Traumatismos: información general

El tratamiento adecuado de las heridas traumáticas promueve una curación acelerada, minimiza el riesgo de complicaciones infecciosas y optimiza el resultado cosmético.

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Fisiología de las lesiones

El proceso de curación comienza inmediatamente después de una lesión con la coagulación sanguínea y el inicio de la función de los glóbulos blancos; los neutrófilos y los monocitos eliminan el material extraño (incluido el tejido no viable) y las bacterias. Los monocitos también estimulan la replicación y la revascularización de los fibroblastos. Los fibroblastos depositan colágeno, generalmente comenzando 48 horas después de la lesión y alcanzando su punto máximo a los 7 días. La deposición de colágeno se completa prácticamente al final del primer mes, pero las fibras de colágeno se fortalecen más lentamente debido a la necesidad de reticulación entre ellas. La resistencia a la tracción de una cicatriz postoperatoria es de solo el 20 % en la tercera semana, del 60 % en el cuarto mes y alcanza su punto máximo al final del año; la resistencia de la cicatriz nunca será la misma que antes de la lesión.

Poco después de la lesión, las células epiteliales migran desde los bordes de la herida hacia su centro. Tras el tratamiento quirúrgico de la herida (cicatrización primaria), las células epiteliales crean una barrera protectora eficaz contra el agua y las bacterias durante las primeras 24-48 horas posteriores a la lesión y forman una epidermis normal en un plazo de 5 días. En las heridas no tratadas quirúrgicamente (cicatrización por segunda intención), la epitelización se ralentiza proporcionalmente al tamaño del defecto.

La piel presenta fuerzas estáticas generadas por su elasticidad natural y la de los músculos subyacentes. Dado que el tejido cicatricial es más débil que la piel intacta circundante, estas fuerzas la estiran, lo que a veces resulta inaceptable desde el punto de vista estético, incluso después de un cierre de la herida aparentemente adecuado. El ensanchamiento de la cicatriz es especialmente probable cuando las fuerzas de estiramiento son perpendiculares a los bordes de la herida. Esta tendencia (que determina la resistencia de la cicatriz) es especialmente fácil de observar en una herida reciente: la separación de los bordes de la herida bajo tensión perpendicular y, en consecuencia, una buena adaptación bajo fuerzas paralelas.

Durante las primeras 8 semanas tras la lesión, la cicatriz está roja. Tras la remodelación gradual del colágeno, la cicatriz se encoge y se vuelve blanquecina.

Algunos pacientes, a pesar de todo, desarrollan una cicatriz hipertrófica y antiestética que sobresale de la piel circundante. Un queloide es una cicatriz hipertrófica que se extiende más allá de los bordes de la herida original.

Los principales factores que afectan negativamente el proceso de curación incluyen isquemia tisular, infección o una combinación de ambas. Pueden ocurrir por una variedad de razones. Trastornos circulatorios en una serie de enfermedades (p. ej., diabetes mellitus, insuficiencia arterial), la naturaleza de la lesión (p. ej., síndrome de aplastamiento, que daña la microcirculación) y factores que surgen durante la corrección de la herida, como suturas demasiado apretadas y, posiblemente, el uso de vasoconstrictores junto con anestésicos locales. El riesgo de trastornos circulatorios en las extremidades inferiores suele ser mayor. El hematoma en el área de la herida, la presencia de cuerpos extraños (incluido material de sutura), el tratamiento tardío (más de 6 horas para una extremidad inferior, más de 12-18 horas para la cara y el cuero cabelludo) y la contaminación microbiana significativa predisponen a la proliferación bacteriana. Las heridas contusas suelen estar muy contaminadas con microorganismos.

Inspección

El médico debe identificar y estabilizar primero las lesiones más graves antes de centrarse en las lesiones cutáneas, a pesar de su aspecto a veces espantoso. El sangrado activo de una herida debe detenerse antes de proceder con la exploración. Esto se logra mejor aplicando presión directa sobre la zona sangrante y, si es posible, elevándola; debe evitarse el pinzamiento de los vasos sangrantes con instrumentos debido al riesgo de comprimir los nervios adyacentes.

Luego se examina la herida para detectar daños en las estructuras adyacentes, como nervios, tendones, vasos sanguíneos y huesos, así como cuerpos extraños o penetración en cavidades corporales (p. ej., las cavidades abdominal y torácica). No detectar estas complicaciones es el error más grave en el cuidado de heridas.

La pérdida sensorial distal a la herida sugiere posible daño nervioso; la probabilidad aumenta con el daño cutáneo a lo largo de los troncos nerviosos principales. La exploración debe incluir pruebas de sensibilidad y función motora. Determinar el umbral de dos puntos es útil para lesiones en manos y dedos; el examinador toca la piel en dos puntos, por ejemplo, con un clip desdoblado, disminuyendo gradualmente la distancia entre los puntos y determinando así la distancia mínima que el paciente puede discernir sin mirar la lesión. La norma varía según el paciente y la ubicación en la mano; el mejor control es una zona idéntica en la extremidad sana.

Cualquier lesión a lo largo del tendón sugiere una lesión. Las roturas completas del tendón suelen provocar una deformidad en reposo (p. ej., pie caído en caso de rotura del tendón de Aquiles, pérdida de la flexión normal en caso de lesión del flexor del dedo gordo) debido al desequilibrio muscular entre los músculos antagonistas. Las roturas parciales del tendón no producen deformidad en reposo; pueden manifestarse únicamente como dolor o pérdida de función en la prueba de esfuerzo o detectarse durante la exploración de la herida. La palidez de la piel, la disminución del pulso y la posible disminución del llenado capilar distal a la lesión (todos en comparación con el lado sano) sugieren la posibilidad de una lesión grave de las estructuras vasculares.

En ocasiones, es posible que se produzca daño óseo, especialmente tras un traumatismo penetrante (p. ej., herida por arma blanca o mordedura), así como en zonas cercanas a la piel. Si el mecanismo de la lesión o la ubicación de la herida plantean dudas, se realiza una radiografía de revisión para descartar una fractura.

Dependiendo del mecanismo de la lesión, puede haber cuerpos extraños en la herida. En el caso de una herida por vidrio, es muy probable la presencia de fragmentos, mientras que en el caso de una herida por metal afilado, la presencia de sus partículas es rara; el riesgo de lesión con otros objetos es intermedio. No se deben ignorar las quejas del paciente sobre la sensación de un cuerpo extraño; estos síntomas son bastante específicos, aunque poco sensibles. Se recomienda la exploración visual para todas las heridas asociadas con vidrio, así como otros cuerpos extraños, si el mecanismo de la lesión da motivos para sospecharlos y resulta imposible examinar la herida en toda su profundidad por alguna razón. En el caso de vidrio o materiales inorgánicos (piedras, fragmentos metálicos), se realiza una radiografía general; pueden ser visibles fragmentos de vidrio de menos de 1 mm. Los materiales orgánicos (p. ej., virutas de madera, plástico) rara vez se detectan en las radiografías (aunque los contornos de objetos grandes pueden verse por su desplazamiento de los tejidos normales circundantes). Otras técnicas utilizadas incluyen la electrorradiografía, la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Ninguno de estos métodos es 100% sensible, pero la TC ofrece el mejor equilibrio entre precisión y practicidad. En todos los casos, se recomienda un alto índice de sospecha y un examen minucioso de todas las heridas.

La penetración de la herida en la cavidad abdominal o torácica debe considerarse en cualquier herida cuyo fondo no sea accesible para la inspección y en su ubicación en la proyección de las cavidades anteriores. En ningún caso se debe intentar determinar la profundidad de la herida con una sonda ciega; el sondaje no es fiable para el diagnóstico y puede causar un traumatismo adicional. A un paciente con sospecha de herida torácica penetrante se le debe realizar primero una radiografía y repetirla después de 6 horas de observación. Cualquier neumotórax, incluso de desarrollo lento, se visualizará durante este tiempo. En pacientes con heridas abdominales, la inspección de la herida se facilita con anestesia local (la herida puede expandirse horizontalmente si es necesario). Los pacientes con heridas que penetran la fascia están sujetos a hospitalización para observación dinámica y tratamiento; en algunos casos, la TC ayudará a identificar el hemoperitoneo.