Laparoscopia

La laparoscopia es un método de examen óptico directo de los órganos abdominales.

Dependiendo del momento de realización, la laparoscopia puede planificarse o realizarse de forma urgente, antes de la cirugía y en el postoperatorio temprano o tardío.

Actualmente, en ginecología operatoria se pueden distinguir tres áreas principales de investigación laparoscópica: diagnóstica, terapéutica y de control.

La laparoscopia terapéutica puede ser conservadora y operatoria. La laparoscopia terapéutica conservadora consiste en la aplicación de métodos de tratamiento no invasivos bajo control laparoscopio (administración de fármacos, inyecciones tisulares, etc.). La laparoscopia terapéutica operatoria es una intervención quirúrgica que conlleva la alteración de la integridad de órganos y tejidos (disección tisular, drenaje de cavidades, coagulación de zonas sangrantes, etc.). Actualmente, ha surgido una nueva tendencia en la laparoscopia: su uso para monitorizar el curso de la curación, la eficacia de la intervención quirúrgica en los genitales y los resultados del tratamiento a distancia (laparoscopia de control).

La laparoscopia diagnóstica es la etapa final, no la inicial, del diagnóstico. El médico en ejercicio no debe olvidar la importancia fundamental de los métodos de diagnóstico clínico, ya que el diagnóstico se establece con base en la anamnesis en más de la mitad de los casos. Sin embargo, son inaceptables las exploraciones excesivamente largas, los tratamientos múltiples e ineficaces a largo plazo sin una verificación del diagnóstico, ya que esto conduce a formas avanzadas de la enfermedad, reduce el sistema inmunitario y empeora el pronóstico del tratamiento.

Las grandes posibilidades de la endoscopia moderna han ampliado significativamente las indicaciones de la laparoscopia y reducido drásticamente sus contraindicaciones. En general, una indicación para la laparoscopia es la imposibilidad de realizar un diagnóstico mediante exámenes clínicos convencionales o la necesidad de un diagnóstico diferencial.

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Laparoscopia: indicaciones

Las indicaciones para la laparoscopia diagnóstica son: sospecha de embarazo ectópico; determinación del estado de las trompas de Falopio antes de la cirugía por infertilidad tubárica; identificación de la naturaleza de las malformaciones de los órganos genitales internos; sospecha de endometriosis genital externa (ovarios, peritoneo pélvico, ligamentos uterosacros); sospecha de formación tumoral de los ovarios; aclaración de la ubicación del anticonceptivo intrauterino (si se sospecha que se encuentra en la cavidad abdominal); síndrome de dolor persistente de génesis desconocida; sospecha de apoplejía ovárica; sospecha de rotura de un quiste ovárico; sospecha de torsión del pedículo tumoral ovárico o del pedículo de un nódulo miomatoso subseroso; sospecha de formación tubo-ovárica; evaluación de la gravedad y el grado de daño al útero durante su perforación; imposibilidad de excluir patología quirúrgica aguda.

Preparación de los pacientes para la laparoscopia

La preparación de los pacientes para la laparoscopia es la misma que para la laparotomía.

Para el alivio del dolor, el método de elección es la anestesia endotraqueal, que permite tanto manipulaciones diagnósticas como intervenciones quirúrgicas.

La laparoscopia comienza con la administración de neumoperitoneo. Para ello, se utiliza dióxido de carbono u óxido nitroso. Estos compuestos químicos se reabsorben fácil y rápidamente, a diferencia del oxígeno y el aire, no causan dolor ni molestias (por el contrario, el óxido nitroso tiene un efecto analgésico) y no forman émbolos (por lo tanto, el dióxido de carbono, al penetrar en el torrente sanguíneo, se combina activamente con la hemoglobina). El punto óptimo para la insuflación de gas en la cavidad abdominal es la intersección de la línea media abdominal con el borde inferior del anillo umbilical (al elegir el punto de insuflación, se considera la ubicación de los vasos epigástricos, la aorta y la vena cava inferior; en este sentido, el área que rodea el anillo umbilical en un radio de 2 cm se considera la más segura). El gas se bombea en la cavidad abdominal mediante una aguja de Veress. El diseño de la aguja de Veress cuenta con un mandril de resorte romo que sobresale de la aguja en ausencia de resistencia externa. Este diseño protege los órganos abdominales de daños causados por la punta de la aguja. Se inyecta gas en la cavidad abdominal mediante un laparoflactor, que controla la presión y el flujo de gas.

La introducción del primer trócar (a ciegas) es la etapa más importante de la técnica laparoscópica. El nivel actual de desarrollo de la tecnología laparoscópica permite el uso de dos tipos de trócares, lo que garantiza la seguridad de la introducción a ciegas:

• trocares con mecanismo de protección: se asemejan al diseño de la aguja de Veresh: en ausencia de resistencia externa, la punta del trocar está bloqueada por un dispositivo de seguridad romo;
• Trócares "visuales": el avance del trócar a través de todas las capas de la pared abdominal anterior se controla mediante un telescopio.

La introducción de trocares adicionales se realiza estrictamente bajo control visual.

En todos los casos de laparoscopia se debe realizar anestesia endotraqueal o anestesia combinada (epidural de larga duración en combinación con anestesia endotraqueal), y el método de elección debe ser la anestesia combinada, ya que proporciona no solo una protección anestésica adecuada, sino también un efecto terapéutico (alivio de la paresia intestinal, mejora de la función cardiovascular y renal, optimización del flujo sanguíneo cerebral), lo cual es importante en pacientes con intoxicación purulenta.

Técnica de realización de laparoscopia

La técnica para realizar una laparoscopia varía en pacientes con antecedentes de cirugía pélvica y en pacientes que no han tenido ninguna cirugía previa. En casos típicos, se inserta una aguja de Veress a través del hemisferio inferior del ombligo para crear neumoperitoneo. En el caso de realizar una laparoscopia después de una o más laparotomías previas (especialmente en la línea media inferior o en un período postoperatorio complicado), así como en el caso de un proceso adhesivo pronunciado, que casi siempre está presente en la inflamación purulenta de los apéndices uterinos, es preferible insertar la aguja de Veress en el hipocondrio izquierdo o el mesogastrio. Esto se debe a que el arco costal forma un arco natural, creando un espacio libre entre el peritoneo parietal y los órganos intraabdominales. El lugar de inserción del trócar óptico depende del tipo de incisión previa de la pared abdominal anterior: en el caso de una laparotomía transversal, esta puede ser la región umbilical; En el caso de una incisión en la línea media, este puede ser un punto a 2-5 cm de la esquina superior de la cicatriz.

Antes de insertar el trócar óptico, es necesario realizar una prueba de gas para garantizar la ausencia de adherencias. Para ello, se utiliza una jeringa llena hasta la mitad con solución para puncionar la pared abdominal anterior en el lugar donde se pretende insertar el trócar. Si se obtiene gas de la cavidad abdominal, la prueba puede considerarse negativa (ausencia de adherencias). La prueba se realiza repetidamente, cambiando la dirección de la punción con la aguja, tras lo cual se inserta el trócar óptico.

A continuación, con la mesa de operaciones en posición horizontal, se inspeccionan los órganos abdominales, con examen obligatorio del peritoneo parietal y visceral, el apéndice, el hígado, la vesícula biliar, la región pancreática y las asas intestinales para descartar patología quirúrgica aguda de estos órganos (apendicitis purulenta, necrosis pancreática, etc.), así como para identificar abscesos interintestinales y subdiafragmáticos. Si se detecta exudado, este se aspira y se toma material para análisis bacteriológico.

Luego, se procede a inspeccionar los órganos genitales internos. Para una mejor visualización, es necesario canular el útero (excepto en pacientes obstétricas), lo que permite moverlo y fijarlo en la posición más cómoda.

En casi todos los casos, los cambios inflamatorios en los órganos genitales internos se acompañan de un proceso adhesivo, que puede llegar hasta la peritonitis pélvica adhesiva. Por lo tanto, el primer paso de la operación es la adhesiólisis.

La disección de adherencias puede realizarse mediante un método cortante con coagulación posterior de los vasos sangrantes o mediante coagulación monopolar en modo de corte, lo que permite una hemostasia preventiva. En este caso, este último procedimiento requiere una monitorización constante del instrumento, ya que cualquier contacto, incluso breve, con los órganos circundantes (grandes vasos, asas intestinales) puede provocar complicaciones (quemaduras, hemorragias).

Al separar las adherencias se pueden abrir las cavidades de las formaciones tubo-ováricas, por lo que la adhesiolisis debe ir acompañada de enjuagues repetidos de la cavidad pélvica con solución salina tibia con la adición de antisépticos (dioxidina, clorhexidina).

En caso de salpingitis purulenta, el volumen de intervención adecuado incluye adhesiolisis, saneamiento y drenaje transvaginal (a través de la abertura del colpotoma) de la pelvis pequeña.

En los casos de salpingooforitis purulenta y peritonitis pélvica con formación de un absceso encapsulado en la bolsa rectouterina, se considera que el tratamiento adecuado es la movilización de los apéndices uterinos, el vaciado del absceso, el saneamiento y el drenaje aspirativo activo a través de la abertura del colpotoma.

Cuando se forma el piosalpinx, es necesario extirpar la o las trompas de Falopio, ya que la posibilidad de restaurar su función en el futuro es improbable y el riesgo de progresión o recaída del proceso purulento, así como de embarazo ectópico, es alto. Es mejor eliminar el foco de inflamación purulenta y orientar a la paciente hacia el tratamiento mediante fertilización in vitro que intentar posteriormente a largo plazo rehabilitar un órgano que ha perdido sus funciones.

En caso de piovara pequeña (de hasta 6-8 cm de diámetro) y presencia de tejido ovárico intacto, se aconseja enuclear la formación purulenta y formar un muñón ovárico con suturas de catgut o (mejor) de vicryl. En caso de absceso ovárico, este se extirpa.

Las indicaciones para la extirpación de los apéndices uterinos son los cambios purulentos-necróticos irreversibles en ellos. En presencia de una formación tubo-ovárica purulenta (absceso tubo-ovárico), la extirpación se realiza mediante coagulación bipolar de ligamentos y vasos con su posterior intersección (ligamento infundibular-pélvico, ligamento ovárico propio, porción uterina de la trompa y vasos del mesovario y mesosálpinx). La coagulación bipolar proporciona una hemostasia fiable y es segura; no forma costras, sino que solo vaporiza los tejidos, lo que provoca la desnaturalización de las proteínas y la obliteración vascular.

El método óptimo para extraer órganos y tejidos extirpados (trompas, ovario, apéndices) es la colpotomía posterior, que posteriormente se utiliza para drenar adecuadamente la cavidad pélvica. Requisitos anatómicos para el drenaje transvaginal:

• La bolsa rectouterina es la formación anatómica más baja del peritoneo, en la que se acumula el exudado debido a la gravedad;
• No hay grandes espacios celulares ni órganos adyacentes a la herida.

La incisión es más segura si se realiza desde la cavidad abdominal utilizando una pinza insertada en el fórnix posterior por vía transvaginal. La pinza se inserta en el espacio de Douglas bajo control laparoscopio; el tejido a extirpar se coloca entre las ramas y se extrae a través de la vagina. Si la formación es grande, es necesario ampliar la incisión en la pared vaginal a las dimensiones requeridas.

Pueden surgir dificultades al extraer tejido necrótico, ya que sujetarlo con una pinza puede fragmentarlo. En este caso, se indica el uso de una bolsa de plástico que se inserta a través de una herida de colpotoma hasta la cavidad pélvica. Los tejidos a extraer se colocan en la bolsa, se sujeta el cuello con una pinza y se extrae la bolsa junto con su contenido. Si no se dispone de una bolsa, se puede sustituir por un guante médico de goma.

Todas las operaciones deben completarse con un lavado minucioso repetido de la cavidad pélvica y una revisión del espacio suprahepático para evitar que fluya allí pus y sangre y la extracción de uno o dos tubos de drenaje a través de la herida del colpotoma.

El drenaje aspirativo-lavado está indicado en casi todos los casos, por lo que es aconsejable utilizar tubos de drenaje de silicona de doble luz con posterior conexión al sistema aspirativo-lavado.

La aspiración activa debe realizarse con el dispositivo OP-1 para crear condiciones favorables para la reparación y la evacuación activa del exudado. Para ello, se insertan en la cavidad pélvica uno o dos tubos de silicona de doble luz de 11 mm de diámetro con un extremo perforado y se extraen a través de la abertura de colpotomía (o, si no existen condiciones para la colpotomía, a través de contraaberturas adicionales en las secciones hipogástricas). Se conecta un dispositivo de succión quirúrgica (OP-01). El drenaje por aspiración-lavado (DLA) se realiza introduciendo una solución de furacilina (1:5000) a través de la luz estrecha del tubo a una velocidad de 20 gotas por minuto y aspirando a una presión de 30 cm de columna de agua durante 2-3 días (según la gravedad del proceso), con lavados periódicos a presión de los tubos en presencia de tapones purulentos.

Este método de tratamiento se considera una terapia patogénica que actúa sobre el foco primario. En este caso:

1. Se realiza un lavado activo y la eliminación mecánica del contenido infectado y tóxico de la cavidad abdominal;
2. El efecto hipotérmico de la furacilina enfriada detiene un mayor crecimiento de la invasión microbiana, ayuda a aliviar la hinchazón en el órgano afectado y los tejidos circundantes, previene la entrada de toxinas y microorganismos en los sistemas circulatorio y linfático;
3. El flujo de salida confiable del líquido de lavado bajo presión negativa elimina la posibilidad de acumulación de solución en la cavidad abdominal, permite limpiar el peritoneo de fibrina, detritos necróticos y reducir la hinchazón y la infiltración tisular.

En caso de cambios purulentos-necróticos pronunciados en los órganos genitales internos y un proceso adhesivo pronunciado tras la separación de las adherencias, se forman grandes superficies de la herida, lo que provoca, por un lado, la producción de una cantidad significativa de secreción y, por otro, la formación de cicatrices gruesas en los tejidos. En el postoperatorio temprano (especialmente sin drenaje por aspiración y lavado), es posible la formación de cavidades serosas o purulentas con la consiguiente activación del proceso, lo que conlleva una evolución prolongada de la enfermedad, recaídas e incapacidad total para restablecer la función reproductiva.

En estos casos está indicada la laparoscopia repetida (dinámica), cuyo objetivo es separar las adherencias recién formadas, higienizar completamente la pelvis pequeña y crear hidroperitoneo como uno de los métodos para prevenir la formación de adherencias.

Se realiza una nueva laparoscopia al tercer, quinto y séptimo día después de la primera intervención. Bajo anestesia intravenosa, se insertan trócares ópticos y de manipulación de forma roma a través de las mismas punciones. Todas las etapas de la intervención se realizan secuencialmente. La última intervención finaliza con la creación de hidroperitoneo (400 ml de poliglucina, 125 mg de hidrocortisona).

Laparoscopia: contraindicaciones

Las contraindicaciones para la laparoscopia son:

1. enfermedades cardiovasculares en fase de descompensación;
2. insuficiencia pulmonar;
3. insuficiencia hepática y renal aguda;
4. diabetes mellitus en etapa de descompensación;
5. diátesis hemorrágica;
6. enfermedades infecciosas agudas;
7. Adherencias extensas en la cavidad abdominal.

Complicaciones de la laparoscopia

Al realizar una laparoscopia, las complicaciones que surgen son consecuencia de la realización “a ciegas” de las manipulaciones y ocurren tanto en la etapa de aplicación del neumoperitoneo como en la etapa de inserción del primer trocar.

Al insertar una aguja de Veress, las complicaciones más comunes son lesiones en los intestinos, epiplón, vasos principales y enfisema subcutáneo.

Las complicaciones de la introducción del primer trocar “ciego” pueden incluir lesiones extensas en los órganos parenquimatosos, intestinos y vasos grandes.

Al acceder a la cavidad abdominal, el intestino puede lesionarse, especialmente al insertar el primer trócar (óptico). En este caso, generalmente se lesiona el intestino delgado fusionado. Es posible que se lesionen las secciones distales del intestino al separar la cápsula de una formación tuboovárica purulenta de la sección intestinal íntimamente adyacente en pacientes con formas complicadas del proceso purulento.

El diagnóstico inmediato (inspección, aparición de secreción intestinal y, en casos dudosos, administración de una solución de azul de metileno en el recto) sirve como medida preventiva contra las complicaciones más graves. Con la experiencia suficiente del médico, los defectos pueden eliminarse mediante laparoscopia siguiendo todas las normas quirúrgicas (según el grado de daño intestinal, se aplican suturas mucomusculares y/o serosomusculares de vicryl). Si existen dudas sobre la posibilidad de realizar dicha operación por vía laparoscópica, así como en caso de lesión intestinal al inicio de la operación, es necesario realizar una laparotomía de inmediato.

La lesión vesical con trócares es posible debido al incumplimiento de la técnica quirúrgica en pacientes con vejiga no vaciada o al deslizamiento del instrumental. Generalmente, se lesiona la pared inferior o posterior del órgano. La herida vesical debe suturarse inmediatamente con dos filas de suturas de catgut mucomusculares y musculomusculares separadas (o se aplican una fila de suturas de catgut y una de vicryl). A continuación, se inserta una sonda Foley en la vejiga.

La lesión ureteral puede ocurrir al cruzar el ligamento infundibulopélvico, especialmente si presenta infiltración inflamatoria. Otro sitio de lesión ureteral puede ser el parametrio, cuando el tejido parametrial se infiltra en pacientes con formas complejas de inflamación purulenta. En este caso, el uréter puede ser desplazado y fijado por el infiltrado inflamatorio.

Siempre debe tenerse presente la posibilidad de lesión de los uréteres, por lo que el control visual y, si es necesario, el aislamiento del uréter del infiltrado inflamatorio debe ser una regla estricta.

En caso de sospecha de lesión ureteral se realiza administración intravenosa de azul de metileno, si se confirma el diagnóstico se realiza laparotomía inmediata, sutura de la pared ureteral en caso de lesión parietal del mismo o aplicación de ureterocistoanastomosis en caso de su intersección sobre un catéter o stent ureteral.

En el postoperatorio continúa la terapia antibacteriana, de infusión y reabsorción, seguida de rehabilitación durante 6 meses.

Los resultados del tratamiento se evalúan teniendo en cuenta el bienestar del paciente, su respuesta térmica, los parámetros sanguíneos y los datos de la laparoscopia dinámica. Con una evolución favorable del proceso inflamatorio, gracias al tratamiento quirúrgico conservador, el estado del paciente y los parámetros clínicos y de laboratorio (temperatura, recuento leucocitario) se normalizan en un plazo de 7 a 10 días. Con una rehabilitación adecuada, la recuperación clínica de la salpingitis purulenta no excluye la posibilidad de problemas reproductivos.

Las consecuencias de la inflamación aguda siguen siendo graves: la progresión de la enfermedad se observa en el 20% de las mujeres, sus recaídas, en el 20-43%, la infertilidad, en el 18-40%, el síndrome de dolor pélvico crónico, en el 24% y también se han observado casos de embarazo ectópico.

Por lo tanto, los pacientes con salpingitis purulenta, después del alivio de la inflamación aguda, requieren una rehabilitación a largo plazo destinada a prevenir la recaída de la enfermedad y restaurar la fertilidad.

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