Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda es un síndrome causado por un deterioro repentino (en cuestión de horas o días) potencialmente reversible de la función renal o del funcionamiento del riñón, que se desarrolla sobre la base de un daño en el aparato tubular (necrosis tubular) debido a la influencia de factores exógenos o endógenos.

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Epidemiología

En promedio, en diferentes países se presentan de 30 a 60 casos de insuficiencia renal aguda por millón de habitantes al año. La proporción de pacientes nefrológicos con insuficiencia renal aguda en unidades de cuidados intensivos es del 10 al 15 %. A pesar de la mejora constante de la tecnología de hemodiálisis y la creación de nuevas tecnologías de diálisis y filtración, la tasa de mortalidad en el desarrollo de insuficiencia renal aguda oscila entre el 26 % y el 50 %, y con una combinación de insuficiencia renal aguda y sepsis, alcanza el 74 %. La insuficiencia renal aguda en la práctica pediátrica se presenta con una frecuencia del 0,5 al 1,6 %, y en los recién nacidos alcanza el 8 al 24 %. Mientras que la proporción de insuficiencia renal aguda renal y posrenal representa el 15 %.

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Causas insuficiencia renal aguda

Todavía se desconoce cómo se desarrolla la insuficiencia renal aguda, pero se señalan cuatro razones principales para su desarrollo:

• obstrucción tubular;
• edema intersticial y reflujo pasivo del filtrado glomerular a nivel de los túbulos;
• trastorno hemodinámico renal;
• coagulación intravascular diseminada.

Con base en una gran cantidad de material estadístico, se ha demostrado que la base morfológica de la insuficiencia renal aguda es el daño al aparato predominantemente tubular, en forma de necrosis nefrotelial con o sin daño a la membrana basal; con daño mal definido a los glomérulos. Algunos autores extranjeros utilizan el término ruso "necrosis tubular aguda" como sinónimo de "insuficiencia renal aguda". Los cambios morfológicos suelen ser reversibles; por lo tanto, el complejo de síntomas clínicos y bioquímicos también lo es. Sin embargo, en algunos casos, con efectos endotóxicos graves (con menos frecuencia exotóxicos), es posible el desarrollo de necrosis cortical total o subtotal bilateral, caracterizada por irreversibilidad morfológica y funcional.

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Patogenesia

Durante mucho tiempo, la insuficiencia renal se asoció con la uremia, pero los cambios patológicos en el organismo con deterioro de la función renal son mucho más complejos y dinámicos, y no pueden explicarse únicamente por la acumulación de desechos nitrogenados. Según la velocidad y la gravedad de la disminución de la filtración glomerular, se distingue entre insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica.

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Síntomas insuficiencia renal aguda

Se requiere una anamnesis completa, especificando información sobre enfermedades agudas recientes, presencia de enfermedades crónicas, toma de medicamentos, contacto con sustancias tóxicas y síntomas clínicos de intoxicación.

La insuficiencia renal aguda se presenta con los siguientes síntomas: boca seca, sed, dificultad para respirar (se desarrolla hiperhidratación extracelular, cuyo primer signo es el edema pulmonar intersticial), hinchazón de tejidos blandos en la región lumbar, hinchazón de las extremidades inferiores (también es posible la acumulación de líquido en las cavidades: hidrotórax, ascitis, es posible el desarrollo de edema cerebral y convulsiones).

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Formas

Se distinguen las siguientes formas: insuficiencia renal aguda prerrenal (hemodinámica), renal (parenquimatosa) y posrenal (obstructiva). La insuficiencia renal aguda renal es la más común (hasta en el 70% de los casos). La causa más común de insuficiencia renal aguda prerrenal es el desarrollo de hipotensión en el contexto de problemas cardiovasculares y deshidratación. Se considera que la presión arterial crítica es de 60 mmHg, por debajo de la cual se detiene la micción. La insuficiencia renal aguda renal se desarrolla con daño al parénquima renal (según diversos autores, hasta en el 25% de los casos), con mayor frecuencia causada por la acción de sustancias nefrotóxicas (por ejemplo, fármacos). La insuficiencia renal aguda posrenal se asocia con obstrucción de las vías urinarias.

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Diagnostico insuficiencia renal aguda

Actualmente, no existen pruebas específicas que permitan diagnosticar la insuficiencia renal aguda en su etapa más temprana. El marcador más fiable y sencillo de insuficiencia renal aguda es un aumento continuo de los niveles de creatinina. Los pacientes en estado grave requieren un control diario de la diuresis y la composición electrolítica sanguínea.

La insuficiencia renal aguda presenta criterios diagnósticos típicos: anemia moderada y aumento de la VSG en el análisis de sangre. La anemia en los primeros días de anuria suele ser relativa, causada por hemodilución, no alcanza un grado elevado y no requiere corrección. Los cambios sanguíneos son típicos durante la exacerbación de una infección del tracto urinario. En la insuficiencia renal aguda, se observa una disminución de la inmunidad, lo que resulta en una tendencia a desarrollar complicaciones infecciosas: neumonía, supuración de heridas quirúrgicas y puntos de salida a la piel de catéteres instalados en venas centrales, etc.

Al inicio de la oliguria, la orina es oscura, contiene abundantes proteínas y cilindros, y su densidad relativa disminuye. Durante la recuperación de la diuresis, persisten la baja densidad relativa de la orina, la proteinuria y la leucocituria casi constante, como resultado de la liberación de células tubulares muertas y la reabsorción de infiltrados intersticiales, así como la cilindruria y la eritrocituria.

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Tratamiento insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda se trata según la etiología, la forma y el estadio de la enfermedad. Como es sabido, tanto la forma prerrenal como la posrenal se transforman necesariamente en la forma renal durante el desarrollo.

Es por esto que el tratamiento de la insuficiencia renal aguda tendrá éxito con el diagnóstico temprano de la enfermedad, la determinación de su causa y el inicio oportuno de la terapia eferente.

Prevención

La insuficiencia renal aguda puede prevenirse mediante el tratamiento adecuado de la enfermedad subyacente que la causa. En la insuficiencia renal aguda prerrenal, es fundamental corregir la hipovolemia a tiempo. Se deben evitar los fármacos nefrotóxicos en la medida de lo posible y, cuando se utilicen según las indicaciones, se debe tener en cuenta el factor de crecimiento séptico (FCE).

En pacientes de grupos de riesgo, es necesario evitar una disminución brusca de la presión arterial y del BCC, el uso de agentes de radiocontraste, fármacos nefrotóxicos, así como fármacos que afectan activamente al sistema renina-aldosterona-angiotensina y reducen el flujo sanguíneo renal.

Los medicamentos, especialmente los antibióticos, los AINE, la heparina sódica y los saluréticos, deben utilizarse estrictamente según las indicaciones y con precaución. Asimismo, en las infecciones causadas por patógenos nefrotrópicos, los antibióticos son un componente importante de la prevención de la insuficiencia renal aguda.

Se recomiendan bloqueadores de los canales de calcio lentos (verapamilo), glicina, teofilina, antioxidantes, vitamina E, etc., como citoprotectores que reducen el riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal aguda postoperatoria se previene con manitol y diuréticos de asa.

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