Insuficiencia renal crónica: tratamiento

El tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica se divide en sintomático y patogénico. Sus tareas incluyen:

• inhibición de la progresión de la insuficiencia renal crónica (efecto nefroprotector);
• ralentizar la formación de hipertrofia ventricular izquierda (efecto cardioprotector);
• eliminación de la intoxicación urémica, trastornos hormonales y metabólicos;
• eliminación de complicaciones infecciosas de insuficiencia renal crónica.

Óptimo para la monoterapia de insuficiencia renal crónica es un fármaco con un efecto nefroprotector y cardioprotector, metabólicamente neutro, sin efectos secundarios.

Las principales direcciones del tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica son la corrección de la homeostasis nitrogenada y electrolítica con agua, el tratamiento de la hipertensión arterial y la anemia.

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Corrección de violaciones de la homeostasis y trastornos metabólicos

Dieta baja en proteínas (MOI) elimina los síntomas urémicos de intoxicación, reduce azotemia, los síntomas de gota, hipercalemia, acidosis, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, estabiliza la función renal residual, inhibe el desarrollo de uremia terminal, mejora el perfil de la salud y de los lípidos. El efecto de una dieta baja en proteínas es más pronunciado cuando se aplica en la etapa inicial de la insuficiencia renal crónica y con una progresión inicialmente lenta de la insuficiencia renal crónica. Dieta baja en proteínas que restringe la entrega de proteína animal, fósforo, sodio, mantiene albúmina de suero conserva el estado nutricional, amplifica efecto nefroprotectora y la terapia de fármaco cardioprotector (inhibidores de la ECA). Por otro lado, el tratamiento con preparaciones de epoetina, que proporciona un efecto anabólico, contribuye a una adherencia a largo plazo a una dieta baja en proteínas.

La elección de una dieta baja en proteínas como uno de los métodos prioritarios para tratar la insuficiencia renal crónica depende de la etiología de la nefropatía y la etapa de insuficiencia renal crónica.

• En la etapa temprana de la insuficiencia renal crónica (creatinina menor a 0.25 mmol / l), se permite una dieta con una restricción proteica moderada (1.0 g / kg de peso corporal), con un contenido calórico no inferior a 35-40 kcal / kg. En este caso, son preferibles las proteínas de soja vegetal (hasta 85%), enriquecidas con fitoestrógenos, antioxidantes y que contienen menos fósforo que la carne, el pescado y la proteína láctea - caseína. En este caso, se deben evitar los productos de soja genéticamente modificada.
• En la insuficiencia renal crónica con un nivel de creatinina de 0,25-0,5 mmol / l, una mayor restricción proteica (0,6-0,7 g / kg), potasio (hasta 2,7 g / día), fósforo (hasta 700 mg) / día) al mismo valor calórico (35-40 kcal / kg). Para el uso seguro de una dieta baja en proteínas, prevención de trastornos del estado nutricional, se recomienda utilizar análogos ceto de aminoácidos esenciales [ketosteril "en una dosis de 0.1-0.2 g / (kg x 10)].
• Con insuficiencia renal crónica pronunciada (creatinina más de 0.5 mmol / l), conserve las cuotas de proteína y energía en el nivel de 0.6 g de proteína por 1 kg de peso corporal del paciente, 35-40 kcal / kg, pero limitado a potasio a 1.6 g / día y fósforo hasta 400-500 mg / día. Además, se agrega un complejo completo de keto / aminoácidos esenciales [ketosteryl 0.1-0.2 g / (kg x 10)]. Ketosteril "no solo reduce la hiperfiltración y la producción de PTH, elimina el balance de nitrógeno negativo, sino que también reduce la resistencia a la insulina.
• En la insuficiencia renal crónica en pacientes con nefropatía gotosa y diabetes tipo 2 (DMNID) recomiendan dieta baja en proteínas con propiedades hipolipemiantes, aditivos alimentarios modificados con efecto cardioprotector. Uso PUFA dietas enriquecidas: mariscos (omega-3), aceite vegetal (omega-6), soeproduktami añaden sorbentes dietéticos de colesterol (salvado, cereales, verduras, frutas), ácido fólico (5-10 mg / día). Una forma importante de superar la resistencia a la insulina urémica es el uso de un complejo de ejercicios físicos que normalizan el exceso de peso corporal. Al mismo tiempo, la terapia con epoetina aumenta el aumento de la tolerancia al ejercicio (ver a continuación).
• Para reducir el fósforo entrante, además de proteínas de origen animal, limitar el consumo de legumbres, hongos, pan blanco, col roja, leche, nueces, arroz, cacao. Con la tendencia hacia la hiperpotasemia excluir frutos secos (albaricoques, fechas), crujientes, patatas fritas y al horno, chocolate, café, hongos secos, zumo de límite, plátanos, naranjas, tomates, coliflor, frijoles, nueces, albaricoques, ciruelas, uvas, pan negro , papas hervidas, arroz.
• Una fuerte restricción en la dieta de los alimentos que contienen fosfato (incluidos los productos lácteos) lleva al paciente con insuficiencia renal crónica a una dieta alterada. Por lo tanto, junto con una dieta baja en proteínas, una ingesta de fosfato moderadamente secuestrada, se usan fármacos que unen fosfato en el tracto digestivo (carbonato de calcio o acetato de calcio). Una fuente adicional de calcio son los keto / aminoácidos esenciales en forma de sales de calcio. En el caso de que consigue con el nivel de fosfato en sangre no es completamente suprime la hiperproducción PTH, debe ser unido al tratamiento de metabolitos activos de la vitamina D ₃ - calcitriol, y también para corregir la acidosis metabólica. Si la corrección completa de la acidosis con una dieta baja en proteínas es imposible, administre citratos o bicarbonato de sodio en el interior para mantener el nivel de SB dentro de 20-22 meq / l.

Una porción de productos en 1 g, que contiene 5 g de proteína

Productos |	Sirviendo peso, g
Pan	60
Arroz	75
Cereales (alforfón, avena)	55-75
Huevo de pollo (uno)	50
Carne	25
Pescado	25
Requesón	30
Queso	15-25
Salo (shpig)	300
Leche	150
Crema agria, crema	200
Mantequilla	500
Papas	300
Frijoles	25
Guisantes frescos	75
Champiñones frescos	150
Chocolate	75
Helado	150

Los quelantes (povidona, lignina hidrolítica, carbón activado, almidón oxidado, oxicelulosa) intestinales o de diálisis se utilizan en la etapa temprana de la insuficiencia renal crónica o incapacidad (reluctancia) para observar dieta baja en proteínas. La diálisis intestinal se realiza por perfusión intestinal con una solución especial (cloruro de sodio, calcio, potasio junto con bicarbonato de sodio y manitol). Tomar povidona durante 1 mes reduce el nivel de escorias nitrogenadas y fosfatos en un 10-15%. Cuando se ingiere durante 3-4 horas, se eliminan 6-7 litros de solución para diálisis intestinal a 5 g de nitrógeno no proteico. Como resultado, los niveles de urea en sangre disminuyen durante el procedimiento en un 15-20%, una disminución en la acidosis.

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El tratamiento de la hipertensión arterial

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica consiste en corregir la hipertensión arterial. El nivel óptimo de presión arterial, que mantiene un flujo sanguíneo renal suficiente en la insuficiencia renal crónica y no induce hiperfiltración, varía entre 130 / 80-85 mm Hg. En el caso de que no haya aterosclerosis coronaria o cerebral severa. En un nivel aún más bajo - 125/75 mm Hg. Es necesario mantener la presión arterial en pacientes con insuficiencia renal crónica con proteinuria superior a 1 g / día. En cualquier etapa de insuficiencia renal crónica, los bloqueadores ganglionares están contraindicados; guanetidina, es inapropiado usar sistemáticamente nitroprusiato de sodio, diazóxido. Las tareas de la terapia antihipertensiva de la etapa conservadora de la insuficiencia renal crónica responden mejor a los saluréticos, los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, los betabloqueantes y los fármacos de acción central.

Preparativos de la acción central

Los fármacos de acción central reducen la presión sanguínea al estimular los adrenoreceptores y los receptores de imidazolina en el sistema nervioso central, lo que conduce al bloqueo de la inervación simpática periférica. La clonidina y la metildopa son poco toleradas por muchos pacientes con insuficiencia renal crónica debido al empeoramiento de la depresión, inducción de hipotensión ortostática e intradialítica. Además, la participación de los riñones en el metabolismo de estos fármacos exige la necesidad de ajustar la dosis en la insuficiencia renal crónica. La clonidina se usa para detener la crisis hipertensiva en la insuficiencia renal crónica y bloquear la diarrea en la neuropatía urémica autonómica del tracto gastrointestinal. Moxonidina, a diferencia de clonidina, tiene una acción cardioprotectora y efecto antiproteinúrico más pequeña central (depresivo) y aumenta el efecto antihipertensivo de los fármacos de otros grupos sin perturbar la estabilidad de la hemodinámica central. La dosis de moxonidina debe reducirse a medida que progresa la insuficiencia renal crónica, ya que el 90% del fármaco se excreta por los riñones.

Saleretics

Los saluréticos normalizan la presión arterial al corregir la hipervolemia y eliminar el exceso de sodio. La espironolactona usada en la etapa inicial de la insuficiencia renal crónica, y posee efecto cardioprotector nefroprotectora debido a contrarrestar hiperaldosteronismo urémico. Con FQ de menos de 50 ml / min, los diuréticos de bucle y de tipo tiazídico son más efectivos y seguros. Aumentan la excreción de potasio, metabolizado por el hígado, por lo que para la insuficiencia renal crónica sus dosis no cambian. De los diuréticos tiazídicos en la insuficiencia renal crónica, la indapamida es la más prometedora. La indapamida controla la hipertensión tanto a expensas de la acción diurética como mediante la vasodilatación, que reduce el OPSS. En la insuficiencia renal crónica grave (FQ de menos de 30 ml / min), la combinación de indapamida con furosemida es eficaz. Los diuréticos tipo tiazida prolongan el efecto natriurético de los diuréticos de asa. Además, indapamida debido al frenado causada por diuréticos del asa hipercalciuria corrige hipocalcemia y por lo tanto retarda la formación de hiperparatiroidismo urémico. Sin embargo, la hipertensión en monoterapia en pacientes con insuficiencia renal crónica saluretiki no usados ya que el uso a largo plazo, que agravan hiperuricemia, resistencia a la insulina, la hiperlipidemia. Por otro lado, el efecto hipotensor saluretiki mejorar agentes antihipertensivos centrales, beta-bloqueantes, inhibidores de la ECA y proporcionar la seguridad de la espironolactona en la etapa inicial de la insuficiencia renal crónica - debido a la eliminación de potasio. Por lo tanto, una más ventajoso periódicamente (1-2 veces por semana) saluréticos cita con la recepción constante dichos grupos de fármacos antihipertensivos. Debido al alto riesgo de la espironolactona hipercalemia está contraindicado en pacientes con nefropatía diabética en una etapa inicial de pacientes con insuficiencia renal crónica y nefropatías no diabéticos - KF al menos 50 ml / min. Los pacientes con nefropatía diabética son diuréticos de asa recomendados, indapamida, xipapamida. En la etapa de política de la insuficiencia renal crónica el uso de diuréticos del asa, sin un control adecuado de equilibrio de líquidos y electrolitos a menudo conduce a la deshidratación de insuficiencia crónica renal, hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia, arritmias cardíacas, y tetania. Los diuréticos de asa también causan alteraciones vestibulares severas. La ototoxicidad aumenta bruscamente con una combinación de saluréticos con antibióticos aminoglucósidos o cefalosporinas. Hipertensión dentro de diuréticos de asa ciclosporina nefropatía puede empeorar, y espironolactona - reducir la nefrotoxicidad de la ciclosporina.

Inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina II

Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II tienen el efecto nefroprotector y cardioprotector más pronunciado. La angiotensina II, bloqueadores de los receptores saluréticos, bloqueadores de canales de calcio, y estatinas amplifican, y ácido acetilsalicílico y los AINE debilitan el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA. Cuando los inhibidores de la ECA tolerabilidad pobres (tos dolorosa, diarrea, edema angioneurótico) se sustituyen bloqueadores del receptor de angiotensina II (losartan, valsartan, eprosartán). Losartan tiene un efecto uricosúrico que corrige la hiperuricemia. Eprosartan tiene las propiedades de un vasodilatador periférico. Preferida fármacos de acción prolongada, que se metabolizan en el hígado y por lo tanto se le asigna pacientes con insuficiencia renal crónica en dosis maloizmenonnyh: fosinopril, benazepril, espirapril, losartan, valsartan, eprosartán. Las dosis de enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril deben reducirse de acuerdo con el grado de disminución de la FQ; que están contraindicados en la enfermedad renal coronaria, nefroangioskleroz pesada, insuficiencia crónica terminal hiperpotasemia renal (creatinina en la sangre más de 6 mg / dL), y después del trasplante - con la hipertensión inducida por la nefrotoxicidad de ciclosporina. El nombramiento de inhibidores de la ECA en condiciones de deshidratación grave (en contra del uso a largo plazo de grandes dosis de saluréticos) conduce a insuficiencia renal aguda prerrenal. Además, los inhibidores de la ECA a veces reducen el efecto antianémico de las preparaciones de epoetina.

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Bloqueadores de los canales de calcio

Los beneficios de los bloqueadores de los canales de calcio incluyen efecto cardioprotector con la inhibición de la calcificación de las arterias coronarias, un efecto normalizador del ritmo circadiano atrerialnogo presión en la insuficiencia renal crónica, no hay retraso Na y ácido úrico. Al mismo tiempo, debido al efecto inotrópico negativo no se recomienda para los bloqueadores de los canales de calcio en la insuficiencia cardíaca crónica. En la enfermedad hipertensiva y nefrotoxicidad por ciclosporina útil a su capacidad para influir en la vasoconstricción aferente y inhibir la hipertrofia de los glomérulos. La mayoría de los fármacos (excepto isradipina, verapamilo, nifedipina) se utiliza en la insuficiencia renal crónica en dosis normales debido principalmente hepática tipo de metabolismo. Bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina (nifedipina, amlodipina, isradipina, felodipina) reducir la producción de endotelina-1, pero en comparación con inhibidores de la ECA menos afectan a la autorregulación de los trastornos glomerulares, proteinuria, y otros mecanismos para la progresión de la insuficiencia renal crónica. Por lo tanto, en la etapa conservadora fracaso de dihidropiridina bloqueadores de los canales de calcio renal crónica deben utilizarse en combinación con inhibidores de la ECA o angiotensina II bloqueadores de los receptores. Monoterapia son verapamil más adecuado o diltiazem, aparte de unos distintos efectos nefroprotectores y antianginosos. Dichas preparaciones y felodipino son más eficaces y segura en el tratamiento de la hipertensión en la nefrotoxicidad aguda y crónica de la ciclosporina y tacrolimus. También tienen inmunomodulador, efecto de fagocitosis normalizadora.

La terapia hipotensora de la hipertensión renal depende de la etiología y las características clínicas de la insuficiencia renal crónica

Etiología y características de la insuficiencia renal crónica	Contraindicado	Mostrando
SII	Ganglia-bloqueantes, vasodilatadores periféricos	Beta-adrenobloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, nitroglicerina
Enfermedad renal isquémica	Inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina II	Beta-adrenobloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, vasodilatadores periféricos
Insuficiencia cardíaca crónica	Betabloqueadores no selectivos, bloqueadores de los canales de calcio	Diuréticos de asa, espironolactona, inhibidores de la ECA, beta-adrenobloqueantes, carvedilol
Nefropatía diabética	Diuréticos de tiazida, espironolactona, betabloqueantes no selectivos, bloqueadores ganglionares, metildopa	Bucles, diuréticos de tipo tiazídico, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II, bloqueantes de los canales de calcio, moxonidina, nebivolol, carvedilol
Nefropatía de Podgricticia	Diuréticos de tiazida	Inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II, beta adrenobloqueadores, diuréticos de asa, bloqueantes de los canales de calcio
Hiperplasia prostática benigna	Gangliabloqueadores	A1-Adrenobloqueadores
Nefropatía por ciclosporina	Bucles, diuréticos tiazídicos, inhibidores de la ECA	Bloqueadores del canal de calcio, espironolactona, betabloqueantes
Hiperparatiroidismo con hipercalcemia no controlada	Diuréticos de tiazida, bloqueadores beta	Diuréticos de asa, bloqueantes de los canales de calcio

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Beta-adrenobloqueadores, vasodilatadores periféricos

Los bloqueadores beta, utilizados para vasodilatadores periféricos reninzavisimoi hipertensión renal grave con contraindicaciones para el uso de inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina II. La mayoría de los bloqueadores beta, así como carvedilol, prazosina, doxazosina, terazolin se prescribe para la enfermedad crónica renal en las dosis habituales, y propranolol para el alivio de crisis hipertensiva incluso se utiliza en dosis mucho más altas que sredneterapevticheskih. Dosis atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hidralazina debería reducirse, ya que interrumpen la farmacocinética en pacientes con insuficiencia renal crónica. Los bloqueadores beta tienen un efecto antianginoso y antiarrítmico pronunciado, lo que se utilizan para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con insuficiencia renal crónica complicada por enfermedad cardiaca coronaria, arritmias supraventriculares. Para la aplicación sistémica en la insuficiencia renal crónica agentes beta-selectiva mostrados (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol). En la nefropatía diabética preferido nebivolol y carvedilol poco efecto sobre el metabolismo de carbohidratos, el ritmo circadiano normalización de sangre davleniyai síntesis N0 en el endotelio. Metoprolol, bisoprolol y carvedilol protege eficazmente miocardio del efecto de aumento del tono de la inervación simpática y las catecolaminas. Con una miocardiopatía urémica grave (fracción de eyección inferior al 30%), reducen la mortalidad cardíaca en un 30%. En la designación de alfa1-bloqueantes (doxazosina, alfuzosina, terazosina), cabe señalar que, junto con el efecto hipotensor, retrasan el desarrollo de la hiperplasia benigna de próstata.

Las contraindicaciones para el uso de beta-bloqueantes, entre bien conocido (bradicardia, problemas de conducción atrioventricular, inestable diabetes mellitus), en la insuficiencia renal crónica incluyen hipercalemia, acidosis metabólica descompensada, así como hiperparatiroidismo urémico pesado cuando el alto riesgo de calcificación del sistema de conducción cardíaco.

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Terapia inmunosupresora

Aplicado en pacientes con nefritis primaria y secundaria.

En la insuficiencia renal crónica, los signos sistémicos extrarrenales de la glomerulonefritis secundaria a menudo están ausentes o no reflejan la actividad del proceso renal. Por lo tanto, con un aumento rápido de la insuficiencia renal en pacientes con glomerulonefritis primaria o secundaria con tamaño renal normal, se debe pensar en la exacerbación de la nefritis en el fondo de la insuficiencia renal crónica. La detección de signos de exacerbación grave de la glomerulonefritis con biopsia renal requiere una terapia inmunosupresora activa. Las dosis de ciclofosfamida deben corregirse en la insuficiencia renal crónica. Glyukortikosteroidy y ciclosporina se metaboliza principalmente en el hígado también pueden administrarse en la insuficiencia renal crónica en dosis pequeñas en relación con el riesgo de agravamiento de la hipertensión y los trastornos de la hemodinámica renal.

Tratamiento de la anemia

Dado que ni una dieta baja en proteínas ni fármacos antihipertensivos corrigieron la anemia renal (los inhibidores de la ECA a veces la aumentan), a menudo es necesario recetar preparaciones de epoetina en la etapa conservadora de la insuficiencia renal crónica. Indicaciones para epoetina. En la etapa conservadora de la insuficiencia renal crónica, la epoyetina se administra por vía subcutánea en una dosis de 20-100 ED / kg una vez a la semana. Es necesario esforzarse por la corrección temprana completa de la anemia (Ht más del 40%, Hb 125-130 g / l). La deficiencia de hierro, desarrollada en el contexto de la terapia con epoetina en la etapa conservadora de la insuficiencia renal crónica, generalmente se corrige mediante la ingestión de fumarato de hierro o sulfato de hierro junto con ácido ascórbico. Al eliminar la anemia, la epoetina tiene un efecto cardioprotector pronunciado, disminuyendo la hipertrofia del ventrículo izquierdo y disminuyendo la isquemia del miocardio en la CI. Epoetin normaliza el apetito, mejora la síntesis de albúmina en el hígado. Esto aumenta la unión de las drogas con la albúmina, que normaliza su efecto en la insuficiencia renal crónica. Pero con trastornos de la alimentación, hipoalbuminemia, resistencia a la antianemia y otros medicamentos pueden desarrollarse, por lo tanto, se recomienda la corrección rápida de estos trastornos con ceto / aminoácidos irremplazables. Bajo la condición de un control completo de la hipertensión, la epoetina tiene un efecto nefroprotector debido a una disminución de la isquemia renal y la normalización del gasto cardíaco. Con un control insuficiente de la presión arterial, la hipertensión inducida por epoetina acelera la tasa de progresión de la insuficiencia renal crónica. Con el desarrollo de la resistencia relativa a la epoetina causada por inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de la angiotensina II, las tácticas terapéuticas deben seleccionarse individualmente. Si los inhibidores de la ECA se utilizan para corregir la hipertensión arterial, es aconsejable reemplazarlos con bloqueadores de los canales de calcio o betabloqueantes. En el caso de los inhibidores de la ECA (angiotensina II o del receptor) se utilizan para el tratamiento de la nefropatía diabética o cardiomiopatía urémico, se continúa el tratamiento, con el aumento de dosis de epoetina.

Tratamiento de complicaciones infecciosas

En la neumonía aguda y las infecciones del tracto urinario preferidos penicilinas semisintéticas o cefalosporinas de generaciones II-III, proporcionando concentración bactericida en sangre y orina, que se caracteriza por una toxicidad moderada. Tal vez el uso de los macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina), rifampicina y tetraciclinas sintéticas (doxiciclina) metabolizados por el hígado y no requiere ajuste de la dosis sustancial. Cuando la enfermedad poliquística con la infección con quistes usados únicos fármacos lipófilos (cloranfenicol, macrólidos, doxiciclina, quinolonas, clindamicina, cotrimoxazol) administrados por vía parenteral. En las infecciones generalizadas provocadas por patógenos (por lo general - gramo) flora de los fármacos utilizados fluoroquinolonas o aminoglicósidos antibióticos (gentamicina, tobramicina), caracterizado por alta total y nefrotoksichnostyo. Las dosis de estos medicamentos, metabolizados por los riñones, deben reducirse de acuerdo con la gravedad de la insuficiencia renal crónica y el momento de su aplicación, para limitar de 7 a 10 días. Corrección de dosificación es necesario para muchos antiviral (aciclovir, ganciclovir, ribavirina) y antifúngico (anfotericina B, fluconazol) drogas.

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica es un proceso muy complejo y requiere la participación de médicos de muchas especialidades.