Causas y patogénesis de la polineuropatía

La patogénesis de los síndromes polineuropáticos es un problema muy complejo. Los mecanismos específicos de desarrollo de los trastornos polineuropáticos en diversas formas de patología no se han estudiado a fondo. Estas dificultades se asocian principalmente con la diversidad de formas nosológicas capaces de causar daño al sistema nervioso periférico; de estas formas, es necesario identificar una sola, excluyendo todas las demás. La dificultad también reside en la necesidad de determinar en qué medida esta patología contribuye al desarrollo de la neuropatía. Con base en esto, para cada enfermedad, se deben asumir sus propios mecanismos de formación de los síndromes polineuropáticos.

Existen varios tipos de mecanismos de reacción del sistema nervioso periférico:

1. Degeneración walleriana (reacción a la transección nerviosa);
2. atrofia y degeneración axonal;
3. desmielinización segmentaria;
4. Daño primario a los cuerpos de las células nerviosas. Los tres últimos procesos se denominan axonopatía, mielinopatía y neuronopatía.

La degeneración walleriana se debe a un daño mecánico. La parálisis y la pérdida de sensibilidad se producen inmediatamente en la zona de inervación del tronco. Distalmente respecto al sitio de la lesión, se produce la degeneración de los axones y las vainas de mielina. La calidad de la recuperación depende del grado de destrucción de los lemocitos (células de Schwann), la vaina nerviosa y los tejidos blandos circundantes. Otros factores también pueden desempeñar un papel importante: la isquemia focal y multifocal del tronco puede causar degeneración distal en una amplia zona si el flujo sanguíneo se reduce drásticamente, como se observa en la vasculitis sistémica.

La mielinopatía se refiere al daño de las vainas de mielina, preservando los axones. La manifestación funcional más significativa de la desmielinización es el bloqueo de la conducción. La desmielinización y la remielinización pueden ocurrir rápidamente y, a menudo, culminan en una recuperación completa en pocos días o semanas. El pronóstico para este tipo es más favorable y la recuperación es más rápida.

La axonopatía se basa en alteraciones metabólicas neuronales que provocan un deterioro axonal distal. Clínicamente, esto se manifiesta mediante polineuropatía simétrica distal. Generalmente, el desarrollo de degeneración axonal del nervio periférico se observa en enfermedades metabólicas sistémicas y por la acción de toxinas exógenas, pero la secuencia exacta de cambios en el tejido nervioso que provocan la axonopatía aún no está clara.

La neuronopatía se refiere a la destrucción primaria del cuerpo celular nervioso. Si las células del asta anterior son las afectadas, se produce neuronopatía motora. La neuronopatía sensitiva afecta a las células ganglionares de la raíz dorsal, causando a menudo graves trastornos sensitivos. Algunos ejemplos incluyen la neuronopatía sensitiva aguda, las enfermedades inflamatorias de los ganglios de la raíz dorsal y los ganglios craneales en la carcinomatosis, el herpes zóster y las enfermedades tóxicas. Clínicamente, las neuronopatías se caracterizan por una recuperación deficiente.

En diversas formas de neuropatías periféricas se detectan simultáneamente cambios en las formaciones vegetativas periféricas. El proceso patológico afecta principalmente a los ganglios vegetativos principales, las fibras viscerales amielínicas, el nervio vago y la musculatura lisa. Se encuentran neuronas patológicamente alteradas en los ganglios simpáticos, que son significativamente más grandes que los normales. Se encuentran infiltrados linfocíticos, macrófagos y células plasmáticas a lo largo de las acumulaciones de nervios vegetativos y ganglios. En ocasiones, se encuentran plexos de axones amielínicos en lemocitos de zonas perivasculares o en órganos abdominales. Estos plexos bordean estrechamente los nódulos nerviosos, con una histología similar a la de los neuromas, y pueden reproducir la imagen de una degeneración axonal atípica. Se puede observar una desmielinización pronunciada del nervio vago en pacientes con neuropatía diabética y alcohólica.

Patogenia de la polineuropatía

Independientemente del factor etiológico, en las polineuropatías se identifican dos tipos de procesos patológicos: el daño axonal y la desmielinización de la fibra nerviosa. Ambos procesos están estrechamente interrelacionados: con un daño axonal, se produce una desmielinización secundaria, y con una lesión desmielinizante, se une secundariamente un componente axonal. La mayoría de las polineuropatías tóxicas, el síndrome de Guillain-Barré de tipo axonal y la neuropatía neuromuscular de tipo II son principalmente axónicas. Las polineuropatías desmielinizantes primarias incluyen la versión clásica del síndrome de Guillain-Barré, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, las polineuropatías paraproteinémicas y la neuropatía neuromuscular de tipo I.

En las polineuropatías axónicas, la función de transporte del cilindro axial se ve afectada principalmente por la corriente axoplásmica, que transporta diversas sustancias biológicas necesarias para el funcionamiento normal de las células nerviosas y musculares desde la neurona motora hasta el músculo y viceversa. El proceso afecta principalmente a los nervios que contienen los axones más largos. Los cambios en la función trófica del axón y el transporte axonal provocan la aparición de cambios de denervación en el músculo. La denervación de las fibras musculares estimula el desarrollo de brotes terminales y colaterales, el crecimiento de nuevos terminales y la reinervación de las fibras musculares, lo que provoca cambios en la estructura muscular.

En la estimulación EMG, los cambios de tipo axonal se caracterizan por una disminución de la amplitud de la respuesta M, con una velocidad de conducción de la excitación relativamente preservada. El proceso de reinervación provoca un agrandamiento muscular, que afecta indirectamente la amplitud de las ondas F; se detecta un aumento del número de ondas F con una amplitud superior al 5% de la amplitud de la respuesta M en este músculo. Al estudiar el PAMU con un electrodo de aguja, se detectan signos de denervación de las fibras musculares (potenciales de fibrilación), necrosis de las fibras musculares (ondas agudas positivas) y reinervación (aumento de la duración y la amplitud del PAMU).

Clínicamente, el daño al axón de la fibra motora provoca debilidad muscular en las extremidades distales y atrofia muscular.

La desmielinización es una interrupción de la conducción saltatoria de los impulsos nerviosos, lo que resulta en una disminución de la velocidad de conducción nerviosa. Normalmente, la velocidad de conducción de los impulsos nerviosos a lo largo de los nervios periféricos motores y sensitivos es de 40-70 m/s en las extremidades inferiores y de 50-80 m/s en las extremidades superiores. La desmielinización más pronunciada se observa en polineuropatías hereditarias, en las que la velocidad de conducción puede ser de 5-20 m/s (síndrome de Roussy-Levy, tipos HMSCHIII, IV); con el tipo HMSCHIA, la velocidad de conducción en las extremidades inferiores es de 25-35 m/s, en los brazos - 30-38 m/s. Las polineuropatías desmielinizantes adquiridas, por regla general, se caracterizan por una ligera disminución de la velocidad de conducción (30-40 m/s en las extremidades inferiores y 40-50 m/s en las extremidades superiores).

El daño nervioso desmielinizante se manifiesta clínicamente mediante el desarrollo de debilidad muscular (a menudo con una distribución proximal atípica de la polineuropatía clásica) y pérdida temprana de los reflejos tendinosos, sin que se desarrolle atrofia muscular. La presencia de atrofia indica un componente axonal adicional.

La desmielinización nerviosa puede deberse a una agresión autoinmune con formación de anticuerpos contra diversos componentes de la proteína de mielina periférica (polineuropatías desmielinizantes adquiridas, polineuropatías paraproteinémicas y paraneoplásicas), trastornos genéticos (NMSN tipo I) y exposición a exotoxinas (polineuropatía diftérica). El daño axónico puede deberse a la exposición a toxinas exógenas o endógenas (polineuropatía urémica, alcohólica, inducida por fármacos, polineuropatía por intoxicación con metales pesados y compuestos orgánicos) o a factores genéticos (NMSN tipo II).

Algunos marcadores clínicos importantes de tipos etiológicos individuales de polineuropatía

Polineuropatía craneal:

OVDP (variante de Miller Fisher), difteria, tricloroetileno, amiloidosis hereditaria, polineuropatía craneal idiopática.

Tetraplejia grave con alteraciones sensoriales, alteraciones bulbares y del tronco encefálico, parálisis de los músculos respiratorios (tipo Landry):

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP) de Guillain-Barré, polineuropatía post y parainfecciosa, polineuropatía postvacunal, difteria, hipertiroidismo, porfiria, polineuropatía paraneoplásica.

Formas asimétricas predominantemente motoras:

Polineuropatías post y parainfecciosas, plomo, oro, penicilina, diabetes, formas vasculares.

Polineuropatía con acentuación predominantemente proximal de la parálisis:

OVDP, oro, vincrestina, hipertiroidismo, arteritis de células gigantes, porfiria.

Polineuropatía con afectación preferente de los miembros superiores:

Plomo, mercurio, contacto con la piel, acrilamida, hipoglucemia.

Polineuropatía con paresia de los músculos del globo ocular:

Síndrome de Miller Fisher, alcohol, beriberi, encefalopatía de Wernicke, hipertiroidismo, enfermedad de Friedreich, enfermedad de Nonne-Mariesche, forma hipertrófica de atrofia muscular neural del tipo Dejerine-Sottas.

Polineuropatía con anomalías pupilares:

Pandisautonomía, síndrome de Miller Fisher, alcohol, diabetes, forma hipertrófica de atrofia muscular neural tipo Dejerine-Sottas.

Polineuropatía que afecta el nervio trigémino: tricloroetileno, diamidina.

Polineuropatía que afecta el nervio facial:

AIDP, polineuropatía post y parainfecciosa, difteria, amiloidosis, sarcoidosis, enfermedad de Melkersson-Rossenthal, síndrome de Sjögren, síndrome de Guillain-Barré, enfermedad de Lyme, infección por VIH, enfermedad de Tangier.

Polineuropatía que afecta el nervio estatoacústico:

Dinitrobenceno; estreptomicina; gentamicina; síndrome de Strachan-Scott descrito entre liberianos, «neuropatía atáxica» nigeriana, neuropatía jamaiquina, enfermedad de Refsum, enfermedad de Waldenström, sarcoidosis.

Polineuropatía con pérdida de sensibilidad al dolor y a la temperatura:

Lepra, enfermedad de Tangera, polineuropatía sensorial hereditaria tipos I-III, amiloidosis, esclerodermia.

Polineuropatía con dolor espontáneo:

Talio, arsénico, oro, disulfuro de carbono, dinitrofenol, DDT, talidomida, vincristina, beriberi, diabetes mellitus, enfermedad de Fabry, polineuropatía sensitiva hereditaria tipo I-II, porfiria, neuropatía sensitiva paraneoplásica, periarteritis nodosa, polineuropatía de Guillain-Barré, amiloidosis, polineuropatía asociada al VIH, polineuropatía alcohólica.

Polineuropatía con síndrome de pies calientes:

Isoniazida, talidomida, alcohol, beriberi, pelagra, síndrome de Strahn-Scott, «neuropatía atáxica» nigeriana, polineuropatía urémica, diabetes.

Polineuropatía con trastornos vegetativo-tróficos pronunciados:

Pandisautonomía, arsénico, disulfuro de carbono, hexacarbono, acrilamida, fosfato de arilo, isoniazida, talidomida, diabetes, enfermedad de Fabry, atrofia muscular de Dejerine-Sottas, polineuropatía sensorial hereditaria tipo I-II, amiloidosis

Polineuropatía con trastornos ulcerativos-mutilativos:

Lepra, arsénico, polineuropatía sensorial hereditaria tipos I y II.

Polineuropatía con engrosamiento palpable de los nervios:

Lepra, acromegalia, enfermedad de Refsum, forma hipertrófica de atrofia muscular neural.

Polineuropatía con una disminución notable de la velocidad de conducción nerviosa:

AIDP, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP), polineuropatía post y parainfecciosa, polineuropatía postvacunal, difteria, leucodistrofia de células globoides de Krabbe, leucodistrofia metacromática, enfermedad de Refsum, formas hipertróficas de atrofia muscular neural, síndrome de Russy-Levi, enfermedad de Pellizaeus-Merzbacher, plomo, hexoclorofeno, telurio, acetiletiltetrametiltetralina (AETT), diabetes, disproteinemia.

Polineuropatía con pleocitosis:

Polineuropatía post o parainfecciosa, meningopolirradiculopatía de Garin-Bujadoux-Bannwarth, polineuropatía paraneoplásica, sarcoidosis.

Polineuropatía con mononeuropatía adicional:

Lepra, hipotiroidismo, acromegalia, amiloidosis, esclerodermia, complejo Sicca ("síndrome seco").

Polineuropatía con disfunción vesical:

AIDP, polineuropatía post o parainfecciosa, polineuropatía postvacunal, pandisautonomía, acrilamida, fosfato de arilo, diabetes, hidroxiquinoleína.

Polineuropatía con síndrome meníngeo concomitante:

Polineuropatía parainfecciosa, meningopolirradiculopatía de Garin-Bujadoux-strongannwarth, polineuropatía paraneoplásica, polineuropatía leucémica, sarcoidosis.

Polineuropatía con espasticidad asociada:

Mercurio, fosfato de arilo, pelagra, polineuropatía jamaiquina, síndrome de deficiencia de folato, deficiencia de vitamina B12, trastornos de absorción y nutricionales, hipoglucemia, leucodistrofia de células globoides de Krabbe, leucodistrofia metacromática, síndrome de Bassen-Kornzweig, enfermedad de Friedreich, enfermedad de Nonne-Miriez, OPCA, síndrome de Roussy-Levy, porfiria, polineuropatía paraneoplásica, formas vasculares, enfermedad de Behcet.

Polineuropatía con atrofia del nervio óptico asociada:

Polineuropatía parainfecciosa, talio, mercurio, disulfuro de carbono, acrilamida, isoniazida, estreptomicina, síndrome de Strahn-Scott, «neuropatía atáxica» nigeriana, neuropatía jamaiquina, diabetes, enfermedad de Friedreich, enfermedad de Nonne-Maries, OPCA, forma hipertrófica de amiotrofia neural de Dejerine-Sottas.

Polineuropatía con edema de papila:

AIDP, polineuropatía post y parainfecciosa, polineuropatía postvacunal.

Polineuropatía con retinopatía concomitante:

Cloroquina, diabetes, enfermedad de Refsum, síndrome de Bassen-Kornzweig.

Polineuropatía con ataxia asociada:

Síndrome de Miller Fisher, mercurio, disulfuro de carbono, fenitoína, alcohol, pelagra, ataxia-neuropatía nigeriana, neuropatía jamaicana, deficiencia de vitamina strongi2, malabsorción y trastornos nutricionales, diabetes, leucodistrofia metacromática, enfermedad de Refsum, síndrome de Bassen-Kornzweig, enfermedad de Friedreich, enfermedad de Nonne-Mariesch, OPCA, ataxia-telangiectasia de Louis-Bar, síndrome de Marinesco-Sjogren, síndrome de Roussy-Levy, polineuropatía paraneoplásica, enfermedad de Machado-Joseph.

Polineuropatía con síntomas extrapiramidales asociados:

Plomo, disulfuro de carbono, disulfuram, pelagra, leucodistrofia de células globoides, enfermedad de Nonne-Mariesch, OPCA, síndrome de Louis-Bar.

Polineuropatía con mioclonías asociadas:

Plomo, disulfuro de carbono, oro, bromuro de metilo, DDT, leucodistrofia de células globoides.

Polineuropatía con temblor asociado:

Plomo, acrilamida, DDT, psicofármacos, alcohol, síndrome de Roussy-Levy.

Polineuropatía con convulsiones epilépticas asociadas:

Plomo, talio, isoniazida, alcohol, pelagra, enfermedad de Friedreich, porfiria, periarteritis nodosa, lupus eritematoso.

Polineuropatía con psicosis somáticamente condicionada concomitante:

Intoxicación crónica con venenos inorgánicos y orgánicos, isoniazida, psicofármacos, disulfuram, trastornos nutricionales y de absorción, trastornos endocrinos, leucodistrofia de células globoides, leucodistrofia metacromática de Krabbe, enfermedad de Fabry, enfermedad de Friedreich, enfermedad de Nonne-Mariesch, OPCA, síndrome de Marinesko-Sjogren, neuropatía sensorial hereditaria tipos III y IV.

Polineuropatía con miopatía asociada:

Cloroquina, emitina, alcohol, hipotiroidismo, hipertiroidismo, sarcoidosis, periarteritis nudosa, lupus eritematoso, esclerodermia, arteritis de células gigantes, complejo sicca.

Polineuropatía con afectación articular asociada:

Periarteritis nodosa, angiítis por hipersensibilidad, artritis reumatoide, lupus eritematoso, enfermedad de Wegener, complejo Sicca ("síndrome seco"), enfermedad de Whipple, enfermedad de Behçet.

Polineuropatía con cambios asociados en la piel y las membranas mucosas:

Polineuropatías post o parainfecciosas, meningopolirradiculopatía de Garin-Bujadoux-Bannwarth, lepra, talio, mercurio, arsénico, oro, penicilina, difenina, disulfuram, síndrome de Strahn-Scott, malabsorción y nutrición, enfermedad de Fabry, enfermedad de Refsum, ataxia-telangiectasia, disautonomía familiar de Riley-Day, porfiria, crioglobulinemia, síndrome de Merkelson-Rosenthal, lupus eritematoso, esclerodermia, granulomatosis de Wegener, acrodermatitis atrófica, enfermedad de Behçet.

Polineuropatías con síntomas de neuropatía autonómica (insuficiencia autonómica periférica):

Neuropatía autonómica aguda (paraneoplásica, síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía porfírica, tóxica (vincristina), neuropatía autonómica en diabetes mellitus, polineuropatía amiloide, neuropatía autonómica en infección por VIH, neuropatía hereditaria sensitiva y autonómica (síndrome de Riley-Day).

Existen diversas clasificaciones de la polineuropatía (y de la neuropatía en general), pero no existe una clasificación generalmente aceptada. Nos gustaría complementar la información presentada anteriormente con una de las clasificaciones generales, basada principalmente en principios clínicos.

Clasificación de la polineuropatía

Actualmente, no existe una clasificación generalmente aceptada de las polineuropatías. Según sus características patogénicas, las polineuropatías se dividen en axónicas, donde el daño primario afecta al cilindro axial, y desmielinizantes, que se basan en la mielinopatía.

Según la naturaleza del cuadro clínico, se distinguen polineuropatías motoras, sensitivas y vegetativas. En su forma pura, estas formas rara vez se observan; con mayor frecuencia, se detecta una lesión combinada de dos o los tres tipos de fibras nerviosas, por ejemplo, las formas motoras-sensitivas y sensitivo-vegetativas.

Según el factor etiológico las polineuropatías se pueden dividir en hereditarias, autoinmunes, metabólicas, alimentarias, tóxicas e infeccioso-tóxicas.

Polineuropatías hereditarias:

• neuropatía sensitivo-motora hereditaria (HMSN) tipo I (sinónimos: amiotrofia neural de Charcot-Marie-Tooth, tipo desmielinizante de HMSN);
• síndrome de Russi-Levy (variante fenotípica HMSN IA);
• NMSN tipo II (NMSN tipo axonal);
• NMSN tipo III (síndrome de Dejerine-Sottas, tipo hipertrófico de NMSN);
• NMSN tipo IV (enfermedad de Refsum);
• neuropatía con tendencia a la parálisis por presión;
• polineuropatía porfirítica;
• polineuropatías sensitivo-vegetativas hereditarias.

Polineuropatías adquiridas:

• Polineuropatías autoinmunes:
  • polineuropatías desmielinizantes inflamatorias agudas (síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Miller-Fisher);
  • polineuropatía axonal inflamatoria aguda (tipo axonal del síndrome de Guillain-Barré);
  • polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica;
  • polineuropatías paraproteinémicas;
  • polineuropatías paraneoplásicas;
  • mononeuropatías múltiples: neuropatía multifocal motora con bloqueos de conducción, neuropatía multifocal sensoriomotora con bloqueos de conducción (síndrome de Sumner-Lewis);
• Polineuropatías metabólicas:
  • polineuropatía diabética;
  • polineuropatía en otras enfermedades endocrinas;
  • polineuropatía urémica;
  • polineuropatía hepática;
  • polineuropatía en la amiloidosis sistémica primaria;
• Polineuropatías asociadas a deficiencia de vitaminas:
  • polineuropatía por deficiencia de vitamina _B1;
  • polineuropatía por deficiencia de vitamina _B6;
  • polineuropatía por deficiencia de vitamina B _12;
  • polineuropatía por deficiencia de vitamina E;
• Polineuropatías tóxicas:
  • polineuropatía alcohólica;
  • polineuropatías inducidas por fármacos;
  • polineuropatía por intoxicación con metales pesados, disolventes orgánicos y otras sustancias tóxicas;
  • polineuropatía en enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, sarcoidosis, vasculitis);
• Polineuropatías tóxicas infecciosas:
  • polineuropatía tóxica infecciosa diftérica;
  • polineuropatía después de influenza, sarampión, paperas, mononucleosis infecciosa;
  • polineuropatía posvacunal;
  • polineuropatía en la borreliosis transmitida por garrapatas;
  • polineuropatía debida a la infección por VIH;
  • polineuropatía en la lepra.

Las mononeuropatías motoras y sensoriomotoras multifocales, estrictamente hablando, no son polineuropatías, sino que también son enfermedades autoinmunes sistémicas de los nervios periféricos y, por lo tanto, se discuten en esta sección.

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Epidemiología de la polineuropatía

Las polineuropatías son un grupo de enfermedades muy común. Se detectan en aproximadamente el 2,4% de la población, y en grupos de mayor edad, en casi el 8%. Las polineuropatías más comunes incluyen la diabética, otras polineuropatías metabólicas, tóxicas y algunas hereditarias. En la práctica clínica, es muy común el término "polineuropatía de génesis desconocida", que en realidad, en la mayoría de los casos, tiene una génesis autoinmune o hereditaria. El 10% de todas las polineuropatías de génesis desconocida son paraproteinémicas y alrededor del 25% son polineuropatías tóxicas.

La incidencia de polineuropatías hereditarias es de 10 a 30 por 100.000 habitantes. Las más comunes son la HMSN tipo IA (60-80% de las neuropatías hereditarias) y la HMSN tipo II (tipo axonal) (22%). La HMSN ligada al cromosoma X y la HMSN tipo IB se detectan con bastante poca frecuencia. La HMSN tipo IA se detecta con la misma frecuencia en hombres y mujeres; en el 75% de los casos, la enfermedad comienza antes de los 10 años, y en el 10%, antes de los 20. La HMSN tipo II suele comenzar en la segunda década de la vida, pero también puede aparecer más tarde (hasta los 70 años).

La prevalencia de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica es de 1,0 a 7,7 por 100.000 habitantes. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre la quinta y sexta década de la vida, aunque puede presentarse a cualquier edad, incluida la infancia. Los hombres la padecen con el doble de frecuencia que las mujeres. La incidencia del síndrome de Guillain-Barré es de 1 a 3 casos por 100.000 habitantes al año; los hombres la padecen con mayor frecuencia que las mujeres. La enfermedad puede presentarse a cualquier edad (de 2 a 95 años), con un pico de incidencia entre los 15 y los 35 años y entre los 50 y los 75 años.

La prevalencia de la neuropatía motora multifocal es de aproximadamente 1 por 100.000 habitantes, y los hombres se ven afectados tres veces más que las mujeres. La edad promedio de aparición es de 40 años.

Se detectan signos de polineuropatía diabética en el 10-60% de los pacientes con diabetes mellitus (hasta el 66% en diabetes mellitus tipo 1 y hasta el 59% en diabetes mellitus tipo 2). Al diagnosticar diabetes mellitus, se detectan signos de polineuropatía en el 7,5% de los casos, y 25 años después del inicio de la enfermedad, en el 50%.

La polineuropatía urémica se presenta en el 10-83% de los pacientes con insuficiencia renal crónica. La probabilidad de su desarrollo se relaciona no tanto con la edad del paciente como con la duración y la gravedad de la insuficiencia renal.

La polineuropatía diftérica se desarrolla en el 20% de los pacientes que han tenido difteria.

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