Técnica de extracción fetal hipotérmica al vacío

Dispositivo de extracción por vacío e hipotermia. El dispositivo desarrollado y su método de aplicación permiten la hipotermia craneoencefálica del feto durante el parto y, gracias a sus innovaciones técnicas, un parto cuidadoso mediante extracción por vacío en condiciones de hipotermia fetal. El dispositivo consta de un capuchón elástico conectado a un dispositivo de vacío y a una unidad de refrigeración; los sensores del extractor de vacío e hipotermia están conectados a un encefalógrafo y un potenciómetro. En el espesor de las paredes del capuchón, paralelos a la base, hay canales anulares que recorren toda la superficie y que están conectados a una fuente de refrigerante a presión. Este diseño permite que el extractor de vacío funcione como hipotermia (los hipotermos son trajes especiales, cascos, unidades de refrigeración y otros equipos diseñados para la hipotermia), y que el capuchón se fije de forma rápida y fiable a la cabeza del feto gracias a su apertura automática en el canal del parto. Durante la operación, es posible obtener información sobre el estado funcional del feto (registro de ECG, EEG y REG directos) y la velocidad de disminución de la temperatura de su cerebro gracias a los sensores integrados. El diseño del dispositivo (debido al contacto entre la tapa refrigerada y los tubos refrigerados por los que entra el refrigerante, a lo largo de las paredes vaginales) permite la hipotermia vaginal simultánea y, por lo tanto, el aumento de la actividad contráctil del útero (este tema no se aborda en este artículo).

La unidad de refrigeración ALG-2 m, a la que está conectado un extractor de vacío-hipotermia, permite un enfriamiento rápido de la solución circulante y mantiene automáticamente la temperatura de la solución dentro del rango de - 5 a - 7 C.

Además del uso de un gorro elástico, se utilizan ventosas metálicas con sistema de refrigeración para la extracción al vacío con hipotermia craneoencefálica simultánea. El líquido frío circula entre las paredes de la ventosa, con electrodos integrados para registrar ECG, EEG, REG y un termopar. La preparación de la parturienta para la operación no difiere de la de otras intervenciones obstétricas: es necesario vaciar la vejiga y los intestinos, tratar los genitales externos y los muslos con alcohol y una solución de yodo al 2%, y cubrir el campo quirúrgico con ropa estéril.

A menudo, durante la extracción al vacío del feto con un extractor de vacío serial convencional AVE-1, la copa se desprende de la cabeza fetal; esto suele deberse a una fuerza de adhesión insuficiente entre la copa y la cabeza. La fuerza de tracción que un obstetra puede desarrollar es igual y opuesta en dirección a la fuerza de adhesión entre la copa y la cabeza. Esta fuerza de tracción se calcula utilizando la fórmula propuesta por Malmström. Según esta fórmula, para una copa Malmström tipo No. 7, de 60 mm de diámetro, a una presión negativa de 0,8 kg/cm² ^, la fuerza de tracción máxima será igual a 22,6 kg. Se intentó determinar la fuerza de tracción desarrollada por un obstetra utilizando un dinamómetro y se expresó como aproximadamente 25 kg. Con tal fuerza de tracción, no hay garantía de que la copa no se deslice de la cabeza fetal.

La fuerza de tracción se puede aumentar de dos maneras: incrementando la presión negativa bajo el capuchón o aumentando la superficie de contacto de la copa con la cabeza (superficie de trabajo). Es imposible aumentar la presión negativa por encima de 0,7-0,8 atm, ya que esto provocaría un traumatismo craneoencefálico profundo. Tampoco es posible aumentar la superficie de trabajo de las copas metálicas por encima del diámetro 7 (60 mm). En el diseño de un extractor de hipotermia al vacío con capuchón elástico, que se inserta en el canal de parto plegado, se puede aumentar la superficie de trabajo, lo que aumenta la fuerza de adherencia. El riesgo de que el capuchón se desprenda durante la tracción se reduce significativamente. Según la fórmula de Malm-Strohm, la fuerza de tracción máxima, y por lo tanto la fuerza de adherencia, considerando el diámetro del capuchón elástico (10 cm), con un vacío de aire de 0,8 atm, será de 62,8 kg.

En consecuencia, la fuerza máxima de tracción al utilizar el extractor de hipotermia al vacío que proponemos puede aumentarse casi tres veces, aunque no es necesario, pero cabe destacar que el riesgo de que la tapa se rompa durante las tracciones también se reduce casi tres veces. Snoeck, Dragotesku, Roman realizaron un estudio exhaustivo de los fundamentos mecánicos del método de extracción al vacío y la aplicación de fórceps obstétricos al contenido del cráneo fetal. Los autores demostraron que durante la tracción, la presión intracraneal del feto durante la extracción al vacío alcanza los 75 g/cm² ^, e incluso en el caso de la aplicación más exitosa de fórceps obstétricos, entre 1480 y 1500 g/cm² ^, es decir, la presión sobre el cerebro durante la extracción al vacío, incluso en condiciones menos favorables, es solo la mitad de la presión al aplicar fórceps obstétricos.

Al utilizar el extractor elástico de vacío-hipotermia que proponemos, cuyo área de contacto con la cabeza fetal aumenta casi 2 veces, la distribución de la presión negativa durante la tracción se produce en un área dos veces mayor, por lo tanto, la presión intracraneal en el feto durante la tracción es de solo 35-40 g/ ^cm2.

Utilizamos un extractor de vacío-hipotermia con capuchón elástico principalmente cuando la cabeza fetal estaba localizada en la cavidad o a la salida de la pelvis pequeña.

Indicaciones para el uso del extractor de vacío-hipotermia:

• debilidad del parto, amenaza de asfixia fetal;
• la aparición de asfixia fetal intranatal;
• toxicosis de la segunda mitad del embarazo, amenaza de asfixia fetal intraparto;
• pelvis estrecha, presentación cefálica incorrecta, posición prolongada de la cabeza en un plano de la pelvis pequeña;
• patología extragenital;
• desprendimiento prematuro de placenta previa;
• prolapso del cordón umbilical (después de su reposicionamiento).

Contraindicaciones para el uso del extractor de vacío-hipotermia:

• pelvis clínicamente estrecha, excluyendo la posibilidad de parto a través del canal de parto natural;
• placenta previa central:
• cara y presentación frontal;
• hidrocefalia;
• prematuridad profunda del feto.

Condiciones de utilización del extractor de vacío-hipotermia.

Una condición necesaria para utilizar un extractor de hipotermia al vacío es la ausencia de la bolsa amniótica y la apertura del cuello uterino de al menos 6 cm, que es suficiente para insertar el capuchón con la cabeza fija.

Técnica de cirugía de extracción al vacío con hipotermia craneoencefálica simultánea del feto

La parturienta se coloca en la mesa de operaciones o en la camilla de Rakhmanov, en una posición generalmente aceptada para manipulaciones vaginales. Tras la preparación adecuada de los genitales externos, se abre la vagina con espéculos (también se permite la aplicación del capuchón extractor de hipotermia al vacío con control manual). El capuchón-copa esterilizado se aplica a la cabeza fetal, más cerca del punto de conducción. Mediante una bomba manual o eléctrica, el aire bajo el capuchón aplicado a la cabeza fetal se descarga a 0,1-0,2 atm para fijarlo a la cabeza. A continuación, se retiran los espéculos. A continuación, se activa la circulación del líquido enfriado; la temperatura de la superficie de hipotermia desciende a -5 °C y se mantiene automáticamente a este nivel.

La hipotermia craneoencefálica moderada del feto, en la que la temperatura de la piel de la cabeza fetal bajo el capuchón extractor de hipotermia al vacío disminuye a +27-+28 °C (mientras que la temperatura a nivel de la corteza cerebral fetal es de +29-+30 °C), se alcanza en este modo en 20-30 minutos. Tras alcanzar la hipotermia moderada, si existen indicaciones para la extracción al vacío del feto, se bombea el aire bajo el capuchón a 0,5-0,7 atm (el aire debe bombearse lentamente durante 3-5 minutos) y se realizan tracciones junto con las contracciones o pujos. Durante la operación, se recomienda la monitorización dinámica del estado funcional del feto (monitorización cardíaca, registro de ECG, EEG, REG del feto, etc.).

Debido al efecto terapéutico de la hipotermia en el feto en condiciones hipóxicas, el aumento de la resistencia de su cerebro a condiciones extremas y la estabilización o mejora de su estado funcional, el intervalo de tiempo para la extracción al vacío en el contexto de la hipotermia craneoencefálica del feto se extiende, es decir, el obstetra gana tiempo, por lo que la operación no debe ser forzada, sino, monitoreando el estado funcional del feto, cuidadosamente, con tracciones de baja fuerza, la extracción al vacío en el contexto de la hipotermia fetal. Cuando se corta la cabeza, se elimina el vacío en el sistema extractor de vacío-hipotermia y se retira el capuchón de la cabeza. El tiempo promedio de extracción al vacío con hipotermia craneoencefálica simultánea del feto es de 30 a 40 minutos, mientras que el tiempo de extracción al vacío convencional es en promedio de 15 a 20 minutos. Por lo tanto, la técnica de extracción al vacío en el contexto de la hipotermia craneoencefálica del feto consta de dos puntos.

El primer momento lo llamamos: “hipotermia al vacío del feto”, cuando solo se realiza hipotermia cráneo-cerebral del feto (la copa del extractor de hipotermia al vacío se fija con un vacío inofensivo de 0,1-0,2 atm a la cabeza del feto), mientras que no se realiza tracción.

El segundo punto es la tracción en el contexto de la hipotermia fetal (el vacío debajo de la copa del extractor de vacío-hipotermia se lleva a 0,5-0,7 atm).

Llamamos "extracción fetal por vacío-hipotermia" a toda la operación, que consta del primer y segundo momento. El primer momento dura, en promedio, entre 20 y 30 minutos, mientras que el segundo, entre 10 y 20 minutos. La operación completa dura, en promedio, entre 30 y 40 minutos.

En conclusión, cabe señalar lo siguiente:

1. La temperatura de la piel de la cabeza del feto bajo el capuchón durante una sesión de hipotermia se mide mediante un termopar integrado en el capuchón. La temperatura predefinida de la piel de la cabeza (+27° - +28° C) se mantiene a este nivel mediante un relé que activa y desactiva la circulación del refrigerante. Dado que la temperatura cerebral se recupera lentamente tras el cese de la hipotermia (hasta 48 horas), prácticamente no es necesario repetir la sesión de hipotermia al vacío hasta que finalice el parto.
2. En caso de parto complicado y asfixia fetal intranatal, tras el primer momento de la operación (la duración máxima de la hipotermia al vacío es de 1,5 horas), es necesario proceder a la finalización del parto. Si se dan las condiciones, la extracción al vacío se realiza en el contexto de hipotermia fetal o se completa con fórceps obstétricos, según las indicaciones. Si el cuello uterino no se ha dilatado completamente, se acelera el parto con medicamentos y mediante estimulación al vacío del feto.
3. La duración máxima de la hipotermia craneoencefálica fetal con posterior extracción al vacío en el contexto de la misma (es decir, durante el primer y segundo momento de la operación) es de 2 horas. La presencia del capuchón del extractor de hipotermia al vacío sobre la cabeza del feto intrauterino, a una temperatura del líquido refrigerante y, por consiguiente, de la superficie a -5 °C, durante más de 2 horas puede tener consecuencias negativas. Un vacío de 0,1-0,2 atm, que mantiene el capuchón durante un tiempo determinado, es inocuo, pero el enfriamiento por sí mismo durante más de 2 horas puede provocar necrosis cutánea y la transición de la hipotermia de moderada a grave, lo cual es indeseable.
4. En caso de deterioro del estado funcional del feto (generalmente asociado a la patología de base) durante la operación, se inicia inmediatamente la finalización del parto.
5. El vacío debajo de la copa no debe exceder de 0,1-0,2 atm durante una sesión de hipotermia al vacío, es decir, durante el 1er momento de la operación, y más de 0,5-0,7 atm durante las tracciones en el contexto de hipotermia fetal, es decir, durante el 2º, ya que no se realizan tracciones forzadas, el obstetra, al tener una reserva de tiempo, retira la cabeza fetal con tracciones suaves, causando menos trauma tanto al cuerpo del feto como al canal de parto de la madre.