciones, es necesario colocar un catéter en la vena central. También es necesario tener en cuenta la diuresis diaria y la presión arterial del paciente.

En la insuficiencia renal aguda prerrenal, es necesario restablecer rápidamente el volumen sanguíneo circulante y normalizar la presión arterial.

Para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda causada por diversas sustancias, tanto medicamentosas como no medicamentosas, así como algunas enfermedades, es necesario iniciar la terapia de desintoxicación lo antes posible. Es recomendable tener en cuenta el peso molecular de las toxinas causantes de la insuficiencia renal aguda y la capacidad de depuración del método de terapia eferente aplicado (plasmaféresis, hemosorción, hemodiafiltración o hemodiálisis), así como la posibilidad de administrar el antídoto lo antes posible.

En la insuficiencia renal aguda posrenal, es necesario el drenaje inmediato de las vías urinarias para restablecer el flujo urinario adecuado. Al elegir la estrategia de intervención quirúrgica renal en casos de insuficiencia renal aguda, es necesario informarse previamente sobre la función adecuada del riñón contralateral. Los pacientes con un solo riñón no son tan infrecuentes. Durante la fase de poliuria, que suele desarrollarse tras el drenaje, es necesario monitorizar el equilibrio hídrico del paciente y la composición electrolítica de la sangre. La fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda puede manifestarse como hipopotasemia.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia renal aguda

Si el tránsito gastrointestinal no presenta alteraciones, es necesaria una nutrición enteral adecuada. Si esto no es posible, las necesidades de proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales se cubren mediante nutrición intravenosa. Teniendo en cuenta la gravedad del trastorno de la filtración glomerular, la ingesta de proteínas se limita a 20-25 g al día. La ingesta calórica requerida debe ser de al menos 1500 kcal/día. La cantidad de líquidos que necesita el paciente antes de desarrollar la etapa poliúrica se determina en función del volumen de diuresis del día anterior y 500 ml adicionales.

Las mayores dificultades en el tratamiento se deben a la combinación de insuficiencia renal aguda y sepsis urinaria. La combinación de dos tipos de intoxicación simultáneamente (urémica y purulenta) complica considerablemente el tratamiento y empeora significativamente el pronóstico de vida y recuperación. En el tratamiento de estos pacientes, es necesario utilizar métodos de desintoxicación eferente (hemodifiltración, plasmaféresis, oxidación electroquímica indirecta de la sangre), la selección de fármacos antibacterianos según los resultados del análisis bacteriológico de sangre y orina, así como su dosificación teniendo en cuenta la filtración glomerular real.

El tratamiento con hemodiálisis (o hemodiálisis modificada) no puede ser una contraindicación para el tratamiento quirúrgico de enfermedades o complicaciones que hayan provocado insuficiencia renal aguda. Las posibilidades modernas de monitorización del sistema de coagulación sanguínea y su corrección farmacológica permiten evitar el riesgo de hemorragia durante las operaciones y en el postoperatorio. Para la terapia eferente, se recomienda el uso de anticoagulantes de acción corta, como la heparina sódica, cuyo exceso puede neutralizarse al final del tratamiento con un antídoto: el sulfato de protamina; el citrato de sodio también puede utilizarse como coagulante. Para monitorizar el sistema de coagulación sanguínea, se suele utilizar el estudio del tiempo de tromboplastina parcial activada y la determinación de la cantidad de fibrinógeno en sangre. El método para determinar el tiempo de coagulación sanguínea no siempre es preciso.

El tratamiento de la insuficiencia renal aguda incluso antes del desarrollo de la fase poliúrica requiere la administración de diuréticos de asa, por ejemplo furosemida, hasta 200-300 mg por día en dosis divididas.

Para compensar los procesos catabólicos, se prescriben esteroides anabólicos.

En caso de hiperpotasemia, se indica la administración intravenosa de 400 ml de solución de glucosa al 5% con 8 U de insulina, así como de 10 a 30 ml de solución de gluconato de calcio al 10%. Si la hiperpotasemia no se puede corregir con métodos conservadores, se indica hemodiálisis de emergencia.

Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia renal aguda

Para reemplazar la función renal durante la oliguria, se puede utilizar cualquier método de purificación de la sangre:

• hemodiálisis;
• diálisis peritoneal;
• hemofiltración;
• hemodiafiltración;
• hemodiafiltración de bajo flujo.

En caso de insuficiencia orgánica múltiple, es mejor comenzar con hemodiafiltración de bajo flujo.

Tratamiento de la insuficiencia renal aguda: hemodiálisis

Las indicaciones para la hemodiálisis o su modificación en la insuficiencia renal crónica y aguda son diferentes. En el tratamiento de la insuficiencia renal aguda, la frecuencia, la duración del procedimiento, la carga de diálisis, la tasa de filtración y la composición del dializado se seleccionan individualmente en el momento de la evaluación, antes de cada sesión de tratamiento. El tratamiento de hemodiálisis se continúa, evitando un aumento del contenido de urea en sangre por encima de 30 mmol/l. Cuando la insuficiencia renal aguda se resuelve, la concentración de creatinina en sangre comienza a disminuir antes que la de urea, lo cual se considera un signo de pronóstico positivo.

Indicaciones de emergencia para hemodiálisis (y sus modificaciones):

• hipercalemia "no controlada";
• hiperhidratación severa;
• hiperhidratación del tejido pulmonar;
• intoxicación urémica grave.

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Indicaciones previstas para hemodiálisis:

• contenido de urea en sangre superior a 30 mmol/l y/o concentración de creatinina superior a 0,5 mmol/l;
• signos clínicos pronunciados de intoxicación urémica (como encefalopatía urémica, gastritis urémica, enterocolitis, gastroenterocolitis);
• sobrehidratación;
• acidosis severa;
• hiponatremia;
• aumento rápido (en pocos días) del contenido de toxinas urémicas en la sangre (aumento diario del contenido de urea superior a 7 mmol/l y de creatinina - 0,2-0,3 mmol/l) y/o disminución de la diuresis

Con la aparición de la fase de poliuria desaparece la necesidad del tratamiento de hemodiálisis.

Posibles contraindicaciones de la terapia eferente:

• sangrado afibrinogenémico;
• hemostasia quirúrgica poco fiable;
• sangrado parenquimatoso.

Un catéter bidireccional insertado en una de las venas centrales (subclavia, yugular o femoral) se utiliza como acceso vascular para el tratamiento de diálisis.

Periodos aproximados de incapacidad laboral

Dependiendo de la enfermedad subyacente que llevó al desarrollo de la insuficiencia renal aguda, el período de discapacidad puede variar de 1 a 4 meses.

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Gestión adicional

Se debe aconsejar a los pacientes que limiten la actividad física y sigan una dieta con un contenido proteico moderado.

Pronóstico de la insuficiencia renal aguda

Un gran número de pacientes supervivientes experimentan una recuperación completa de la función renal; en el 10-15% de los casos, la recuperación es incompleta: la función renal se reduce en diversos grados.