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Isquemia mesentérica aguda
Último revisado: 12.07.2025
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La isquemia mesentérica aguda es una alteración del flujo sanguíneo intestinal causada por embolia, trombosis o disminución del flujo sanguíneo. Esto provoca la liberación de mediadores, inflamación y, finalmente, un infarto. El patrón del dolor abdominal no concuerda con los hallazgos de la exploración física.
El diagnóstico precoz es difícil, pero los métodos más informativos son la angiografía y la laparotomía diagnóstica; otros métodos de investigación solo permiten el diagnóstico en una etapa tardía de la enfermedad. El tratamiento de la isquemia mesentérica aguda consiste en embolectomía, revascularización de segmentos viables o resección intestinal; en ocasiones, la terapia vasodilatadora es eficaz. La mortalidad es alta.
[ ¿Qué causa la isquemia mesentérica aguda?
La mucosa intestinal presenta una alta tasa metabólica y, en consecuencia, una alta necesidad de un buen flujo sanguíneo (aproximadamente el 20-25% del gasto cardíaco), lo que aumenta la sensibilidad del intestino a la disminución de la perfusión. La isquemia destruye la barrera mucosa, creando las condiciones para la penetración de la microflora, toxinas y mediadores vasoactivos, lo que a su vez provoca debilidad miocárdica, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, insuficiencia multiorgánica y muerte. La liberación de mediadores puede ocurrir incluso antes del desarrollo de un infarto completo. La necrosis suele desarrollarse solo 10-12 horas después de la aparición de los síntomas iniciales.
Tres vasos principales irrigan los órganos abdominales: el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). El tronco celíaco irriga el esófago, el estómago, el duodeno proximal, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo. La arteria mesentérica superior irriga el duodeno distal, el yeyuno, el íleon y el colon hasta la flexura esplénica. La arteria mesentérica inferior irriga el colon descendente, el colon sigmoide y el recto. Los vasos colaterales son abundantes en el estómago, el duodeno y el recto; estas áreas rara vez están sujetas a isquemia. La flexura esplénica representa el límite del suministro de sangre entre la AMS y la AMI y presenta cierto riesgo de isquemia.
El flujo sanguíneo mesentérico puede verse afectado por afectación vascular venosa o arterial. Generalmente, los siguientes tipos de oclusión y factores de riesgo se observan en pacientes mayores de 50 años con un riesgo muy alto.
- Embolia arterial (50%), factores de riesgo: enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cardíaca valvular, fibrilación auricular y antecedentes de embolia arterial.
- Trombosis arterial (10%), factores de riesgo: aterosclerosis sistémica.
- Trombosis venosa (10%), factores de riesgo: hipercoagulabilidad, enfermedades inflamatorias (por ejemplo, pancreatitis, diverticulitis), traumatismos, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, hipertensión portal y enfermedad por descompresión.
- Isquemia no oclusiva (25%), factores de riesgo: disminución del flujo sanguíneo (insuficiencia cardíaca, shock, circulación extracorpórea) y espasmo de los vasos abdominales (vasopresores, cocaína).
Sin embargo, muchos pacientes no tienen factores de riesgo conocidos.
Síntomas de isquemia mesentérica aguda
Los primeros síntomas de la isquemia mesentérica son dolor abdominal intenso, pero los hallazgos físicos son mínimos. El abdomen permanece blando, con escasa o nula sensibilidad. Puede presentarse taquicardia moderada. Posteriormente, a medida que se desarrolla la necrosis, aparecen signos de peritonitis con sensibilidad abdominal, defensa abdominal, rigidez y ausencia de peristalsis. Las heces pueden ser sanguinolentas (más probable a medida que progresa la isquemia). Suelen presentarse síntomas de shock, y la enfermedad suele ser mortal.
La aparición repentina de dolor no es diagnóstica, pero puede sugerir una embolia arterial, mientras que una aparición más gradual es típica de una trombosis venosa. Los pacientes con antecedentes de molestias abdominales posprandiales (que sugieren angina intestinal) pueden presentar trombosis arterial.
Diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda
El diagnóstico precoz de la isquemia mesentérica aguda es especialmente importante, ya que la mortalidad aumenta significativamente cuando se produce un infarto intestinal. Se debe considerar la isquemia mesentérica en cualquier paciente mayor de 50 años con dolor abdominal intenso y repentino, factores de riesgo conocidos o enfermedades predisponentes.
En pacientes con síntomas abdominales evidentes de isquemia, es necesaria una laparotomía para su tratamiento y diagnóstico. En otros casos, la angiografía selectiva de los vasos mesentéricos es el método diagnóstico de elección. Otros estudios instrumentales y análisis de sangre pueden mostrar cambios, pero no son lo suficientemente específicos ni informativos en las etapas iniciales de la enfermedad, cuando se requiere un diagnóstico oportuno. Las radiografías abdominales de rutina son útiles principalmente para descartar otras causas de dolor (p. ej., perforación de un órgano hueco), pero se puede visualizar gas o neumatización intestinal si la vena porta está afectada. Estos signos también se detectan mediante TC, que permite visualizar directamente la oclusión vascular, más precisamente, un fragmento venoso. La ecografía Doppler a veces puede identificar la oclusión arterial, pero su sensibilidad es insuficiente. La RMN puede diagnosticar con precisión la oclusión en el segmento proximal del vaso, pero el estudio es menos informativo para la oclusión distal. Algunos parámetros bioquímicos séricos (p. ej., creatinfosfoquinasa y lactato ) aumentan a medida que progresa la necrosis, pero son inespecíficos y aparecen más tarde. Los ácidos grasos unidos a las proteínas intestinales del suero podrían resultar un marcador temprano valioso en el futuro.
Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda
Si el diagnóstico y el tratamiento de la isquemia mesentérica aguda son posibles antes de que se desarrolle el infarto, la mortalidad es baja; más tarde, con el desarrollo del infarto intestinal, la mortalidad se acerca al 70-90%.
Si el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda se establece durante una laparotomía diagnóstica, las opciones de tratamiento incluyen embolectomía, revascularización o resección intestinal. Si el diagnóstico se confirma mediante angiografía, la infusión del vasodilatador papaverina a través de un catéter angiográfico puede mejorar el flujo sanguíneo tanto en etiologías oclusivas como no oclusivas de isquemia. Se administran 60 mg del fármaco durante 2 minutos, seguidos de una infusión de 30-60 mg/hora. La papaverina es bastante eficaz antes, durante y después de la cirugía. Además, es posible la trombólisis o la embolectomía quirúrgica en caso de oclusión arterial. La aparición de síntomas abdominales durante el proceso diagnóstico sugiere intervención quirúrgica. La trombosis venosa mesentérica sin signos de peritonitis requiere infusiones de papaverina seguidas de terapia anticoagulante, que incluye heparina y, posteriormente, warfarina.
Los pacientes con embolia arterial o trombosis venosa requieren tratamiento anticoagulante a largo plazo con warfarina. Los pacientes con isquemia no oclusiva pueden recibir tratamiento antiplaquetario.