Lesión del nervio oculomotor (III) (n. oculomotorius)

El diagnóstico tópico del daño del nervio oculomotor es posible en los siguientes cinco niveles:

1. Complejo nuclear del nervio motor ocular común y su raíz en el tronco encefálico.
2. Tronco nervioso en el espacio subaracnoideo.
3. Seno cavernoso.
4. Fisura orbitaria superior.
5. Cuenca del ojo.

Lesión unilateral a nivel del complejo nuclear o raíz del tercer nervio en el tronco encefálico

Lesión de todo el núcleo del tercer nervio	Ipsilateral: parálisis completa del tercer nervio Contralateralmente: ptosis y paresia del músculo recto superior.
Daños a un solo núcleo del complejo nuclear	Parálisis aislada de cualquier músculo (por ejemplo, el recto inferior)
Lesión aislada del núcleo del músculo elevador	Ptosis bilateral aislada
Lesión mesencefálica paramediana	Síndrome más-menos (ptosis ipsilateral y retracción del párpado contralateral)
Lesión aislada de la raíz del tercer nervio	Parálisis parcial o completa aislada del tercer nervio con (o sin) afectación de la inervación pupilar
Lesión de la raíz del tercer nervio, núcleo rojo y pedúnculo cerebeloso superior	Parálisis ipsilateral del tercer nervio con ataxia y temblor contralaterales (síndrome de Claude)
Lesión de la raíz del tercer nervio y conductores en los pedúnculos cerebrales	Parálisis ipsilateral del tercer nervio y hemiparesia contralateral (síndrome de Weber)
Lesión de la raíz del tercer nervio del núcleo rojo, sustancia negra y región subtalámica	Parálisis del nervio ipsilateral III y movimientos coreiformes contralaterales (síndrome de Benedict - strongenedikt)

Lesión del tronco del tercer nervio en el espacio subaracnoideo

Hay parálisis completa de los músculos inervados por el tercer nervio con (o sin) afectación de otros nervios craneales; los movimientos hacia arriba y hacia abajo del globo ocular son imposibles.

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Daño al tercer nervio en el seno cavernoso

Se presenta parálisis de los músculos inervados por el nervio III (con o sin dolor), con (o sin) daño combinado de los nervios IV, VI (oftalmoplejía) y la primera rama del nervio V con síndrome de Horner del mismo lado.

Lesión del tercer nervio en la fisura orbitaria superior

Se observa parálisis de los músculos inervados por el III nervio con (o sin) afectación de los nervios IV, VI y primera rama del V, a menudo exoftalmos.

Lesión del tercer nervio en la órbita

Se observa parálisis de los músculos inervados por el tercer nervio. Si el nervio óptico está afectado, se produce una disminución de la agudeza visual. Es posible que se presente exoftalmos y quemosis.

Posibles causas de daño al tercer nervio

Polineuropatías y mononeuropatías (diabetes mellitus, etc.), aneurismas, tumores, tuberculoma, infartos cerebrales, encefalitis, enfermedades desmielinizantes, meningitis, traumatismos, atrapamiento del lóbulo temporal en el foramen tentorio, síndrome de Tolosa-Hunt, trombosis sinusal, fístula carótido-cavernosa, malformación arteriovenosa, herpes oftálmico, pseudotumor orbitario, apoplejía hipofisaria, ictus neuropático, sífilis, hipoplasia nerviosa congénita, migraña oftálmica, vasculitis, sarcoidosis, mononucleosis infecciosa y otras infecciones víricas, neuropatía posvacunal y otras enfermedades. Causa desconocida de parálisis aislada del tercer par craneal: aproximadamente el 30 % de los casos.

Enfermedades que simulan daño del tercer nervio: tirotoxicosis, miastenia, oftalmoplejía internuclear, estrabismo concomitante, oftalmoplejía externa progresiva.

Síntomas de daño al tercer nervio craneal izquierdo

• La debilidad del elevador se manifiesta por una ptosis completa, por lo que a menudo no hay diplopía.
• El músculo recto lateral sin oposición abduce el ojo a la posición primaria.
• Un músculo oblicuo superior intacto provoca una intorsión ocular en reposo, que aumenta con la mirada hacia abajo.
• Abducción normal porque el músculo recto lateral está intacto.
• La debilidad del músculo recto interno limita la aducción.
• La debilidad de los músculos recto superior y oblicuo inferior limita la elevación.
• La debilidad del músculo recto inferior limita el descenso.
• El daño a las fibras parasimpáticas provoca dilatación de la pupila con alteración de la acomodación.

La regeneración aberrante puede ser una complicación de aneurismas y lesiones traumáticas agudas, pero no vasculares, del tercer par craneal. Esto se explica por el hecho de que la vaina endoneural, que puede dañarse por lesiones traumáticas y compresivas, permanece intacta en la patología vascular. Las alteraciones inusuales de la motilidad ocular, como la elevación del párpado superior al intentar aducir o deprimir el ojo (fenómeno pseudo-Gracie), se asocian con el crecimiento anormal de axones que reinervan músculos inapropiados. Es posible que se presenten alteraciones pupilares.

Causas de daño aislado del tercer par de nervios craneales

1. Lesión idiopática: la causa es desconocida en el 25% de los casos.
2. Las enfermedades vasculares, como la hipertensión y la diabetes, son las causas más comunes de lesiones del tercer par craneal sin anomalías pupilares, por lo que todos los pacientes deben someterse a análisis de presión arterial, glucemia y orina. La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente en un plazo de 6 meses. Las lesiones diabéticas del tercer par craneal suelen ir acompañadas de dolor periorbitario y, en ocasiones, son la primera manifestación de la diabetes, por lo que la presencia de dolor no ayuda a diferenciar las lesiones aneurismáticas de las diabéticas del tercer par craneal.
3. El traumatismo, directo o secundario a un hematoma subdural con acuñamiento en gancho, es una causa frecuente. Sin embargo, la lesión del tercer par craneal tras un traumatismo craneal leve sin pérdida de consciencia debe alertar al médico sobre la posibilidad de un tumor intracraneal basal que cause tensión en el tronco nervioso.
4. El aneurisma de la arteria comunicante posterior en su unión con la arteria carótida interna es una causa muy importante de daño doloroso aislado del tercer par de nervios craneales con alteraciones pupilares.
5. Otras causas poco comunes incluyen tumores, sífilis y vasculitis en colagenosis.

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Tratamiento de las lesiones del tercer par de nervios craneales

El tratamiento no quirúrgico incluye el uso de prismas de Fresnel si el ángulo de desviación es pequeño, oclusión unilateral para eliminar la diplopía (si la ptosis es parcial o decreciente) e inyección de toxina CI boiulinum en el músculo recto lateral intacto para prevenir su contractura hasta que la desviación disminuya o se estabilice.

El tratamiento quirúrgico, al igual que con otras lesiones del nervio oculomotor, debe considerarse sólo después de que haya cesado la mejoría espontánea, generalmente no antes de 6 meses después del inicio de la enfermedad.