Leucoplasia vellosa de la boca y la lengua

La leucoplasia pilosa no se asocia con el crecimiento de vello en las zonas superficiales de la piel, sino que es una enfermedad de las mucosas en la que las zonas patológicas están cubiertas de vellosidades blancas filiformes, visibles únicamente durante el examen histológico. La leucoplasia pilosa de la cavidad oral, descrita por primera vez en 1984, es una enfermedad de la mucosa asociada con la infección por el virus de Epstein-Barr y se presenta exclusivamente en personas inmunodeprimidas. Visualmente, se presenta como una placa simétrica.

Epidemiología

La enfermedad se descubrió y describió por primera vez en 1984 en Estados Unidos en un paciente con SIDA. Los científicos han descubierto la conexión entre ambas patologías. Entre una cuarta parte y la mitad de los casos de leucoplasia pilosa se detectaron en personas con VIH.

La prevalencia general de leucoplasia oral en 2003 osciló entre el 1,7 y el 2,7% en la población general.[ 1 ]

La leucoplasia pilosa se presenta con mayor frecuencia en hombres homosexuales con infección por VIH (38%) que en hombres heterosexuales con infección por VIH (17%). [ 2 ] Un estudio transversal realizado en Brasil reportó datos recolectados de exámenes clínicos, entrevistas e historias clínicas de pacientes adultos tratados en la clínica de VIH/SIDA del Hospital Universitario de la Universidad Federal de Rio Grande. Trescientas personas fueron seguidas (de abril de 2006 a enero de 2007). De estos pacientes, el 51% eran hombres y la edad media fue de 40 años. La lesión más común fue la candidiasis (59,1%), seguida de la leucoplasia pilosa (19,5%).

Causas leucoplasia vellosa

Esta patología es una forma de leucoplasia: cambios distróficos en el epitelio mucoso, expresados en su queratinización. Se presenta en el 50% de los pacientes con infección por VIH no tratada, especialmente en aquellos con un recuento de CD4 inferior a 0,3 × 10⁻¹ ^/ l. [ 3 ] Esta patología tiene un claro valor pronóstico para el desarrollo posterior del SIDA y está clasificada como un marcador clínico de infección por VIH en la categoría B de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. [ 4 ] La leucoplasia pilosa de la cavidad oral también se presenta en personas con leucemia y trasplante de órganos y médula ósea, así como en pacientes que reciben esteroides sistémicos.

Factores de riesgo

Además de la infección por VIH, el sida y otras etiologías de inmunodeficiencia, los factores de riesgo incluyen el consumo diario de grandes cantidades de cigarrillos y las relaciones homosexuales promiscuas. Entre los pacientes se encontraban personas con colitis ulcerosa, otras enfermedades gastrointestinales y síndrome de Behçet, que afecta las membranas mucosas de la cavidad oral, los genitales y los ojos. La predisposición hereditaria también es importante; la diabetes mellitus y las lesiones mecánicas (dentaduras postizas, empastes, etc.) contribuyen a la patología.

Patogenesia

La patogenia de la leucoplasia pilosa oral es compleja e implica la interacción entre la replicación y virulencia persistentes del virus de Epstein-Barr, la inmunosupresión sistémica y la supresión de la inmunidad local del huésped. [ 5 ] El virus infecta inicialmente las células epiteliales basales de la faringe, donde entra en fase replicativa, se libera y permanece en la saliva humana durante toda la vida. También penetra en los linfocitos B, donde puede permanecer latente indefinidamente hasta que se dan las circunstancias favorables para su reproducción, generalmente una disfunción inmunitaria.

Síntomas leucoplasia vellosa

La leucoplasia vellosa puede cursar de forma asintomática durante un tiempo prolongado. Los primeros signos se manifiestan con la aparición de una capa blanca en las superficies laterales de la lengua, en sus partes superior e inferior, y con menor frecuencia en la cara interna de las mejillas, las encías y el paladar blando. Son principalmente simétricas, pueden desaparecer temporalmente y luego aparecer. [ 6 ] En ocasiones, se forman grietas en la lengua, aparecen pequeñas sensaciones de dolor, se altera la sensibilidad y se altera el gusto. [ 7 ]

Gradualmente, las lesiones se fusionan en franjas blanquecinas, alternando con otras sanas de color rosa. Externamente, se asemeja a una tabla de lavar. La leucoplasia vellosa de la boca y la lengua progresa lentamente; los pliegues individuales forman placas en la mucosa de hasta 3 mm de tamaño, con bordes borrosos que no se eliminan mediante raspado.

Además de la localización descrita anteriormente, la patología se presenta con mucha menos frecuencia en las mujeres en la vulva, el clítoris, el cuello uterino y en los hombres en la cabeza del pene, lo que se ve facilitado por factores mecánicos y químicos (ocurre en hombres de 30 años o más).

La leucoplasia vellosa en el VIH se acompaña de pérdida de peso, sudoración excesiva durante la noche, diarrea inexplicable y episodios de fiebre.

Etapa

La leucoplasia vellosa es un proceso distrófico crónico a largo plazo de las membranas mucosas, que pasa por varias etapas:

• proliferación, multiplicación de células;
• queratinización del epitelio escamoso;
• esclerosis de células (regeneración patológica, sustitución por tejido conectivo).

Formas

Existen varios tipos de leucoplasia:

• plano: parece una película ligeramente rugosa que no se puede quitar con una espátula, con contornos irregulares;
• verrugosa - está representada por placas elevadas con un diámetro de 2-3 mm y un color blanquecino;
• erosiva - aparece en los focos de las dos primeras leucoplasias en forma de erosiones, a veces grietas;
• Leucoplasia del fumador o leucoplasia de Tappeiner: se forma en las áreas del paladar duro y blando, donde se queratinizan completamente y adquieren un color blanco grisáceo intercalado con puntos rojizos: las desembocaduras de los conductos de las glándulas salivales.
• candidiasis - se suma la infección crónica por cándida;
• La leucoplasia vellosa es una enfermedad causada por el virus de Epstein-Barr.

Complicaciones y consecuencias

Las consecuencias y complicaciones desagradables de la leucoplasia pilosa incluyen cambios en el gusto, inflamación de la mucosa oral debido a la infección con hongos Candida (estomatitis candidiásica), molestias en la boca: hormigueo, ardor.

Diagnostico leucoplasia vellosa

El diagnóstico de la enfermedad se basa en el cuadro clínico y las pruebas de laboratorio. Se realiza un estudio histológico, que revela una apariencia peluda en las zonas afectadas de la capa epitelial superior. Un frotis puede mostrar una infección superficial (candidiasis), queratinización de la mucosa, engrosamiento y agrandamiento de las capas espinosa y granular del epitelio, e inflamación.

Una biopsia de mucosa revela el virus de Epstein-Barr. También se utiliza una prueba de VIH para determinar el número de linfocitos T cooperadores (en la leucoplasia, este es inferior al normal). El VEB puede detectarse mediante diversos métodos, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la inmunohistoquímica, la microscopía electrónica y la hibridación in situ (ISH), considerándose esta última el método de referencia para el diagnóstico. [ 8 ]

Los métodos adicionales incluyen el examen instrumental con un endoscopio de fotodiagnóstico (irradiación ultravioleta y observación del brillo del tejido), microscopía electrónica (al dirigir los flujos de electrones, se estudia la estructura de los tejidos a nivel subcelular y micromolecular) y el uso de tomografía de coherencia óptica.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye la candidiasis oral, el liquen plano, la neoplasia intraepitelial oral causada por el virus del papiloma humano y el carcinoma escamocelular oral. En la mayoría de los casos, la leucoplasia pilosa oral se diagnostica clínicamente y no requiere biopsia confirmatoria.

Tratamiento leucoplasia vellosa

La leucoplasia pilosa no suele requerir tratamiento especial y suele resolverse con TARGA si se asocia a infección por VIH. [ 9 ] El tratamiento farmacológico se dirige principalmente a la supresión del virus de Epstein-Barr. También existen requisitos dietéticos especiales: se excluyen de la dieta los alimentos picantes, calientes, salados y ácidos.

Se requiere un cuidado especial de la mucosa oral, concretamente enjuagues con antisépticos. Se utilizan preparaciones locales que mejoran el trofismo tisular, tónicos generales, bioestimulantes y, si es necesario, analgésicos.

El tratamiento para la leucoplasia vellosa tiene como objetivo restaurar la comodidad del paciente, recuperar la apariencia normal de la lengua y prevenir otras enfermedades bucales. [ 10 ] Los tratamientos sugeridos incluyen cirugía, terapia antiviral sistémica y tratamiento tópico.

Medicamentos

La violeta de genciana es un colorante de trifenilmetano sintetizado por Charles Laut en 1861 con el nombre de «Violeta de París». En 1912, Churchman demostró la acción bacteriostática de la violeta cristal contra microorganismos grampositivos in vitro y en modelos animales, así como su actividad antimicótica contra varias especies de Candida. [ 11 ] Desde entonces, varios estudios han evaluado su actividad antibacteriana y antifúngica.

Se investigaron las propiedades antivirales de la violeta de genciana, basándose en que los productos virales del VEB inducen la formación de especies reactivas de oxígeno, y la violeta de genciana es un potente inhibidor de dichas especies.[ 12 ] Considerando que la violeta cristal es bien tolerada, está aprobada para uso humano y es económica, Bhandarkar et al.[ 13 ] realizaron un estudio utilizando violeta de genciana (2%) como tratamiento tópico para la leucoplasia pilosa en un hombre infectado por VIH. Se aplicó violeta de genciana tópicamente sobre la lesión tres veces durante un mes. Se observó una regresión completa de la enfermedad tras un mes de seguimiento y no se observó ninguna recaída tras un año de tratamiento.

La podofilina es un extracto seco alcohólico de los rizomas y raíces de Podophyllum peltatum. Es una sustancia liposoluble que penetra las membranas celulares e interfiere con la replicación celular; se utiliza comúnmente como agente quimioterapéutico tópico. [ 14 ] Es económica, fácil de usar y eficaz a largo plazo.

Los resultados del uso de una solución alcohólica de podofilina al 25% como terapia tópica para la leucoplasia pilosa son significativos, especialmente en la primera semana después de la aplicación. En una serie de casos, nueve pacientes fueron tratados con sol de podofilina al 25% en tintura de compuesto de benjuí. Los resultados mostraron una regresión completa de todas las lesiones: cinco pacientes en una semana y cuatro después de una segunda aplicación una semana después. Estos cuatro pacientes tenían lesiones más extensas. En otro estudio, seis pacientes varones con leucoplasia pilosa fueron tratados con podofilina al 25% una vez al día y se confirmó la curación de todas las lesiones en tres a cinco días. [ 15 ] Gowdy et al. evaluaron a diez pacientes infectados por VIH con leucoplasia pilosa en la lengua y trataron un lado con una sola aplicación tópica de solución de resina de podofilina al 25%. El otro lado se utilizó como control. Los pacientes fueron evaluados en el segundo, séptimo y treinta días del estudio. Describieron un ligero cambio en el gusto, ardor y dolor de corta duración. Se observó una regresión de las lesiones, especialmente al segundo día después de la aplicación.

La dosis comúnmente utilizada en la terapia tópica para la leucoplasia pilosa varió de 10 a 20 mg de podofilina.

La terapia antiviral incluye fármacos como aciclovir, valaciclovir y famciclovir. Tras la interrupción de fármacos antivirales sistémicos como desciclovir, valaciclovir, aciclovir y ganciclovir, se observaron con frecuencia recaídas de leucoplasia pilosa. [ 16 ]

El aciclovir es un agente antiviral quimioterapéutico altamente eficaz contra el virus del herpes simple tipos I y II, el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus de la varicela-zóster y el citomegalovirus. El único estudio que utilizó crema tópica de aciclovir fue realizado por Ficarra et al. [ 17 ]. Los autores observaron leucoplasia vellosa en 23 de 120 pacientes VIH positivos (19%) y observaron una resolución completa de la enfermedad en dos pacientes y una regresión parcial en un paciente tras la aplicación tópica de crema de aciclovir.

Aciclovir - comprimidos. La dosis diaria recomendada es de 800 mg (un comprimido contiene 200 mg), dividida en 5 dosis. No se prescribe a niños menores de 2 años. Las mujeres embarazadas y lactantes deben usarlo con precaución, considerando la relación beneficio-riesgo. Los efectos secundarios incluyen náuseas, diarrea, fatiga, picazón, sarpullido, dolor de cabeza y mareos. Puede presentarse anemia, ictericia y hepatitis. El medicamento está contraindicado en caso de alergia a los componentes. En pacientes con insuficiencia renal y hepática, y en personas de edad avanzada, se debe reducir la dosis.

Si la enfermedad se presenta en el contexto de una infección por VIH, se utilizan inhibidores de la transcriptasa inversa: zidovudina, didanosina.

La infección por Candida se trata con medicamentos antimicóticos: fluconazol, ketoconazol.

Fluconazol: cápsulas de 200-400 mg que se toman el primer día de tratamiento, seguidas de 100-200 mg durante 1-3 semanas hasta la remisión. A los niños que reciben esta presentación se les puede administrar el medicamento cuando puedan tragar una cápsula, generalmente después de los 5 años. La dosis diaria inicial es de 6 mg/kg y la de mantenimiento, de 3 mg/kg.

Los posibles efectos secundarios incluyen somnolencia, insomnio, anemia, diarrea, náuseas, dolor de cabeza, sequedad bucal, aumento de los niveles de bilirrubina y transaminasas. Existen contraindicaciones para el tratamiento combinado con algunos medicamentos (terfenadina, cisaprida, astemizol, etc.).

En el tratamiento de la leucoplasia pilosa también se utilizan queratolíticos locales y preparaciones de ácido retinoico.

Vitaminas

La terapia vitamínica es adecuada para el tratamiento de la leucoplasia. Se prescriben soluciones oleosas de acetato de tocoferol y retinol por vía oral. Antes de ingerirlas, se mantienen en la boca durante un tiempo.

Los retinoides son agentes desqueratinizantes responsables de la modulación de las células de Langerhans en la leucoplasia pilosa. Se aplicó tópicamente vitamina A al 0,1 % dos veces al día en doce casos de la enfermedad y se observó regresión de las lesiones a los 10 días.[ 18 ] Se aplicó diariamente una solución de tretinoína (Retin-A) durante 15-20 días a 22 pacientes, mientras que 37 no recibieron tratamiento. Se observó curación de las lesiones en el 69 % de los pacientes tratados y regresión espontánea en el 10,8 % de los no tratados.[ 19 ] Retin-A es un fármaco caro y causa una sensación de ardor tras su uso prolongado.[ 20 ]

Se utilizan vitaminas C, del grupo B, incluida la riboflavina y otras que fortalecen el sistema inmunológico.

Tratamiento de fisioterapia

El protocolo de tratamiento de la leucoplasia pilosa incluye métodos fisioterapéuticos, como la diatermocoagulación y la criodestrucción, procedimientos utilizados para eliminar las zonas de hiperqueratosis.

Remedios populares

Entre los métodos populares, se puede utilizar enjuague bucal con decocciones de hierbas medicinales que tienen un efecto antiséptico: flores de manzanilla, flor de tilo, salvia.

Tratamiento quirúrgico

La escisión es un método quirúrgico utilizado para la leucoplasia pilosa. El más moderno es la ablación láser, que utiliza un rayo láser para eliminar la sustancia de la superficie de la mucosa; esta simplemente se evapora. Otro método, la crioterapia, no se ha generalizado.

No se observó recurrencia durante los tres meses posteriores a la extirpación quirúrgica de la leucoplasia pilosa. Sin embargo, la mayoría de los pacientes desarrollaron nuevas lesiones después de tres meses de observación.[ 21 ]

Considerando esto y comparando la cirugía con la terapia sistémica, se debe recomendar a los pacientes el tratamiento local ya que no causa efectos secundarios sistémicos, es menos invasivo y es efectivo durante un largo período de tiempo. [ 22 ]

Prevención

No existen medidas preventivas para prevenir la enfermedad.

Pronóstico

En la mitad de los casos, la enfermedad se estabiliza tras el tratamiento. La misma proporción presenta complicaciones (aparición de nuevos focos). El virus de Epstein-Barr no desaparece; el tratamiento solo suprime su replicación productiva.

Aunque la leucoplasia pilosa por sí misma no conduce a la muerte, su manifestación en el contexto de una inmunodeficiencia es una señal muy alarmante, que indica un pronóstico desfavorable para la esperanza de vida (generalmente 1,5-2 años).