Lesiones de los senos paranasales: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las lesiones traumáticas de los senos paranasales son mucho menos frecuentes que las lesiones y heridas de la pirámide nasal, pero si ocurren, son clínicamente mucho más graves. Las causas de los traumatismos de los senos paranasales son las mismas que las de la pirámide nasal. En las contusiones de la región maxilofacial y frontal, pueden producirse fracturas de los senos paranasales anteriores, y en las contusiones de la región frontal, fracturas de la base del cráneo en la zona del fondo de la fosa craneal anterior, con o sin ruptura de la duramadre. En las lesiones contusas, pueden observarse daños en los tejidos blandos, fisuras en las paredes de los senos paranasales, fracturas cerradas y abiertas del maxilar, el frontal, el etmoides y el esfenoides, que a menudo se acompañan de lesiones cerebrales por vibración, conmoción cerebral y compresión. Los síntomas y la evolución clínica varían según la lesión traumática de cada seno paranasal.

Lesión del hueso frontal. El estado general se manifiesta con mayor frecuencia mediante diversos signos de shock traumático y las correspondientes lesiones cerebrales. Localmente: dolor en la zona lesionada, hinchazón y hematomas, contusiones y otras heridas de tejidos blandos que penetran hasta el hueso. En caso de fractura de la pared anterior del seno frontal, se palpa un dolor agudo y crepitación de los fragmentos óseos. Con frecuencia se presenta enfisema de tejidos blandos en los tejidos periorbitales, la cara, etc. En caso de contusiones del hueso frontal y fracturas de sus paredes, se observan a menudo hemorragias nasales. En casos de fractura de la pared cerebral con ruptura de la duramadre, se observa rinorrea nasal en el líquido cefalorraquídeo. La radiografía del hueso frontal permite determinar la naturaleza de la fractura, identificar el estado de la base del cráneo, la presencia de hemosino y hemorragia subaracnoidea en la fosa craneal anterior.

Las heridas por arma de fuego y metralla en el hueso frontal se caracterizan por una gravedad considerable, ya que suelen asociarse con heridas en la órbita y los lóbulos frontales. Estas heridas son responsabilidad de los neurocirujanos, y solo las heridas en el seno frontal que son mayormente tangenciales (en contacto), afectando únicamente la integridad de la pared anterior del seno frontal y se combinan con heridas en la cavidad nasal y las partes inferiores del etmoides sin penetración en la cavidad craneal ni rotura de las meninges, se tratan en un servicio de otorrinolaringología especializado.

Las lesiones del seno frontal, especialmente las que penetran tanto en el propio seno como en la cavidad nasal y el cráneo, están plagadas de complicaciones graves, que se reflejan en la clasificación de NS Blagoveshchenskaya (1972).

Clasificación de las complicaciones tras las lesiones del seno frontal

• Complicaciones purulentas después de lesiones del seno frontal.
  • Sinusitis frontal traumática purulenta-poliposa.
    • Frontitis acompañada de complicaciones purulentas extracerebrales:
      • Sinusitis frontal y abscesos epidurales:
      • Frontitas y SDA.
    • Frontitis acompañada de complicaciones purulentas intracerebrales:
      • Sinusitis frontal y abscesos intracerebrales:
      • Sinusitis frontal y supuración de la cicatriz cerebral.
  • Paquimeningitis purulenta limitada en la región frontal.
• Complicaciones no purulentas después de lesiones del seno frontal:
  • rinorrea nasal persistente de líquido cefalorraquídeo;
  • neumoencéfalo valvular;
  • hemorragias nasales.

De las complicaciones mencionadas, las más comunes son la sinusitis frontal purulenta-poliposa y la frontoetmoiditis. Las más graves son las lesiones del seno frontal, con complicaciones purulentas intracerebrales. Además de las complicaciones mencionadas, cabe destacar los procesos inflamatorios agudos en la piel de la región frontal (erisipela, furúnculos, empiema subcutáneo que se extiende a los tegumentos convexitales) o en el tejido óseo (osteomielitis), que pueden causar complicaciones intracraneales graves.

Las lesiones y heridas combinadas de los huesos frontal y etmoides son particularmente graves, ya que se acompañan de lesiones extradurales o intradurales en el 86 %. Estas lesiones, especialmente las que afectan el encéfalo, se acompañan de numerosas complicaciones neurológicas, mentales y oculares.

En caso de lesiones del macizo óseo frontoetmoidal con penetración del canal de la herida en la fosa craneal anterior, en las regiones orbitaria e infraorbitaria, se presentan diversos síntomas neurológicos causados por el daño a las formaciones de la base del cráneo de la fosa craneal anterior. Los más importantes son la sustancia de los lóbulos frontales con sus centros nerviosos, los nervios olfatorio y óptico, así como la primera rama del nervio trigémino, las ramas superiores del nervio facial y los nervios que inervan los músculos extraoculares: oculomotor, troclear y abducens. El daño a estas formaciones causa los síntomas correspondientes (anosmia, amaurosis, parálisis de la mirada, etc.).

Las lesiones del maxilar superior pueden ser abiertas y cerradas (en relación con el seno maxilar). Con mayor frecuencia, las lesiones domésticas se producen por golpes contundentes en la región cigomática y la región del proceso alveolar superior. Por lo general, estas lesiones se acompañan de hemosinus, daño a la integridad de los dientes del maxilar superior, hemorragias nasales y conmoción cerebral. Con frecuencia, las fracturas del seno maxilar se combinan con hematomas de la pirámide nasal y fracturas de sus huesos, así como del hueso cigomático; por lo tanto, estas lesiones suelen combinarse y, por lo general, las víctimas son ingresadas en el departamento de cirugía maxilofacial. A menudo, el traumatismo del seno maxilar ocurre durante la extracción dental, principalmente del sexto diente superior, así como durante la extracción de quistes radiculares de los dientes superiores quinto, sexto y séptimo; se forma una fístula en el alvéolo, un signo de la cual es la entrada de líquido en la nariz a través del alvéolo. Al soplar por la nariz, el aire desde su cavidad a través de la salida del seno maxilar ingresa al seno y desde éste a la cavidad bucal a través del alvéolo perforado del diente.

Las fracturas aisladas del hueso etmoides y del seno esfenoidal son muy poco frecuentes. Suelen presentarse junto con fracturas de la base del cráneo y traumatismos craneoencefálicos graves. Las heridas de bala en el seno esfenoidal y el hueso etmoides suelen causar la muerte de la víctima en el lugar de la lesión.

La evolución clínica de las lesiones traumáticas de los senos paranasales depende principalmente de la gravedad de la lesión, la repercusión de las lesiones traumáticas cerebrales y el tipo de daño causado por el objeto traumático. Por lo general, si no se proporciona atención quirúrgica especializada y tratamiento antibacteriano oportuno, estas lesiones se complican con abscesos maxilofaciales y orbitarios graves, y flemones. En caso de traumatismo de la cavidad nasal con fractura de la base del cráneo y acceso de la infección a las meninges, se desarrolla una meningoencefalitis grave, cuyo pronóstico es prácticamente desfavorable.

Tratamiento del traumatismo de los senos paranasales. En caso de traumatismo leve de los senos paranasales sin fracturas abiertas ni daño a la mucosa, el tratamiento suele ser no quirúrgico (antibioterapia sistémica; en caso de hemosinus, punción con extracción de sangre e introducción de antibióticos en el seno; vasoconstrictores en la cavidad nasal; antihistamínicos).

En caso de lesiones moderadas acompañadas de fracturas deformantes de los senos paranasales con lesión de tejidos blandos, se emplean las mismas intervenciones quirúrgicas que en caso de enfermedades inflamatorias purulentas crónicas de estos senos. El tratamiento quirúrgico primario debe realizarse mediante atención especializada con reposición de fragmentos, elementos de cirugía plástica y drenaje óptimo de los senos paranasales. Se administra simultáneamente tratamiento antiinflamatorio y analgésico sistémico.

En caso de lesiones graves con fractura de la base del cráneo y riesgo de meningoencefalitis, las víctimas son derivadas al servicio de neurocirugía. En intervenciones quirúrgicas para estas lesiones combinadas, es recomendable la participación de un rinólogo y un cirujano maxilofacial.

El pronóstico en lesiones graves es muy prudente; el resultado depende del momento de la intervención quirúrgica y de la rapidez e intensidad del tratamiento antibacteriano. En lesiones leves y moderadas, el pronóstico suele ser favorable.