Lesiones del disco intervertebral lumbar: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las lesiones en los discos intervertebrales lumbares y torácicos son mucho más comunes de lo que se cree. Se producen como resultado de una violencia indirecta. La causa inmediata de las lesiones en los discos intervertebrales lumbares es levantar objetos pesados, realizar movimientos de rotación forzados, realizar movimientos de flexión, realizar esfuerzos bruscos y, finalmente, caer.

La lesión de los discos intervertebrales torácicos se produce con mayor frecuencia con un golpe directo o un golpe en el área de los extremos vertebrales de las costillas, los procesos transversales en combinación con tensión muscular y movimientos forzados, lo que se observa especialmente a menudo en atletas que juegan al baloncesto.

Las lesiones discales casi nunca se observan en la infancia, pero sí en la adolescencia y la juventud, siendo especialmente comunes en personas de la tercera y cuarta década de la vida. Esto se debe a que las lesiones aisladas en el disco intervertebral suelen ocurrir en presencia de procesos degenerativos.

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¿Qué causa el daño del disco intervertebral?

La columna lumbosacra y lumbar son las zonas donde se desarrollan con mayor frecuencia procesos degenerativos. Los discos intervertebrales lumbares IV y V son los más propensos a sufrirlos. Esto se debe a las siguientes características anatómicas y fisiológicas de estos discos. Se sabe que la IV vértebra lumbar es la más móvil. Esta mayor movilidad de esta vértebra hace que el IV disco intervertebral experimente una tensión significativa y sea el más propenso a sufrir lesiones.

La aparición de procesos degenerativos en el quinto disco intervertebral se debe a las características anatómicas de esta articulación intervertebral. Estas características consisten en una discrepancia entre el diámetro anteroposterior de los cuerpos de la quinta vértebra lumbar y la primera sacra. Según Willis, esta diferencia varía de 6 a 1,5 mm. Fletcher confirmó esto basándose en un análisis de 600 radiografías de la columna lumbosacra. Considera que esta discrepancia en el tamaño de estos cuerpos vertebrales es una de las principales causas de los procesos degenerativos en el quinto disco lumbar. Esto también se ve facilitado por el tipo frontal o predominantemente frontal de las facetas lumbar inferior y sacra superior, así como su inclinación posterolateral.

Las relaciones anatómicas mencionadas anteriormente entre las apófisis articulares de la primera vértebra sacra, la quinta vértebra lumbar y la primera raíz espinal sacra pueden provocar una compresión directa o indirecta de dichas raíces espinales. Estas raíces espinales tienen una longitud significativa en el canal raquídeo y se ubican en sus escotaduras laterales, formadas por delante por la superficie posterior del quinto disco intervertebral lumbar y el cuerpo de la quinta vértebra lumbar, y por detrás por las apófisis articulares del sacro. A menudo, cuando se produce una degeneración del quinto disco intervertebral lumbar, debido a la inclinación de las apófisis articulares, el cuerpo de la quinta vértebra lumbar no solo desciende, sino que también se desplaza hacia atrás. Esto inevitablemente conduce a un estrechamiento de las escotaduras laterales del canal raquídeo. Por ello, suele producirse un conflicto disco-radicular en esta zona. Por lo tanto, los síntomas más comunes de la lumbociática son los que afectan a la quinta raíz lumbar y la primera raíz sacra.

Las roturas de los discos intervertebrales lumbares son más frecuentes en hombres que realizan trabajo físico. Son especialmente comunes entre los deportistas.

Según V. M. Ugryumov, las roturas de discos intervertebrales lumbares degenerados ocurren en personas de mediana edad y mayores, a partir de los 30-35 años. Según nuestras observaciones, estas lesiones también ocurren a edades más tempranas, entre los 20 y los 25 años, y en algunos casos incluso entre los 14 y los 16 años.

Discos intervertebrales: información anatómica y fisiológica

El disco intervertebral, ubicado entre dos superficies adyacentes de los cuerpos vertebrales, es una formación anatómica bastante compleja. Esta compleja estructura anatómica se debe al conjunto único de funciones que desempeña. El disco intervertebral tiene tres funciones principales: la función de una fuerte conexión y retención de los cuerpos vertebrales adyacentes cerca uno del otro, la función de semiarticulación, asegurando la movilidad del cuerpo de una vértebra en relación con el cuerpo de otra, y, finalmente, la función de amortiguador, protegiendo los cuerpos vertebrales de traumatismos constantes. La elasticidad y resiliencia de la columna vertebral, su movilidad y capacidad para soportar cargas significativas están determinadas principalmente por el estado del disco intervertebral. Todas estas funciones solo pueden ser realizadas por un disco intervertebral completo e inalterado.

Las superficies craneales y caudales de los cuerpos de dos vértebras adyacentes están cubiertas de hueso cortical solo en las secciones periféricas, donde este hueso forma un borde óseo: el limbo. La superficie restante de los cuerpos vertebrales está cubierta por una capa de hueso esponjoso muy denso y único, denominada placa terminal del cuerpo vertebral. El borde marginal óseo (limbo) se eleva por encima de la placa terminal y la enmarca.

El disco intervertebral consta de dos placas hialinas: un anillo fibroso y un núcleo pulposo. Cada placa hialina se encuentra estrechamente adyacente a la placa terminal del cuerpo vertebral, tiene el mismo tamaño y se inserta en ella como un vidrio de reloj girado en sentido contrario, cuyo borde constituye el limbo. La superficie del limbo no está cubierta de cartílago.

Se cree que el núcleo pulposo es un remanente de la médula espinal del embrión. Esta médula se reduce parcialmente durante la evolución y se transforma parcialmente en el núcleo pulposo. Algunos argumentan que el núcleo pulposo del disco intervertebral no es un remanente de la médula espinal del embrión, sino una estructura funcional completa que la reemplazó durante el desarrollo filogenético de los animales superiores.

El núcleo pulposo es una masa gelatinosa compuesta por un pequeño número de células cartilaginosas y de tejido conectivo, así como fibras de tejido conectivo hinchadas y fibrosas entrelazadas. Las capas periféricas de estas fibras forman una especie de cápsula que delimita el núcleo gelatinoso. Este núcleo está encerrado en una especie de cavidad que contiene una pequeña cantidad de líquido similar al líquido sinovial.

El anillo fibroso está formado por densos haces de tejido conectivo ubicados alrededor del núcleo gelatinoso y entrelazados en diversas direcciones. Contiene una pequeña cantidad de sustancia intersticial y células individuales de tejido cartilaginoso y conectivo. Los haces periféricos del anillo fibroso son muy adyacentes entre sí y, al igual que las fibras de Sharpey, se introducen en el borde óseo de los cuerpos vertebrales. Las fibras del anillo fibroso, ubicadas más cerca del centro, presentan una disposición más laxa y penetran gradualmente en la cápsula del núcleo gelatinoso. La parte ventral-anterior del anillo fibroso es más resistente que la dorsal-posterior.

Según Franceschini (1900), el anillo fibroso del disco intervertebral está formado por placas de colágeno dispuestas concéntricamente y sujetas a cambios estructurales significativos durante la vida. En un recién nacido, la estructura laminar de colágeno se expresa débilmente. Hasta los 3-4 años de vida en las regiones torácica y lumbar, y hasta los 20 años en la región cervical, las placas de colágeno se disponen en forma de formaciones cuadrangulares que rodean el núcleo del disco. En las regiones torácica y lumbar a partir de los 3-4 años, y en la región cervical a partir de los 20 años, se produce la transformación de formaciones de colágeno cuadrangulares primitivas en elípticas. Posteriormente, a la edad de 35 años, en las regiones torácica y lumbar, simultáneamente con una disminución en el tamaño del núcleo del disco, las placas de colágeno adquieren gradualmente una configuración en forma de cojín y desempeñan un papel importante en la función de amortiguación del disco. Estas tres estructuras de colágeno, cuadrangulares, elípticas y en forma de cojín, que se reemplazan entre sí, son el resultado de la acción mecánica sobre el núcleo pulposo del disco. Franceschini cree que el núcleo del disco debe considerarse un dispositivo diseñado para transformar las fuerzas que actúan verticalmente en fuerzas radiales. Estas fuerzas son decisivas en la formación de las estructuras de colágeno.

Hay que recordar que todos los elementos del disco intervertebral (las placas hialinas, el núcleo pulposo y el anillo fibroso) están estructuralmente estrechamente relacionados entre sí.

Como se mencionó anteriormente, el disco intervertebral, en colaboración con las articulaciones intervertebrales posterolaterales, participa en los movimientos de la columna vertebral. La amplitud total de los movimientos en todos los segmentos de la columna es bastante significativa. Por ello, el disco intervertebral se compara con una semiarticulación (Luschka, Schmorl, Junghanns). El núcleo pulposo en esta semiarticulación corresponde a la cavidad articular, las placas hialinas a los extremos articulares y el anillo fibroso a la cápsula articular. El núcleo pulposo ocupa diferentes posiciones en las distintas partes de la columna: en la columna cervical se ubica en el centro del disco, en las vértebras torácicas superiores, más adelante, y en el resto de las partes, en el límite de los tercios medio y posterior del diámetro anteroposterior del disco. Cuando la columna se mueve, el núcleo pulposo, que puede desplazarse hasta cierto punto, cambia de forma y posición.

Los discos cervicales y lumbares se encuentran más altos en la región ventral, y los torácicos en la dorsal. Esto se debe, aparentemente, a la presencia de curvas fisiológicas correspondientes en la columna vertebral. Diversos procesos patológicos que conducen a una disminución de la altura de los discos intervertebrales provocan un cambio en el tamaño y la forma de estas curvas fisiológicas de la columna vertebral.

Cada disco intervertebral es ligeramente más ancho que el cuerpo vertebral correspondiente y sobresale hacia adelante y hacia los lados en forma de cresta. El disco intervertebral está cubierto frontal y lateralmente por el ligamento longitudinal anterior, que se extiende desde la superficie inferior del hueso occipital, a lo largo de toda la superficie anterolateral de la columna vertebral, hasta la superficie anterior del sacro, donde se pierde en la fascia pélvica. El ligamento longitudinal anterior está firmemente fusionado con los cuerpos vertebrales y se extiende libremente sobre el disco intervertebral. En las regiones cervical y lumbar, las partes más móviles de la columna vertebral, este ligamento es algo más estrecho, mientras que en la torácica es más ancho y cubre las superficies anterior y lateral de los cuerpos vertebrales.

La superficie posterior del disco intervertebral está cubierta por el ligamento longitudinal posterior, que se origina en la superficie cerebral del cuerpo occipital y recorre todo el canal espinal hasta el sacro. A diferencia del ligamento longitudinal anterior, el ligamento longitudinal posterior no presenta conexiones fuertes con los cuerpos vertebrales, sino que se extiende libremente sobre ellos, estableciendo una conexión firme e íntima con la superficie posterior de los discos intervertebrales. Las secciones del ligamento longitudinal posterior que atraviesan los cuerpos vertebrales son más estrechas que las conectadas con los discos intervertebrales. En la zona de los discos, el ligamento longitudinal posterior se expande ligeramente y se entrelaza con el anillo fibroso discal.

El núcleo gelatinoso del disco intervertebral, debido a su turgencia, ejerce una presión constante sobre las placas hialinas de las vértebras adyacentes, intentando separarlas. Al mismo tiempo, el potente aparato ligamentoso y el anillo fibroso intentan acercar las vértebras adyacentes, contrarrestando la acción del núcleo pulposo del disco intervertebral. Como resultado, el tamaño de cada disco intervertebral individual y de la columna vertebral en su conjunto no es constante, sino que depende del equilibrio dinámico de las fuerzas opuestas del núcleo pulposo y del aparato ligamentoso de dos vértebras adyacentes. Por ejemplo, tras una noche de descanso, cuando el núcleo gelatinoso alcanza su máxima turgencia y supera en gran medida la tracción elástica de los ligamentos, la altura del disco intervertebral aumenta y los cuerpos vertebrales se separan. Por el contrario, al final del día, especialmente tras una carga significativa de peso muerto sobre la columna, la altura del disco intervertebral disminuye debido a la disminución de la turgencia del núcleo pulposo. Los cuerpos vertebrales adyacentes se aproximan. Así, durante el día, la longitud de la columna vertebral aumenta o disminuye. Según A. P. Nikolaev (1950), esta fluctuación diaria en el tamaño de la columna vertebral alcanza los 2 cm. Esto también explica la disminución de la estatura en las personas mayores. La disminución de la turgencia de los discos intervertebrales y su altura conllevan una disminución de la longitud de la columna vertebral y, en consecuencia, de la estatura humana.

Según los conceptos modernos, la preservación del núcleo pulposo depende del grado de polimerización de los mucopolisacáridos, en particular del ácido hialurónico. Bajo la influencia de ciertos factores, se produce la despolimerización de la sustancia principal del núcleo. Este pierde su compacidad, se vuelve más denso y se fragmenta. Este es el inicio de los cambios degenerativos-distróficos en el disco intervertebral. Se ha establecido que, en los discos degenerativos, se produce un cambio en la localización de la despolimerización neutra y pronunciada de los mucopolisacáridos ácidos. En consecuencia, los métodos histoquímicos sutiles confirman la idea de que los procesos degenerativos-distróficos en el disco intervertebral comienzan con cambios sutiles en la estructura del núcleo pulposo.

El disco intervertebral de un adulto se encuentra en aproximadamente las mismas condiciones que el cartílago articular. Debido a la pérdida de su capacidad de regeneración, el suministro sanguíneo insuficiente (de Bohmig) y la gran carga sobre los discos intervertebrales debido a la posición vertical, los procesos de envejecimiento se desarrollan bastante temprano. Los primeros signos de envejecimiento aparecen ya a los 20 años en la zona de las secciones adelgazadas de las placas hialinas, donde el cartílago hialino es reemplazado gradualmente por cartílago de tejido conectivo, con su consiguiente desgaste. Esto conduce a una disminución de la resistencia de las placas hialinas. Simultáneamente, se producen los cambios mencionados en el núcleo pulposo, lo que reduce su capacidad de absorción de impactos. Con la edad, todos estos fenómenos progresan. Se suman cambios distróficos en el anillo fibroso, acompañados de sus rupturas incluso con cargas normales. Gradualmente, se suman cambios degenerativos en las articulaciones intervertebrales y costovertebrales. Se desarrolla osteoporosis moderada de los cuerpos vertebrales.

En condiciones patológicas, todos los procesos descritos en diversos elementos del disco intervertebral se desarrollan de forma desigual e incluso aislada. Aparecen de forma prematura. A diferencia de los cambios relacionados con la edad, ya representan lesiones degenerativas-distróficas de la columna vertebral.

Según la gran mayoría de los autores, las lesiones degenerativas-distróficas del disco intervertebral se producen como resultado de una sobrecarga crónica. Al mismo tiempo, en muchos pacientes, estas lesiones son consecuencia de una inferioridad individual, adquirida o constitucional, de la columna vertebral, en la que incluso la carga diaria habitual resulta excesiva.

Un estudio más profundo de la morfología patológica de los procesos degenerativos en los discos en los últimos años aún no ha aportado hechos fundamentalmente nuevos al concepto de procesos degenerativos descritos por Hildebrandt (1933). Según Hildebrandt, la esencia del proceso patológico en curso es la siguiente. La degeneración del núcleo pulposo comienza con una disminución de su turgencia, se vuelve más seco, se fragmenta y pierde su elasticidad. Estudios biofísicos y bioquímicos de la función elástica de los discos han establecido que esto implica el reemplazo de la estructura de colágeno del núcleo pulposo con tejido fibroso y una disminución en el contenido de polisacáridos. Mucho antes de la desintegración del núcleo en formaciones separadas, otros elementos del disco intervertebral están involucrados en el proceso. Bajo la influencia de la presión de las vértebras adyacentes, el núcleo pulposo, que ha perdido su elasticidad, se aplana. La altura del disco intervertebral disminuye. Partes del núcleo pulposo desintegrado se desplazan hacia los lados, doblando las fibras del anillo fibroso hacia afuera. El anillo fibroso se desgasta y se desgarra. Se ha encontrado que con una carga vertical en el disco, la presión en el disco alterado es significativamente menor que en el normal. Al mismo tiempo, el anillo fibroso del disco degenerado experimenta una carga cuatro veces mayor que el anillo fibroso del disco normal. Las placas hialinas y las superficies adyacentes de los cuerpos vertebrales están sujetas a trauma constante. El cartílago hialino es reemplazado por cartílago fibroso. Aparecen desgarros y grietas en las placas hialinas, y a veces se rechazan secciones enteras de ellas. Los defectos en el núcleo pulposo, las placas hialinas y el anillo fibroso se fusionan en cavidades que cruzan el disco intervertebral en varias direcciones.

Síntomas de daño del disco lumbar

Los síntomas de daño en los discos intervertebrales lumbares encajan en varios síndromes y pueden variar desde un dolor leve y repentino en la región lumbar hasta el cuadro más severo de compresión transversal completa de los elementos de la cola del caballo con paraplejía y disfunción de los órganos pélvicos, así como toda una gama de síntomas vegetativos.

La principal queja de las víctimas es un dolor repentino en la columna lumbar tras levantar algo pesado, realizar un movimiento brusco o, con menos frecuencia, caerse. La víctima no puede adoptar una posición natural ni realizar ningún movimiento en la columna lumbar. La deformación escoliótica suele desarrollarse de forma aguda. El más mínimo intento de cambiar de posición provoca un aumento del dolor. Estos dolores pueden ser locales, pero pueden irradiarse a lo largo de las raíces espinales. En casos más graves, se puede observar un cuadro de paraparesia aguda, que pronto evoluciona a paraplejía. Puede presentarse retención urinaria y fecal aguda.

Un examen objetivo revela una lordosis lumbar alisada hasta la formación de una deformidad cifótica angular, escoliosis, contractura de los músculos lumbares (síntoma de "riendas"); limitación de todo tipo de movimientos, un intento de reproducción que aumenta el dolor; dolor al golpear las apófisis espinosas de las vértebras lumbares inferiores, dolor ciático reflejado al golpear las apófisis espinosas, dolor de los puntos paravertebrales, dolor al palpar las secciones anteriores de la columna a través de la pared abdominal anterior; aumento del dolor al toser, estornudar, risa repentina, esfuerzo, con compresión de las venas yugulares; incapacidad para ponerse de puntillas.

Los síntomas neurológicos de la lesión discal lumbar dependen del nivel de daño discal y del grado de afectación de los elementos de la médula espinal. Como se mencionó anteriormente, las rupturas discales con prolapso masivo de su sustancia pueden causar monoparesia, paraparesia e incluso paraplejía, disfunción de los órganos pélvicos. Los síntomas bilaterales expresados indican la masividad del prolapso de la sustancia discal. Con la afectación de la cuarta raíz lumbar, se puede detectar hipoestesia o anestesia en el área de la nalga, la parte externa del muslo y la parte interna del pie. Si hay hipoestesia o anestesia en el dorso del pie, se debe pensar en la afectación de la quinta raíz lumbar. El prolapso o la disminución de la sensibilidad superficial en la superficie externa de la tibia, la parte externa del pie, en el área del cuarto y quinto dedos sugiere la afectación del primer segmento sacro. A menudo se observan síntomas positivos para el estiramiento (síntomas de Kernig, Lasegue). Puede notarse una disminución de los reflejos aquíleo y de la rodilla. En caso de daño en los discos lumbares superiores, que se observa con mucha menos frecuencia, puede haber una disminución de la fuerza o pérdida de la función del músculo cuádriceps del muslo y alteraciones de la sensibilidad en la superficie anterior e interna del muslo.

Diagnóstico de daño discal lumbar

El método de examen radiográfico es de gran importancia para reconocer daños en los discos intervertebrales. La sintomatología radiográfica de daño en los discos intervertebrales lumbares es, en realidad, la sintomatología radiográfica de osteocondrosis intervertebral lumbar.

En la primera etapa de la osteocondrosis intervertebral («condrosis» según Schmörl), el síntoma radiográfico más temprano y típico es la disminución de la altura del disco intervertebral. Al principio, puede ser insignificante y solo se detecta mediante una comparación con los discos adyacentes. Cabe recordar que el disco más potente, el más alto, suele ser el IV. Simultáneamente, se detecta un enderezamiento de la columna lumbar, el llamado síntoma de la «cuerda» o «vela», descrito por Guntz en 1934.

Durante este período, las llamadas pruebas funcionales de rayos X son de gran importancia diagnóstica. La prueba funcional de rayos X consiste en lo siguiente. Las radiografías se toman en dos posiciones extremas: en la posición de máxima flexión y máxima extensión. Con un disco normal, sin cambios, con máxima flexión, la altura del disco disminuye en la parte frontal, con máxima extensión, en la parte posterior. La ausencia de estos síntomas indica la presencia de osteocondrosis: indica la pérdida de la función de amortiguación del disco, una disminución de la turgencia y la elasticidad del núcleo pulposo. En el momento de la extensión, puede haber un desplazamiento posterior del cuerpo de la vértebra suprayacente. Esto indica una disminución en la función de sostener un cuerpo vertebral en relación con otro por el disco. El desplazamiento posterior del cuerpo debe determinarse por los contornos posteriores del cuerpo vertebral.

En algunos casos, radiografías y tomografías de alta calidad pueden revelar un prolapso de disco.

También se puede observar el síntoma del "espaciador", que consiste en una altura discal desigual en la radiografía anteroposterior. Esta desigualdad consiste en la presencia de una deformación cuneiforme del disco: en un borde de los cuerpos vertebrales, el espacio intervertebral es más ancho y se estrecha gradualmente en forma de cuña hacia el otro borde.

Con un cuadro radiográfico más pronunciado (osteocondrosis de Schmorl), se observa esclerosis de las placas terminales de los cuerpos vertebrales. La aparición de zonas de esclerosis se explica por fenómenos reactivos y compensatorios en las superficies correspondientes de los cuerpos vertebrales, derivados de la pérdida de la función amortiguadora del disco intervertebral. Como resultado, las superficies de dos vértebras adyacentes enfrentadas están sujetas a un traumatismo sistemático y constante. Aparecen crecimientos marginales. A diferencia de los crecimientos marginales en la espondilosis, los crecimientos marginales en la osteocondrosis intervertebral siempre se localizan perpendicularmente al eje longitudinal de la columna vertebral, se originan en el limbo de los cuerpos vertebrales, pueden aparecer en cualquier parte del limbo, incluida la espalda, nunca se fusionan y se presentan en el contexto de una disminución de la altura del disco. Con frecuencia se observa espondilolistesis escalonada retrógrada.

Vollniar (1957) describió el "fenómeno de vacío", un síntoma radiográfico que, en su opinión, caracteriza los cambios degenerativos-distróficos en los discos intervertebrales lumbares. Este "fenómeno de vacío" consiste en que, en el borde anterior de una vértebra lumbar, se observa en la radiografía una hendidura del tamaño de la cabeza de un alfiler.

Espondilografía con contraste. Los métodos de examen radiográfico con contraste incluyen la neumomielografía y la discografía. Estos métodos pueden ser útiles cuando los datos clínicos y radiográficos convencionales no proporcionan una idea precisa de la presencia o ausencia de daño discal. La discografía es más importante en caso de daño reciente del disco intervertebral.

En los casos presentados, la discografía proporciona datos útiles que complementan el diagnóstico clínico. La punción discal permite determinar la capacidad de la cavidad discal, inducir dolor que reproduce el aumento de dolor que suele experimentar el paciente y, finalmente, obtener una discografía de contraste.

La punción de los discos lumbares inferiores se realiza por vía transdural, según la técnica propuesta por Lindblom (1948-1951). El paciente se coloca sentado o acostado en una posición que permita la mayor corrección posible de la lordosis lumbar. La espalda del paciente se arquea. Si se punciona el disco en posición sentada, los antebrazos, flexionados por los codos, descansan sobre las rodillas. Los espacios interespinosos se determinan cuidadosamente y se marcan con una solución de azul de metileno o verde brillante. El campo quirúrgico se trata dos veces con tintura de yodo al 5%. A continuación, se retira el yodo con una compresa con alcohol. La piel, el tejido subcutáneo y el espacio interespinoso se anestesian con una solución de novocaína al 0,25%. Se inserta una aguja con un estilete para punción espinal, como para una punción espinal. La aguja atraviesa la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial, los ligamentos supraespinoso e interespinoso, el tejido epidural posterior y la pared posterior del saco dural. Se retira el mandril. Se realizan pruebas líquido-cefalorraquídeo y se determina la presión del líquido cefalorraquídeo. Se extrae líquido cefalorraquídeo para su análisis. Se reinserta el mandril. Se avanza la aguja. La dirección de la aguja se modifica según las sensaciones del paciente. Si la aguja entra en contacto con elementos de la cola del equino, el paciente refiere dolor. Si siente dolor en la pata derecha, se debe retraer ligeramente la aguja y pasarla a la izquierda, y viceversa. Se perforan la pared anterior del saco dural, el tejido epidural anterior, el ligamento longitudinal posterior y la parte posterior del anillo fibroso del disco intervertebral. La aguja cae en la cavidad. El paso del ligamento longitudinal posterior se determina por la reacción del paciente: se queja de dolor a lo largo de la columna vertebral hasta la nuca. El paso del anillo fibroso se determina por la resistencia de la aguja. Durante la punción discal, se debe guiar por el espondilograma de perfil, que ayuda a elegir la dirección correcta para la aguja.

La capacidad del disco se determina introduciendo una solución fisiológica de sal de mesa en su cavidad mediante una aguja y una jeringa. Un disco normal permite la introducción de 0,5 a 0,75 ml de líquido en su cavidad. Una cantidad mayor indica un cambio degenerativo en el disco. Si existen grietas y roturas en el anillo fibroso, la cantidad de líquido que puede introducirse es muy grande, ya que fluye hacia el espacio epidural y se extiende por él. La cantidad de líquido introducido permite estimar aproximadamente el grado de degeneración del disco.

La reproducción del dolor provocado se logra mediante una administración algo excesiva de la solución. Al aumentar la presión intradiscal, la solución introducida intensifica o comprime la raíz o los ligamentos, reproduciendo el dolor más intenso característico del paciente. En ocasiones, este dolor es bastante intenso, llegando a causar un grito repentino de dolor. Interrogar al paciente sobre la naturaleza del dolor permite determinar la correspondencia entre el disco en cuestión y la causa de su sufrimiento.

La discografía de contraste se realiza inyectando una solución de cardiotrast o hepaque con la misma aguja. Si el contraste fluye libremente, no inyecte más de 2-3 ml. Se repiten manipulaciones similares en todos los discos dudosos. El disco más difícil de puncionar es el V, ubicado entre la V vértebra lumbar y la I vértebra sacra. Esto se debe a que los cuerpos de estas vértebras forman un ángulo abierto hacia adelante, por lo que el espacio entre ellos se estrecha significativamente en la parte posterior. Generalmente, se dedica más tiempo a la punción del V que a la de los discos superiores.

Se debe tener en cuenta que la radiografía debe realizarse a más tardar 15-20 minutos después de la administración del medio de contraste. La discografía con contraste no será eficaz después de un período posterior, ya que el cardiotrast se disolverá. Por lo tanto, recomendamos puncionar primero todos los discos necesarios, determinar su capacidad y la naturaleza del dolor. Se deja la aguja en el disco y se inserta un mandril. Solo después de haber insertado las agujas en todos los discos necesarios, se debe inyectar rápidamente el medio de contraste y realizar la discografía de inmediato. Solo así se obtendrán discografías de buena calidad.

Solo los tres discos lumbares inferiores pueden puncionarse transduralmente. La médula espinal se encuentra por encima, lo que excluye la punción transdural del segundo y primer disco lumbar. Si es necesario puncionar estos discos, se debe utilizar el abordaje epidural propuesto por Erlacher. La aguja se inserta 1,5-2 cm hacia afuera de la apófisis espinosa del lado sano. Se dirige hacia arriba y hacia afuera desde la articulación intervertebral posteroexterna hasta el agujero intervertebral y se inserta en el disco a través del espacio entre la raíz y el saco dural. Este método de punción discal es más complejo y requiere habilidad.

Finalmente, el disco puede puncionarse mediante el abordaje externo sugerido por de Seze. Para ello, se inserta una aguja de 18-20 cm de longitud a 8 cm de la apófisis espinosa, dirigiéndola hacia adentro y hacia arriba en un ángulo de 45°. A una profundidad de 5-8 cm, se apoya contra la apófisis transversa. Se desvía desde arriba y se avanza la aguja hacia la línea media. A una profundidad de 8-12 cm, la punta se apoya contra la superficie lateral del cuerpo vertebral. Mediante radiografía, se comprueba la posición de la aguja y se realizan correcciones hasta que esta penetra en el disco. Este método también requiere cierta habilidad y requiere más tiempo.

Existe otra opción para realizar una punción discal durante la cirugía. Dado que la intervención se realiza bajo anestesia, en este caso solo es posible determinar la capacidad de la cavidad discal y realizar una discografía de contraste.

La naturaleza del discograma depende de los cambios en el disco. Un discograma normal se presenta como una sombra redonda, cuadrada y ovalada, similar a una hendidura, ubicada en el centro (proyección anteroposterior). En un discograma de perfil, esta sombra se ubica más cerca de la espalda, aproximadamente en el límite del tercio posterior y medio del diámetro anteroposterior del disco. En caso de daño en los discos intervertebrales, la naturaleza del discograma cambia. La sombra de contraste en la zona del espacio intervertebral puede adoptar las formas más inusuales, hasta el punto de que el contraste se extienda a los ligamentos longitudinales anterior o posterior, dependiendo de dónde se haya producido la rotura del anillo fibroso.

Recurrimos a la discografía relativamente raramente porque en la mayoría de los casos, en base a datos clínicos y radiológicos, es posible hacer un diagnóstico clínico y tópico correcto.

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Tratamiento conservador de las lesiones del disco intervertebral lumbar

En la gran mayoría de los casos, las lesiones discales lumbares se tratan con métodos conservadores. El tratamiento conservador de las lesiones discales lumbares debe ser integral. Este complejo incluye tratamiento ortopédico, farmacológico y fisioterapéutico. Los métodos ortopédicos incluyen el descanso y la descarga de la columna vertebral.

Una víctima con una lesión discal lumbar es colocada en cama. Es un error pensar que la víctima debe ser colocada en una cama dura en decúbito supino. En muchas víctimas, esta posición forzada aumenta el dolor. Por el contrario, en algunos casos, el dolor se reduce o desaparece al colocar a la víctima en una cama blanda que permite una flexión significativa de la columna. A menudo, el dolor desaparece o se reduce en posición lateral con las caderas flexionadas hacia el abdomen. Por lo tanto, en la cama, la víctima debe adoptar una posición en la que el dolor desaparezca o se reduzca.

La descarga de la columna vertebral se logra mediante la posición horizontal de la víctima. Transcurrido un tiempo, una vez superados los efectos agudos de la lesión previa, esta descarga puede complementarse con estiramientos constantes de la columna vertebral en un plano inclinado utilizando anillos blandos para las axilas. Para aumentar la fuerza de estiramiento, se pueden utilizar pesas adicionales, suspendidas de la pelvis de la víctima mediante un cinturón especial. El tamaño de las pesas, el tiempo y el grado de estiramiento se determinan según las sensaciones de la víctima. El reposo y la descarga de la columna vertebral dañada duran de 4 a 6 semanas. Por lo general, durante este período, el dolor desaparece y la rotura en la zona del anillo fibroso cicatriza dejando una cicatriz firme. En períodos posteriores a la lesión previa, con un síndrome de dolor más persistente, y a veces en casos recientes, el estiramiento intermitente de la columna vertebral es más efectivo que la tracción constante.

Existen varios métodos diferentes de estiramiento intermitente de la columna. Su esencia consiste en que, durante un período relativamente corto de 15 a 20 minutos, utilizando pesas o una tracción con tornillo dosificado, el estiramiento se lleva a 30-40 kg. La magnitud de la fuerza de estiramiento en cada caso individual depende de la complexión del paciente, el grado de desarrollo muscular y las sensaciones durante el proceso. El estiramiento máximo dura 30-40 minutos, y durante los siguientes 15-20 minutos se reduce gradualmente hasta su ausencia.

La tracción espinal mediante tracción con tornillo dosificado se realiza en una mesa especial, cuyas plataformas se extienden a lo largo de la mesa mediante una varilla roscada de paso amplio. La víctima se sujeta en la cabecera de la mesa con un sostén especial, que se coloca sobre el pecho, y en la parte de los pies, con un cinturón alrededor de la pelvis. Cuando las plataformas de los pies y la cabeza se separan, se estira la columna lumbar. Si no se dispone de una mesa especial, se pueden realizar estiramientos intermitentes en una mesa normal, colgando pesas del cinturón pélvico y un sostén sobre el pecho.

El estiramiento subacuático de la columna vertebral en piscina es muy útil y efectivo. Este método requiere equipo y material especiales.

El tratamiento farmacológico de la lesión discal lumbar consiste en la administración oral de medicamentos o su aplicación tópica. En las primeras horas y días tras la lesión, en caso de dolor intenso, el tratamiento farmacológico debe estar dirigido a aliviar el dolor. Se pueden utilizar analgésicos, promedol, etc. Dosis altas de salicilatos (hasta 2 g al día) tienen un buen efecto terapéutico. Los salicilatos pueden administrarse por vía intravenosa. Los bloqueos con novocaína en diversas variantes también pueden ser útiles. Las inyecciones de hidrocortisona en dosis de 25 a 50 mg en los puntos dolorosos paravertebrales proporcionan un buen efecto analgésico. Aún más eficaz es la administración de la misma cantidad de hidrocortisona en el disco intervertebral dañado.

La inyección intradiscal de hidrocortisona (solución de novocaína al 0,5 % con 25-50 mg de hidrocortisona) se realiza de forma similar a la discografía, utilizando el método propuesto por de Seze. Esta manipulación requiere cierta habilidad y destreza. Sin embargo, incluso la inyección paravertebral de hidrocortisona ofrece un buen efecto terapéutico.

De los procedimientos fisioterapéuticos, las corrientes diadinámicas son las más efectivas. Se puede utilizar la poforésis con novocaína y procedimientos térmicos. Es importante tener en cuenta que los procedimientos térmicos suelen exacerbar el dolor, lo que aparentemente se debe a un aumento del edema tisular local. Si el estado del paciente empeora, deben suspenderse. Después de 10 a 12 días, si no hay síntomas pronunciados de irritación de las raíces espinales, el masaje es muy útil.

Posteriormente, se puede recomendar la balneoterapia a estas víctimas (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). En algunos casos, puede ser útil el uso de semicorsés, corsés o "graces" suaves.

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Tratamiento quirúrgico de las lesiones del disco intervertebral lumbar

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las lesiones discales lumbares se presentan en casos en los que el tratamiento conservador resulta ineficaz. Generalmente, estas indicaciones se presentan en una etapa tardía tras la lesión previa, y de hecho, la intervención se realiza debido a las consecuencias de esta. Dichas indicaciones incluyen lumbalgia persistente, insuficiencia funcional de la columna vertebral y síndrome crónico de compresión radicular, que no responde al tratamiento conservador. En caso de lesiones recientes de los discos intervertebrales lumbares, las indicaciones para el tratamiento quirúrgico se presentan en caso de síndrome de compresión de la cola de caballo de desarrollo agudo con paraparesia o paraplejía, y disfunción de los órganos pélvicos.

La historia del surgimiento y desarrollo de los métodos quirúrgicos para el tratamiento de los daños en los discos intervertebrales lumbares es esencialmente la historia del tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral lumbar.

El tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral lumbar (radiculitis lumbosacra) fue realizado por primera vez por Elsberg en 1916. Elsberg, Petit, Qutailles y Alajuanine (1928) extrajeron el material discal prolapsado durante su daño para tumores interespinales (condromas). Mixter y Barr (1934), tras demostrar que los condromas no son más que una parte prolapsada del núcleo pulposo del disco intervertebral, realizaron una laminectomía y extirparon la parte prolapsada del disco intervertebral mediante acceso transdural o extradural.

Desde entonces, especialmente en el extranjero, los métodos de tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral lumbar se han generalizado. Cabe mencionar que autores individuales han publicado cientos de miles de observaciones de pacientes operados de osteocondrosis intervertebral lumbar.

Los métodos quirúrgicos existentes para tratar el prolapso de disco en la osteocondrosis intervertebral se pueden dividir en paliativos, condicionalmente radicales y radicales.

Cirugía paliativa para el daño discal lumbar

Entre estas operaciones se encuentra la operación propuesta por Love en 1939, que, tras haber sufrido algunos cambios y adiciones, se utiliza ampliamente en el tratamiento de hernias discales intervertebrales lumbares.

El propósito de esta intervención quirúrgica es únicamente remover la parte prolapsada del disco y eliminar la compresión de la raíz nerviosa.

La víctima se coloca en la mesa de operaciones en decúbito supino. Para eliminar la lordosis lumbar, diferentes autores utilizan diferentes técnicas. B. Boychev sugiere colocar una almohada bajo el abdomen inferior. A. I. Osna le da al paciente la postura de un monje budista en oración. Ambos métodos provocan un aumento significativo de la presión intraabdominal y, en consecuencia, congestión venosa, lo que provoca un mayor sangrado de la herida quirúrgica. Friberg diseñó una "cuna" especial en la que se coloca a la víctima en la posición deseada sin dificultad para respirar ni aumento de la presión intraabdominal.

Se recomiendan anestesia local, raquídea y general. Quienes apoyan la anestesia local consideran que la ventaja de este tipo de anestesia reside en la capacidad de controlar el curso de la operación mediante la compresión de la raíz espinal y la reacción del paciente a dicha compresión.

Técnica de cirugía de los discos lumbares inferiores

La piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial se disecan capa por capa mediante una incisión semiovalada paravertebral. El disco afectado debe estar en el centro de la incisión. En el lado afectado, se diseca longitudinalmente la fascia lumbar en el borde del ligamento supraespinoso. Se esqueletiza cuidadosamente la superficie lateral de las apófisis espinosas, semiarcos y apófisis articulares. Se extirpan con sumo cuidado todos los tejidos blandos. Se traccionan lateralmente los tejidos blandos con un gancho ancho y potente. Se exponen los semiarcos, los ligamentos amarillos y las apófisis articulares situadas entre ellos. Se extirpa una sección del ligamento amarillo a la altura necesaria. Se expone la duramadre. Si esto no es suficiente, se muerden parte de las secciones adyacentes de los semiarcos o se extirpan completamente. La hemilaminectomía es aceptable y justificada para ampliar el acceso quirúrgico, pero es difícil aceptar una laminectomía amplia con la extirpación de 3 a 5 arcos. Además de que la laminectomía debilita significativamente la columna vertebral posterior, se cree que causa limitación de movimiento y dolor. Esta limitación de movimiento y dolor son directamente proporcionales al tamaño de la laminectomía. Se realiza una hemostasia cuidadosa durante toda la intervención. El saco dural se desplaza hacia adentro. La raíz espinal se aparta. Se examina la superficie posterolateral del disco intervertebral afectado. Si la hernia discal se encuentra posterior al ligamento longitudinal posterior, se sujeta con una cuchara y se extrae. De lo contrario, se diseca el ligamento longitudinal posterior o la sección que sobresale posteriormente del anillo fibroso posterior. Después, se extrae parte del disco prolapsado. Se realiza la hemostasia. Se aplican suturas en capas a las heridas.

Algunos cirujanos realizan una disección de la duramadre y utilizan un abordaje transdural. La desventaja de este abordaje es la necesidad de una extirpación más amplia de las partes posteriores de las vértebras, la apertura de las capas posterior y anterior de la duramadre y la posibilidad de procesos cicatriciales intradurales posteriores.

Si es necesario, se pueden biselar una o dos apófisis articulares, lo que amplía el acceso quirúrgico. Sin embargo, esto compromete la estabilidad de la columna a este nivel.

Durante el día, el paciente permanece en decúbito prono. Se administra tratamiento farmacológico sintomático. A partir del segundo día, se le permite cambiar de posición. Entre el octavo y el décimo día, recibe el alta para tratamiento ambulatorio.

La intervención quirúrgica descrita es puramente paliativa y elimina únicamente la compresión de la raíz espinal causada por el disco prolapsado. Esta intervención no tiene como objetivo curar la enfermedad subyacente, sino únicamente eliminar la complicación que esta causa. Extirpar solo una parte del disco prolapsado no excluye la posibilidad de recaída de la enfermedad.

Operaciones radicales condicionales para daños en los discos lumbares

Estas operaciones se basan en la propuesta de Dandy (1942) de no limitarse a la extirpación de la parte prolapsada del disco, sino de extirpar todo el disco afectado con una cuchara de hueso afilada. De esta manera, el autor intentó resolver el problema de prevenir las recaídas y crear las condiciones para el desarrollo de anquilosis fibrosa entre cuerpos adyacentes. Sin embargo, este método no produjo los resultados deseados. El número de recaídas y los resultados desfavorables se mantuvieron altos. Esto dependía del fracaso de la intervención quirúrgica propuesta. La posibilidad de extirpar completamente el disco a través de una pequeña abertura en su anillo fibroso es demasiado difícil y problemática, y la viabilidad de la anquilosis fibrosa en esta sección extremadamente móvil de la columna vertebral es demasiado improbable. La principal desventaja de esta intervención, en nuestra opinión, es la imposibilidad de restaurar la altura perdida del disco intervertebral y normalizar las relaciones anatómicas en los elementos posteriores de las vértebras, así como la imposibilidad de lograr la fusión ósea entre los cuerpos vertebrales.

Los intentos de algunos autores por "mejorar" esta operación mediante la introducción de injertos óseos individuales en el defecto entre los cuerpos vertebrales tampoco han dado el resultado deseado. Nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral lumbar nos permite afirmar con cierta seguridad que es imposible retirar las placas terminales de los cuerpos vertebrales adyacentes con una cuchara o cureta ósea hasta el punto de exponer el hueso esponjoso, sin lo cual es imposible esperar la fusión ósea entre los cuerpos vertebrales. Naturalmente, la colocación de injertos óseos individuales en un lecho no preparado no puede provocar anquilosis ósea. La introducción de estos injertos a través de una abertura pequeña es difícil e insegura. Este método no resuelve los problemas de restaurar la altura del espacio intervertebral ni las relaciones normales en los elementos posteriores de las vértebras.

Las operaciones radicales condicionales también incluyen intentos de combinar la extirpación discal con la espondilodesis posterior (Ghormley, Love, Joung, Sicard, etc.). Según los autores, el número de resultados insatisfactorios en el tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral puede reducirse añadiendo la espondilodesis posterior a la intervención quirúrgica. Además de que, en condiciones de integridad deteriorada de la columna posterior, es extremadamente difícil lograr la artrodesis de la misma, este método quirúrgico combinado no logra resolver el problema de restaurar la altura normal del espacio intervertebral ni normalizar las relaciones anatómicas en las vértebras posteriores. Sin embargo, este método representó un avance significativo en el tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral lumbar. Si bien no mejoró significativamente los resultados del tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis intervertebral, permitió comprender claramente que es imposible resolver el problema del tratamiento de las lesiones degenerativas de los discos intervertebrales con un solo enfoque neuroquirúrgico.

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Operaciones radicales por daños en los discos lumbares

La intervención radical debe entenderse como una intervención quirúrgica que resuelve todos los aspectos principales de la patología causada por un daño en el disco intervertebral. Estos aspectos principales son la extirpación completa del disco afectado, la creación de las condiciones para el inicio de la fusión ósea de los cuerpos vertebrales adyacentes, la restauración de la altura normal del espacio intervertebral y la normalización de las relaciones anatómicas en las secciones posteriores de las vértebras.

La base de las intervenciones quirúrgicas radicales utilizadas en el tratamiento de las lesiones discales intervertebrales lumbares es la operación de V. D. Chaklin, propuesta por él en 1931 para el tratamiento de la espondilolistesis. Los puntos principales de esta operación son la exposición de las secciones anteriores de la columna vertebral mediante un abordaje extraperitoneal anteroexterno, la resección de dos tercios de la articulación intervertebral y la colocación de un injerto óseo en el defecto resultante. La flexión posterior de la columna vertebral ayuda a reducir la lordosis lumbar y a iniciar la fusión ósea entre los cuerpos vertebrales adyacentes.

En relación con el tratamiento de la osteocondrosis intervertebral, esta intervención no resolvió el problema de extirpar todo el disco afectado ni de normalizar las relaciones anatómicas de los elementos posteriores de las vértebras. La escisión en cuña de las secciones anteriores de la articulación intervertebral y la colocación de un injerto óseo del tamaño y la forma adecuados en el defecto cuneiforme resultante no crearon las condiciones para restaurar la altura normal del espacio intervertebral ni la divergencia a lo largo de las apófisis articulares.

En 1958, Hensell informó sobre 23 pacientes con osteocondrosis lumbar intervertebral que fueron tratados quirúrgicamente con la siguiente técnica. El paciente se coloca en decúbito supino. La piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial se disecan capa por capa mediante una incisión paramediana. Se abre la vaina del músculo recto abdominal. Este músculo se retrae hacia afuera. El peritoneo se despega hasta que las vértebras lumbares inferiores y los discos intervertebrales entre ellas se vuelven accesibles. El disco afectado se extrae a través de la zona de la bifurcación aórtica. Se toma una cuña ósea de aproximadamente 3 cm de la cresta ilíaca y se inserta en el defecto entre los cuerpos vertebrales. Se debe tener cuidado para asegurar que el injerto óseo no ejerza presión sobre las raíces y el saco dural. El autor advierte sobre la necesidad de proteger adecuadamente los vasos al insertar la cuña. Se aplica un corsé de yeso durante 4 semanas después de la operación.

Las desventajas de este método incluyen la posibilidad de intervenir sólo en las dos vértebras lumbares inferiores, la presencia de grandes vasos sanguíneos que limitan el campo quirúrgico por todos los lados y el uso de un injerto óseo en forma de cuña para rellenar el defecto entre los cuerpos de las vértebras adyacentes.

Discectomía total y corporodesis en acuñamiento

Este nombre se refiere a una intervención quirúrgica realizada en casos de daño a los discos intervertebrales lumbares, durante la cual se extrae todo el disco intervertebral dañado, con excepción de las secciones postero-externas del anillo fibroso, se crean las condiciones para el inicio de la fusión ósea entre los cuerpos de las vértebras adyacentes, se restaura la altura normal del espacio intervertebral y se produce el acuñamiento - reclinación - de los procesos articulares inclinados.

Se sabe que cuando el disco intervertebral pierde altura, el diámetro vertical de los espacios intervertebrales disminuye debido a la inevitable inclinación subsiguiente de las apófisis articulares. Estas delimitan los espacios intervertebrales a lo largo de una distancia considerable, por donde discurren las raíces espinales y los vasos radiculares, y donde se ubican los ganglios espinales. Por lo tanto, durante la intervención quirúrgica, es fundamental restablecer el diámetro vertical normal de los espacios intervertebrales. La normalización de las relaciones anatómicas en las secciones posteriores de dos vértebras se logra mediante el acuñamiento.

Estudios han demostrado que durante el proceso de corporodesis por acuñamiento, el diámetro vertical de las aberturas intervertebrales aumenta a 1 mm.

La preparación preoperatoria consiste en las manipulaciones habituales antes de la intervención en el espacio retroperitoneal. Además de la higiene general, se realiza una limpieza intestinal exhaustiva y se vacía la vejiga. La mañana anterior a la operación, se afeita el pubis y la pared abdominal anterior. La noche anterior a la operación, el paciente recibe somníferos y sedantes. Los pacientes con inestabilidad del sistema nervioso reciben una preparación farmacológica durante varios días antes de la operación.

Anestesia: anestesia endotraqueal con respiración controlada. La relajación muscular facilita considerablemente la ejecución técnica de la operación.

Se coloca a la víctima boca arriba. Con un cojín colocado bajo la zona lumbar, se aumenta la lordosis lumbar. Esto solo debe hacerse bajo anestesia. Con el aumento de la lordosis lumbar, la columna parece acercarse a la superficie de la herida, disminuyendo su profundidad.

Técnica de discectomía total y fusión en cuña

La columna lumbar se expone mediante el abordaje extraperitoneal paramediano anterior izquierdo, descrito previamente. Dependiendo del nivel del disco afectado, se utiliza un abordaje sin resección o con resección de una de las costillas inferiores. El abordaje a los discos intervertebrales se realiza tras la movilización de los vasos, la disección de la fascia prevertebral y el desplazamiento de los vasos hacia la derecha. La penetración de los discos lumbares inferiores a través de la zona de división de la aorta abdominal nos parece más difícil y, sobre todo, más peligrosa. Al utilizar el abordaje a través de la bifurcación aórtica, el campo quirúrgico está limitado por grandes troncos arteriales y venosos. Solo la parte inferior del espacio limitado permanece libre de vasos, en la que el cirujano debe manipular. Al manipular los discos, el cirujano debe asegurarse siempre de que el instrumento quirúrgico no dañe accidentalmente los vasos cercanos. Al desplazar los vasos hacia la derecha, toda la sección anterior y lateral izquierda de los discos y cuerpos vertebrales queda libre de vasos. Solo el músculo iliopsoas permanece adyacente a la columna vertebral a la izquierda. El cirujano puede manipular los instrumentos de derecha a izquierda con seguridad, sin riesgo de dañar los vasos sanguíneos. Antes de proceder con las manipulaciones discales, es recomendable aislar y desplazar el tronco simpático del borde izquierdo hacia la izquierda. Esto aumenta significativamente el alcance de las manipulaciones discales. Tras disecar la fascia prevertebral y desplazar los vasos hacia la derecha, se expone ampliamente la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales y discales lumbares, cubierta por el ligamento longitudinal anterior. Antes de proceder con las manipulaciones discales, el disco a tratar debe exponerse lo suficiente. Para realizar una discectomía total, el disco a tratar y las partes adyacentes de los cuerpos vertebrales adyacentes deben exponerse en toda su longitud. Por ejemplo, para extirpar el quinto disco lumbar, se deben exponer la parte superior del cuerpo de la primera vértebra sacra, el quinto disco lumbar y la parte inferior del cuerpo de la quinta vértebra lumbar. Los buques desplazados deben estar protegidos de forma fiable mediante elevadores para protegerlos de lesiones accidentales.

El ligamento longitudinal anterior se diseca en forma de U o de H, en posición horizontal. Esto no es fundamental y no afecta la estabilidad posterior de esta sección de la columna vertebral, en primer lugar, porque en la zona del disco extirpado se produce la fusión ósea entre los cuerpos de las vértebras adyacentes, y en segundo lugar, porque en ambos casos, el ligamento longitudinal anterior se fusiona posteriormente con una cicatriz en el lugar de la sección.

El ligamento longitudinal anterior diseccionado se separa en dos colgajos laterales o uno en forma de delantal en la base derecha y se desplaza hacia los lados. El ligamento longitudinal anterior se separa de modo que el limbo marginal y la parte adyacente del cuerpo vertebral quedan expuestos. El anillo fibroso del disco intervertebral queda expuesto. Los discos afectados tienen una apariencia peculiar y difieren de un disco sano. Carecen de su turgencia habitual y no sobresalen en forma de una cresta característica sobre los cuerpos vertebrales. En lugar del color blanco plateado característico de un disco normal, adquieren un color amarillento o marfil. Para el ojo inexperto, puede parecer que la altura del disco está reducida. Esta falsa impresión se crea porque la columna lumbar está hiperextendida en la cresta, lo que aumenta artificialmente la lordosis lumbar. Las secciones anteriores estiradas del anillo fibroso crean la falsa impresión de un disco ancho. El anillo fibroso se separa del ligamento longitudinal anterior a lo largo de toda la superficie anterolateral. Con un cincel ancho y un martillo, se realiza la primera sección paralela a la placa terminal del cuerpo vertebral adyacente al disco. El cincel debe ser lo suficientemente ancho como para atravesar todo el cuerpo, excepto las placas compactas laterales. El cincel debe penetrar hasta una profundidad de 2/3 del diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral, lo que equivale en promedio a 2,5 cm. La segunda sección se realiza de la misma manera en la zona del segundo cuerpo vertebral adyacente al disco. Estas secciones paralelas se realizan de tal manera que las placas terminales se separan al retirar el disco y se expone el hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales adyacentes. Si el cincel se coloca incorrectamente y el plano de corte en el cuerpo vertebral no pasa cerca de la placa terminal, puede producirse una hemorragia venosa de los senos venosos de los cuerpos vertebrales.

Se utiliza un cincel más estrecho para realizar dos secciones paralelas a lo largo de los bordes de la primera, en un plano perpendicular a las dos primeras. Mediante un osteótomo insertado en una de las secciones, el disco aislado se disloca fácilmente de su lecho y se extrae. Generalmente, una hemorragia venosa leve de su lecho se detiene taponándolo con una gasa humedecida con una solución fisiológica tibia de sal de mesa. Las secciones posteriores del disco se extraen con cucharas de hueso. Tras la extracción del disco, la sección posterior del anillo fibroso se hace claramente visible. El orificio herniario es claramente visible, a través del cual es posible extraer la parte caída del núcleo pulposo. Los restos del disco en la zona de las aberturas intervertebrales deben extraerse con especial cuidado utilizando una pequeña cuchara de hueso curva. Las manipulaciones deben ser cuidadosas y delicadas para no dañar las raíces que pasan por allí.

Con esto finaliza la primera etapa de la operación: la discectomía total. Al comparar la masa discal extirpada mediante el abordaje anterior con la extirpada mediante el abordaje posteroexterno, resulta evidente el efecto paliativo de la cirugía realizada mediante el abordaje posterior.

El segundo momento, no menos importante y crucial, de la operación es la corporodesis en cuña. El trasplante introducido en el defecto resultante debe promover la fusión ósea entre los cuerpos vertebrales adyacentes, restaurar la altura normal del espacio intervertebral y acuñar las secciones posteriores de las vértebras para normalizar sus relaciones anatómicas. Las secciones anteriores de los cuerpos vertebrales deben curvarse sobre el borde anterior del trasplante colocado entre ellas. A continuación, las secciones posteriores de las vértebras (los arcos y las apófisis articulares) se desplegarán. Se restaurarán las relaciones anatómicas normales alteradas en las articulaciones intervertebrales posteroexternas y, gracias a ello, las aberturas intervertebrales, estrechadas por la disminución de la altura del disco afectado, se ensancharán ligeramente.

Por tanto, el trasplante colocado entre los cuerpos de las vértebras adyacentes debe cumplir dos requisitos básicos: debe facilitar la creación lo más rápida posible de un bloqueo óseo entre los cuerpos de las vértebras adyacentes, y su sección anterior debe ser lo suficientemente fuerte para soportar la gran presión que ejercen sobre ella los cuerpos de las vértebras adyacentes durante el acuñamiento.

¿De dónde debe obtenerse este trasplante? Si la cresta del ala ilíaca está bien definida y es bastante grande, el trasplante debe obtenerse de la cresta. Puede obtenerse de la metáfisis superior de la tibia. En este último caso, la sección anterior del trasplante estará compuesta por hueso cortical fuerte, la cresta tibial y el hueso esponjoso de la metáfisis, que posee buenas propiedades osteogénicas. Esto no es fundamental. Es importante que el trasplante se realice correctamente y se corresponda con el tamaño y la forma requeridos. Es cierto que, en términos de estructura, un trasplante de la cresta del ala ilíaca se asemeja más a la estructura de los cuerpos vertebrales. El trasplante debe tener las siguientes dimensiones: la altura de su sección anterior debe ser 3-4 mm mayor que la altura del defecto intervertebral, la anchura de su sección anterior debe corresponder a la anchura del defecto en el plano frontal y la longitud del trasplante debe ser igual a 2/3 del tamaño anteroposterior del defecto. Su parte anterior debe ser ligeramente más ancha que la posterior, estrechándose ligeramente hacia la parte posterior. En el defecto intervertebral, el injerto debe colocarse de forma que su borde anterior no sobrepase la superficie anterior de los cuerpos vertebrales. Su borde posterior no debe tocar la parte posterior del anillo fibroso discal. Debe haber cierto espacio entre el borde posterior del injerto y el anillo fibroso discal. Esto es necesario para evitar la compresión accidental de la parte anterior del saco dural o de las raíces espinales por el borde posterior del injerto.

Antes de colocar el trasplante en el defecto intervertebral, se aumenta ligeramente la altura del cojín bajo la columna lumbar. Esto aumenta aún más la lordosis y la altura del defecto intervertebral. La altura del cojín debe aumentarse con cuidado y en dosis. El trasplante se coloca en el defecto intervertebral de modo que su borde anterior entre en él 2-3 mm y se forme un espacio correspondiente entre el borde anterior de los cuerpos vertebrales y el borde anterior del trasplante. El cojín de la mesa de operaciones se baja al nivel del plano de la mesa. Se elimina la lordosis. Es claramente visible en la herida cómo se unen los cuerpos vertebrales y cómo el trasplante, colocado entre ellos, queda bien encajado. Queda firme y firmemente sujeto por los cuerpos de las vértebras cerradas. Ya en este punto, se produce un acuñamiento parcial de las secciones posteriores de las vértebras. Posteriormente, cuando el paciente se coloca en posición de flexión espinal en el postoperatorio, este acuñamiento aumentará aún más. No se deben introducir injertos adicionales en forma de fragmentos óseos en el defecto, ya que podrían desplazarse posteriormente y, posteriormente, durante la formación ósea, causar compresión de la parte anterior del saco dural o de las raíces. El injerto debe formarse de manera que rellene el defecto intervertebral dentro de los límites especificados.

Se colocan colgajos del ligamento longitudinal anterior separado sobre el trasplante. Se suturan los bordes de estos colgajos. Cabe destacar que, a menudo, estos colgajos no cubren completamente la parte anterior del trasplante, ya que, debido a la restauración de la altura del espacio intervertebral, su tamaño es insuficiente.

Es absolutamente necesaria una hemostasia cuidadosa durante la operación. La herida de la pared abdominal anterior se sutura capa por capa. Se administran antibióticos. Se aplica un vendaje aséptico. Durante la operación, se repone la pérdida de sangre, que suele ser mínima.

Con la anestesia adecuada, la respiración espontánea se restablece al final de la operación. Se realiza la extubación. Cuando la presión arterial se estabiliza y se compensa la pérdida de sangre, se suspende la transfusión sanguínea. Por lo general, no se presentan fluctuaciones significativas de la presión arterial ni durante la intervención quirúrgica ni en el postoperatorio.

El paciente se coloca en cama sobre una tabla dura en decúbito supino. Los muslos y las espinillas se flexionan a la altura de las articulaciones de la cadera y la rodilla en un ángulo de 30° y 45°. Para ello, se coloca un cojín alto debajo de las articulaciones de las rodillas. Esto logra cierta flexión de la columna lumbar y relajación de los músculos lumbosacros y de las extremidades. El paciente permanece en esta posición durante los primeros 6 a 8 días.

Se administra tratamiento farmacológico sintomático. Puede observarse retención urinaria a corto plazo. Para prevenir la paresia intestinal, se administran 100 ml de solución de cloruro de sodio al 10% por vía intravenosa y solución de proserina por vía subcutánea. Se administra tratamiento antibiótico. Se prescribe una dieta de fácil digestión durante los primeros días.

Entre el séptimo y el octavo día, el paciente se coloca en una cama equipada con dispositivos especiales. La hamaca donde se sienta el paciente es de material grueso. El reposapiés y el respaldo son de plástico. Estos dispositivos son muy cómodos e higiénicos para el paciente. La posición de flexión lumbar acuña aún más las secciones posteriores de las vértebras. El paciente permanece en esta posición durante 4 meses. Después de este período, se le aplica un corsé de yeso y se le da de alta. Después de 4 meses, se retira el corsé. Para entonces, generalmente se observa radiográficamente la presencia de un bloque óseo entre los cuerpos vertebrales, y el tratamiento se considera completo.