Insuficiencia renal crónica - Causas y patogenia

Las principales causas de insuficiencia renal crónica son las enfermedades endocrinas y vasculares. El porcentaje de pacientes con nefropatía diabética, nefroangiosclerosis aterosclerótica e hipertensiva entre todos los pacientes en diálisis crónica está en constante crecimiento.

Causas de insuficiencia renal crónica:

• Inflamatorias: glomerulonefritis crónica, pielonefritis crónica, daño renal en enfermedades sistémicas del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia, vasculitis necrotizante, vasculitis hemorrágica), tuberculosis, nefropatía por VIH, nefritis por VHC, nefritis por VHB, nefropatía palúdica, nefropatía esquistosómica.
• Metabólicas y endocrinas: diabetes mellitus tipo 1 y 2, gota, amiloidosis (AA, AL), hipercalciuria idiopática, oxalosis, cistinosis.
• Enfermedades vasculares: hipertensión maligna, enfermedad renal isquémica, hipertensión.
• Enfermedades hereditarias y congénitas: enfermedad poliquística, hipoplasia segmentaria, síndrome de Alport, nefropatía por reflujo, nefronoptisis de Fanconi, onicoartrosis hereditaria, enfermedad de Fabry.
• Nefropatía obstructiva: nefrolitiasis, tumores del aparato urinario, hidronefrosis, esquistosomiasis urogenital.
• Nefropatía tóxica y por fármacos: analgésicos, ciclosporina, cocaína, heroína, alcohol, plomo, cadmio, radiaciones, causada por dióxido de germanio.

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Patogenia de la insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica se debe principalmente a la retención renal de agua y sustancias de bajo peso molecular que altera la homeostasis. Los trastornos más importantes de la homeostasis incluyen:

• hiperhidratación;
• retención de sodio;
• hipertensión arterial dependiente del volumen Ca ^+;
• hipercalemia;
• hiperfosfatemia;
• hipermagnesemia;
• acidosis metabólica;
• azoemia con hiperuricemia.

Al mismo tiempo, la insuficiencia renal crónica provoca la acumulación de toxinas urémicas provenientes de fracciones de moléculas medianas, causantes de encefalopatía urémica y polineuropatía, así como de beta _2- microglobulina, proteínas glicosiladas y numerosas citocinas. En respuesta a una disminución de la función de filtración, con retención de sodio, potasio, fósforo e iones H ⁺ en el organismo, aumenta la producción de aldosterona, hormonas antidiurética (ADH), natriurética y paratiroidea (PTH), adquiriendo las propiedades de toxinas urémicas.

La contracción del parénquima renal provoca una deficiencia de eritropoyetina (epoetina), metabolitos de la vitamina D3 _, prostaglandinas vasodepresoras y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) renal, lo que resulta en el desarrollo de anemia, hipertensión dependiente de renina e hiperparatiroidismo urémico. La patogénesis de la hipertensión en la insuficiencia renal crónica también se debe a la activación del sistema nervioso simpático de los riñones, la acumulación de inhibidores urémicos de la NO-sintetasa (dimetilarginina asimétrica) y metabolitos similares a la digoxina, así como la resistencia a la insulina y la leptina. La ausencia de una disminución nocturna de la presión arterial en la hipertensión renal se asocia con polineuropatía urémica.

Síntomas de insuficiencia renal crónica causada por desequilibrio hidroelectrolítico y hormonal.

Sistemas	Signos clínicos
Cardiovascular	Hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca crónica, síndrome coronario agudo
Endotelial	Aterosclerosis sistémica progresiva
Hematopoyesis	Anemia, síndrome hemorrágico
Hueso	Osteítis fibrosa, osteomalacia
Gastrointestinal	Úlceras pépticas, angiodisplasia de la mucosa gastrointestinal, síndrome de malabsorción
Inmune	Transporte de virus y bacterias, enfermedades infecciosas y oncológicas, disbacteriosis
Sexual	Hipogonadismo, ginecomastia
Metabolismo proteico	Hipercatabolismo, síndrome de desnutrición*
Metabolismo lipídico	Hiperlipidemia, estrés oxidativo
Metabolismo de los carbohidratos	Resistencia a la insulina. diabetes de novo

* Desnutrición – síndrome de deficiencia proteico-energética.

La patología cardiovascular ocupa el primer lugar entre las causas de muerte en la insuficiencia renal crónica.

• La miocardiopatía urémica causada por hipertensión se caracteriza por hipertrofia ventricular izquierda concéntrica (HVI). En la miocardiopatía urémica causada por sobrecarga de volumen (hipervolemia, anemia), se desarrolla hipertrofia ventricular izquierda excéntrica con su dilatación gradual y constante. La miocardiopatía urémica grave se caracteriza por disfunción sistólica o diastólica con insuficiencia cardíaca crónica (ICC).
• La progresión de la aterosclerosis en la insuficiencia renal crónica se debe a disfunción endotelial generalizada, hipertensión, hiperfosfatemia, hiperlipidemia aterogénica, hiperinsulinemia y desequilibrio de aminoácidos (deficiencia de arginina, exceso de homocisteína). La hiperfosfatemia no solo acelera la progresión de la insuficiencia renal crónica e induce hiperplasia de las glándulas paratiroides, sino que también actúa como factor de riesgo de mortalidad por complicaciones cardiovasculares de la insuficiencia renal crónica, independientemente del hiperparatiroidismo urémico.

Progresión: el papel protagonista de los mecanismos no específicos

La tasa de progresión de la insuficiencia renal crónica es proporcional a la tasa de esclerosis del parénquima renal y está predeterminada en gran medida por la etiología de la nefropatía.

• La progresión de la insuficiencia renal crónica en la nefritis crónica depende de su variante clínica y tipo morfológico (véase "Glomerulonefritis"). La insuficiencia renal crónica en la nefritis nefrótica o mixta (GEFS o mesangiocapilar) suele desarrollarse entre el tercer y el quinto año de la enfermedad.
• La insuficiencia renal crónica en la amiloidosis AA tiene una tasa de progresión comparable a la de la nefritis difusa. Se desarrolla en el contexto de un síndrome nefrótico persistente, en el contexto de síndrome hepatoesplénico, síndrome de malabsorción e insuficiencia suprarrenal. En ocasiones, se produce trombosis venosa renal aguda.
• La insuficiencia renal crónica en la nefropatía diabética progresa más rápidamente que en la nefritis latente y la pielonefritis crónica. La tasa mensual de disminución de la función de filtración en la nefropatía diabética es directamente proporcional al grado de hiperglucemia, la gravedad de la hipertensión y la proteinuria. En el 20% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se observa un desarrollo especialmente rápido de insuficiencia renal crónica debido al desarrollo de insuficiencia renal aguda irreversible: prerrenal, renal y posrenal (véase "Insuficiencia renal aguda").
• La insuficiencia renal crónica en la pielonefritis crónica y la enfermedad poliquística progresa lentamente, por lo que la osteodistrofia y la polineuropatía urémica a veces ocurren incluso en la etapa conservadora de la insuficiencia renal crónica, y los primeros síntomas clínicos de la insuficiencia renal crónica son la poliuria y el síndrome del riñón con pérdida de sal.

Mecanismos no específicos y no inflamatorios implicados en la progresión de la insuficiencia renal crónica:

• hipertensión;
• proteinuria (más de 1 g/l);
• aterosclerosis estenótica bilateral de las arterias renales;
• sobrecargar los alimentos con proteínas, fósforo y sodio;

Factores que contribuyen a la aceleración de la progresión de la insuficiencia renal crónica

Alteración de la autorregulación del flujo sanguíneo glomerular	Provocando daño a los glomérulos con el desarrollo de glomeruloesclerosis.
Disminución del funcionamiento del parénquima renal Carga de cloruro de sodio Activación del SRAA renal Hiperglucemia, cetonemia Hiperproducción de NO, prostaglandinas, hormona del crecimiento De fumar Consumo de alcohol, cocaína Estrés oxidativo	Hipertensión con trastorno del ritmo circadiano Carga de proteínas y fosfatos. Hiperproducción de angiotensina II, aldosterona Glicosilación de la albúmina, proteínas de la membrana basal glomerular. Hiperparatiroidismo (CachP >60) Aterosclerosis de las arterias renales Proteinuria > 1 g/l Hiperlipidemia

• de fumar;
• adicción;
• hiperparatiroidismo;
• activación del RAAS;
• hiperaldosteronismo;
• glicosilación de proteínas tisulares (en la nefropatía diabética).

Los factores que agravan la evolución de la insuficiencia renal crónica incluyen infecciones agudas intercurrentes (incluida la infección del tracto urinario), obstrucción ureteral aguda y embarazo. Además, en condiciones de alteración urémica de la autorregulación del flujo sanguíneo glomerular, las alteraciones hidroelectrolitas inducen fácilmente espasmos de la arteriola aferente. Por lo tanto, la insuficiencia renal aguda prerrenal se desarrolla con especial frecuencia en la insuficiencia renal crónica. En la insuficiencia renal crónica, el riesgo de daño renal inducido por fármacos con el desarrollo de insuficiencia renal aguda renal aumenta significativamente.

En respuesta a la reducción progresiva del parénquima renal funcional, se produce un espasmo dependiente de la angiotensina II de la arteriola glomerular eferente, junto con una vasodilatación dependiente de las prostaglandinas de la arteriola aferente, lo que promueve la hiperfiltración. La hiperfiltración persistente y la hipertensión intraglomerular provocan hipertrofia glomerular con daño glomerular, glomeruloesclerosis y progresión de la insuficiencia renal crónica.