Polineuropatía - Diagnóstico

Diagnóstico de la polineuropatía

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Anamnesia

Cuando se detecta una polineuropatía sensoriomotora de progresión lenta, que debutó en el grupo muscular peroneo, es necesario aclarar la anamnesis hereditaria, especialmente la presencia de fatiga y debilidad de los músculos de las piernas, cambios en la marcha y deformidades del pie (empeine alto) en los familiares.

Si se presenta debilidad simétrica de los extensores de la muñeca, debe descartarse una intoxicación por plomo. Por lo general, las polineuropatías tóxicas se caracterizan, además de síntomas neurológicos, por debilidad general, aumento de la fatiga y, en ocasiones, molestias abdominales. También es necesario averiguar qué medicamentos está tomando el paciente para descartar una polineuropatía inducida por fármacos.

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica se caracteriza por una evolución relativamente lenta de la enfermedad (a lo largo de varios meses), con exacerbaciones alternas y mejorías temporales típicas. A diferencia del síndrome de Guillain-Barré, rara vez se detecta una conexión con una infección viral previa (20%). En el 16% de los casos, se observa el desarrollo agudo de síntomas similares al síndrome de Guillain-Barré. En este caso, el diagnóstico de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica se establece durante la observación dinámica (la aparición de una exacerbación 3-4 meses después del inicio de la enfermedad permite un diagnóstico correcto).

El desarrollo lentamente progresivo de debilidad muscular asimétrica sugiere neuropatía motora multifocal.

La polineuropatía diabética se caracteriza por una hipoestesia de progresión lenta de las extremidades inferiores, combinada con una sensación de ardor y otras manifestaciones dolorosas en los pies.

La polineuropatía urémica suele presentarse en el contexto de una enfermedad renal crónica, acompañada de insuficiencia renal.

En el desarrollo de la polineuropatía sensitivo-vegetativa, caracterizada por ardor, disestesia, en el contexto de una fuerte disminución del peso corporal, es necesario excluir la polineuropatía amiloide.

El desarrollo de mononeuropatía con síndrome de dolor severo en un paciente con signos de un proceso sistémico (daño pulmonar, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular, debilidad general, pérdida de peso, fiebre) es característico de las vasculitis sistémicas y las colagenosis.

La polineuropatía diftérica se desarrolla de 2 a 4 semanas después de la faringitis diftérica. Después de 8 a 12 semanas, el proceso se generaliza con daño a los músculos de las extremidades. Posteriormente, el estado de los pacientes mejora rápidamente y, tras varias semanas o meses, se produce una restauración completa (a veces incompleta) de la función nerviosa.

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Examen físico

Las polineuropatías hereditarias se caracterizan por el predominio de debilidad de los músculos extensores del pie, estepaje y ausencia de reflejos aquíleos. En algunos casos, se observan arcos plantares pronunciados o deformación en "caballo". Posteriormente, se pierden los reflejos tendinosos de la rodilla y carporradial, y se desarrolla atrofia de los músculos del pie y la tibia. Entre 15 y 20 años después del inicio de la enfermedad, se desarrolla debilidad y atrofia de los músculos de las manos, con la formación de una "garra".

La debilidad muscular en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, como en el síndrome de Guillain-Barré, suele ser más pronunciada en las extremidades inferiores, con daño relativamente simétrico tanto en los músculos proximales como distales. Con una evolución prolongada de la enfermedad, puede desarrollarse gradualmente atrofia muscular. Las alteraciones sensoriales predominan con mayor frecuencia en las partes distales de las extremidades inferiores, con posible daño tanto a las fibras delgadas (disminución del dolor y la sensibilidad térmica) como a las gruesas (alteración de la vibración y la sensibilidad articular). El síndrome doloroso en la CIDP se observa con menos frecuencia que en el síndrome de Guillain-Barré (20%). Los reflejos tendinosos están ausentes en el 90% de los pacientes. Es posible que se presente debilidad muscular facial y alteraciones bulbares leves, pero las alteraciones graves de la deglución y el habla, así como el daño a los músculos respiratorios, no son típicos de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

El daño muscular correspondiente a la inervación de nervios individuales, sin alteraciones sensitivas, es característico de la neuropatía motora múltiple. En la mayoría de los casos, las extremidades superiores se ven afectadas predominantemente. Los trastornos sensoriomotores correspondientes a la zona de los nervios de las extremidades, con un síndrome de dolor intenso, son característicos de la vasculitis. Las extremidades inferiores son las más frecuentemente afectadas.

Las polineuropatías sensitivas se caracterizan por una distribución distal de la hipoestesia (como en "calcetín y guante"). En las etapas iniciales de la enfermedad, es posible la hiperestesia. Los reflejos tendinosos distales suelen desaparecer precozmente.

Las neuropatías axónicas sensoriomotoras (la mayoría tóxicas y metabólicas) se caracterizan por hipoestesia distal y debilidad muscular distal.

En caso de polineuropatías vegetativas, es posible tanto la pérdida como la irritación de las fibras nerviosas vegetativas. La hiperhidrosis y los trastornos del tono vascular de las manos (síntomas de irritación) son típicos de la polineuropatía por vibración, mientras que la polineuropatía diabética, por el contrario, se caracteriza por piel seca, trastornos tróficos y disfunción vegetativa de los órganos internos (disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, trastornos gastrointestinales) (síntomas de pérdida).

Investigación de laboratorio

Estudio de anticuerpos contra gangliósidos

Se recomienda el estudio de anticuerpos contra los gangliósidos GM ₂ en pacientes con neuropatías motoras. Los títulos altos (superiores a 1:6400) son específicos de la neuropatía multifocal motora. Los títulos bajos (1:400-1:800) son posibles en la PDIC, el síndrome de Guillain-Barré y otras neuropatías autoinmunes, así como en la ELA. Cabe recordar que se detecta un aumento del título de anticuerpos contra los gangliósidos GM ₁ en el 5 % de las personas sanas, especialmente en los ancianos.

En las neuropatías sensitivas (polineuropatía crónica sensitiva, síndrome de Guillain-Barré y, a veces, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica), se detecta un aumento del título de anticuerpos contra el gangliósido GD _1b.

Un aumento del título de anticuerpos contra el gangliósido GQ _1b es típico de las polineuropatías con oftalmoparesia (en el síndrome de Miller-Fisher se detectan en el 90% de los casos).

Los anticuerpos contra la glicoproteína asociada a la mielina (anticuerpos anti-MAG) se detectan en el 50% de los pacientes con polineuropatía paraproteinémica (con gammapatías IgM monoclonales) y en algunos casos con otras polineuropatías autoinmunes.

_{Concentración de vitamina B12} en sangre. En la polineuropatía por deficiencia de vitamina B12 _, la concentración de vitamina B12 _en sangre puede disminuir (por debajo de 0,2 ng/mg), pero en algunos casos puede ser normal, por lo que este estudio se utiliza con poca frecuencia.

Análisis de sangre general. En enfermedades sistémicas, se observa aumento de la VSG y leucocitosis, y en la polineuropatía por deficiencia de vitamina B12 _, anemia hipercrómica.

Se realizan análisis de sangre y orina para metales pesados si existe sospecha de polineuropatía asociada a intoxicación con plomo, aluminio, mercurio, etc.

Análisis de orina. Si se sospecha porfiria, se realiza una prueba sencilla: se expone un frasco con la orina del paciente a la luz solar. En caso de porfiria, la orina se torna roja (rosada). Si la prueba es positiva, el diagnóstico se puede confirmar mediante la prueba de Watson-Schwartz.

Estudios del líquido cefalorraquídeo

El contenido proteico en el líquido cefalorraquídeo aumenta en el síndrome de Guillain-Barré, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y las polineuropatías paraproteinémicas. La disociación proteína-célula también es típica (no más de 10 leucocitos mononucleares/μl). En la neuropatía multifocal motora, es posible un ligero aumento de la concentración proteica. En la polineuropatía diftérica, a menudo se detecta pleocitosis linfocítica con aumento del contenido proteico. Las polineuropatías asociadas al VIH se caracterizan por una pleocitosis mononuclear leve (más de 10 células en 1 μl) y un aumento del contenido proteico.

Diagnóstico de ADN

Es posible realizar análisis genéticos moleculares para todas las formas principales de NMSN tipos I, IIA, IVA, IVB.

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Investigación instrumental

Electromiografía de estimulación

El estudio de la función conductora de las fibras motoras y sensitivas permite confirmar el diagnóstico de polineuropatía, determinar su naturaleza (axonal, desmielinizante) e identificar bloqueos de conducción a lo largo de los nervios.

El alcance del estudio se determina según el cuadro clínico. En caso de deterioro de la función motora, es necesario estudiar los nervios motores de las extremidades inferiores y superiores para evaluar la simetría y la extensión del proceso. Los nervios examinados con mayor frecuencia son los nervios peroneo, tibial, mediano y cubital. En presencia de deterioro sensitivo, es aconsejable estudiar los nervios sural, mediano y cubital. Para diagnosticar la polineuropatía, es necesario examinar al menos tres o cuatro nervios. Si se sospecha una mononeuropatía múltiple, se realiza un estudio de los nervios clínicamente afectados e intactos, así como la identificación de bloqueos de conducción mediante el método de "inching", un estudio paso a paso del nervio. Para diagnosticar la neuropatía motora multifocal, es necesario identificar bloqueos de conducción parciales fuera de los sitios de compresión típicos en al menos dos nervios.

Al detectar daño sistémico a los nervios periféricos, es necesario aclarar el tipo de proceso patológico (axonal o desmielinizante).

• o Los criterios principales del proceso axonal:
  • disminución de la amplitud de la respuesta M;
  • velocidad normal o ligeramente reducida de conducción de la excitación a lo largo de los axones motores y sensoriales de los nervios periféricos;
  • la presencia de bloqueos conductores de excitación;
  • aumento de la amplitud de las ondas F, aparición de grandes ondas F con una amplitud superior al 5% de la amplitud de la respuesta M.
• Los principales criterios del proceso de desmielinización:
  • disminución de la velocidad de conducción de la excitación a lo largo de los axones motores y sensoriales de los nervios periféricos (menos de 50 m/s en los brazos, menos de 40 m/s en las piernas);
  • aumento de la duración y polifasis de la respuesta M;
  • aumento de la latencia residual (más de 2,5-3 m/s);
  • presencia de bloqueos de conducción de excitación;
  • Ampliación del rango de latencia de la onda F.

Electromiografía con aguja

El objetivo de la EMG con aguja en la polineuropatía es identificar signos del proceso de denervación-reinervación en curso. Con mayor frecuencia, se examinan los músculos distales de las extremidades superiores e inferiores (p. ej., el tibial anterior, extensor común de los dedos) y, si es necesario, los músculos proximales (p. ej., el cuádriceps del muslo).

Es importante recordar que los primeros signos del proceso de denervación aparecen no antes de 2-3 semanas tras el inicio de la enfermedad, y los signos del proceso de reinervación, no antes de 4-6 semanas. Por lo tanto, en las primeras etapas del síndrome de Guillain-Barré, la EMG con aguja no revela cambios patológicos. Al mismo tiempo, su realización está justificada, ya que la detección de un proceso de denervación-reinervación latente en curso facilita el diagnóstico diferencial de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y el síndrome de Guillain-Barré en casos controvertidos.

Biopsia de nervio

La biopsia de nervio (generalmente del nervio sural) rara vez se realiza para el diagnóstico de polineuropatía. El estudio está justificado ante la sospecha de polineuropatía amiloide (detección de depósitos de amiloide) o vasculitis (necrosis de las paredes de los vasos que irrigan el nervio).

Un conjunto completo de criterios de diagnóstico para cualquier polineuropatía incluye:

Manifestaciones clínicas (las principales son: dolor, parestesias, debilidad muscular, hipotrofia, hipotensión, disminución de reflejos, trastornos autonómicos, trastornos de la sensibilidad tipo “guante” y “calcetín”).

Biopsia de nervio y músculo (es importante la naturaleza de los cambios morfológicos como la axonopatía o la mielinopatía).

Estudios electrofisiológicos. Se utilizan la estimulación y la electromiografía de superficie. Para determinar la naturaleza y el grado de daño al nervio periférico, es importante estudiar la velocidad de conducción de la excitación a lo largo de las fibras motoras y sensitivas de los nervios periféricos, así como analizar las características clínicas del síndrome polineuropático.

Estudios bioquímicos de líquido cefalorraquídeo, sangre y orina.

Las manifestaciones de polineuropatías también pueden incluir ataxia sensitiva, temblor neuropático, así como fasciculaciones, mioquimia, calambres e incluso tensión muscular generalizada (rigidez). En este último caso, por regla general, se detecta un retraso en la relajación muscular tras la contracción voluntaria («pseudomiotonía»), que se observa en algunas axonopatías. Estas formas deben diferenciarse del daño a las células del asta anterior de la médula espinal y del síndrome de Schwartz-Jampel.

Todo síndrome polineuropático está sujeto a ciertos principios de descripción clínica. En particular, la polineuropatía se clasifica siempre en tres categorías: según los signos clínicos predominantes (qué fibras nerviosas se ven afectadas de forma predominante o selectiva), la distribución de la lesión y la naturaleza de su evolución. Se presta atención a la edad de inicio de la enfermedad, los antecedentes familiares y la presencia de enfermedades somáticas actuales.

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Diagnóstico diferencial

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Polineuropatías hereditarias

La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth se caracteriza por una debilidad progresiva de los músculos peroneos con pérdida de los reflejos del tendón de Aquiles. En el inicio temprano de la enfermedad (entre los 10 y los 20 años), es fácil sospechar una génesis hereditaria: la detección de un umbral de respuesta M evocada considerablemente elevado durante la electromiografía de estimulación y una marcada disminución de la velocidad de conducción nerviosa (menos de 38 m/s a lo largo del nervio mediano) se asocia probablemente con el síndrome de Charcot-Marie-Tooth tipo I. El diagnóstico se confirma mediante métodos de genética molecular. Si se detectan cambios predominantemente axónicos (la velocidad de conducción a lo largo del nervio mediano es superior a 45 m/s), es recomendable realizar un análisis genético para el síndrome de Charcot-Marie-Tooth tipo II. La detección de una marcada disminución de la velocidad de conducción nerviosa (menos de 10 m/s) en combinación con un marcado retraso en el desarrollo motor es característica del síndrome de Charcot-Marie-Sottas tipo III (síndrome de Dejerine-Sottas), que también se caracteriza por el engrosamiento de los troncos nerviosos. La combinación de una disminución igualmente marcada en la velocidad de conducción nerviosa con pérdida auditiva neurosensorial, ictiosis, degeneración pigmentaria de la retina y cataratas puede estar asociada con la enfermedad de Refsum (NMSN tipo IV).

En la forma axonal de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, el estudio de la función de conducción nerviosa revela una disminución de la amplitud de las respuestas M con un SR prácticamente intacto; la electromiografía con aguja revela un síndrome de denervación-reinervación, a menudo combinado con potenciales de fasciculación, lo que en algunos casos conduce a una interpretación errónea de la patología como atrofia muscular espinal. A diferencia de la atrofia muscular espinal, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth se caracteriza por una distribución distal de debilidad y atrofia muscular. Un criterio adicional puede ser la detección de deterioro sensorial (clínica o mediante electromiografía). En la amiotrofia espinal de Kennedy, también se revela una alteración de la función de conducción de los nervios sensoriales, pero puede distinguirse por otros signos: deterioro bulbar, ginecomastia, etc. El análisis genético es de importancia decisiva.

Si se sospecha polineuropatía hereditaria y no existen antecedentes familiares claros, el examen de los familiares de los pacientes ayuda a identificar formas subclínicas de NMSN. Muchos de ellos no presentan síntomas activos, pero al ser interrogados, indican dificultad para elegir calzado debido al arco alto del pie y cansancio en las piernas por la noche. Los reflejos aquíleos suelen estar ausentes o reducidos, pero la fuerza muscular, incluyendo la del grupo peroneo, puede ser suficiente. Un estudio de la VRC a menudo revela cambios desmielinizantes en ausencia de cambios axónicos, mientras que la VRC puede estar significativamente reducida. Con la EMG con aguja, generalmente se revelan signos de reinervación de diversos grados sin una denervación pronunciada; es decir, el proceso de reinervación compensa por completo la denervación ligeramente pronunciada de las fibras musculares, lo que conduce a una evolución subclínica prolongada de la enfermedad.

Polineuropatía porfirítica

La polineuropatía porfírica puede simular una polimiositis. El diagnóstico diferencial se basa en los resultados de la electromiografía con aguja, que revela cambios de tipo muscular primario en la polimiositis. En la polimiositis, se observa un aumento brusco de la actividad de la CPK en sangre. La polineuropatía porfírica se diferencia del síndrome de Guillain-Barré por la presencia de trastornos abdominales, daño del SNC (insomnio, depresión, confusión, deterioro cognitivo) y la frecuente preservación de los reflejos aquíleos. En algunos casos, la polineuropatía porfírica puede simular una intoxicación por plomo (debilidad general, síntomas abdominales y debilidad predominante en los músculos del brazo). El botulismo se descarta con base en la anamnesis y el estudio de la transmisión neuromuscular.

Polineuropatías autoinmunes

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Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

La combinación de debilidad muscular distal y proximal con hipoestesia distal que se desarrolló durante 2-4 meses sugiere polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Los episodios de remisiones espontáneas y exacerbaciones son típicos. La EMG de estimulación revela cambios sensoriomotores desmielinizantes axónicos. La detección de un aumento moderado en los anticuerpos contra los gangliósidos GM ₁, GM ₂, y el aumento del contenido proteico en el líquido cefalorraquídeo confirma la naturaleza inmunitaria de la polineuropatía. Con el rápido desarrollo de la polineuropatía y su curso severo, es necesario excluir el síndrome de Guillain-Barré. Un aumento marcado en los parámetros del MUAP durante el examen con un electrodo de aguja sugiere un curso más largo de la enfermedad que el indicado por el paciente.

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Polineuropatía paraproteinémica

El predominio de alteraciones sensoriales, la evolución progresiva sin remisiones y los cambios desmielinizantes en la EMG permiten sospechar una polineuropatía paraproteinémica. El diagnóstico se confirma mediante la detección de gammapatía monoclonal en la electroforesis/inmunoelectroforesis plasmática y anticuerpos contra la glucoproteína asociada a la mielina. Además, son importantes la detección de la proteína de Ben-Jones en orina, el aumento de la concentración de proteínas y la detección de IgM monoclonal en el líquido cefalorraquídeo.

Mononeuropatía motora multifocal

El desarrollo de atrofia pronunciada, debilidad muscular asimétrica, fasciculaciones y la ausencia de alteraciones sensoriales en la mononeuropatía motora multifocal suelen ser la causa de un diagnóstico erróneo de enfermedad de la motoneurona. En el diagnóstico diferencial, la detección de bloqueos de conducción en dos o más nervios motores mediante el método de "avance lento" (un estudio paso a paso de la función de conducción nerviosa) resulta útil. Las lesiones en la mononeuropatía motora multifocal se insertan en las zonas de inervación de nervios individuales, y a nivel neuronal dañado, esta dependencia se ve interrumpida. Además, las enfermedades de la motoneurona se caracterizan por la presencia de potenciales de fasciculación pronunciados, incluso en músculos clínicamente no afectados.