Insuficiencia renal crónica: causas y patogenia

Las principales causas de insuficiencia renal crónica son las enfermedades endocrinas y vasculares. El porcentaje de pacientes con nefropatía diabética, nefroangiosclerosis aterosclerótica e hipertensiva está en constante crecimiento entre todos los pacientes en diálisis crónica.

Causas de insuficiencia renal crónica:

• glomerulonefritis inflamatoria crónica, pielonefritis crónica, la implicación renal en enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia, vasculitis necrotizante, enfermedad Schonlein-Henoch), tuberculosis, nefropatía por VIH, HCV-nefritis, HBV-nefritis, nefropatía malaria, esquistosoma Nefropatía
• Metabólico y endocrino: diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, gota, amiloidosis (AA, AL), hipercalciuria idiopática, oxalosa, cistinosis.
• Enfermedades vasculares: hipertensión maligna, enfermedad renal isquémica, hipertensión.
• enfermedades hereditarias y congénitas: enfermedad poliquística, hipoplasia segmentaria, síndrome de Alport, nefropatía de reflujo, nefronoftiz Fanconi, onihoartroz hereditaria, enfermedad de Fabry.
• Nefropatía obstructiva: nefrolitiasis, tumores del sistema urinario, hidronefrosis, esquistosomiasis urogenital.
• Nefropatías tóxicas y medicinales: analgésico, ciclosporina, cocaína, heroína, alcohol, plomo, cadmio, radiación causada por dióxido de germanio.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogenia de la insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica es causada principalmente por alteración de la homeostasis por retención de agua renal y sustancias de bajo peso molecular. Las violaciones más importantes de la homeostasis incluyen:

• hiperhidratación;
• retención de sodio;
• hipertensión arterial dependiente de volumen Cа ⁺;
• hipercalemia;
• hiperfosfatemia;
• hipermagnesia;
• acidosis metabólica;
• azotemia con hiperuricemia.

Simultáneamente con insuficiencia renal crónica hay una acumulación de toxinas urémicas de fracciones de "moléculas medias", causando encefalopatía urémica y la polineuropatía, y beta ₂ microglobulina, proteínas glicosiladas, muchas citoquinas. En respuesta a una disminución de la función de filtración con un retraso de sodio corporal, potasio, fósforo, H ⁺ iones se incrementa la producción de aldosterona, antidiurética (ADH) y las hormonas paratiroidea natriurético (PTH), la adquisición de las propiedades de toxinas urémicas.

Arrugando parénquima renal conduce a una deficiencia de eritropoyetina (Epoetina), metabolitos de la vitamina D ₃, las prostaglandinas y el riñón activación vasodepresor RAAS, anemia desarrollando así, reninzavisimaya hipertensión, hiperparatiroidismo urémico. La patogénesis de la hipertensión en la insuficiencia renal crónica también es causada por la activación del sistema nervioso simpático renal, la acumulación de los inhibidores de la NO-sintasa urémicos (dimetilarginina asimétrica) digoksinpodobnyh y metabolitos, así como resistencia a la insulina y la leptina. Con la polineuropatía urémica, se asocia la ausencia de una disminución nocturna de la presión arterial en la hipertensión renal.

Síntomas de insuficiencia renal crónica causada por agua-electrolito y desequilibrio hormonal

Sistemas	Características clínicas
Cardiovascular	Hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, cardiomiopatía, insuficiencia cardíaca crónica, síndrome coronario agudo
Endotelial	Aterosclerosis sistémica progresiva
Hemopoyesis	Anemia, síndrome hemorrágico
Hueso	Osteítis fibrosa, osteomalacia
Gastrointestinal	Úlceras pépticas, angiodisplasia de la mucosa gastrointestinal, síndrome de malabsorción
Inmune	Virus y bacteriófagos, enfermedades infecciosas y oncológicas, disbacteriosis
Sexual	Hipogonadismo, ginecomastia
Metabolismo proteico	Hipercatabolismo, síndrome de malnutrición *
Metabolismo lipídico	Hiperlipidemia, estrés oxidativo
Metabolismo de carbohidratos	Resistencia a la insulina. Diabetes de novo

* Mal nutrición: un síndrome de deficiencia de proteína y energía.

La patología cardiovascular ocupa el primer lugar entre las causas de muerte en la insuficiencia renal crónica.

• La miocardiopatía urémica debida a la hipertensión está representada por una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (HVI). Con la miocardiopatía urémica causada por la sobrecarga de volumen (hipervolemia, anemia), la hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo se desarrolla con su dilatación gradual constante. La miocardiopatía urémica expresada se caracteriza por una disfunción sistólica o diastólica con insuficiencia cardíaca crónica (ICC).
• La progresión de la aterosclerosis en pacientes con insuficiencia renal crónica causada por la disfunción endotelial generalizada, la hipertensión, la hiperfosfatemia, hiperlipidemia tipo aterogénico, hiperinsulinemia, amino desequilibrio ácido (deficiencia de arginina, el exceso de homocisteína). La hiperfosfatemia no sólo acelera la progresión de la insuficiencia renal crónica e induce hiperplasia de las glándulas paratiroideas, sino que también actúa independiente de los factores de riesgo para la mortalidad urémico hiperparatiroidismo debido a complicaciones cardiovasculares de la insuficiencia renal crónica.

Progresión: el papel principal de los mecanismos no específicos

La tasa de progresión de la insuficiencia renal crónica es proporcional a la tasa de esclerosis del parénquima renal y está ampliamente predeterminada por la etiología de la nefropatía.

• La progresión de la insuficiencia renal crónica en la nefritis crónica depende de su variante clínica y tipo morfológico (ver Glomerulonefritis). La insuficiencia renal crónica en la nefritis nefrótica o mixta (FSGS o mesangiocapilar), por lo general se desarrolla en el 3-5 año de la enfermedad.
• La insuficiencia renal crónica con AA-amiloidosis en términos de la tasa de progresión es comparable con la nefritis difusa. Se desarrolla en un contexto de síndrome nefrótico persistente en el marco del síndrome hepatolienal, síndrome de absorción alterada, insuficiencia suprarrenal. Algunas veces hay una trombosis aguda de las venas renales.
• La insuficiencia renal crónica en la nefropatía diabética progresa más rápidamente que la nefritis latente y la pielonefritis crónica. La tasa mensual de disminución en la función de filtración para la nefropatía diabética es directamente proporcional al grado de hiperglucemia, la gravedad de la hipertensión y la magnitud de la proteinuria. En 20% de los pacientes con diabetes tipo 2 se observó especialmente rápida formación de insuficiencia renal crónica debido al desarrollo irreversible de insuficiencia renal aguda: prerrenal, renal, posrenal (véase "insuficiencia renal aguda".).
• La insuficiencia renal crónica en la pielonefritis crónica y enfermedad poliquística progresa lentamente y por lo tanto la osteodistrofia urémico polineuropatía a veces se producen incluso en el fallo renal en fase crónica conservador, y los primeros síntomas clínicos de insuficiencia renal crónica sobresalga poliuria, síndrome renal solteryayuschey.

Mecanismos inespecíficos no inflamatorios implicados en la progresión de la insuficiencia renal crónica:

• hipertensión;
• proteinuria (más de 1 g / l);
• aterosclerosis bilateral estenosante de las arterias renales;
• sobrecarga de alimentos con proteínas, fósforo y sodio;

Factores que contribuyen a acelerar la progresión de la insuficiencia renal crónica

Interrumpir la autorregulación del flujo sanguíneo glomerular	La lesión glomerular que causa glomeruloesclerosis
Parénquima renal funcional disminuido Carga con cloruro de sodio Activación de RAAS renal Hiperglucemia, cetonomia Hiperproducción de NO, prostaglandinas, hormona del crecimiento Fumar Beber alcohol, cocaína Estrés oxidativo	Hipertensión con alteración del ritmo circadiano Carga de proteína, fosfatos Hiperproductos angiotensina II, aldosterona Glicosilación de albúmina, proteínas de membrana basal glomerular Hiperpirosis (SAHR> 60) Aterosclerosis de las arterias renales Proteinuria> 1 g / l Giberlipidemia

• fumar;
• drogadicción;
• hiperpatirosis;
• activación de RAAS;
• hiperaldosteronismo;
• glicosilación de proteínas tisulares (con nefropatía diabética).

A los factores que agravan el curso de la insuficiencia renal crónica, también se incluyen las infecciones agudas intercurrentes (incluida la infección del tracto urinario), la obstrucción aguda del uréter, el embarazo. Además, bajo condiciones de defecto urémico en la autorregulación de la corriente sanguínea glomerular, las alteraciones hidroelectrolíticas inducen fácilmente espasmos del arterioide aferente. Por lo tanto, en la insuficiencia renal crónica, la insuficiencia renal aguda prerrenal es especialmente frecuente. En la insuficiencia renal crónica, el riesgo de daño renal a fármacos aumentó significativamente con el desarrollo de insuficiencia renal renal aguda.

En respuesta a una reducción progresiva en el funcionamiento parénquima renal se produce angiotensina II-dependientes espasmo arteriolas eferentes glomerulares con prostaglandinzavisimoy aferente vasodilatación de las arteriolas, de este modo hiperfiltración. Hiperfiltración intraglomerular persistente y la hipertensión conduce a la hipertrofia de los glomérulos con su lesión, glomeruloesclerosis y progresión de la insuficiencia renal crónica.