Extracción fetal por vacío

La extracción del feto por la cabeza mediante un dispositivo de vacío especial se denomina extracción al vacío. Esta operación facilita el parto.

Como es sabido, la causa más común de morbilidad y mortalidad perinatal es la deficiencia de oxígeno fetal durante el parto y el traumatismo craneoencefálico. Según estadísticas exhaustivas, la falta de oxígeno fetal y el traumatismo craneoencefálico son responsables del 50-70 % de la mortalidad total en niños menores de un año.

El riesgo de desarrollar una lesión cerebral traumática debido a la hipoxia fetal intranatal aumenta especialmente en los casos en que se requieren operaciones obstétricas para dar a luz al bebé, ya que la asfixia “instrumental” se superpone a la asfixia “preinstrumental”.

La extracción con ventosa fetal es una de las cirugías obstétricas más comunes en Ucrania. Se utiliza en promedio entre el 1,3 % y el 3,6 % de los partos en las maternidades del país. Sin embargo, a pesar de su uso generalizado en Europa continental y los países escandinavos, cabe destacar que en la mayoría de los países angloparlantes sigue siendo una operación impopular. En Estados Unidos, existe una actitud extremadamente reservada hacia la extracción con ventosa fetal en comparación con el fórceps obstétrico. Esta ventaja se vio reforzada tras la publicación de informes sobre traumatismos fetales graves causados por la extracción con ventosa fetal.

Los obstetras estadounidenses rara vez utilizan la extracción fetal con ventosa. Esto se debe, aparentemente, a varias razones. En primer lugar, la preferencia nacional por el fórceps obstétrico en Estados Unidos depende de los principios que se enseñan en obstetricia. En segundo lugar, algunos obstetras, incluidos los estadounidenses, sobreestimaron la importancia de esta operación y comenzaron a utilizarla para indicaciones más complejas, lo cual no siempre estaba justificado y, en algunos casos, condujo a resultados desfavorables, revelados durante exámenes completos de los recién nacidos y análisis de resultados a distancia. Por lo tanto, las reseñas positivas de muchos obstetras que utilizaron esta operación por primera vez dieron paso a una evaluación más moderada e incluso, en cierta medida, negativa por parte de algunos especialistas, debido al aumento del número de niños con daño al sistema nervioso central tras partos quirúrgicos con este método.

Sin embargo, hasta la fecha no existe una evaluación unificada del uso de esta operación, y las consecuencias inmediatas y remotas del desarrollo físico y neuropsíquico del recién nacido no se han estudiado en detalle. Esto cobra mayor importancia porque en algunas situaciones obstétricas (si se requiere un parto urgente, cuando se ha perdido el momento de una cesárea o existen contraindicaciones para ella, y la cabeza es inaccesible para la aplicación de fórceps obstétricos debido a su posición elevada), la extracción al vacío del feto es la única operación posible para el nacimiento de un niño vivo. Algunos autores, en monografías dedicadas a la craneotomía en la obstetricia moderna, creen que esta última puede considerarse indicada si existe una amenaza inmediata para la vida de la madre en presencia de contraindicaciones para una cesárea u otras intervenciones quirúrgicas (aplicación de fórceps obstétricos, rotación clásica, etc.).

Por lo tanto, el obstetra debe, en cada situación específica, elegir el método de parto más suave tanto para la madre como para el feto.

En los últimos años, la hipotermia craneoencefálica fetal se ha utilizado con éxito para tratar la hipoxia fetal intranatal, especialmente en casos de trastornos del flujo sanguíneo uteroplacentario o fetoplacentario, donde los métodos para tratar la hipoxia fetal mediante la influencia del cuerpo materno suelen ser ineficaces. Este método permite influir directamente en el feto para aumentar la resistencia del cerebro a la falta de oxígeno y prevenir las consecuencias patológicas de la deficiencia de oxígeno. Sin embargo, la literatura disponible no contiene trabajos dedicados a la hipotermia craneoencefálica fetal en obstetricia quirúrgica. Para ello, se desarrolló y creó el dispositivo Vacuum-Hypotherm-Extractor, así como la técnica de extracción fetal por vacío-hipotermia. Este dispositivo permite la hipotermia craneoencefálica fetal simultánea con las operaciones obstétricas, en particular la extracción fetal por vacío.

El uso simultáneo de hipotermia fetal durante la extracción al vacío permite reducir la intensidad de los procesos oxidativos y enzimáticos, ralentizar el desarrollo de acidosis, minimizar la llamada lesión bioquímica asociada, reducir el flujo sanguíneo y el flujo sanguíneo volumétrico, mejorar la microcirculación y prevenir el desarrollo de edema cerebral posthipóxico. Mantener al feto bajo la protección de la hipotermia permite prolongar el intervalo de tiempo para realizar la extracción al vacío y realizar tracciones menos forzadas en comparación con la extracción al vacío convencional. La nueva técnica quirúrgica permite un parto más cuidadoso, minimizando la posibilidad de lesión craneoencefálica, tanto bioquímica como mecánica, en el feto. El académico M.S. Malinovsky, al destacar la conveniencia de utilizar el extractor de hipotermia al vacío desarrollado en la práctica obstétrica, escribió: «La hipotermia craneoencefálica simultánea es fundamental para aumentar la resistencia del tejido cerebral a la deficiencia de oxígeno y prevenir la aparición de lesiones durante la extracción al vacío».

Al determinar la ubicación de la extracción fetal por ventosa en la obstetricia moderna, el número de patologías en embarazadas y parturientas, así como la frecuencia de los métodos quirúrgicos de parto, no ha disminuido. Solo ha cambiado la proporción de patologías individuales que, en mayor o menor medida, pueden complicar el embarazo y el parto. Además, el aumento significativo de las indicaciones para el uso de ventosas en maternidades (hasta un 6-10% del total de nacimientos) no ha reducido la mortalidad perinatal ni la patología en ellas. Se evaluaron con rigor las posibilidades de usar ventosas, utilizadas en maternidades ucranianas en 15-35 casos por cada 1000 nacimientos.

La extracción fetal con ventosa no sustituye al fórceps obstétrico; es una operación independiente, cuyo uso tiene sus propias indicaciones, condiciones y consecuencias. Esta operación está teóricamente justificada y, si se realiza correctamente, no aumenta el traumatismo fetal en comparación con otras operaciones obstétricas que extraen el feto a través del canal del parto. Cabe destacar que, actualmente, no existe una tendencia preferencial hacia la aplicación de fórceps en comparación con la extracción fetal con ventosa.

Indicaciones para la extracción al vacío del feto

Por parte de la madre: complicaciones del embarazo, parto o patología somática que requieran acortar la segunda etapa del parto:

• debilidad de la actividad laboral en la segunda etapa del parto;
• Enfermedades infecciosas y sépticas con deterioro del estado general de la mujer, temperatura corporal elevada.

Del feto: hipoxia aguda progresiva (distrés) del feto en la segunda etapa del parto cuando es imposible realizar una cesárea.

Condiciones para realizar la extracción al vacío del feto

1. Fruto vivo.
2. Apertura completa del cuello uterino.
3. Ausencia de saco amniótico.
4. Correspondencia entre los tamaños de la cabeza fetal y la pelvis de la madre.
5. La cabeza fetal debe estar ubicada en la cavidad pélvica o en el plano del desfiladero pélvico en la presentación occipital.

Para realizar la extracción fetal con ventosa, es necesaria la participación activa de la mujer en el trabajo de parto, ya que no se interrumpe el pujo durante la operación. La presencia de enfermedades en la madre que requieran la interrupción del pujo es una contraindicación para este método de extracción fetal. La operación se realiza con anestesia local (anestesia pudenda). Si el parto se realiza con anestesia epidural, la extracción fetal con ventosa también se realiza con este tipo de anestesia.

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Modelos de extractores de vacío

El extractor de vacío consta de una copa, una manguera flexible y un dispositivo especial que proporciona una presión negativa debajo de la copa, que no supera los 0,7-0,8 kg/cm² ^. Las copas de los extractores de vacío pueden ser metálicas (extractor de vacío Maltstrom); los modelos más modernos incluyen copas desechables de plástico rígido (polietileno) o extensibles (silicona). En la copa Maelstrom, el tubo de vacío y la cadena se encuentran en el centro. Se han creado copas modificadas (GC Bird): "frontal": la cadena está en el centro y el tubo de vacío es excéntrico; "trasera": la cadena está en el centro y el tubo está lateral. Estas copas se seleccionan según la posición del cabezal. Actualmente, se utilizan principalmente copas desechables de silicona.

Técnica de extracción al vacío del feto

Durante la operación se destacan los siguientes puntos:

• Inserción de la ventosa del extractor de vacío;
• creando un vacío utilizando un dispositivo especial;
• tracción sobre la cabeza fetal;
• quitando la copa.

Insertar la ventosa en la vagina no es difícil. Con la mano izquierda, separe el canal genital y, con la derecha, sujetando la ventosa en posición vertical-lateral, introdúzcala en la vagina y llévela hasta el glande.

La copa insertada se adhiere a la cabeza, tras lo cual debe posicionarse correctamente moviéndola a lo largo de ella. La copa debe ubicarse más cerca del punto de entrada de la cabeza fetal, pero no sobre las fontanelas. Si la copa se ubica 1-2 cm por delante de la fontanela posterior, la cabeza se flexiona durante la tracción, lo que facilita la implementación del momento de flexión del biomecanismo del parto en presentación occipital. Si la copa se fija más cerca de la fontanela anterior, la cabeza se flexiona durante la tracción. Un desplazamiento significativo de la copa hacia el lado de la sutura sagital durante la tracción facilita la inserción asinclítica de la cabeza.

Tras colocar la copa, se crea presión negativa debajo de ella mediante un dispositivo especial. Se debe tener cuidado de que los tejidos blandos del canal de parto (cuello uterino, vagina) no queden debajo de la copa.

Para una extracción fetal exitosa, es fundamental elegir la dirección de las tracciones para asegurar el avance de la cabeza según el biomecanismo del parto, cuando el punto conductor de la cabeza se mueve a lo largo del eje conductor de la pelvis. Las tracciones deben ser perpendiculares al plano de la ventosa. De lo contrario, es posible que la ventosa se deforme y se separe de la cabeza del feto.

La dirección de tracción se corresponde con las reglas descritas anteriormente para el fórceps obstétrico. Cuando la cabeza se coloca en el plano de entrada del pequeño orzuelo, las tracciones deben dirigirse hacia abajo (con esta posición, es más racional realizar una cesárea); si la cabeza se desplaza hacia la cavidad pélvica, la dirección de tracción cambia a horizontal (hacia la propia cabeza); durante la erupción de la cabeza, cuando la fosa suboccipital se aproxima a la sínfisis, las tracciones se dirigen hacia arriba. El número de tracciones al utilizar una ventosa no debe exceder de cuatro.

Las tracciones se realizan simultáneamente con el pujo. Si la ventosa se resbala de la cabeza, no se puede mover más de dos veces, ya que esto supone un traumatismo grave para el feto. En ocasiones, tras un intento fallido de extracción con ventosa, se dan las condiciones para realizar una intervención quirúrgica con fórceps obstétricos.

Al aplicar una ventosa, se indica una episiotomía. Tras extraer completamente la cabeza fetal, se retira la ventosa, lo que reduce la presión negativa debajo.

Contraindicaciones para la extracción al vacío del feto

• Discrepancia entre el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis de la madre, en particular: hidrocefalia; pelvis anatómica o clínicamente estrecha.
• Nacimiento de un niño muerto.
• 3 Inserción facial o frontal de la cabeza fetal.
• Cabeza alta y recta.
• Presentación de nalgas del feto.
• Apertura incompleta del cuello uterino.
• Feto prematuro (hasta 30 semanas).
• Patología obstétrica o extragenital, que requiere la exclusión de la segunda etapa del parto.

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Complicaciones de la extracción al vacío del feto

Las complicaciones de la extracción con ventosa para la madre pueden incluir rupturas de la vagina, el perineo, los labios mayores y menores, y la zona del clítoris. Las complicaciones para el feto incluyen daño a los tejidos blandos de la cabeza, cefalohematomas y hemorragias. Al utilizar ventosas blandas, la incidencia de daño a los tejidos blandos es menos frecuente.

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