Isquemia indolora

Isquemia indolora: detección mediante métodos de exploración instrumental (monitorización Holter ECG - HMECG, pruebas de esfuerzo) de signos de isquemia miocárdica, sin episodios de angina de pecho ni equivalentes. Se cree que la ausencia de síndrome doloroso, a pesar del desarrollo de isquemia miocárdica, se asocia con un aumento del umbral de sensibilidad al dolor, deterioro de la función endotelial y defectos en la inervación autónoma del corazón.

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Epidemiología de la isquemia silenciosa

La prevalencia de la isquemia asintomática es difícil de estimar y oscila entre el 2,5 % en la población general y el 43 % en pacientes con diversas formas de enfermedad coronaria. La mayoría de los investigadores cree que la isquemia asintomática es un factor de riesgo independiente (especialmente en pacientes con síndrome coronario agudo) para el pronóstico a largo plazo, aunque la evidencia al respecto aún es insuficiente.

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Clasificación de la isquemia silenciosa

La clasificación más aceptada es la de Cohn, según la cual se distinguen tres tipos de isquemia indolora: tipo 1, en pacientes sin ningún síntoma de angina, tipo 2, en pacientes con isquemia miocárdica indolora después de un infarto de miocardio, y tipo 3, cuando un paciente tiene una combinación de ataques de angina y episodios indoloros de isquemia miocárdica.

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Tratamiento de la isquemia indolora

El manejo óptimo de los pacientes con isquemia miocárdica asintomática, tanto en términos de medicación como de tratamiento invasivo, sigue sin resolverse. Se han completado dos estudios que comparan la medicación y el tratamiento invasivo en pacientes con isquemia asintomática de tipo 2 y 3. El estudio ACIP incluyó pacientes sin angina o con episodios de angina bien controlados con medicación, con estenosis coronaria hemodinámicamente significativa detectada mediante CAG, una prueba de esfuerzo isquémica positiva y al menos un episodio de isquemia miocárdica asintomática detectado mediante HMECG de 48 horas (es decir, pacientes con isquemia asintomática de tipo 3).

Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron aleatorizados en tres grupos: terapia farmacológica dirigida a aliviar los ataques de angina (184 pacientes), terapia farmacológica titulada hasta que desaparecieran no solo los ataques de angina sino también los episodios silenciosos de isquemia miocárdica en HMECG (182 pacientes), y un grupo de revascularización miocárdica (192 pacientes) en el que se realizó CABG o PCI dependiendo de las características anatómicas reveladas por CAG. Después de 2 años de seguimiento, la mortalidad en el grupo de tratamiento invasivo fue significativamente menor que en el grupo de terapia farmacológica (6.6% en el grupo de alivio de la angina; 4.4% en el grupo de tratamiento de isquemia; 1.1% en el grupo de revascularización miocárdica). También hubo una reducción significativa en la incidencia del punto final combinado de muerte/infarto de miocardio (12.1; 8.8 y 4.7%, respectivamente). Durante el estudio, el 29% de los pacientes que fueron aleatorizados inicialmente al tratamiento farmacológico requirieron intervención invasiva. Los pacientes del grupo de tratamiento invasivo también requirieron con frecuencia rehospitalización debido a la exacerbación de la enfermedad coronaria. El tratamiento invasivo tuvo un efecto particularmente favorable en el pronóstico de los pacientes con estenosis de la arteria coronaria distal proximal.

En 2008, se publicaron los datos del estudio SWISSI, que comparaba los efectos del injerto percutáneo de arteria coronaria y la terapia médica en pacientes con un infarto de miocardio reciente que presentaban isquemia miocárdica asintomática (isquemia asintomática tipo 2) durante una prueba de esfuerzo. El estudio incluyó pacientes con enfermedad coronaria de uno y dos vasos. Si se cumplían los criterios de inclusión, los pacientes eran aleatorizados al grupo de ACTP (96 personas) y al grupo de terapia médica intensiva (95 personas) dirigidos a eliminar los episodios de isquemia miocárdica. Todos los pacientes recibieron ácido acetilsalicílico (AAS) y estatinas. Después de 10,2 años de observación, el grupo de tratamiento invasivo mostró una reducción significativa del RCV en un 81%, la incidencia de infarto de miocardio no mortal en un 69% y la necesidad de revascularización miocárdica debido al desarrollo de síntomas de angina en un 52%. También se observó una tendencia hacia una reducción significativa de la mortalidad general del 58 % (p = 0,08). Incluso después de 10 años de observación, a pesar de la mayor frecuencia de la terapia combinada antianginosa en el grupo de tratamiento farmacológico, la TBCA mantuvo una mayor eficacia en el alivio de la isquemia en los pacientes (según los datos de la prueba de esfuerzo al final de la observación) y aumentó en mayor medida la tolerancia al ejercicio.

En el grupo de tratamiento invasivo, la FEVI inicial se conservó, mientras que en el grupo de terapia farmacológica, esta disminuyó significativamente del 59,7% al 48,8% durante el período de observación. Las curvas de supervivencia comenzaron a divergir después de dos años de observación, y la divergencia se mantuvo durante todo el período de observación. Cabe destacar que, dada la época del estudio (el reclutamiento se realizó entre 1991 y 1997), no se utilizaron stents en la ICP en este estudio, y en el grupo de terapia farmacológica no se utilizaron fármacos como clopidogrel, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), altas dosis de stagins y otros fármacos de la terapia moderna estándar para pacientes después de un infarto de miocardio, por lo que es difícil determinar la aplicabilidad de estos resultados a las condiciones modernas. A diferencia de las observaciones en la angina estable (incluido COURAGE), en el caso de la isquemia miocárdica silenciosa, ambos estudios que compararon PCI y terapia farmacológica mostraron la ventaja del enfoque invasivo en términos no sólo de reducir la gravedad de la isquemia, sino también el efecto sobre los puntos finales duros (muerte, infarto de miocardio, necesidad de revascularización repetida).

Según las últimas recomendaciones de ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC (2009), en caso de isquemia asintomática, al elegir tácticas invasivas y conservadoras, es necesario centrarse en los datos de los métodos de investigación no invasivos, así como en las características anatómicas de la lesión del lecho coronario. La presencia de una lesión de tres vasos, una lesión del segmento proximal de la arteria coronaria izquierda (DA) y la presencia de criterios de alto riesgo de enfermedad cardiovascular en métodos de investigación no invasivos son la base para elegir el tratamiento invasivo. Por el contrario, en caso de una lesión de un solo vaso que no afecte a la DA, junto con un bajo riesgo de enfermedad cardiovascular según las pruebas de esfuerzo, se realiza terapia farmacológica.

Puntos clave:

• La isquemia silente es un factor de riesgo independiente que empeora el pronóstico a largo plazo de los pacientes.
• Existen tres tipos de isquemia indolora, dependiendo de la presencia de antecedentes de infarto de miocardio y ataques de angina de pecho.
• El tratamiento de la isquemia asintomática puede ser conservador (el objetivo del tratamiento es eliminar la isquemia) o invasivo, en particular mediante ICP. La decisión sobre la ICP debe ser individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta los datos de los métodos de investigación no invasivos, así como las características anatómicas de la lesión coronaria.
• La presencia de enfermedad de tres vasos, daño en el segmento proximal de la DA y la presencia de criterios de alto riesgo de enfermedad cardiovascular utilizando métodos de investigación no invasivos sirven como base para elegir el tratamiento invasivo.
• No se recomienda la ICP en pacientes asintomáticos con enfermedad de uno o dos vasos que no afecte el segmento LAD proximal y bajo riesgo CV según pruebas de esfuerzo.