Leucoplasia vellosa de la cavidad oral y lengua

La leucoplasia pilosa no está asociada de ninguna manera con el crecimiento del vello en la superficie de la piel, sino que es una enfermedad de las membranas mucosas en las que las áreas patológicas están cubiertas de vellosidades blancas filiformes, que se notan solo después del examen histológico. La leucoplasia oral vellosa, descrita por primera vez en 1984, es una enfermedad de la mucosa asociada con la infección por el virus de Epstein-Barr y se encuentra exclusivamente en personas con inmunosupresión. Visualmente, se ve como una placa ubicada simétricamente.

Epidemiología

La enfermedad se descubrió y describió por primera vez en 1984 en Estados Unidos en un paciente infectado con SIDA. Los científicos han rastreado la relación entre las dos patologías. De una cuarta parte a la mitad de los casos, se detectó leucoplasia pilosa en personas infectadas por el VIH.

La tasa de prevalencia general de leucoplasia oral en 2003 osciló entre el 1,7 y el 2,7% entre la población general. [1]

La leucoplasia pilosa es más común en hombres homosexuales con infección por VIH (38%) que entre hombres heterosexuales con infección por VIH (17%). [2]  Un estudio transversal en Brasil informó datos recopilados de exámenes clínicos, entrevistas y registros médicos de pacientes adultos tratados en una clínica de VIH / SIDA en el Hospital Universitario de la Universidad Federal de Río Grande. Se observaron trescientas personas (de abril de 2006 a enero de 2007). De estos pacientes, el 51% eran hombres y la edad promedio era de 40 años. La más común fue la candidiasis (59,1%), seguida de la leucoplasia pilosa (19,5%). 

Causas leucoplasia peluda

Esta patología es una de las formas de leucoplasia: un cambio distrófico en el epitelio de la mucosa, expresado en la queratinización. Ocurre en el 50% de los pacientes con infección por VIH no tratada, especialmente en aquellos cuyo recuento de CD4 es inferior a 0.3 × 10 ⁹  / L. [3]Esta patología tiene un claro valor pronóstico para el desarrollo posterior del SIDA y está clasificada como un marcador clínico de infección por VIH en el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Categoría B. [4]La leucoplasia vellosa de la cavidad oral también ocurre en personas con leucemia y trasplante de órganos y médula ósea, así como en pacientes. Recibiendo esteroides sistémicos. 

Factores de riesgo

Además de la infección por VIH, SIDA, inmunodeficiencias de otra etiología, los factores de riesgo incluyen fumar diariamente una gran cantidad de cigarrillos, relaciones homosexuales promiscuas. Entre los pacientes había personas con colitis ulcerosa, otras enfermedades del tracto gastrointestinal, síndrome de Behcet, que afecta las membranas mucosas de la cavidad oral, los genitales, los ojos. Una predisposición hereditaria también es importante, la diabetes contribuye a la patología, lesiones mecánicas (dentaduras, obturaciones, etc. En la boca).

Patogenesia

La patogenia de la leucoplasia pilosa de la cavidad oral es compleja e implica la interacción de la replicación estable del virus de Epstein-Barr y la virulencia, la inmunosupresión sistémica y la supresión de la inmunidad local del huésped. [5]El virus afecta primero a las células basales del epitelio en la garganta, luego pasa a la fase replicativa, se libera y se encuentra en la saliva de una persona toda su vida. También penetra en las células B, donde un estado latente puede permanecer indefinidamente hasta que ocurran circunstancias favorables para su reproducción y, con mayor frecuencia, es una disfunción inmune.

Síntomas leucoplasia peluda

La leucoplasia pilosa puede desarrollarse asintomáticamente durante mucho tiempo. Los primeros signos se expresan en la apariencia de una capa blanca en las superficies laterales de la lengua, en sus partes superior e inferior, con menos frecuencia en el interior de las mejillas, en las encías, el paladar blando. En su mayoría son de naturaleza simétrica, capaces de desaparecer por un tiempo y luego aparecer. [6]A veces se forman grietas en la lengua, aparece un ligero dolor, una perversión de la sensibilidad, un cambio en el sabor. [7]

Gradualmente, los fusibles de la lesión se fusionan en franjas blanquecinas, alternando con rosas saludables. Exteriormente, parece una tabla de lavar. La leucoplasia pilosa de la boca y la lengua progresa lentamente, los pliegues individuales forman placas en la mucosa de hasta 3 mm de tamaño, sus bordes son borrosos y no se pueden eliminar raspando.

Además de la localización descrita anteriormente, la patología ocurre con mucha menos frecuencia en mujeres en la vulva, el clítoris, el cuello uterino, en los hombres, en la cabeza del pene, lo que se ve facilitado por factores mecánicos y químicos (que se encuentran en hombres de 30 años o más).

La leucoplasia vellosa con VIH se acompaña de pérdida de peso, sudoración excesiva por la noche, diarrea sin causa y convulsiones febriles.

Etapa

La leucoplasia pilosa es un proceso distrófico crónico a largo plazo de las membranas mucosas que pasa por varias etapas:

• proliferación, proliferación de células;
• queratinización del epitelio escamoso;
• esclerosis celular (regeneración patológica, reemplazo con tejido conectivo).

Formas

Existen varios tipos de leucoplasia:

• plano: parece una película ligeramente rugosa que no se puede quitar con una espátula, con contornos dentados;
• verrugoso - es una placa imponente con un diámetro de 2-3 mm de color blanquecino;
• erosivo: aparece en los focos de las dos primeras leucoplasia en forma de erosión, a veces grietas;
• leucoplasia de fumadores o Tappeiner: se forma en áreas de paladar duro y blando, se queratinizan por completo con un color gris-blanco con puntos rojizos intercalados: las bocas de los conductos de las glándulas salivales;
• candidiasis: se une la infección crónica por cándida;
• leucoplasia pilosa - infección con la enfermedad del virus de Epstein-Barra.

Complicaciones y consecuencias

Las consecuencias desagradables y las complicaciones de la leucoplasia pilosa incluyen un cambio en el sabor, inflamación de la mucosa oral debido a la infección por hongos Candida (estomatitis por candida) y molestias en la boca: hormigueo, ardor.

Diagnostico leucoplasia peluda

El diagnóstico de la enfermedad se basa en el cuadro clínico y los estudios de laboratorio. Se realiza una histología, que detecta la "pelusa" de las áreas afectadas en la capa epitelial superior. La infección superficial (candidiasis), la queratinización de la membrana mucosa, el engrosamiento y el aumento de las capas espinosa y granular del epitelio, y la inflamación pueden estar presentes en el frotis.

El virus de Epstein-Barr se detecta en una biopsia de la mucosa. También se usa una prueba de VIH, se determina el número de células T T auxiliares (con leucoplasia es inferior a lo normal). El EBV se puede detectar mediante varios métodos, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la inmunohistoquímica, la microscopía electrónica y la hibridación in situ (ISH), siendo este último el estándar de oro para el diagnóstico. [8]

Los métodos adicionales incluyen el examen instrumental con un fotodiagnoscopio (irradiación ultravioleta y observación de la luminiscencia de los tejidos), microscópico electrónico (dirigir los flujos de electrones, estudiar la estructura de los tejidos a nivel subcelular y micromolecular) y el uso de tomografía de coherencia óptica.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye la candidiasis oral, el liquen plano, la neoplasia intraepitelial oral causada por el virus del papiloma humano y el carcinoma de células escamosas de la cavidad oral. En la mayoría de los casos, la leucoplasia vellosa oral puede diagnosticarse clínicamente y no requiere una biopsia confirmatoria.

Tratamiento leucoplasia peluda

La leucoplasia vellosa con mayor frecuencia no requiere un tratamiento especial y, a menudo, desaparece con TARGA si está asociada con la infección por VIH. [9]La terapia con medicamentos está dirigida principalmente a suprimir el virus de Epstein-Barr. También se presentan requisitos nutricionales especiales: los alimentos picantes, picantes, salados y agrios se excluyen de la dieta.

Cuidará especialmente las membranas mucosas de la boca, es decir, enjuagarlas con antisépticos. Se usan medicamentos locales para mejorar el trofismo tisular, y agentes de fortalecimiento general, se necesitarán bioestimulantes y, si es necesario, analgésicos.

La terapia para la leucoplasia pilosa está diseñada para restaurar la comodidad del paciente, restaurar la apariencia normal de la lengua y prevenir otras enfermedades de la cavidad oral. [10]Los tratamientos sugeridos incluyen cirugía, terapia antiviral sistémica y tratamiento tópico. 

Medicación

La violeta de genciana es un colorante trifenilmetano que fue sintetizado por Charles Louth en 1861 bajo el nombre de Violet de Paris. Churchman en 1912 demostró el efecto bacteriostático de la violeta cristalina contra microorganismos gram positivos in vitro y en modelos animales, así como el efecto antimicótico de este agente contra varias especies de Candida. [11]Desde entonces, varios estudios han evaluado los efectos antibacterianos y antifúngicos.

Las propiedades antivirales de la violeta de genciana se han investigado en base al hecho de que los productos virales de EBV inducen la producción reactiva de oxígeno y la violeta de genciana es un potente inhibidor de las especies reactivas de oxígeno. [12]Dado que la violeta cristalina es bien tolerada, aprobada por humanos y económica, Bhandarkar et al  [13] realizaron un estudio utilizando violeta enzimática (2%) como tratamiento tópico para la leucoplasia vellosa en un hombre infectado con VIH. La violeta de genciana se aplicó tópicamente a la lesión tres veces en un mes. Se observó una regresión completa de la enfermedad después de un mes de observación, y una recaída no se observó un año después del tratamiento.

Podophyllinum es un extracto alcohólico seco de los rizomas y raíces de Podophyllum peltatum. Es una sustancia liposoluble que penetra en las membranas celulares e inhibe la replicación celular; Esta sustancia se usa comúnmente como un agente quimioterapéutico local. [14]Es económico, fácil de usar y efectivo durante un largo período de tiempo. 

Los resultados del uso de una solución de podofilina al 25% en alcohol como terapia local para la leucoplasia volostática son significativos, especialmente en la primera semana después de la aplicación. En una serie de casos, nueve pacientes recibieron una sal de podofilina al 25% en tintura de compuesto de benzoína. Los resultados mostraron una regresión completa de todas las lesiones: cinco pacientes en una semana y cuatro después de la segunda aplicación en una semana. Estos cuatro pacientes tenían lesiones más extensas. En otro estudio, seis hombres con leucoplasia pilosa fueron tratados con un 25% de podofilina una vez al día, la curación de todas las lesiones se confirmó después de tres a cinco días. [15]Gowdy et al evaluaron a diez pacientes infectados por el VIH con leucoplasia pilosa en la lengua y trataron un lado con una sola aplicación tópica de una solución al 25% de resina podofílica. El otro lado se usó como control. Los pacientes fueron evaluados en el segundo, séptimo y treinta días del estudio. Describieron un ligero cambio en el sabor, ardor y dolor con una corta duración. Hubo una regresión de las lesiones, especialmente en el segundo día después de la aplicación.

La dosis comúnmente utilizada en la terapia local de leucoplasia volostática varió de 10 a 20 mg de podofilina.

Como terapia antiviral, se usan medicamentos como aciclovir, valaciclovir, famciclovir. Después de la interrupción de los medicamentos antivirales sistémicos, como el desciclovir, el valaciclovir, el aciclovir y el ganciclovir, a menudo se observaron recurrencias de leucoplasia vellosa. [16]

El aciclovir es un agente antiviral quimioterapéutico que es muy efectivo contra los virus del herpes simplex tipos I y II, el virus EBV, el virus de la varicela zoster y el citomegalovirus. El único estudio que utilizó crema de aciclovir para el tratamiento tópico fue realizado por Ficarra et al. [17]Los autores observaron leucoplasia pilosa en 23 de 120 pacientes VIH positivos (19%) y encontraron resolución completa de la enfermedad en dos pacientes y regresión parcial en un paciente después de la aplicación tópica de crema de aciclovir. 

Aciclovir: tabletas, la dosis diaria recomendada de 800 mg (200 mg en una tableta), dividida en 5 dosis. Los niños menores de 2 años no se prescriben, las mujeres embarazadas y lactantes con precaución, dada la relación beneficio-riesgo. Los efectos secundarios se manifiestan en náuseas, diarrea, fatiga, picazón, erupción cutánea, dolor de cabeza, mareos. Se puede desarrollar anemia, ictericia y hepatitis. El medicamento está contraindicado para las alergias a los componentes, los pacientes con insuficiencia renal y hepática, los ancianos deben reducir la dosis.

Si la enfermedad se desarrolla en el contexto de la infección por VIH, se usan inhibidores de la transcriptasa inversa: zidovudina, didanosina.

La infección por candidiasis se combate con antimicóticos: fluconazol, ketoconazol.

Fluconazol: las cápsulas, en el primer día de tratamiento, toman 200-400 mg, en los próximos 100-200 mg durante 1-3 semanas antes del inicio de la remisión. Para los niños en esta forma, el medicamento se puede usar cuando pueden tragar una cápsula, generalmente después de 5 años. La dosis diaria inicial para ellos es de 6 mg / kg, que soporta - 3 mg / kg.

Los posibles efectos secundarios son somnolencia, insomnio, anemia, diarrea, náuseas, dolor de cabeza, boca seca, aumento de los niveles de bilirrubina, transaminasas. Existen contraindicaciones para el tratamiento conjunto con ciertos medicamentos (terfenadina, cisaprida, astemizol, etc.).

En el tratamiento de la leucoplasia pilosa, queratolíticos locales, también se usan preparaciones de ácido retinoico.

Vitaminas

La terapia con vitaminas es apropiada en el tratamiento de la leucoplasia. Asignar dentro de soluciones oleosas de acetato de tocoferol, retinol. Antes de tragar, son detenidos por un tiempo en la boca.

Los retinoides son agentes desqueratinizantes responsables de la modulación de las células de Langerhans en la leucoplasia pilosa. La administración tópica de 0.1% de vitamina A dos veces al día se realizó en doce casos de la enfermedad y se observó regresión de las lesiones después de 10 días. [18]El uso diario de una solución de tretinoína (Retin-A) durante 15-20 días se realizó en 22 pacientes, y 37 pacientes no recibieron tratamiento. La curación de las lesiones se observó en el 69% de los pacientes tratados, y la regresión espontánea en el 10,8% de los pacientes no tratados. [19]Retin-A es un medicamento costoso y causa una sensación de ardor después de un uso prolongado. [20]

Se utilizan vitaminas C, grupo B, incluida la riboflavina, así como otras que fortalecen el sistema inmunológico.

Tratamiento fisioterapéutico

El protocolo para el tratamiento de la leucoplasia pilosa tiene un lugar para los métodos fisioterapéuticos. Estos son la diatermocoagulación y la criodestrucción, procedimientos utilizados para eliminar áreas de hiperqueratosis.

Tratamiento alternativo

De los métodos alternativos, puede aplicar enjuague bucal con decocciones de hierbas medicinales que tienen un efecto antiséptico: flores de manzanilla, flor de tilo, salvia.

Tratamiento quirurgico

La escisión es un método quirúrgico utilizado para la leucoplasia pilosa. La más moderna es la ablación con láser, utilizando un rayo láser para eliminar una sustancia de la superficie de la mucosa, simplemente se evapora. Otra forma: la crioterapia no está muy extendida.

Después de la escisión quirúrgica de la leucoplasia pilosa durante tres meses, no se observó recaída. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, aparecieron nuevos focos de la enfermedad después de 3 meses de observación. [21]

Teniendo esto en cuenta y comparando la operación con la terapia sistémica, se debe recomendar a los pacientes un tratamiento local, ya que no causa efectos secundarios sistémicos, es menos invasivo y efectivo durante un largo período de tiempo. [22]

Prevención

No existen medidas proactivas para prevenir la enfermedad.

Pronóstico

En la mitad de los casos de la enfermedad después del tratamiento, se produce la estabilización. La misma parte es propensa a complicaciones (la aparición de nuevos focos). El virus de Epstein-Barr no desaparece, la terapia solo suprime su replicación productiva.

Aunque la leucoplasia pilosa sola no conduce a la muerte, su manifestación en el contexto de la inmunodeficiencia es una señal muy alarmante, que indica un pronóstico desfavorable para la esperanza de vida (generalmente 1,5-2 años).