Válvula mitral

La válvula mitral es una estructura anatómica y funcional del corazón de forma de embudo, constituida por un anillo fibroso, cúspides con cuerdas, músculos papilares, conectada funcionalmente con las partes adyacentes de la aurícula y el ventrículo izquierdos.

El anillo fibroso de la válvula mitral está formado por los triángulos fibrosos izquierdo y derecho y las hebras fibrosas (ramas) que se extienden desde ellos. Las ramas mediales (anteriores), conectadas entre sí, forman el llamado contacto mitroaórtico, o cortina subaórtica, que separa las aberturas de entrada y salida del ventrículo izquierdo. Las hebras laterales (posteriores) de ambos triángulos fibrosos forman el semicírculo posterior del anillo fibroso izquierdo, a menudo adelgazado y mal definido por su tercio posterior. El anillo fibroso de la válvula mitral forma parte de la estructura fibrosa del corazón.

Las cúspides principales que forman la válvula mitral son la anterior (aórtica o septal) y la posterior (mural). La línea de unión de la cúspide anterior ocupa menos de la mitad de la circunferencia del anillo fibroso. La mayor parte de su circunferencia está ocupada por la cúspide posterior. La cúspide anterior, de forma cuadrada o triangular, tiene un área mayor que la cúspide posterior. La cúspide anterior, ancha y móvil, desempeña el papel principal en la función de cierre de la válvula mitral, mientras que la cúspide posterior desempeña una función predominantemente de soporte. El número de cúspides varía: dos cúspides en el 62% de las personas, tres en el 19%, cuatro en el 11% y cinco en el 8%. Las áreas donde las cúspides se conectan entre sí se llaman comisuras. Hay comisuras anterolaterales y posteromediales. Las comisuras generalmente se ubican a una distancia de 3-8 mm del anillo fibroso que forma la válvula mitral. El punto de referencia topográfico intraatrial para el triángulo fibroso derecho es la comisura posterointerna de la válvula mitral, y viceversa, para determinar la comisura patológicamente alterada, se guían por la depresión en la pared de la aurícula izquierda en esta área. La comisura anterolateral de la válvula mitral corresponde al área del triángulo fibroso izquierdo, donde la arteria circunfleja pasa bastante cerca. Los cordones conectan las cúspides con los músculos papilares y el número de cordones puede alcanzar varias docenas. De 5 a 20 cordones se extienden desde los músculos papilares anteriores, de 5 a 30 desde los músculos papilares posteriores. Hay cordones del primer orden (marginal), segundo (de soporte o ventricular) y tercer orden (anular o basal), unidos, respectivamente, al borde libre, la superficie ventricular y la base de las cúspides. Los cordones marginales pueden dividirse en varias ramas terminales. Además, se distinguen los cordones comisurales (en abanico), que son pequeños cordones marginales (hasta 5-7) y se extienden desde un cordón comisural central. Los cordones en abanico se insertan en el borde libre del segmento comisural de cada valva. También se distinguen los cordones paracomisurales y paramedianos, que se insertan en ángulo con la mitad correspondiente de la valva anterior. Los cordones más potentes de segundo orden suelen insertarse en el límite entre la zona central rugosa y libre de cordones de la valva anterior. En la valva posterior, además de los cordones de primer y segundo orden, existen cordones basales y musculares que se extienden directamente desde la pared del ventrículo izquierdo.

Las cuerdas tendinosas de ambas cúspides se originan de dos grupos de músculos papilares: anterior (anterolateral) y posterior (posteromedial). El número de músculos papilares en el ventrículo izquierdo varía de 2 a 6. En este caso, las cuerdas se originan de cada grupo de músculos, tanto hacia la cúspide anterior como hacia la posterior. Ambos músculos se ubican perpendiculares al plano de una formación como la válvula mitral y comienzan cerca del límite entre el tercio apical y medio de la pared libre del ventrículo izquierdo. El músculo papilar anterior se origina en la pared anterior del ventrículo, y el músculo posterior, en su pared posterior cerca de la unión con el tabique interventricular. Los músculos papilares derecho e izquierdo son irrigados principalmente por las ramas septales de las arterias coronarias derecha e izquierda, respectivamente.

La válvula mitral se cierra y se abre con un movimiento activo en el que participan simultáneamente la mayoría de los componentes del aparato mitral. El cierre de la válvula mitral comienza en la diástole (fase de cierre diastólico precoz de las valvas) durante el llenado rápido del ventrículo.

Los vórtices formados tras las valvas valvulares aseguran su convergencia en diástole. La contracción de las aurículas aumenta el efecto de recubrimiento de las valvas debido a la tensión ejercida por los haces musculares auriculares.

Al inicio de la sístole, las cúspides que forman la válvula mitral se cierran con sus bordes libres debido a la contracción del ventrículo izquierdo y a la aparición de un gradiente inverso en la válvula. La cúspide posterior se desplaza hacia adelante, hacia la cúspide septal, como resultado del estrechamiento de la abertura (en un 20-40%) a lo largo de la parte mural del anillo fibroso. Más de la mitad del estrechamiento del anillo fibroso ocurre durante la sístole auricular, y el estrechamiento restante se debe a la contracción de los segmentos basales del miocardio ventricular izquierdo. En este caso, los tamaños anteroposterior (en un 6%) y mediolateral (en un 13%) del orificio mitral disminuyen, la zona de coaptación de las cúspides aumenta y la fiabilidad del cierre valvular aumenta. El tamaño del segmento anterior del anillo fibroso que forma la válvula mitral permanece prácticamente inalterado durante el ciclo cardíaco. La dilatación de las cavidades cardíacas izquierdas, la disminución de la contractilidad del miocardio y las alteraciones del ritmo y la conducción pueden afectar la contracción del anillo fibroso. Durante la fase de eyección temprana, a medida que la presión ventricular izquierda aumenta rápidamente, la contracción isométrica de los músculos papilares mantiene el cierre de las valvas. Durante la fase de eyección tardía, el acortamiento de los músculos papilares (en un promedio del 34%) ayuda a prevenir el prolapso de las valvas hacia la aurícula izquierda, a medida que disminuye la distancia entre la válvula mitral y el ápex cardíaco.

En la fase de expulsión, las cuerdas de soporte y el anillo fibroso estabilizan la válvula mitral en un plano, y la tensión principal recae sobre la zona rugosa de coaptación de las valvas. Sin embargo, la presión sobre la zona de coaptación de ambas valvas cerradas está equilibrada, lo que presumiblemente asegura la formación de una tensión moderada a lo largo del borde rugoso. La valva anterior, que forma la válvula mitral, se une a la raíz aórtica en un ángulo de 90°, lo que asegura su posición en sístole paralela al flujo sanguíneo, reduciendo así la tensión sobre ella.

La válvula mitral se abre no solo por la influencia de mecanismos hemodinámicos, sino también con la participación activa de todas las estructuras del aparato mitral. La válvula se abre en la fase de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo debido al aumento de la distancia entre su vértice y su base (con un cambio en la forma del ventrículo izquierdo), así como a la contracción continua de los músculos papilares. Esto contribuye a la divergencia temprana de las cúspides. En diástole, el paso sin obstáculos de la sangre desde la aurícula al ventrículo se facilita por la expansión excéntrica de la parte posterior del anillo fibroso y el correspondiente desplazamiento de la cúspide mural.