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Isquemia mesentérica aguda
Último revisado: 23.04.2024
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Isquemia mesentérica aguda: una violación de la circulación sanguínea en el intestino, causada por embolia, trombosis o disminución del flujo sanguíneo. Esto lleva a la liberación de mediadores, inflamación y, en última instancia, un ataque al corazón. La naturaleza del dolor abdominal no se corresponde con los datos de un examen físico.
El diagnóstico precoz es difícil, pero el más informativo es la angiografía y la laparotomía diagnóstica; Otros métodos de investigación permiten el diagnóstico solo en la última etapa de la enfermedad. El tratamiento de la isquemia mesentérica aguda consiste en embobectomía, revascularización de segmentos viables o resección del intestino; Algunas veces la terapia vasodilatadora es efectiva. La mortalidad es alta.
[¿Qué causa la isquemia mesentérica aguda?
La mucosa intestinal tiene una mayor tasa metabólica, y en consecuencia una gran demanda de buena circulación (alrededor de 20-25% del gasto cardíaco), que crea un aumento de la sensibilidad del intestino para reducir la perfusión. Isquemia destruye la barrera de la mucosa, la creación de condiciones para la penetración de la microflora, toxinas y mediadores vasoactivos, que a su vez conducen a la debilidad del miocardio, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, fallo múltiple de órganos y la muerte. La salida de los mediadores puede ocurrir incluso antes del desarrollo de un ataque cardíaco completo. La necrosis generalmente se desarrolla solo de 10 a 12 horas después de la aparición de los signos iniciales.
Los tres vasos principales proporcionan suministro de sangre a los órganos de la cavidad abdominal: el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior (BWA) y la arteria mesentérica inferior (NBA). El suministro de sangre del tronco celíaco al esófago, estómago, parte proximal del duodeno, hígado, vesícula biliar, páncreas y bazo. La arteria mesentérica superior suministra la parte distal del duodeno, yeyuno, íleon y colon al ángulo esplénico. La arteria mesentérica inferior suministra el colon descendente, sigmoide y el recto. Los vasos colaterales están ampliamente desarrollados en el estómago, el duodeno y el recto; estas áreas rara vez están expuestas a la isquemia. El ángulo esplénico representa el límite del suministro de sangre entre la BWA y la NBA y constituye un cierto riesgo de isquemia.
El flujo sanguíneo mesentérico puede alterarse como resultado de lesiones de vasos venosos o arteriales. Típicamente, en pacientes mayores de 50 años y con un riesgo muy alto, se observan los siguientes tipos de oclusión y factores de riesgo.
- Embolia arterial (50%), factores de riesgo: enfermedad de la arteria coronaria, insuficiencia cardíaca, lesiones de la válvula cardíaca, fibrilación auricular y embolia arterial en la anamnesis.
- Trombosis arterial (10%), factores de riesgo: aterosclerosis sistémica.
- La trombosis venosa (10%), los factores de riesgo de hipercoagulabilidad, enfermedades inflamatorias (por ejemplo, pancreatitis, diverticulitis.), Trauma, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, hipertensión portal y curvas.
- Isquemia no oclusiva (25%), factores de riesgo: disminución del flujo sanguíneo (insuficiencia cardíaca, shock, circulación extracorpórea) y vasoespasmo abdominal (vasopresores, cocaína).
Sin embargo, muchos pacientes no tienen factores de riesgo conocidos.
Síntomas de isquemia mesentérica aguda
Los primeros síntomas de la isquemia mesentérica son dolor severo en el abdomen, pero con datos mínimos de examen físico. El abdomen permanece suave con poco dolor o falta de él. Taquicardia moderada puede estar presente. Más tarde, con el desarrollo de la necrosis, hay signos de peritonitis con sensibilidad abdominal, tensión muscular defensiva, rigidez y falta de peristalsis. Las heces pueden ser con sangre (más probablemente con un aumento en la isquemia). Por lo general, los síntomas del shock se desarrollan y, a menudo, la enfermedad termina fatal.
El desarrollo repentino del dolor no es un signo de diagnóstico, pero permite una embolia arterial, mientras que un inicio más gradual es característico de la trombosis venosa. Los pacientes con signos de malestar posprandial en el abdomen en la anamnesis (que sugiere angina intestinal) pueden tener trombosis arterial.
Diagnóstico de isquemia mesentérica aguda
El diagnóstico temprano de la isquemia mesentérica aguda es especialmente importante, ya que la mortalidad aumenta significativamente con el desarrollo de un infarto intestinal. La isquemia mesentérica debe asumirse en cualquier paciente mayor de 50 años con dolor abdominal intenso y repentino, con factores de riesgo conocidos o enfermedades predisponentes.
Los pacientes con síntomas abdominales obvios de isquemia requieren laparotomía para el tratamiento y el diagnóstico. En otros casos, la angiografía selectiva de los vasos mesentéricos es el método de diagnóstico de elección. Otros estudios instrumentales y análisis de sangre pueden mostrar cambios, pero no son lo suficientemente específicos e informativos en las primeras etapas de la enfermedad, cuando se necesita un diagnóstico oportuno. Los exámenes radiográficos de rutina de la cavidad abdominal son útiles principalmente para excluir otras causas de dolor (p. Ej., Perforación del órgano hueco), sin embargo, si la vena porta está dañada, se puede visualizar gas o neumatización del intestino. Estos signos también son revelados por la TC, que puede visualizar directamente la oclusión vascular, más precisamente, el fragmento venoso. La ecografía Doppler a veces puede identificar la oclusión arterial, pero la sensibilidad del método es inadecuada. La MRI puede diagnosticar con precisión la oclusión en la parte proximal del vaso, pero el estudio es menos informativo para la oclusión distal. Algunos parámetros bioquímicos en el suero sanguíneo (p. Ej., Creatina fosfoquinasa y lactato ) aumentan con el desarrollo de la necrosis, pero son inespecíficos y posteriores. Los ácidos grasos del suero intestinal asociados con la proteína pueden en el futuro demostrar ser un marcador temprano valioso.
El tratamiento de la isquemia mesentérica aguda
Si el diagnóstico y el tratamiento de la isquemia mesentérica aguda son posibles antes de que se desarrolle el infarto, la mortalidad es pequeña; más tarde, con el desarrollo de un infarto intestinal, la tasa de mortalidad se aproxima al 70-90%.
Si el diagnóstico de "isquemia mesentérica aguda" se establece con laparotomía diagnóstica, las opciones de tratamiento son posibles: embobectomía, revascularización o resección intestinal. Si el diagnóstico se verificó mediante la angiografía, la infusión de la papaverina vasodilatador a través del catéter angiográfico puede mejorar la circulación de la sangre, tanto en el oclusal y etiología isquémica neokklyuzionnoy. Se administran 60 mg de la droga durante 2 minutos, seguidos de una infusión de 30-60 mg / hora. Papaverine es lo suficientemente eficaz antes de la intervención quirúrgica, y también durante la operación y en el período postoperatorio. Además, con la oclusión arterial, es posible la trombolisis o la embobectomía quirúrgica. El desarrollo de síntomas abdominales durante el proceso de diagnóstico implica la implementación de una intervención quirúrgica. La trombosis mesentérica venosa sin signos de peritonitis requiere infusiones de papaverina seguidas de una terapia anticoagulante, que incluye heparina, y luego warfarina.
Los pacientes con embolia arterial o trombosis venosa requieren una terapia anticoagulante prolongada con warfarina. Los pacientes con isquemia no oclusiva pueden tratarse con terapia antiplaquetaria.