Laparoscopia

La laparoscopia es un método de examen óptico directo de los órganos de la cavidad abdominal.

Dependiendo del momento de la ejecución, la laparoscopia se puede planificar y realizar en caso de emergencia, antes de la cirugía y en los períodos postoperatorio temprano o tardío.

Actualmente, la ginecología operativa puede identificar tres áreas principales de investigación laparoscópica: diagnóstico, terapéutico y de control.

La laparoscopia médica puede ser conservadora y operativa. La laparoscopia terapéutica conservadora es la implementación de métodos no invasivos de tratamiento bajo el control de un laparoscopio (medicación, escisión de tejido, etc.). La laparoscopia terapéutica operatoria es una intervención quirúrgica, acompañada de una violación de la integridad de órganos y tejidos (disección de tejido, drenaje de cavidades, coagulación de sitios de hemorragia, etc.). En la actualidad, ha aparecido una nueva tendencia en laparoscopia: su uso para controlar el curso de los procesos de curación, la efectividad de realizar intervenciones quirúrgicas en los genitales y los resultados a largo plazo del tratamiento (laparoscopia de control).

La laparoscopia diagnóstica es la etapa final del diagnóstico, no la inicial. El médico práctico no debe olvidar la importancia principal de los métodos de diagnóstico clínico, cuando el diagnóstico se establece por la historia en más de la mitad de los casos. Sin embargo, el examen excesivo a largo plazo, el tratamiento irrazonable repetido y no exitoso a largo plazo de los pacientes sin verificación del diagnóstico es inaceptable, lo que conduce a formas descuidadas de la enfermedad, reduce las fuerzas inmunes del cuerpo y empeora el pronóstico del tratamiento.

Las grandes posibilidades de la endoscopia moderna ampliaron significativamente las indicaciones para la laparoscopía y redujeron drásticamente las contraindicaciones. En términos generales, la indicación de la laparoscopia es la imposibilidad de diagnosticar con estudios clínicos convencionales o la necesidad de un diagnóstico diferencial.

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Laparoscopia: indicaciones

Las indicaciones para la laparoscopia diagnóstica son: sospecha de embarazo ectópico; determinación del estado de las trompas de Falopio antes de la operación con respecto a la infertilidad tubárica; identificación de la naturaleza del defecto de desarrollo de los órganos sexuales internos; sospecha de endometriosis genital externa (ovarios, peritoneo pélvico, ligamentos sacro-uterinos); sospecha de formación de ovarios de tipo tumoral; aclaración de la ubicación del anticonceptivo intrauterino (si se sospecha que se encuentra en la cavidad abdominal); síndrome de dolor persistente de origen desconocido; sospecha de apoplejía ovárica; sospecha de ruptura del quiste ovárico; sospecha de una torsión de la pierna del tumor de ovario o la pierna del nódulo miomatoso sub-seroso; sospecha de formación tubo-ovárico; evaluación de la gravedad y extensión del daño al útero cuando está perforado; imposibilidad de excluir la patología quirúrgica aguda.

Preparación de pacientes para laparoscopia

La preparación de los pacientes para laparoscopia es la misma que para la laparotomía.

Para la anestesia, el método de elección es la anestesia endotraqueal, que permite tanto las manipulaciones diagnósticas como las intervenciones quirúrgicas.

La operación de laparoscopia comienza con la imposición de neumoperitoneo. Para crear un neumoperitoneo, use dióxido de carbono u óxido nitroso. Estos compuestos químicos son fácilmente y rápidamente reabsorbidos, en contraposición a oxígeno y aire no causan pacientes percepción de dolor o malestar (opuesto, nitroso efecto analgésico óxido) y no forman embolias (por lo tanto, dióxido de carbono, entrando en el torrente sanguíneo, está conectada activamente a la hemoglobina ) El lugar óptimo para la insuflación de gas en la cavidad abdominal es el punto. Situado en la línea media zona de intersección del abdomen hasta el borde inferior del anillo umbilical (cuando el punto de la insuflación de gas en cuenta la ubicación de los vasos epigástricos, la aorta, la vena cava inferior, y en este sentido se considera zona más segura que rodea el anillo umbilical dentro de 2 cm). El gas se bombea a la cavidad abdominal con una aguja de Veress. Característica de diseño de la aguja de Veress es la presencia de mandril de muelle romos que sobresalen más allá de la aguja sin resistencia externa. Este diseño protege la cavidad abdominal del daño con la punta de la aguja. La inyección de gas en la cavidad peritoneal se realiza usando laparoflatora que proporcionan control de la presión y el caudal de gas.

La introducción del primer trocar ("ciego") es la etapa más crucial en la técnica de laparoscopia. El nivel actual de desarrollo de las técnicas laparoscópicas implica el uso de dos tipos de trocares que garantizan la seguridad de la administración "ciega":

• trocar con un mecanismo de protección - se asemeja al diseño de la aguja de Veresh - en ausencia de resistencia desde el exterior, la punta del trocar está bloqueada por un fusible romo;
• Trocares "visuales": el avance del trocar a través de todas las capas de la pared abdominal anterior es controlado por el telescopio.

La introducción de trócares adicionales está estrictamente controlada por la visión.

En todos los casos, el uso de la laparoscopia, la anestesia endotraqueal o anestesia combinada (epidural continua combinada con anestesia endotraqueal), el método de elección se debe combinar la anestesia como proporcionar no sólo una protección adecuada de anestésico, sino también el efecto terapéutico (paresia leve de los intestinos, la mejora de la función cardíaca sistema cardiovascular y riñones, optimización de los parámetros del flujo sanguíneo cerebral), que es importante en pacientes con intoxicación purulenta.

Técnica para realizar laparoscopia

Técnica de la laparoscopia es diferente en los individuos con un historial de operaciones sobre los órganos de la pelvis, y los pacientes operados previamente. En los casos típicos, se utiliza para crear una aguja de neumoperitoneo Veress introduce a través del hemisferio inferior del ombligo. En el caso de realizar la laparoscopia después de sufrir previamente uno o más laparotomía (especialmente media-baja, o en el periodo postoperatorio complicado), y las adherencias también expresadas, disponible prácticamente siempre a una inflamación purulenta del útero, es preferible para insertar la aguja Veress a la subcostal izquierda o mesogaster. Esto es debido al hecho de que el arco costilla forma un arco natural que crea un espacio entre el peritoneo parietal y órganos intra-abdominales. Place administración trocar óptico incisión depende del tipo anterior de la pared abdominal anterior: durante la laparotomía transversal puede ser el área umbilical, con una sección mediana - un punto distante desde la esquina superior de la cicatriz de 2-5 cm.

Antes de la introducción del trocar óptico, debe realizarse una muestra de gas, cuyo objetivo es asegurar que no haya adherencias. Para esto, una jeringa medio llena con una solución produce una punción de la pared abdominal anterior en el sitio de la presunta introducción del trócar. Cuando se recibe gas de la cavidad abdominal, la prueba puede considerarse negativa (sin adherencias). La muestra se repite muchas veces, cambiando la dirección del pinchazo de la aguja, después de lo cual se introduce un trocar óptico.

A continuación, la posición horizontal de la revisión mesa de operaciones producir órganos abdominales con la inspección obligatoria de peritoneo parietal y visceral, apéndice, hígado, vesícula biliar, páncreas, intestino bucle para excluir patología aguda quirúrgica de estos órganos (apendicitis purulenta, de páncreas, etc. ), así como la detección de abscesos intestinales y subdiafragmáticos. Si se encuentra un exudado, este último se aspira con la recolección obligatoria de material para el examen bacteriológico.

Luego comienzan a auditar los órganos genitales internos. Para una mejor visualización, es necesario "canular" el útero (excepto para pacientes obstétricos), lo que le permite moverlo y fijarlo en la posición más conveniente.

En casi todos los casos, los cambios inflamatorios en los genitales internos se acompañan de un proceso adhesivo hasta la pelvioperitonitis adhesiva. Por lo tanto, el primer paso en la operación es la adhesión.

La disección de las adherencias se puede realizar mediante una vía aguda con coagulación posterior de vasos sangrantes o con el uso de coagulación monopolar en el modo "corte", que conduce a una hemostasia preventiva. Este último procedimiento requiere una monitorización constante del instrumento, ya que cualquier contacto con los órganos circundantes (grandes vasos, asas del intestino) a corto plazo puede provocar complicaciones (quemaduras, hemorragias).

Adherencias Desconexión pueden abrir cavidades formaciones tuboováricos, sin embargo se Adhesiolisis seguido por lavado repetido con solución salina pélvica cavidad caliente suplementado con antisépticos (dioxidine, clorhexidina).

Cuando purulenta salpingitis cantidad adecuada de interferencia son de adherencias, el cepillado y transvaginal (kolpotomnoe a través del agujero) drenar la pelvis.

En los casos de salpingoophoritis purulenta y pelvioperitonita para formar absceso enquistadas en el saco recto-uterino se considera que es una herramienta adecuada para movilizar el útero, drenar el absceso, el saneamiento y el drenaje de succión activa a través del agujero kolpotomnoe.

Si es necesario para eliminar los piosalpinks formados trompa de Falopio o tubería, como la capacidad de restaurar su función (su) de la siguiente poco probable, y el riesgo de la progresión o recidiva de proceso purulenta, así como embarazo ectópico grande. Es mejor eliminar el foco de la inflamación purulenta y orientar al paciente hacia el tratamiento mediante fertilización extracorpórea que con los intentos posteriores a largo plazo para rehabilitar el órgano que ha perdido sus funciones.

Cuando piovar pequeño, hasta 6-8 cm de diámetro y la presencia de tejido ovárico intacto, es aconsejable producir una formación purulenta y formar el muñón del ovario con catgut o (mejor) suturas vikril. En presencia de absceso ovárico hecho su eliminación.

La indicación para la extracción del útero son irreversibles cambios necróticos en ellos. En presencia de la formación de tuboovárico purulenta formado (absceso tubo-ovárico) eliminar se realiza mediante coagulación y vasculares haces bipolares, seguido de su intersección (tolva ligamento pélvica propio ligamento ovárico, las tuberías de la tarjeta madre y los vasos y mezosalpinksa mezovariuma). Bipolar hemostasis coagulación da fiable y seguro en uso, que no forma una costra y sólo vaporiziruet tejido, dando lugar a la desnaturalización de proteínas y obliteración de los vasos sanguíneos.

El método óptimo para extraer los órganos y tejidos extirpados (tubo, ovario, apéndices) es la colpotomía posterior, que luego se utiliza para drenar adecuadamente la cavidad de la pelvis pequeña. Prerrequisitos anatómicos para el drenaje transvaginal:

• depresión rectal-uterina: la formación abdominal anatómica más baja, en la que, debido a la gravedad, se acumula exudado;
• no hay espacios celulares grandes y órganos adyacentes a la herida.

La incisión es más segura desde la cavidad abdominal con una pinza insertada en la región del fórnix posterior por vía transvaginal. La pinza de agarre bajo el control del laparoscopio se inserta en el espacio Douglas, se coloca un tejido extraíble entre las mandíbulas, que se extrae a través de la vagina. En los tamaños grandes de educación, es necesario ensanchar la incisión de la pared vaginal al tamaño requerido.

Al extraer tejidos necróticos, pueden surgir dificultades, ya que el pinzamiento conduce a su fragmentación. En este caso, se indica el uso de una bolsa de plástico insertada a través de la colpotomía herida en la cavidad pélvica. El tejido que se va a extraer se coloca en la bolsa, el "cuello" se sujeta con la abrazadera y la bolsa se saca junto con el contenido. En ausencia de un paquete, puede ser reemplazado por un guante de goma médico.

Todas las operaciones deben completarse con un enjuague repetido a fondo de la cavidad pélvica y la revisión del espacio extrahepático para evitar que el pus y la sangre fluyan allí y la extracción de uno o dos tubos de drenaje a través de la herida de colpotomía.

El drenaje de lavado por aspiración se muestra prácticamente en todos los casos, por lo tanto, es conveniente utilizar tubos de drenaje de silicona de doble luz con conexión posterior al sistema de lavado por aspiración.

La aspiración activa es conveniente para llevarse a cabo con la ayuda del aparato OP-1 para crear condiciones favorables para la reparación y la evacuación activa del exudado. Para este propósito una o dos tubos lumen doble de mm de diámetro de caucho de silicona y el extremo perforado se introduce en la cavidad pélvica, y se descarga al exterior a través kolpotomnoe abertura (o, en la ausencia de condiciones para colpotomía través contrabertura adicional en los departamentos de hipogástricos). La succión quirúrgica está conectada (OP-01). De drenaje por aspiración-lavado (AGSCH) se lleva a cabo mediante la introducción de furatsilina solución (1: 5000) en el lumen estrechas del tubo a una velocidad de 20 gotas por minuto, por aspiración bajo una presión de 30 cm de agua durante 2-3 días (dependiendo de la gravedad del proceso) con un chorro periódica lavar los tubos con la presencia de "tapones" purulentos.

Este método de tratamiento se considera un método de terapia patogénico, que afecta el foco primario. En este caso:

1. erosión activa y eliminación mecánica de los contenidos infectados y tóxicos de la cavidad abdominal;
2. hipotérmico efecto furatsilina refrigerada suspende el crecimiento adicional de la invasión microbiana, ayuda a aliviar la inflamación en el órgano afectado y los tejidos circundantes, impide la entrega de toxinas y microorganismos en la sangre y del sistema linfático;
3. un flujo de salida confiable del líquido de lavado a presión negativa excluye la posibilidad de acumular la solución en la cavidad abdominal, permite limpiar el peritoneo de fibrina, detritus necrótico y reducir el edema y la infiltración de los tejidos.

Cuando se expresa cambios necróticos genitales internos y expresado proceso adherens después de la separación de adherencias formadas superficie de la herida grande, lo que conduce, por una parte, a la producción de una cantidad significativa de la secreción de la herida, y por el otro - promueve la formación de cambios en el tejido de la cicatriz gruesas. En el período postoperatorio temprano (especialmente sin aspiración de lavado-drenaje), la formación de purulentas o serosos cavidades con proceso posterior activación, que conduce a un curso prolongado de la enfermedad, la recidiva y la restauración completa de la función reproductora de desesperanza.

En estos casos, se indica la laparoscopia repetida (dinámica), cuyo propósito es separar los empalmes recién formados, desinfectar cuidadosamente la pelvis pequeña y crear un hidroperitoneo como uno de los métodos para prevenir la adhesión.

La laparoscopia repetida se realiza el 3 °, 5 °, 7 ° día después de la primera operación. Bajo anestesia intravenosa, a través de las mismas perforaciones, los trócares ópticos y manipuladores se introducen "estúpidamente", y todas las etapas de la operación se realizan de forma sistemática. La última operación finaliza con la creación de un hidroperitoneo (poliglucina 400 ml, hidrocortisona 125 mg).

Laparoscopia: contraindicaciones

Las contraindicaciones para la laparoscopía son:

1. enfermedades cardiovasculares en la etapa de descompensación;
2. insuficiencia pulmonar;
3. insuficiencia hepática-renal aguda;
4. diabetes mellitus en la etapa de descompensación;
5. diatesis hemorrágica;
6. enfermedades infecciosas agudas;
7. extenso proceso de adhesión en la cavidad abdominal.

Complicaciones de la laparoscopia

Al realizar la laparoscopia, las complicaciones que surgen son el resultado de la manipulación "a ciegas" y ocurren tanto en la etapa de superposición del neumoperitoneo como en la etapa de introducción del primer trocar.

Con la introducción de la aguja de Veresk, las complicaciones tales como lesiones del intestino, epiplón, vasos principales, enfisema subcutáneo ocurren con mayor frecuencia.

Las complicaciones de la introducción de los primeros trocares "ciegos" pueden ser lesiones extensas de los órganos parenquimatosos, intestinos, grandes vasos.

Al ingresar a la cavidad abdominal, es posible lesionar el intestino, especialmente cuando se introduce el primer trocar (óptico). En este caso, como regla, el intestino delgado soldado está herido. La lesión de las partes distales del intestino es posible cuando la cápsula de la formación tubo-ovárica purulenta se separa de la parte íntimamente adyacente del intestino en pacientes con formas complicadas de proceso purulento.

El reconocimiento inmediato (examen, la aparición de secreción intestinal, en casos dudosos, la introducción de una solución de azul de metileno en el recto) sirve para la prevención de complicaciones graves. Con suficientes defectos experiencia del médico pueden eliminarse si todas las reglas laparoscopia cirugía (dependiendo del grado de lesión intestinal superpuesto mucosa muscular y / o sero-muscular de las suturas de Vicryl). Si hay alguna duda sobre la posibilidad de llevar a cabo una operación de este tipo con un método laparoscópico, o si el intestino se lesiona al comienzo de la operación, la laparotomía se debe realizar de inmediato.

La lesión de la vejiga por los trócares es posible si la técnica de la cirugía no se observa en pacientes con vejiga sin sangre o cuando el instrumento se resbala. Como regla general, la pared inferior o posterior del órgano está lesionada. La herida de la vejiga se debe suturar inmediatamente con dos filas de suturas catgut separadas mucoso-musculares y muscular-muscular (o un conjunto de suturas catgut, el otro - vikrilovyh). Posteriormente, el catéter de Foley se inserta en la vejiga.

La herida de los uréteres puede ocurrir en la intersección del ligamento embudo-pelvis, especialmente con su infiltración inflamatoria. Otro lugar de lesión del uréter puede ser un parámetro en la infiltración de fibra paramétrica en pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta. El uréter en este caso puede desplazarse y fijarse con un infiltrado inflamatorio.

Siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de lesión de los uréteres, por lo que una regla estricta debe ser el control visual y, si es necesario, el aislamiento del uréter del infiltrado inflamatorio.

En el caso de sospecha de lesión ureteral llevado a azul de metileno intravenosa, al confirmar el diagnóstico - Inmediatamente laparotomía, pared del uréter costura en su superposición herida parietal o ureterotsistoanastomoza en su intersección en el catéter ureteral o stent.

En el período postoperatorio, se continúa la terapia antibacteriana, de infusión y reabsorción, seguida de rehabilitación durante 6 meses.

Los resultados del tratamiento se evalúan teniendo en cuenta el estado de salud del paciente, la respuesta a la temperatura, los parámetros sanguíneos y los datos dinámicos de la laparoscopia. Con un curso favorable del proceso inflamatorio como resultado del tratamiento quirúrgico conservador, la condición del paciente y los parámetros de laboratorio clínico (temperatura, número de leucocitos) se normalizan en 7-10 días. Con la rehabilitación realizada adecuadamente, el resultado de la salpingitis purulenta es la recuperación clínica, que, sin embargo, no excluye los problemas reproductivos en los pacientes.

Los traumas de la inflamación aguda son graves: se observó progresión de la enfermedad en el 20% de las mujeres, su recurrencia - al 20-43%, esterilidad - al 18-40%, síndrome de dolor pélvico crónico - 24%, también observó casos de embarazo ectópico.

Por lo tanto, los pacientes con salpingitis purulenta después del alivio de la inflamación aguda requieren una rehabilitación a largo plazo destinada a prevenir la recurrencia de la enfermedad y restaurar la fertilidad.

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