Lesión de los discos intervertebrales lumbares: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El daño a los discos intervertebrales lumbares y torácicos es mucho más común de lo que comúnmente se piensa. Surgen con los efectos indirectos de la violencia. La causa inmediata del daño a los discos intervertebrales lumbares son el levantamiento de pesas, los movimientos de rotación forzados, los movimientos de flexión, el esfuerzo brusco y repentino y, finalmente, una caída.

El daño a los discos intervertebrales torácicas a menudo se producen con impacto directo o golpe en las costillas extremas vertebrales, los procesos transversales, combinadas con el estrés y aumentar los movimientos musculares, que es particularmente común en los atletas en el juego de baloncesto.

El daño a los discos intervertebrales casi no se observa en la infancia, ocurre en la adolescencia y la adolescencia y especialmente en personas de 3-4 años de edad. Se explica por el hecho de que las lesiones aisladas del disco intervertebral a menudo surgen en presencia de procesos degenerativos.

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¿Qué causa el daño del disco intervertebral?

La columna lumbosacra y la lumbar son el área donde los procesos degenerativos se desarrollan con mayor frecuencia. Los procesos degenerativos más comunes son los discos lumbares IV y V. Esto se ve facilitado por las siguientes características anatómicas y filosóficas de estos discos. Se sabe que la vértebra lumbar IV es la más móvil. La mayor movilidad de esta vértebra lleva al hecho de que el disco IV intravertebral experimenta una carga significativa, con mayor frecuencia se traumatiza.

La aparición de procesos degenerativos en el disco intervertebral V se debe a las características anatómicas de esta articulación intervertebral. Estas características consisten en la inconsistencia del diámetro antero-posterior de los cuerpos de las V vértebras lumbares y I. Según Willis, esta diferencia varía de 6 a 1,5 mm. Fletcher lo confirmó sobre la base de un análisis de 600 radiografías de la columna lumbosacra. Él cree que esta discrepancia en los tamaños de estos cuerpos vertebrales es una de las principales causas de la aparición de procesos degenerativos en el disco lumbar en V. Esto también se ve facilitado por el tipo frontal o predominantemente frontal de las facetas inferiores lumbar y sacral superior, así como por su inclinación externo posterior.

Las relaciones anatómicas anteriores entre los procesos articulares de la I vértebra sacra, las raíces espinales lumbares y I sacras pueden conducir a la compresión directa o indirecta de estas raíces espinales. Estas raíces espinales tienen una longitud considerable en el canal espinal y los rebajes laterales están dispuestas en ella, la superficie frontal de la V formada por el disco intervertebral lumbar posterior y vertebral lumbar cuerpo V y trasera - los procesos articulares de la sacro. A menudo, cuando el avance V degeneración de disco intervertebral lumbar debido a la inclinación de las apófisis articulares de las vértebras lumbares cuerpo V cae no sólo, sino también desplazado en sentido posterior. Esto conduce inevitablemente a un estrechamiento de los recesos laterales del canal espinal. Por lo tanto, a menudo hay un "conflicto disco-radicular" en esta área. Por lo tanto, muy a menudo hay fenómenos de lumboschialgia con un interés en V lumbar y 1 raíz sacra.

Las laceraciones de los discos intervertebrales lumbares son más comunes en los hombres que realizan trabajo manual. Son especialmente frecuentes entre los atletas.

Según VM Ugryumov, las discontinuidades de los discos lumbares intervertebrales degenerados se producen en personas de mediana edad y personas mayores, a partir de 30-35 años. De acuerdo con nuestras observaciones, estas lesiones ocurren a una edad más temprana: de 20 a 25 años, y en algunos casos incluso de 14 a 16 años.

Discos intervertebrales: información anatómica y fisiológica

El disco intervertebral, ubicado entre dos superficies adyacentes de cuerpos vertebrales, es una formación anatómica bastante compleja. Esta compleja estructura anatómica del disco intervertebral se debe a un complejo peculiar de funciones realizadas por él. Inherente al disco intervertebral tiene tres funciones principales: una conexión firme función y la retención cerca de la otra función polusustava smezhnyh.tel vértebras que proporciona movilidad del cuerpo de una vértebra con respecto al otro cuerpo, y finalmente, la función de suspensión, que protege el cuerpo de la constante de traumatismo vértebras. La elasticidad y la flexibilidad de la columna vertebral, su movilidad y la capacidad de soportar cargas pesadas están determinadas principalmente por el estado del disco intervertebral. Todas estas funciones solo pueden realizar un disco intervertebral completo sin cambios.

Las superficies craneal y caudal de los cuerpos de dos vértebras adyacentes están cubiertas por el hueso cortical solo en las regiones periféricas, donde el hueso cortical forma el hueso canthumumbus. El resto de la superficie de los cuerpos vertebrales está cubierto con una capa de un hueso esponjoso muy denso y peculiar, llamado placa terminal del cuerpo vertebral. El borde marginal óseo (limbo) se eleva por encima de la placa final y, por así decirlo, lo enmarca.

El disco intervertebral consta de dos placas hialinas, un anillo fibroso y un núcleo pulposo. Cada una de las placas hialinas pertenece densamente a la placa terminal del cuerpo de la vértebra, tiene el mismo tamaño y se inserta en ella como un reloj girado en la dirección opuesta, con la extremidad como borde. La superficie del limbo no está cubierta de cartílago.

Se cree que el núcleo pulposo es el resto de la cuerda dorsal del embrión. El acorde en el proceso de la evolución se reduce parcialmente, y se transforma parcialmente en un núcleo pulposo. Algunos argumentan que yador pulposo del disco intervertebral no es un remanente de la notocorda del embrión, y es una estructura funcional de pleno derecho, el cambio de la cuerda en el proceso de desarrollo filogenético de los animales superiores.

El núcleo pulpoideo es una masa gelatinosa que consiste en un pequeño número de células de tejido conectivo y cartilaginosas y fibras de tejido conjuntivo hinchadas entrelazadas similares a fibras. Las capas periféricas de estas fibras forman un tipo de cápsula que delimita el núcleo gelatinoso. Este núcleo queda encerrado en una especie de cavidad que contiene una pequeña cantidad de líquido que se parece a la sinovial.

El anillo fibroso consiste en haces densos de tejido conectivo, ubicados alrededor del núcleo gelatinoso y entrelazados en diferentes direcciones. Contiene una pequeña cantidad de sustancia intersticial y células de tejido conectivo y cartilaginosas simples. Los haces periféricos del anillo fibroso, estrechamente adyacentes entre sí y similares a las fibras de Sharpei se introducen en el borde óseo de los cuerpos vertebrales. Las fibras del anillo fibroso, ubicadas más cerca del centro, se ubican más friables y pasan gradualmente a la cápsula del núcleo gelatinoso. Ventral: la sección anterior del anillo fibroso es más duradera que la dorsal - posterior.

Según los datos de Franceschini (1900), el anillo fibroso del disco intervertebral consiste en placas de colágeno ubicadas concéntricamente y que experimentan cambios estructurales significativos durante su vida. En un recién nacido, la estructura laminar del colágeno está poco expresada. Hasta 3-4 años de vida en las regiones torácica y lumbar y hasta 20 años en la región cervical, las placas de colágeno están dispuestas en forma de formaciones cuadrangulares que rodean el núcleo del disco. En las regiones torácica y lumbar de 3 a 4 años de edad, y en la cervical, a partir de los 20 años, las formaciones primitivas de colágeno cuadrangular se transforman en formaciones elípticas. Posteriormente, a la edad de 35 años en las regiones torácica y lumbar, mientras que el tamaño del núcleo del disco disminuye, las placas de colágeno gradualmente adquieren una configuración en forma de almohada y juegan un papel importante en la función de amortiguación del disco. Estas tres estructuras de colágeno son cuadrangulares, elípticas y en forma de almohada, reemplazándose entre sí, son el resultado de una acción mecánica en el núcleo pulposo del disco. Franceschini cree que el núcleo del disco debe considerarse como un dispositivo diseñado para convertir las fuerzas de acción vertical en fuerzas radiales. Estas fuerzas son cruciales en la formación de estructuras de colágeno.

Debe recordarse que todos los elementos del disco intervertebral (placas hialinas, núcleo pulposo y anillo fibroso) están estructuralmente estrechamente relacionados entre sí.

Como se señaló anteriormente, el disco intervertebral junto con las articulaciones intervertebrales posterior-externas participa en los movimientos realizados por la columna vertebral. La amplitud total de movimientos en todos los segmentos de la columna vertebral es bastante significativa. Como resultado, el disco intervertebral se compara con la semi-articulación (Luschka, Schmorl, Junghanns). El núcleo pélvico en este hemisferio corresponde a la cavidad articular, las placas hialinas a los extremos articulares y el anillo fibroso a la bolsa articular. El núcleo pulposo en diferentes partes de la columna toma una posición diferente: en la columna cervical que se encuentra en el centro, en las vértebras torácicas superiores - más cerca de frente, en todos los demás departamentos - en la frontera de los tercios medio y posterior del diámetro antero-posterior del disco. Cuando la columna vertebral se mueve, el núcleo pulposo, capaz de desplazarse en cierta medida, cambia su forma y posición.

Los discos cervicales y lumbares son más altos en el área ventral, y los pectorales están en la parte dorsal. Esto, aparentemente, se debe a la presencia de curvas fisiológicas apropiadas de la columna vertebral. Diversos procesos patológicos que conducen a una disminución en la altura de los discos intervertebrales provocan un cambio en la magnitud y la forma de estas curvas fisiológicas de la columna vertebral.

Cada disco intervertebral es algo más ancho que el cuerpo correspondiente de la vértebra y, en la forma de un rodillo, se coloca un poco hacia adelante y hacia los lados. Frente y los lados cubiertos disco intervertebral ligamento longitudinal anterior, que se extiende desde la superficie inferior del hueso occipital a lo largo de la superficie antero-lateral de la columna vertebral a la superficie frontal del sacro, que se pierde en la fascia pélvica. El ligamento longitudinal anterior está firmemente fusionado con los cuerpos de las vértebras y se extiende libremente a través del disco intervertebral. En la parte cervical y lumbar, la parte más móvil de la columna vertebral, este ligamento es algo más angosto, y en la parte torácica, más ancho y cubre las superficies anterior y lateral de los cuerpos vertebrales.

La superficie posterior del disco intervertebral está cubierta por el ligamento longitudinal posterior, que se inicia desde la superficie cerebral del hueso occipital y se extiende a través del canal espinal hasta el sacro, inclusive. A diferencia del ligamento longitudinal anterior, el ligamento longitudinal posterior no tiene fuertes conexiones con los cuerpos vertebrales, pero fluye libremente a través de ellos, estando firmemente e íntimamente conectado a la superficie posterior de los discos intervertebrales. Los sitios del ligamento longitudinal posterior que pasan a través de los cuerpos vertebrales son más estrechos que los conectados con los discos intervertebrales. En la región de los discos, el ligamento longitudinal posterior se ensancha algo y se entrelaza en el anillo fibroso de los discos.

El núcleo gelatinoso del disco intervertebral, debido a su turgencia, ejerce una presión constante sobre las placas hialinas de las vértebras adyacentes, tratando de separarlas entre sí. Al mismo tiempo, un poderoso aparato ligamentoso y un anillo fibroso tienden a unir vértebras adyacentes, contrarrestando el núcleo pulposo del disco intervertebral. En consecuencia, el valor de cada uno de los discos intervertebrales de la columna vertebral y todo en su conjunto no es constante, sino que depende del equilibrio dinámico de las fuerzas dirigidas en sentido opuesto del núcleo pulposo y los ligamentos de las dos vértebras adyacentes. Por ejemplo, después de una noche de descanso, cuando el núcleo gelatinoso adquiere una turgencia máximo y supera en gran medida la tracción elástica de los ligamentos, intervertebrales aumenta la altura del disco y el cuerpo de las vértebras aparte. Por el contrario, por el final del día, especialmente después de una carga postural significativo en la columna vertebral, la altura del disco intervertebral se reduce debido a una disminución en el núcleo pulposo de turgencia. Los cuerpos de las vértebras adyacentes se aproximan. Por lo tanto, a lo largo del día, la longitud de la columna aumenta o disminuye. Según AP Nikolaev (1950), esta fluctuación diaria de la columna vertebral alcanza los 2 cm. Esto también explica la disminución en el crecimiento de las personas mayores. Una disminución en la turgencia de los discos intervertebrales y una disminución en su altura conducen a una disminución en la longitud de la columna vertebral, y en consecuencia, a una disminución en el crecimiento de una persona.

Según los conceptos modernos, la seguridad del núcleo pulposo depende del grado de polimerización de los mucopolisacáridos, en particular del ácido hialurónico. Bajo la influencia de ciertos factores, tiene lugar la despolimerización de la sustancia básica del núcleo. Pierde su compacidad, compactado, fragmentado. Este es el comienzo de los cambios degenerativos y distróficos en el disco intervertebral. Se establece que en los discos degenerados hay un cambio en la localización de una despolimerización neutra y marcada de mucopolisacáridos ácidos. Por lo tanto, los métodos histoquímicos delgados respaldan la noción de que los procesos distróficos degenerativos en el disco intervertebral comienzan con cambios sutiles en la estructura del núcleo pulposo.

El disco intervertebral de un adulto está aproximadamente en las mismas condiciones que el cartílago articular. Debido a la pérdida de la capacidad de regeneración, suministro insuficiente de sangre (Bohmig), y una gran carga en los discos mozveropnovkovye debido a la posición vertical de la persona en ellos, los procesos de envejecimiento se desarrollan bastante temprano. Los primeros signos del envejecimiento ya se producen a la edad de 20 años en el área de secciones delgadas de placas hialinas, donde el cartílago hialino se reemplaza gradualmente por el cartílago del tejido conectivo y su posterior desintegración. Esto conduce a una disminución en la resistencia de las placas hialinas. Al mismo tiempo, ocurren los cambios mencionados anteriormente en el núcleo pulposo que conducen a una disminución en su efecto de amortiguación. Con la edad, todos estos fenómenos están progresando. Los cambios distróficos en el anillo fibroso están asociados con la rotura incluso bajo cargas normales. Poco a poco: los cambios degenerativos en las articulaciones intervertebrales y costero-vertebrales se unen a esto. Se desarrolla una osteoporosis moderada de los cuerpos vertebrales.

En condiciones patológicas, todos los procesos descritos en varios elementos del disco intervertebral se desarrollan de manera desigual e incluso aislada. Aparecen antes de tiempo. A diferencia de los cambios relacionados con la edad, ya son lesiones degenerativas y distróficas de la columna vertebral.

Según la mayoría absoluta de los autores, las lesiones de naturaleza distrófica degenerativa en el disco intervertebral surgen como consecuencia de una sobrecarga crónica. Al mismo tiempo, en una serie de pacientes, estas lesiones son el resultado de una inferioridad adquirida o constitucional individual de la columna vertebral, en la que incluso la carga diaria habitual resulta ser excesiva.

Un estudio más profundo de la morfología patológica de los procesos degenerativos en discos en años recientes aún no ha hecho hechos fundamentalmente nuevos en la noción de procesos degenerativos que describió Hildebrandt (1933). Según Hildebrandt, la esencia del proceso patológico en curso se reduce a lo siguiente. La degeneración del núcleo pulposo comienza con una disminución de su turgencia, se vuelve más seca, fragmentada y pierde su elasticidad. Los estudios biofísicos y bioquímicos de la función elástica de los discos permitieron establecer que en este caso la estructura de colágeno del núcleo pulposo se reemplaza por un tejido fibroso y el contenido de polisacáridos disminuye. Mucho antes de que el núcleo se descomponga, otros elementos del disco intervertebral están involucrados en procesos separados. Bajo la influencia de la presión de las vértebras adyacentes, el núcleo pulposo que ha perdido su elasticidad se aplana. La altura del disco intervertebral se reduce. Las partes del núcleo pulposo descompuesto se desplazan a los lados, se flexionan hacia el exterior de la fibra del anillo fibroso. El anillo fibroso está roto, roto. Se reveló que, bajo carga vertical en el disco en el disco modificado, la presión es mucho menor que en la normal. Al mismo tiempo, el anillo fibroso del disco degenerado se somete a una carga 4 veces mayor que el anillo fibroso del disco normal. Las placas hialinas y las superficies adyacentes de los cuerpos vertebrales sufren una traumatización permanente. El cartílago hialino se reemplaza por fibroso. En las placas hialinas, aparecen discontinuidades y grietas, y en ocasiones secciones enteras de ellas son arrancadas. Los defectos en el núcleo pulposo, las placas hialinas y el anillo fibroso se fusionan en la cavidad, intersectando el disco intervertebral en varias direcciones.

Síntomas de lesiones del disco lumbar

Los síntomas de daños lumbar discos intervertebrales apilados en diversos síndromes y pueden variar de dolores menores, de repente surgido en la región lumbar de cruzar más difícil la compresión completa elementos de imagen de cola de caballo con paraplejia y el trastorno de los órganos pélvicos, así como a toda la gama de los síntomas vegetativos.

La principal queja de las víctimas es el dolor repentino en la columna lumbar después de levantar la gravedad, un movimiento brusco o, más raramente, caerse. La víctima no puede adoptar una postura natural, incapaz de llevar a cabo ningún movimiento en la columna lumbar. Las deformaciones escolióticas son a menudo agudas. El más mínimo intento de cambiar la posición causa un aumento en el dolor. Este dolor puede ser local, pero puede irradiar a lo largo de las raíces espinales. En los casos más graves, puede haber una imagen de paraparesia aguda, que pronto se convierte en paraplejia. Puede haber un retraso agudo en la micción, retención de heces.

Un estudio objetivo marcado aplanamiento de la lordosis lumbar hasta la formación de los angulares cifosis, escoliosis lumbar del músculo contractura de síntomas "riendas"; la restricción de todo tipo de movimientos, el intento de reproducción que intensifica el dolor; dolor pokolachivanii en apófisis espinosas de las vértebras lumbares inferiores refleja dolor ishialgicheskie cuando pokolachivanii de apófisis espinosas, dolor paravertebral puntos dolor a la palpación sobre la columna vertebral de la pared abdominal anterior; intensificación del dolor durante la tos, estornudos, risa repentina, esfuerzo, con compresión de las venas yugulares; imposibilidad de pararse sobre los dedos del pie.

Los síntomas neurológicos del daño del disco lumbar dependen del nivel de daño al disco y del grado de interés en los elementos de la médula espinal. Como se señaló anteriormente, con la ruptura del disco con una pérdida masiva de su sustancia, puede ocurrir la monoparesia, paraparesia e incluso paraplejía, un trastorno de los órganos pélvicos. La sintomatología bilateral expresada especifica la masividad del abaísmo de la sustancia del disco. Con el interés de la columna lumbar IV, se puede detectar hipostenia o anestesia en el área de las nalgas, la superficie externa del muslo y la superficie interna del pie. En presencia de hipostensión o anestesia en la parte posterior del pie, se debe pensar en el interés de la columna lumbar. La caída o reducción de la sensibilidad superficial a lo largo de la superficie externa de la espinilla, la superficie externa del pie, en la región de los dedos IV y V, sugiere el interés del primer segmento sacro. A menudo hay síntomas positivos de tensión (síntomas de Kernig, Lasega). Puede haber una disminución de los reflejos de Aquiles y de la rodilla. Si los discos lumbares superiores están dañados, lo que se observa con mucha menos frecuencia, puede haber una disminución en la fuerza o pérdida de la función del cuádriceps femoral, un trastorno de sensibilidad en la parte frontal e interna del muslo.

Diagnóstico del daño del disco lumbar

El método de investigación de rayos X es de gran importancia en el reconocimiento de lesiones de discos intervertebrales. La sintomatología de rayos X de las lesiones de los discos lumbares intervertebrales es en realidad una sintomatología de rayos X de la osteocondrosis intervertebral lumbar.

En la primera etapa de la osteocondrosis intervertebral ("condrosis" según Schmorl), el síntoma de rayos X más temprano y típico es una disminución en la altura del disco intervertebral. Inicialmente, puede ser extremadamente insignificante y solo se puede capturar cuando se compara con los discos vecinos. Debe recordarse que el disco más potente y más "alto" es normalmente el disco IV intravertebral. Al mismo tiempo, se captura el enderezamiento de la columna lumbar, el síntoma de "cuerda" o "vela", descrito por Guntz en 1934.

Durante este período, las llamadas pruebas de función de rayos X son de gran importancia diagnóstica. La prueba funcional de rayos X es la siguiente. Las imágenes de rayos X se producen en dos posiciones extremas, en la posición de máxima flexión y máxima extensión. Con un disco normal sin cambios, con una flexión máxima, la altura del disco se reduce desde la parte delantera, mientras que la extensión máxima se encuentra en la parte posterior. La ausencia de estos síntomas indica la presencia de osteocondrosis: indica pérdida de la función de amortiguación del disco, disminución de la turgencia y elasticidad del núcleo pulposo. En el momento de la extensión, el cuerpo de la vértebra suprayacente puede desplazarse posteriormente. Esto indica una disminución en la función de sostener el disco de un cuerpo vertebral en relación con el otro. El desplazamiento del cuerpo hacia la parte posterior debe determinarse a partir de los contornos posteriores del cuerpo vertebral.

En algunos casos, las radiografías y los tomogramas de alta calidad pueden revelar una decoloración.

También puede haber un síntoma del "puntal", que consiste en una altura desigual del disco y una radiografía anteroposterior. Esta irregularidad consiste en la presencia de una deformación en forma de cuña del disco: la hendidura intervertebral es más ancha en un borde de los cuerpos vertebrales y gradualmente se estrecha en forma de cuña hacia el otro borde del cuerpo.

Con una imagen radiológica más pronunciada ("osteocondrosis" según Schmorl), se observa esclerosis de las placas de cierre de los cuerpos vertebrales. La aparición de múltiples zonas esclerosis debe explicar fenómenos reactivos y compensatorias de las superficies respectivas de los cuerpos vertebrales, resultante de la pérdida de depreciación de la función del disco intervertebral. Como consecuencia, las superficies de dos vértebras adyacentes enfrentadas se traumatizan de forma sistemática y permanente. Aspecto de crecimientos marginales. En contraste con los crecimientos marginales con espondilosis, crecimientos marginales en la osteocondrosis intervertebral situado siempre perpendicular al eje longitudinal de la columna vertebral, se basan en el limbo de los cuerpos vertebrales, puede ocurrir en cualquier lnmbusa sitio, incluyendo la parte de atrás, nunca se fusionan entre sí y se producen en el fondo reducir la altura del disco. La espondilolistesis escalonada retrógrada se observa a menudo.

Vollniar (1957) describió un "fenómeno de vacío", un síntoma de rayos X que, en su opinión, caracteriza los cambios degenerativos y distróficos en los discos intervertebrales lumbares. Este "fenómeno de vacío" consiste en el hecho de que en el borde anterior de una de las vértebras lumbares en la radiografía, se define una forma similar a un deslizamiento tipo blanqueamiento con una cabeza de alfiler.

Espondilografía de contraste Los métodos de contraste del estudio de rayos X incluyen pionmomielografía y discografía. Estos métodos de investigación pueden ser útiles cuando, basándose en datos clínicos y radiográficos convencionales, no es posible comprender con precisión la presencia o ausencia de daño en el disco. Con nuevas lesiones de discos intervertebrales, la discografía es más importante.

La discografía en los casos que se muestran proporciona una cantidad de datos útiles que complementan el diagnóstico clínico. La punción del disco le permite aclarar la capacidad de la cavidad del disco, provocar dolor provocado, que reproduce el ataque intensificado de dolores generalmente experimentado por el paciente y, finalmente, obtener un discograma de contraste.

La punción de los discos lumbares inferiores se realiza de forma transdérmica, según el procedimiento propuesto por Lindblom (1948-1951). El paciente se sienta o se coloca en una posición con la corrección máxima posible de la lordosis lumbar. La parte posterior del paciente está arqueada. Si la punción del disco se realiza en posición sentada, los antebrazos doblados en los codos descansan sobre sus rodillas. Determine con cuidado los espacios intersticiales e indique una solución de azul de metileno o verde brillante. El campo de operación se trata dos veces con 5% de tintura de yodo. Luego, se elimina el yodo con una servilleta alcohólica. La piel, la grasa subcutánea, el espacio intersticial se anestesia con una solución al 0,25% de novocaína. Se administra la aguja con el mandril para punción espinal, como con la punción espinal. La aguja se somete a la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial, el ligamento intersticial e intersticial, la fibra epidural posterior y la pared posterior del saco dural. Retire el mandril. Llevar a cabo pruebas licorodinámicas, determinar la presión del licor. Tome para el examen del líquido cefalorraquídeo. Nuevamente presenta la mandrágora. La aguja se avanza anteriormente. Guiado por los sentimientos del paciente, cambie la dirección de la aguja. En el caso del contacto de la aguja con los elementos de la cola del caballo, el paciente se queja de dolor. Cuando siente dolor en la pierna derecha, debe tirar de la aguja un poco y mantenerla hacia la izquierda, y viceversa. Pinche la pared frontal del saco dural, la fibra epidural anterior, el ligamento longitudinal posterior, la sección posterior del anillo fibroso del disco intervertebral. La aguja cae dentro de la cavidad. El paso del ligamento longitudinal posterior se determina por la reacción del paciente: quejas de dolor a lo largo del trayecto de la columna vertebral hasta el occipucio. El paso del anillo fibroso está determinado por la resistencia de la aguja. Durante el proceso de punción, el disco debe centrarse en un perfil de espondilograma, que ayuda a navegar en la elección de la dirección correcta para la aguja.

La determinación de la capacidad del disco se lleva a cabo inyectando una solución salina fisiológica a través de una aguja en la cavidad del disco con una jeringa. El disco normal le permite ingresar en su cavidad 0,5-0,75 ml de líquido. Una cantidad mayor indica un cambio de disco degenerado. Si hay grietas y rupturas del anillo fibroso, entonces la cantidad de posible introducción de fluido es muy grande, ya que fluye hacia el espacio epidural y se extiende en él. Por la cantidad de fluido introducido, es más o menos posible juzgar el grado de degeneración del disco.

La reproducción de los dolores provocados se realiza por la introducción poco excesiva de la solución. Aumentando la presión del disco interno, la solución inyectada fortalece o causa la compresión de la columna vertebral o ligamentos y reproduce el dolor más intenso inherente al paciente. Estos dolores a veces son bastante significativos: el paciente de repente grita de dolor. El cuestionamiento del paciente sobre la naturaleza de los dolores permite resolver la cuestión de la correspondencia de este disco con la causa del sufrimiento del paciente.

La discografía contrastiva se lleva a cabo mediante la introducción de una solución de cardiotrial o hepak a través de la misma aguja. Si el material de contraste es libre, no inyecte más de 2-3 ml. Manipulaciones similares se repiten en todos los discos cuestionables. Es muy difícil perforar el disco V ubicado entre las vértebras lumbares y las vértebras sacras. Esto se debe al hecho de que los cuerpos de estas vértebras se encuentran en un ángulo abierto anteriormente, de modo que el espacio entre ellos se estrecha considerablemente desde atrás. Por lo general, se gasta más tiempo en la punción del disco V que en la punción de los suprayacentes.

Debe tenerse en cuenta que la radiografía se produce a más tardar 15-20 minutos después de la administración del medio de contraste. Después de un período posterior, la discografía de contraste no funcionará, ya que Cardiotrast se resolverá. Por lo tanto, recomendamos primero punzar todos los discos necesarios, determinar su capacidad y la naturaleza del dolor provocado. La aguja queda en el disco y el mandrl se introduce en ella. Solo después de la introducción de agujas en todos los discos necesarios debe ingresar rápidamente un agente de contraste e inmediatamente hacer una discografía. Solo en este caso son discos de buena calidad.

Trduralnym forma en que puede perforar solo los tres discos lumbares inferiores. Arriba ya está la médula espinal, excluyendo los discos lumbares transduralpuyu II y I. Si necesita perforar estos discos, debe usar el acceso epidural sugerido por Erlacher. La aguja se inyecta 1.5-2 cm hacia afuera de la apófisis espinosa en el lado sano. Se dirige hacia arriba y koutri, desde la articulación intervertebral externa posterior al agujero intervertebral y se inserta en el disco a través del espacio entre la columna vertebral y el saco dural. Este método de pinchar el disco es más complicado y requiere habilidad.

Finalmente, el disco también puede ser perforado con acceso externo, ofrecido por de Seze. Para hacer esto, una aguja de 18-20 cm de largo se inserta 8 cm hacia afuera de la apófisis espinosa y se dirige hacia el interior y hacia arriba en un ángulo de 45 °. A una profundidad de 5-8 cm, descansa contra un proceso transversal. Él es eludido desde arriba y mueve la aguja más profundamente a la línea media. A una profundidad de 8-12 cm, su punta descansa contra la superficie lateral del cuerpo vertebral. Por medio de una radiografía, verifique la posición de la aguja y realice la corrección hasta que la aguja ingrese al disco. El método también requiere habilidades conocidas y toma más tiempo.

Hay una posibilidad más de realizar una punción del disco durante la operación. Dado que la intervención se realiza bajo anestesia, en este caso solo es posible determinar la capacidad de la cavidad del disco y producir una discografía de contraste.

La naturaleza de la discografía depende de los cambios en el disco. Un discograma normal es una sombra redondeada, cuadrada y ovalada en forma de ranura ubicada en el medio (proyección anteroposterior). En el discograma de perfil, esta sombra se ubica más cerca de la parte posterior, aproximadamente en el borde del tercio posterior y medio del diámetro anteroposterior del disco. Cuando dañado intervertebral discograma carácter disco cambiar el contraste en la sombra del espacio intervertebral puede tomar las formas más extravagantes hasta la intensificación de contraste yodo anterior o el ligamento longitudinal posterior, dependiendo de donde el anillo fibroso roto.

Recurrimos a la discografía relativamente raramente porque más a menudo sobre la base de los datos clínicos y radiológicos es posible poner el diagnóstico clínico y tópico correcto.

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Tratamiento conservador de lesiones de discos intervertebrales lumbares

En la gran mayoría de los casos, las lesiones de los discos intervertebrales lumbares se curan con métodos conservadores. El tratamiento conservador de las lesiones de los discos lumbares debe llevarse a cabo de una manera compleja. Este complejo incluye tratamiento ortopédico, medicamentoso y fisioterapéutico. Entre los métodos ortopédicos están la creación de descanso y descarga de la columna vertebral.

La persona lesionada con un disco intervertebral lumbar se coloca en la cama. Es un error imaginar que la víctima debe acostarse en una cama dura en la posición de la espalda. En muchos afectados, tal situación forzada causa un aumento en el dolor. Por el contrario, en algunos casos hay una disminución o desaparición del dolor al colocar a las víctimas en una cama blanda, lo que permite una flexión significativa de la columna vertebral. A menudo, el dolor pasa o disminuye en la posición lateral con las caderas llevadas al estómago. En consecuencia, en la cama, la víctima debe aceptar la posición en la que el dolor desaparece o disminuye.

La descarga de la columna vertebral se logra mediante la posición horizontal de la víctima. Después de un tiempo, después de pasar por los fenómenos agudos del daño anterior, esta descarga se puede complementar con una tracción espinal constante a lo largo del plano inclinado con la ayuda de anillos blandos para las cavidades axilares. Para aumentar la fuerza del estiramiento, se pueden usar pesos adicionales, suspendidos de la pelvis por medio de una correa especial. La magnitud de la carga, el tiempo y el grado de estiramiento están dictados por los sentimientos de la víctima. El descanso y la descarga de la columna dañada duran de 4 a 6 semanas. Por lo general, el dolor desaparece en este período, la ruptura en el área del anillo fibroso cicatriza con una cicatriz fuerte. En períodos posteriores después del daño anterior, con un síndrome de dolor más persistente y, a veces, incluso en casos recientes, es más efectivo no estirar permanentemente, sino estirar la columna de manera intermitente.

Existen varias técnicas diferentes para la distensión espinal intermitente. Su esencia se reduce al hecho de que durante un período relativamente corto de 15-20 minutos, con la ayuda de cargas o tracción del tornillo dosificado, la tensión aumenta a 30-40 kg. La magnitud de la fuerza de tensión en cada caso individual está dictada por el físico del paciente, el grado de desarrollo de su musculatura y también por sus sensaciones en el proceso de estiramiento. El estiramiento máximo dura de 30 a 40 minutos, y luego durante los siguientes 15 a 20 minutos se reduce gradualmente a la mascota.

El estiramiento de la columna vertebral con la ayuda de una varilla de tornillo de dosificación se lleva a cabo en una mesa especial, las plataformas de los cuales se extienden a lo largo de la mesa por un tornillo de varilla con un paso de rosca ancho. La víctima se fija en la cabecera de la mesa con un sostén especial que se usa en el pecho y en el pie, por el cinturón detrás de la pelvis. Con la divergencia de las plataformas de los pies y la cabeza, la columna lumbar se extiende. En ausencia de una mesa especial, se puede realizar un estiramiento intermitente en una mesa ordinaria colgando cargas detrás de la faja pélvica y un sostén en el pecho.

Muy útil y efectiva es la médula espinal subacuática que se extiende en la piscina. Este método requiere equipos y equipos especiales.

El tratamiento medicamentoso de las lesiones de los discos lumbares consiste en la ingesta oral de sustancias medicinales o su aplicación local. En las primeras horas y días después de la lesión, con un síndrome de dolor pronunciado, la medicación debe estar dirigida a aliviar el dolor. Se puede usar Analgin, promedol, etc. Un buen efecto terapéutico es proporcionado por grandes dosis (hasta 2 g por día) de salicilatos. Los salicilatos pueden administrarse por vía intravenosa. Los bloqueos de novocaína también son útiles en diversas modificaciones. Un buen efecto analgésico se inyecta con hidrocortisona en la cantidad de 25-50 mg en los puntos dolorosos paravertebrales. Aún más eficaz es la administración de la misma cantidad de hidrocortisona al disco intervertebral dañado.

La hidrocortisona intratratamiento (0,5% de solución de novocaína con 25-50 mg de hidrocortisona) se produce de la misma manera que la discografía se realiza de acuerdo con el método propuesto por de Seze. Esta manipulación requiere una cierta habilidad y habilidad. Pero incluso la administración paravertebral de hidrocortisona proporciona un buen efecto terapéutico.

De los procedimientos fisioterapéuticos, las corrientes diadinámicas son más efectivas. Se puede aplicar povoporez novocaína, procedimientos térmicos. Debe tenerse en cuenta que a menudo los procedimientos térmicos provocan una exacerbación del dolor, que aparece, aparentemente, debido al aumento del edema local de los tejidos. Si el estado de salud de la víctima empeora, se deben cancelar. Después de 10-12 días en ausencia de fenómenos pronunciados de estimulación de las raíces espinales, el masaje es muy útil.

En términos posteriores, tales víctimas pueden recomendar la balneoterapia (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). En algunos casos, es útil usar semi-corsés suaves, corsés o "gracias".

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Tratamiento quirúrgico de lesiones de discos intervertebrales lumbares

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de lesiones de discos intervertebrales lumbares ocurren en aquellos casos en que el tratamiento conservador es ineficaz. Por lo general, estas indicaciones ocurren a largo plazo después del daño anterior y, de hecho, la intervención se realiza sobre las consecuencias del daño anterior. Tales indicaciones son lumbalgia persistente, fenómenos de inconsistencia funcional de la columna vertebral, síndrome de compresión crónica de las raíces espinales, no inferior al tratamiento conservador. Con lesiones recientes de los discos lumbares intervertebrales, surgen indicaciones para el tratamiento quirúrgico con el desarrollo agudo del síndrome de cola de caballo con paraparesia o paraplejía, un trastorno de los órganos pélvicos.

La historia de la aparición y el desarrollo de métodos quirúrgicos para tratar lesiones de disco intervertebrales lumbares es esencialmente una historia de tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral lumbar.

El tratamiento quirúrgico de osteocondrosis intervertebral lumbar ( "ciática") se llevó primero a cabo en 1916 Elsberg g disco Tomando precipitó sustancia cuando se ha dañado por interspinalnye tumor - ". Condroma», Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) produjo la eliminación de ellos. Mixter, Barr (1934), mostrando que "condroma" no son más que una parte de prolapso de núcleo pulposo de disco intervertebral, laminectomía se realizó y la parte precipitada se retira el disco intervertebral acceso trans o extradural.

Desde entonces, especialmente en el extranjero, los métodos de tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral lumbar se han generalizado. Baste decir que cientos y miles de observaciones sobre pacientes intervenidos de osteocondrosis intervertebral lumbar han sido publicados por autores individuales.

Los métodos quirúrgicos existentes para tratar la deposición de la sustancia discal en la osteocondrosis intervertebral se pueden dividir en paliativos, condicionalmente radicales y radicales.

Cirugía paliativa en caso de daño a los discos lumbares

Estas operaciones incluyen la operación propuesta por Love en 1939. Después de haber sufrido algunos cambios y adiciones, es ampliamente utilizada en el tratamiento de discos intervertebrales herniados de localización lumbar.

La tarea de esta cirugía es solo eliminar la parte caída del disco y eliminar la compresión de la raíz nerviosa.

La víctima se coloca en la mesa de operaciones en la posición en la parte posterior. Para eliminar la lordosis lumbar, diferentes autores utilizan diferentes técnicas. B. Boychev propone colocar una almohada debajo de la parte inferior del abdomen. AI Osna le da al paciente "la pose de un monje budista orando". Ambos métodos conducen a un aumento significativo de la presión intraluminal y, en consecuencia, a la estasis venosa, que causa un aumento del sangrado de la herida operatoria. Friberg construyó una "cuna" especial en la que la víctima se coloca en la posición correcta sin dificultad para respirar y aumentando la presión intraabdominal.

Se recomienda anestesia local, anestesia espinal y anestesia general. Los partidarios de la anestesia local consideran que la ventaja de este tipo de anestesia es la capacidad de controlar el curso de la operación apretando la raíz espinal y la reacción del paciente a esta compresión.

Técnica de operación en los discos lumbares inferiores

Una incisión paravertebral semivoide se coloca en capas a través de la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial. La mitad de la incisión debe tener un disco afectado. En el lado de la lesión, la fascia lumbar se diseca longitudinalmente en el borde del ligamento agrupado. La superficie lateral de las apófisis espinosas, los semiarcos y los procesos articulares cuidadosamente esqueletizan. De ellos, todos los tejidos blandos deben ser eliminados cuidadosamente. Un tejido de ganchillo amplio y potente se estira lateralmente. Exponen los semiarcos, que se encuentran entre los ligamentos amarillos y los procesos articulares. Diseca el sitio del ligamento amarillo en el nivel deseado. Exponen la duramadre. Si esto resulta ser inadecuado, la parte de las partes adyacentes de los medios arcos o los medios arcos adyacentes están completamente aburridos. La gemilaminectomía es completamente permisible y está justificada para la expansión del acceso operatorio, pero es difícil aceptar una laminectomía amplia con extracción de 3-5 arcos. Además del hecho de que la laminectomía debilita significativamente la parte posterior de la columna vertebral, se cree que conduce a una reducción en el movimiento y el dolor. La limitación de los movimientos y el dolor es directamente proporcional al tamaño de la lamiaectomía. La hemostasia cuidadosa se realiza a lo largo de la intervención. El saco dural se desplaza hacia el interior. Separe la raíz espinal. Inspeccione el lado posterolateral del disco intervertebral afectado. Si la hernia discal se localiza posteriormente desde el ligamento longitudinal posterior, se agarra con una cuchara y se retira. De lo contrario, el ligamento longitudinal posterior o la parte posterior protruida de la sección posterior del anillo fibroso se diseca. Después de eso, quite parte del disco. Produce una hemostasia. En las heridas hay suturas en capas.

Algunos cirujanos producen una disección de la duramadre y utilizan el acceso triodural. La desventaja del acceso transdulal es la necesidad de una mayor extracción de las partes posteriores de las vértebras, la disección de las placas posterior y anterior de la duramadre, la posibilidad de posteriores procesos cicatriciales intradurales.

Si es necesario, se pueden comer uno o dos procesos articulares, lo que hace que el acceso operatorio sea más extenso. Sin embargo, esto rompe la confiabilidad de la estabilidad de la columna a este nivel.

Dentro de las 24 horas, el paciente se encuentra en la posición del abdomen. Llevar a cabo una medicación sintomática. A partir de 2 días, un paciente puede cambiar de posición. En el día 8-10, es dado de alta para recibir tratamiento ambulatorio.

La intervención quirúrgica descrita es puramente paliativa y elimina solo la compresión de la raíz espinal por el disco caído. Esta intervención no está dirigida a curar la enfermedad subyacente , sino solo a eliminar la complicación que resulta de ella. La eliminación solo de una porción de la lesión afectada no excluye la posibilidad de recurrencia de la enfermedad.

Cirugía condicionalmente radical para daño a los discos lumbares

La base de estas operaciones es la propuesta de Dandy (1942) de no limitarse a extraer solo la parte caída del disco, sino utilizar una cuchara de hueso aguda para extraer todo el disco afectado. De esta forma, el autor intentó resolver el problema de prevenir las recaídas y crear las condiciones para la aparición de anquilosis fibrosa entre los cuerpos adyacentes. Sin embargo, este método no condujo a los resultados deseados. El número de recaídas y resultados adversos se mantuvo alto. Esto dependía de la insolvencia de la intervención operativa propuesta. Demasiado difícil y problemática es la posibilidad de extraer completamente el disco a través de un pequeño orificio en su anillo fibroso, la disponibilidad de anquilosis fibrosa en esta columna vertebral altamente móvil es demasiado improbable. La principal desventaja de esta intervención, en nuestra opinión, es la imposibilidad de restaurar la altura perdida del disco intervertebral y normalizar las relaciones anatómicas en los elementos vertebrales posteriores, la incapacidad de lograr la fusión ósea entre los cuerpos vertebrales.

Los intentos de los autores individuales de "mejorar" la operación mediante la introducción de cierta injerto de hueso en el defecto entre los cuerpos vertebrales y no conducen al resultado deseado. Nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral lumbar permite una cierta confianza en que la cuchara hueso o cureta no pueden quitar placas terminales cuerpos vertebrales adyacentes para exponer el hueso esponjoso, sin la cual no se puede contar con la fusión ósea ofensivo entre los cuerpos vertebrales. Naturalmente, colocar injertos óseos individuales en una cama no preparada no puede conducir a la anquilosis ósea. La introducción de estos injertos a través de un pequeño orificio es difícil e insegura. Este método no resuelve los problemas de restauración de la altura del espacio intervertebral y la restauración de relaciones normales en los elementos posteriores de las vértebras.

Entre las operaciones de barrido convencionalmente que incluir intentos de combinar la retirada del disco de la spondylosyndesis trasera (Ghormley, Amor, Joung, Sicard et al.). Tal como fue concebido por estos autores, el número de pobres resultados en el tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral es posible reducir la adición de spondylosyndesis la cirugía posterior. Aparte del hecho de que, en la violación de la integridad de las regiones de la columna vertebral posterior es extremadamente difícil conseguir un espinales regiones artrodesis posterior, el tratamiento quirúrgico combinado no es capaz de resolver la cuestión de la restauración de la altura normal del espacio intervertebral y la normalización anatómica de las relaciones en las partes posteriores de las vértebras. Sin embargo, este método fue un importante paso adelante en el camino del tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral lumbar. A pesar de que no ha dado lugar a una mejora significativa de los resultados del tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral, todavía se permitió visualizar que un enfoque "neurocirugía" para resolver el problema del tratamiento de las enfermedades degenerativas de los discos intervertebrales no puede.

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Operaciones radicales en caso de daño a los discos lumbares

La intervención radical debe entenderse como un manual operativo, que resuelve todos los puntos principales de la patología, causados por daños en el disco intervertebral. Estos puntos destacados son la eliminación de la totalidad del disco afectado, la creación de las condiciones para la aparición de los cuerpos vertebrales adyacentes de hueso spayaniya, la restauración de la altura normal del espacio n normalización relaciones anatómicas intervertebrales en las porciones posteriores de las vértebras.

La operación de VD Chaklin, propuesta por él en 1931 para el tratamiento de la espondilolistesis, se basa en las intervenciones quirúrgicas radicales utilizadas para tratar las lesiones de los discos intervertebrales lumbares. Los principales puntos de esta operación son la exposición de la espina anterior del acceso extraperitoneal anterior-externo, la resección de 2/3 de la articulación intervertebral y la colocación en el defecto formado del injerto óseo. La posterior flexión de la columna ayuda a reducir la lordosis lumbar y el inicio de la adhesión ósea entre los cuerpos de las vértebras adyacentes.

En relación con el tratamiento de la osteocondrosis intervertebral esta intervención no permitía la emisión de udalepni todo el disco afectado, y la normalización de las relaciones entre los elementos posteriores anatómicas de las vértebras. Wedge resección del espacio de la articulación intervertebral anterior y en el defecto en forma de cuña resultante en el tamaño y la forma respectiva del injerto óseo no crear condiciones para restaurar la altura normal del espacio intervertebral y la divergencia a lo largo de la longitud de los procesos articulares.

En 1958, Hensell informó 23 pacientes con osteocondrosis lumbar intervertebral, que fueron tratados con prontitud de acuerdo con el siguiente procedimiento. La posición del paciente sobre su espalda. La disección paramédica corta la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial. Abra la vagina del músculo recto abdominal. El recto abdominal se estira hacia afuera. El peritoneo se exfolia hasta que las vértebras lumbares inferiores y los discos intervertebrales que se encuentran entre ellos sean accesibles. La extracción del disco afectado se realiza a través del área de bifurcación aórtica. Se toma una cuña ósea de unos 3 cm de tamaño desde la cresta del ala del ilion y se inserta en el defecto entre los cuerpos vertebrales. Es necesario asegurarse de que el injerto óseo no cause presión en las raíces y el saco dural. El autor advierte sobre la necesidad de proteger bien los buques en el momento de la inserción. Después de la operación, se aplica un corsé de yeso durante 4 semanas.

Las desventajas de este método incluyen la posibilidad de intervención únicamente en la parte inferior dos vértebras lumbares, la presencia de grandes vasos sanguíneos, lo que limita el campo operatorio en todos los lados, el uso de injerto de hueso en forma de cuña para rellenar el defecto entre cuerpos vertebrales adyacentes.

Discectomía total y corporodesis de acuñamiento

Bajo este nombre se entiende la cirugía para tomar cuando las lesiones del disco intervertebral lumbar, durante los cuales eliminan todo el disco intervertebral dañado, excepto las secciones posteriores-exterior del anillo fibroso y crear condiciones para el inicio de la fusión ósea entre los cuerpos de vértebras adyacentes y restaurar la altura normal del espacio intervertebral, y hay una cuña - rekklnatsiya - procesos articulares inclinados.

Se sabe que cuando se pierde la altura del disco intervertebral, el diámetro vertical del foramen intervertebral disminuye, debido a la inevitable incisión posterior de los procesos articulares. Separando el foramen intervertebral, en el que pasan las raíces espinales y los vasos radiculares, y también los ganglios espinales. Por lo tanto, es extremadamente importante restablecer el diámetro vertical normal de los espacios intervertebrales durante la intervención quirúrgica. La normalización de las relaciones anatómicas en las regiones posteriores de dos vértebras se logra mediante acuñamiento.

Los estudios han demostrado que en el proceso de una corporeode de acuñamiento, el diámetro vertical del foramen intervertebral aumenta a 1 mm.

La preparación preoperatoria consiste en las manipulaciones habituales realizadas antes de la intervención en el espacio retroperitoneal. Además de los procedimientos generales de higiene, limpie cuidadosamente los intestinos y vacíe la vejiga. Por la mañana, en la víspera de la cirugía, se afeita el pubis y la pared abdominal anterior. En la víspera de la cirugía por la noche, el paciente recibe pastillas para dormir y sedantes. Los pacientes con un sistema nervioso inestable reciben medicamentos durante varios días antes de la operación.

La anestesia es anestesia endotraqueal con respiración controlada. La relajación de la musculatura facilita en gran medida el rendimiento técnico de la operación.

La víctima es acostada boca arriba. Usando un rodillo, colocado debajo de la cintura, fortalece la lordosis lumbar. Esto debe hacerse solo cuando la víctima se encuentra en estado de anestesia. Aumento de la lordosis lumbar a medida que se acerca a la superficie de la herida; su profundidad se reduce.

La técnica de la discectomía total y la corporeodesis en forma de cuña

La columna lumbar está expuesta por el acceso extraperitoneal paramédico anterior del lado izquierdo previamente descrito. Dependiendo del nivel del disco afectado, el acceso se usa sin resección o resección de una de las costillas inferiores. La aproximación a los discos intervertebrales se realiza después de la movilización de los vasos, la disección de la fascia prevertebral y el desplazamiento de los vasos hacia la derecha. La penetración en los discos lumbares inferiores a través del área de división de la aorta abdominal nos parece más difícil y, lo que es más importante, más peligrosa. Cuando se usa el acceso a través de la bifurcación aórtica, el campo de operación está confinado a todos los lados por grandes troncos arteriales y venosos. De forma gratuita, de los vasos solo queda la grúa inferior del espacio limitado en el que es necesario manipular al cirujano. Al manipular los discos, el cirujano siempre debe asegurarse de que el instrumento quirúrgico no dañe accidentalmente los vasos cercanos. Con el desplazamiento de los vasos hacia la derecha, toda la parte frontal y lateral izquierda de los discos y cuerpos vertebrales está libre de ellos. Solo el músculo lumbosacro permanece unido a la columna vertebral hacia la izquierda. El cirujano puede manipular libremente los instrumentos de derecha a izquierda sin riesgo de dañar los vasos sanguíneos. Antes de continuar con las manipulaciones en los discos, es aconsejable seleccionar y desplazar hacia la izquierda el tronco simpático del borde izquierdo. Esto aumenta mucho el alcance de la manipulación en el disco. Después de la disección de la fascia prevertebral y el desplazamiento de los vasos hacia la derecha, se abre ampliamente la superficie anterior-lateral de los cuerpos de las vértebras lumbares y los discos, cubiertos con un ligamento longitudinal anterior. Antes de comenzar a manipular los discos, debe divulgar el disco que necesita. Para llevar a cabo una disectomía total, debe abrir todo el disco y las partes adyacentes de los cuerpos vertebrales adyacentes a lo largo de toda la longitud. Por ejemplo, para extraer el disco lumbar V, la parte superior del cuerpo I de la vértebra sacra V, el disco lumbar y la parte inferior del cuerpo de la vértebra lumbar V, deben estar expuestos. Las embarcaciones desplazadas deberían estar protegidas de manera confiable por medio de elevadores, que los protegen de lesiones accidentales.

El ligamento longitudinal anterior se diseca en forma de U o en forma de letra H, que está en posición horizontal. No es crítico y no afecta a la estabilidad posterior de la columna vertebral, en primer lugar, porque en la unidad remota posteriormente viene la fusión ósea entre los cuerpos de vértebras adyacentes, y en segundo lugar, porque de hecho, y en otro En el siguiente caso, el ligamento longitudinal anterior se fusiona con la cicatriz en el sitio del corte.

El ligamento longitudinal anterior diseccionado se corta en forma de dos colgajos laterales o un delantal en la base derecha y se lleva a los lados. El ligamento longitudinal anterior se corta lo suficiente como para exponer la extremidad marginal y el área adyacente del cuerpo vertebral. Exponer el anillo fibroso del disco intervertebral. Los discos afectados tienen una apariencia peculiar y difieren de un disco saludable. No tienen una turgencia característica y no se colocarán en forma de un cojín característico sobre los cuerpos de las vértebras. En lugar de un color blanco plateado, característico de un disco normal, adquieren un color amarillento o marfil. Los ojos desprevenidos pueden parecer que la altura del disco se reduce. Esta impresión falsa se crea porque la columna lumbar se sobreescribe en la platina, que la lordosis lumbar se fortalece artificialmente. Secciones anteriores estiradas del anillo fibroso y crean una falsa impresión de un disco ancho. El anillo fibroso está separado del ligamento longitudinal anterior a lo largo de toda la superficie anterior-lateral. Un cincel ancho con un martillo produce la primera sección paralela a la placa del cuerpo vertebral adyacente al disco. El ancho del cincel debe ser tal que la sección transversal pase por todo el ancho del cuerpo, a excepción de las placas laterales compactas. El bit debe penetrar hasta una profundidad de 2/3 del diámetro antero-posterior del cuerpo vertebral, que corresponde a un promedio de 2,5 cm. La segunda sección de operar de la misma manera en un segundo cuerpo vertebral adyacente al disco. Estas secciones paralelas están hechas de tal manera que, junto con el disco que se retira, las placas terminales se separan y se abre el hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales adyacentes. Si el cincel no está instalado correctamente y el plano de la sección en el cuerpo de la vértebra no pasa cerca de la placa de cierre, puede ocurrir sangrado venoso de los senos venosos de los cuerpos vertebrales.

Una broca más estrecha produce dos secciones paralelas a lo largo de los bordes de la primera en un plano perpendicular a las dos primeras secciones. Con la ayuda de un osteótomo insertado en una de las secciones, el disco aislado se disloca fácilmente de su cama y se retira. Por lo general, un leve sangrado venoso de su cama se detiene con un taponamiento con una gasa humedecida con una solución salina tibia. Con la ayuda de cucharas de hueso, retire las partes posteriores del disco. Después de retirar el disco, el compartimento posterior del anillo fibroso se hace visible. Las "puertas herniarias" son claramente visibles, a través de las cuales es posible eliminar la parte caída del núcleo pulposo. Retire con especial cuidado, con la ayuda de una pequeña cuchara curvada de hueso, los restos del disco en el área del agujero intervertebral. Las manipulaciones en este caso deben ser cuidadosas y suaves, para no dañar las raíces que pasan por aquí.

Esto concluye la primera etapa de la operación: discectomía total. Al comparar las masas del disco borrado cuando se usa el acceso frontal, con el número de ellas eliminadas del acceso posterior al exterior, se vuelve bastante obvio cuán paliativo es la operación realizada a través del acceso posterior.

El segundo momento no menos importante y responsable de la operación es una corporación de "cuña". Inyectada en el defecto resultante debe promover la fusión ósea ataque injerto entre los cuerpos de vértebras adyacentes para restaurar la altura normal de las porciones intervertebrales rasklinit espacio y posteriores de las vértebras de modo que la relación normalizada anatómica en la misma. Las secciones anteriores de los cuerpos vertebrales deben doblarse sobre el borde frontal del injerto colocado entre ellos. Luego, las partes posteriores de las vértebras, los arcos y los procesos articulares, se abren en abanico. Restaurar las relaciones rotas en las articulaciones intervertebrales posteriores-externa anatómicas normales, y de ese modo aumentar ligeramente el agujero intervertebral, se redujo debido a la reducción de la altura del disco afectado.

En consecuencia, el injerto colocado entre los cuerpos de las vértebras adyacentes debe cumplir con dos requisitos básicos: debe promover el inicio más rápido del bloqueo óseo entre los cuerpos de las vértebras adyacentes y su sección anterior debe ser tan fuerte. Para resistir la gran presión ejercida sobre él por los cuerpos de las vértebras adyacentes durante el acuñamiento.

De dónde tomar este trasplante? Con una cresta del ala ilíaca bien expresada y suficientemente masiva, el injerto debe extraerse de la cresta. Puedes tomarlo de la metáfisis superior de la tibia. En este último caso, la parte delantera del injerto será separado de cresta ósea cortical fuerte del hueso esponjoso metafisario de la tibia n que tiene buenas propiedades osteogénicas. Esto no es de importancia fundamental. Es importante que el trasplante se tome correctamente y que tenga el tamaño y la forma correctos. Sin embargo, la estructura del injerto de la cresta del ala ilíaca es más similar a la estructura de los cuerpos vertebrales. El injerto debe tener las siguientes dimensiones: la altura de su tarjeta frontal debe ser de 3-4 mm mayor que la altura del defecto intervertebral en su anchura anterior debe coincidir con la anchura del defecto en el plano frontal, la longitud del injerto debe ser igual a 2/3 del tamaño de la anterior-posterior del defecto. Su sección anterior debe ser algo más ancha que la posterior; posteriormente se estrecha un poco. En el defecto intervertebral, el injerto debe colocarse de modo que su margen anterior no sobreviva más allá de la superficie frontal de los cuerpos vertebrales. Su borde posterior no debe entrar en contacto con la sección posterior del anillo de disco fibroso. Debe haber algo de espacio entre el borde posterior del trasplante y el anillo de disco fibroso. Esto es necesario para evitar la compresión accidental del margen posterior del injerto de la sección anterior del saco dural o las raíces espinales.

Antes de colocar el trasplante en el defecto intervertebral, aumente ligeramente la altura del cordón debajo de la columna lumbar. Esto aumenta aún más la lordosis y la altura del defecto intervertebral. Aumentar la altura del rodillo debe ser cuidadosamente, dosificado. El defecto de injerto intervertebral colocado de manera que su borde frontal 2-3 mm entró en el defecto y entre el borde frontal de los cuerpos vertebrales con la reivindicación injerto borde delantero formado que corresponde a la brecha. El rodillo de la mesa de operaciones se baja al nivel del plano de la mesa. Eliminar la lordosis. En la herida, uno puede ver claramente cómo los cuerpos de las vértebras convergen y el injerto colocado entre ellos está bien acuñado. Está firmemente y confiablemente restringido por los cuerpos de vértebras cerradas. En este punto, se produce un acuñamiento parcial de las partes posteriores de las vértebras. Más tarde, cuando al paciente en el postoperatorio se le da la posición de flexión de la columna vertebral, este acuñamiento aumentará aún más. No se deben introducir injertos adicionales en forma de hueso de piedra triturada en el defecto, ya que pueden moverse hacia atrás y posteriormente causar la compresión del hueso en la sección anterior del saco dural o las raíces. El trasplante debe formarse de la siguiente manera. Que realizó un defecto intervertebral en los límites especificados.

Por encima del trasplante, se colocan los colgajos del ligamento longitudinal anterior cortado. Los bordes de estas aletas están cosidos juntos. Debe tenerse en cuenta que con mayor frecuencia estos colgajos no pueden cerrar por completo el área de la parte anterior del trasplante, ya que debido a la restauración de la altura del espacio intervertebral, el tamaño de estos colgajos es insuficiente.

La hemostasia cuidadosa durante la operación es absolutamente obligatoria. La herida de la pared abdominal anterior se sutura capa por capa. Ingresa antibióticos. Aplicar una venda aséptica. En el proceso de la cirugía, la pérdida de sangre se compensa, por lo general es insignificante.

Con el manejo adecuado de la anestesia, la respiración espontánea se restablece al final de la operación. La extubación se realiza. Con índices estables de presión arterial y reposición de la pérdida de sangre, se detiene la transfusión de sangre. Por lo general, ni durante la intervención quirúrgica, ni en el período postoperatorio, hay fluctuaciones significativas en la presión arterial.

El paciente se coloca en la cama sobre un escudo duro en la posición de la espalda. Las caderas y la tibia están dobladas en las articulaciones de la cadera y la rodilla en un ángulo de 30 ° y 45 °. Para esto, se coloca un rodillo alto debajo del área de las articulaciones de la rodilla. Esto logra una cierta flexión de la columna lumbar y la relajación de los músculos lumbosacros y los músculos de las extremidades. En esta posición, el paciente permanece durante los primeros 6-8 días.

Llevar a cabo una medicación sintomática. Puede haber un breve retraso en la micción. Para prevenir la paresia intestinal, inyecte intravenosamente solución de cloruro de sodio al 10% en la cantidad de 100 ml, por vía subcutánea, una solución de prosirina. Se administran antibióticos. En los primeros días, se prescribe una dieta fácilmente digerible.

En el día 7º-8º el paciente está sentado en la cama, equipado con aparatos especiales. La hamaca en la que se sienta el paciente está hecha de materia densa. El reposapiés y el respaldo están hechos de plástico. Estos dispositivos son muy convenientes para el paciente e higiénicos. La posición de flexión de la columna lumbar cuña aún más las partes posteriores de las vértebras. En esta posición, el paciente tiene 4 meses de edad. Después de este período, se aplica un corsé de yeso y el paciente se da de alta. Después de 4 meses, se retira el corsé. En este momento, generalmente hay una presencia roentgenológica del bloqueo óseo entre los cuerpos vertebrales, y el tratamiento se considera completo.