Ligamentos de la articulación de la rodilla

Convencionalmente, todos los estabilizadores se dividen en tres grupos: pasivos, relativamente pasivos y activos, no en dos, como se aceptaba anteriormente. Los elementos pasivos del sistema estabilizador incluyen los huesos y la cápsula sinovial de la articulación; los relativamente pasivos, los meniscos, los ligamentos de la rodilla y la cápsula fibrosa de la articulación; y los activos, los músculos y sus tendones.

Los elementos relativamente pasivos que intervienen en la estabilización de la articulación de la rodilla incluyen aquellos que no desplazan activamente la tibia con respecto al fémur, pero tienen una conexión directa con los ligamentos y tendones (por ejemplo, los meniscos), o son en sí mismos estructuras ligamentosas que tienen una conexión directa o indirecta con los músculos.

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Anatomía funcional del aparato capsular-ligamentoso de la rodilla

En la articulación hasta 90°. El ligamento cruzado posterior (LCP) desempeña un papel estabilizador secundario en la rotación externa de la tibia a 90° de flexión, pero desempeña un papel menor en la extensión completa de la tibia. D. Veltry (1994) también señala que el LCP actúa como estabilizador secundario en la desviación en varo de la tibia.

El ligamento colateral articular (LCB) es el principal estabilizador de la desviación en valgo de la tibia. También es el principal limitador de la rotación externa de la tibia. La función del LCB como estabilizador secundario es limitar el desplazamiento anterior de la tibia. Por lo tanto, con un LCA intacto, la sección del LCB no modifica la traslación anterior de la tibia. Sin embargo, tras una lesión del LCA y la sección del LCB, se produce un aumento significativo del desplazamiento patológico de la tibia hacia adelante. Además del LCB, la porción medial de la cápsula articular también limita en cierta medida el desplazamiento anterior de la tibia.

El ligamento colateral medial (LCM) es el estabilizador principal de la desviación en varo de la tibia y su rotación interna. La porción posterolateral de la cápsula articular es el estabilizador secundario.

Inserción de los ligamentos de la articulación de la rodilla

Existen dos tipos de inserción: directa e indirecta. La directa se caracteriza por el hecho de que la mayoría de las fibras de colágeno penetran directamente en el hueso cortical en el punto de inserción. La indirecta se determina por el hecho de que un número significativo de fibras de colágeno en la entrada continúan en las estructuras periósticas y fasciales. Este tipo se caracteriza por sitios de inserción al hueso de longitud significativa. Un ejemplo de tipo directo es la inserción femoral del ligamento colateral medial de la articulación de la rodilla, donde la transición del ligamento fuerte y flexible a la placa cortical rígida se lleva a cabo a través de estructuras de cuatro paredes, a saber: ligamentos de la articulación de la rodilla, cartílago fibroso no mineralizado, cartílago fibroso mineralizado y hueso cortical. Un ejemplo de diferentes tipos de inserción dentro de una estructura ligamentosa es la inserción tibial del LCA. Por un lado, existe una gran unión indirecta generalizada, donde la mayoría de las fibras de colágeno continúan hacia el periostio, y por otro lado, existen algunas uniones fibrocartilaginosas con entrada directa de fibras de colágeno al hueso.

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Isometría

La isometría es el mantenimiento de una longitud constante del ligamento de la rodilla durante las articulaciones. En una articulación de bisagra con un rango de movimiento de 135°, el concepto de isometría es fundamental para comprender correctamente su biomecánica, tanto en la norma como en la patología. En el plano sagital, los movimientos de la articulación de la rodilla se caracterizan por la conexión de cuatro componentes: dos ligamentos cruzados y los puentes óseos entre sus orígenes. La disposición más compleja se encuentra en los ligamentos colaterales, lo que se asocia con la falta de isometría completa durante las articulaciones en diversos ángulos de flexión.

Ligamentos cruzados de la articulación de la rodilla

Los ligamentos cruzados de la rodilla reciben sangre de la arteria mediana. La inervación general la proporcionan los nervios del plexo poplíteo.

Los ligamentos cruzados anteriores de la articulación de la rodilla son una banda de tejido conectivo (en promedio 32 mm de largo, 9 mm de ancho) que se extiende desde la superficie medial posterior del cóndilo lateral del fémur hasta la fosa intercondílea posterior en la tibia. Un LCA normal tiene un ángulo de inclinación de 27° a 90° de flexión, el componente rotacional de las fibras en los sitios de inserción en la tibia y el fémur es de 110°, el ángulo de torsión intrafascicular de las fibras de colágeno varía dentro del rango de 23-25°. En extensión completa, las fibras del LCA corren aproximadamente paralelas al plano sagital. Hay una ligera rotación del ligamento de la articulación de la rodilla en relación con el eje longitudinal, la forma del origen tibial es ovalada, más larga en la dirección anteroposterior que en la dirección medial-lateral.

El ligamento cruzado posterior de la rodilla es más corto y resistente (longitud media de 30 mm) y se origina en el cóndilo femoral medial. Su origen es semicircular. Es más largo en dirección anteroposterior en su porción proximal y presenta la forma de un arco curvo en la porción distal del fémur. La alta inserción femoral le confiere un recorrido casi vertical. La inserción distal del LCP se encuentra directamente en la superficie posterior del extremo proximal de la tibia.

El LCA se divide en un haz anteromedial estrecho, que se estira durante la flexión, y un haz posterolateral ancho, cuyas fibras se tensan durante la extensión. El VZKL se divide en un haz anterolateral ancho, que se estira durante la flexión de la pierna, un haz posteromedial estrecho, que experimenta tensión durante la extensión, y una banda meniscofemoral de diversas formas, que se tensa durante la flexión.

Sin embargo, esta es más bien una división condicional de los haces de los ligamentos cruzados de la articulación de la rodilla en relación con su tensión durante la flexión-extensión, ya que es evidente que debido a su estrecha relación funcional, no hay fibras absolutamente isométricas. Particularmente dignos de mención son los trabajos de varios autores sobre la anatomía seccional-transversal de los ligamentos cruzados, que mostraron que el área de la sección transversal del LCP es 1,5 veces mayor que la del LCI (se obtuvieron datos estadísticamente fiables en el área de la inserción femoral y en la parte media del ligamento de la articulación de la rodilla). El área de la sección transversal no cambia durante los movimientos. El área de la sección transversal del LCP aumenta de la tibia al fémur, y el LCI, por el contrario, de fémur a la tibia. Los ligamentos meniscofemorales de la articulación de la rodilla constituyen el 20% del volumen del ligamento cruzado posterior de la articulación de la rodilla. El LCP se subdivide en partes anterolateral, posteromedial y meniscofemoral. Nos impresionan las conclusiones de estos autores, ya que están en línea con nuestra comprensión de este problema, a saber:

1. La cirugía reconstructiva no restaura el complejo de tres componentes del LCP.
2. El haz anterolateral del LCP es dos veces más grande que el posteromedial y juega un papel importante en la cinemática de la articulación de la rodilla.
3. La porción meniscofemoral siempre está presente y tiene dimensiones transversales similares a las del fascículo posteromedial. Su posición, tamaño y fuerza desempeñan un papel fundamental en el control del desplazamiento posterior y posterolateral de la tibia con respecto al fémur.

Es más adecuado realizar un análisis más profundo de la anatomía funcional de la articulación de la rodilla identificando la región anatómica, ya que existe una estrecha relación funcional entre los componentes pasivos (cápsula, huesos), relativamente pasivos (meniscos, ligamentos de la articulación de la rodilla) y activos de la estabilidad (músculos).

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Complejo capsular-ligamentoso medial

En términos prácticos, es conveniente dividir las estructuras anatómicas de esta sección en tres capas: profunda, media y superficial.

La tercera capa más profunda incluye la cápsula medial de la articulación, delgada en la sección anterior. No es larga y se ubica debajo del menisco medial, lo que le proporciona una mayor inserción en la tibia que en el fémur. La parte media de la capa profunda está representada por la hoja profunda del ligamento colateral medial de la articulación de la rodilla. Este segmento se divide en las porciones meniscofemoral y meniscotibial. En la sección posteromedial, la capa media (II) se fusiona con la más profunda (III). Esta zona se denomina ligamento oblicuo posterior.

En este caso se ve claramente la estrecha fusión de elementos pasivos con otros relativamente pasivos, lo que habla de la convencionalidad de tal división, aunque contiene un significado biomecánico muy específico.

Las porciones meniscofemorales del ligamento de la articulación de la rodilla, situadas más atrás, se adelgazan y presentan la menor tensión durante la flexión articular. Esta zona está reforzada por el tendón del músculo semimembranoso. Algunas fibras del tendón se entrelazan con el ligamento poplíteo oblicuo, que discurre transversalmente desde la porción distal de la superficie medial de la tibia hasta la porción proximal del cóndilo lateral del fémur, en línea recta hacia la parte posterior de la cápsula articular. El tendón del músculo semimembranoso también aporta fibras anteriormente al ligamento oblicuo posterior y al menisco medial. La tercera porción del músculo semimembranoso se inserta directamente en la superficie posteromedial de la tibia. En estas zonas, la cápsula presenta un engrosamiento notable. Las otras dos cabezas del músculo semimembranoso se insertan en la superficie medial de la tibia, pasando en profundidad (en relación con el LCM) hasta la capa que conecta con el músculo poplíteo. La parte más resistente de la capa III es la valva profunda del LCM, cuyas fibras se orientan paralelamente a las fibras del LCA en extensión completa. En flexión máxima, la inserción del LCM se desplaza anteriormente, lo que provoca que el ligamento discurra casi verticalmente (es decir, perpendicular a la meseta tibial). La inserción ventral de la porción profunda del LCM se encuentra distal y ligeramente posterior a la capa superficial del LCM. La valva superficial del LCM discurre longitudinalmente en la capa intermedia. Permanece perpendicular a la superficie de la meseta tibial durante la flexión, pero se desplaza posteriormente a medida que el fémur se desplaza.

Por lo tanto, se observa una clara interconexión e interdependencia de la actividad de los diversos haces del ligamento de la rodilla. Así, en posición de flexión, las fibras anteriores del ligamento de la rodilla están tensas, mientras que las posteriores están relajadas. Esto nos llevó a la conclusión de que, en el tratamiento conservador de las roturas del ligamento de la rodilla, dependiendo de la localización de la lesión, es necesario seleccionar el ángulo de flexión óptimo en la articulación para maximizar la reducción de la diástasis entre las fibras desgarradas. En el tratamiento quirúrgico, también debe realizarse la sutura del ligamento de la rodilla en el período agudo, si es posible, teniendo en cuenta estas características biomecánicas del ligamento.

Las porciones posteriores de las capas II y III de la cápsula articular se conectan en el ligamento oblicuo posterior. El origen femoral de este ligamento de la articulación de la rodilla se encuentra en la superficie medial del fémur, detrás del origen de la valva superficial del ligamento coxofemoral. Las fibras del ligamento se dirigen hacia atrás y hacia abajo y se insertan en la zona del ángulo posteromedial del extremo articular de la tibia. La porción meniscotibial de este ligamento es fundamental para la inserción de la parte posterior del menisco. Esta misma zona es una importante zona de inserción del músculo semimembranoso.

Aún no hay consenso sobre si el ligamento oblicuo posterior es un ligamento independiente o la porción posterior de la capa superficial del ligamento cruzado anterior (LCA). En caso de lesión del LCA, esta zona de la articulación de la rodilla actúa como estabilizador secundario.

El complejo del ligamento colateral medial limita la desviación excesiva en valgo y la rotación externa de la tibia. El principal estabilizador activo en esta zona son los tendones de los músculos de la pata de ganso (pie de anserino), que cubren el LCM durante la extensión completa de la tibia. El LCM (porción profunda), junto con el LCA, también limita el desplazamiento anterior de la tibia. La parte posterior del LCM, el ligamento oblicuo posterior, fortalece la porción posteromedial de la articulación.

La capa I, la más superficial, consiste en una continuación de la fascia profunda del muslo y la extensión tendinosa del músculo sartorio. En la parte anterior de la porción superficial del ligamento coxofemoral (LCC), las fibras de las capas I y II se vuelven inseparables. Dorsalmente, donde las capas II y III son inseparables, los tendones del músculo grácil y del músculo escitendinoso se encuentran sobre la articulación, entre las capas I y II. En la parte posterior, la cápsula articular se adelgaza y consta de una sola capa, con la excepción de engrosamientos discretos ocultos.

Complejo capsular-ligamentoso lateral

La parte lateral de la articulación también consta de tres capas de estructuras ligamentosas. La cápsula articular se divide en las partes anterior, media y posterior, así como en las partes meniscofemoral y meniscotibial. En la parte lateral de la articulación hay un tendón intracapsular del m. poplíteo, que va a la inserción periférica del menisco lateral y se une a la parte lateral de la cápsula articular, frente al m. poplíteo contiene a. genicular inferior. Hay varios engrosamientos de la capa más profunda (III). El MCL es una hebra densa de fibras de colágeno longitudinales, que se encuentra libremente entre dos capas. Este ligamento de la articulación de la rodilla se encuentra entre el peroné y el cóndilo lateral del fémur. El origen femoral del MCL se encuentra en el ligamento que conecta la entrada del tendón del m. poplíteo (extremo distal) y el comienzo de la cabeza lateral del m. gastrocnemio (extremo proximal). Un poco más posterior y más profundamente es lg. El músculo arcuato, que se origina en la cabeza del peroné, penetra en la cápsula posterior cerca del recto oblicuo poplíteo. El tendón del músculo poplíteo funciona como un ligamento. El músculo poplíteo produce la rotación interna de la tibia al aumentar la flexión de la pierna. Es decir, es más un rotador de la pierna que un flexor o extensor. El ligamento colateral medial (LCM) limita la desviación patológica en varo, a pesar de que se relaja con la flexión.

La capa superficial (I) en el lado lateral es una continuación de la fascia profunda del muslo, que rodea el tracto iliotibial anterolateralmente y el tendón del bíceps femoral posterolateralmente. La capa intermedia (II) es el tendón rotuliano, que se origina del tracto iliotibial y la cápsula articular, pasa medialmente y se inserta en la rótula. El tracto iliotibial asiste al LCM en la estabilización lateral de la articulación. Existe una estrecha relación anatómica y funcional entre el tracto iliotibial y el tabique intermuscular al acercarse al sitio de inserción en el tubérculo de Gerdy. Muller V. (1982) lo denominó ligamento tibiofemoral anterolateral, que desempeña el papel de un estabilizador secundario, limitando el desplazamiento anterior de la tibia.

También existen cuatro estructuras ligamentosas más: los ligamentos meniscopatelares lateral y medial de la articulación de la rodilla, y los ligamentos femororrotuliano lateral y medial de la articulación de la rodilla. Sin embargo, en nuestra opinión, esta división es muy condicional, ya que estos elementos forman parte de otras estructuras anatómicas y funcionales.

Varios autores distinguen una parte del tendón del músculo poplíteo como una estructura ligamentosa, el ligamento poplíteo-peroneo, ya que este ligamento de la rodilla, junto con el arco maxilar inferior, el ligamento colateral medial y el músculo poplíteo, soporta el ligamento cruzado posterior (LCP) para controlar el desplazamiento posterior de la tibia. No se consideran aquí diversas estructuras articulares, como la almohadilla grasa y la articulación tibioperonea proximal, ya que no están directamente relacionadas con la estabilización de la articulación, aunque no se descarta su función como elementos estabilizadores pasivos.

Aspectos biomecánicos del desarrollo de la inestabilidad crónica de rodilla postraumática

J. Perry, D. Moynes y D. Antonelli (1984) utilizaron métodos sin contacto para medir los movimientos de las articulaciones durante las pruebas biomecánicas.

J. Sidles et al. (1988) utilizaron dispositivos electromagnéticos con los mismos fines. Se propuso un modelo matemático para procesar información sobre el movimiento de la articulación de la rodilla.

Los movimientos articulares pueden considerarse como diversas combinaciones de traslaciones y rotaciones controladas por diversos mecanismos. Existen cuatro componentes que influyen en la estabilidad articular, ayudando a mantener las superficies articulares en contacto entre sí: las estructuras pasivas de tejidos blandos, como los ligamentos cruzados y colaterales de la rodilla y los meniscos, que actúan directamente tensando los tejidos correspondientes, limitando los movimientos en la articulación tibiofemoral, o indirectamente creando una carga compresiva sobre la articulación; las fuerzas musculares activas (componentes activo-dinámicos de la estabilización), como la tracción del cuádriceps femoral y los músculos isquiotibiales, cuyo mecanismo de acción se asocia con la limitación de la amplitud de los movimientos en la articulación y la transformación de un movimiento en otro; la influencia externa sobre la articulación, como los momentos de inercia que surgen durante la locomoción; y la geometría de las superficies articulares (elementos absolutamente pasivos de la estabilidad), que limitan los movimientos en la articulación debido a la congruencia de las superficies articulares de los huesos. Existen tres grados de libertad de movimiento traslacional entre la tibia y el fémur: anteroposterior, medial-lateral y proximal-distal; y tres grados de libertad de movimiento rotacional: flexión-extensión, valgo-varo y rotación externa-interna. Además, existe la denominada rotación automática, determinada por la forma de las superficies articulares de la rodilla. Así, al extender la pierna, se produce una rotación externa, cuya amplitud es pequeña, con un promedio de 1°.

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El papel estabilizador de los ligamentos de la articulación de la rodilla

Varios estudios experimentales nos han permitido estudiar la función ligamentosa con más detalle. Se utilizó el método de seccionamiento selectivo. Esto nos permitió formular el concepto de estabilizadores primarios y secundarios en la norma y con daño a los ligamentos de la articulación de la rodilla. Publicamos una propuesta similar en 1987. La esencia del concepto es la siguiente. La estructura ligamentosa que proporciona la mayor resistencia a la dislocación anteroposterior (traslación) y la rotación que ocurre bajo la influencia de una fuerza externa se considera un estabilizador primario. Los elementos que proporcionan una menor contribución a la resistencia bajo una carga externa son limitadores secundarios (estabilizadores). La intersección aislada de estabilizadores primarios conduce a un aumento significativo en la traslación y la rotación, que esta estructura limita. Al cruzar estabilizadores secundarios, no se observa un aumento en el desplazamiento patológico con la integridad del estabilizador primario. Con daño seccional al secundario y rotura del estabilizador primario, ocurre un aumento más significativo en el desplazamiento patológico de la tibia con respecto al fémur. El ligamento de la rodilla puede actuar como estabilizador principal de ciertas traslaciones y rotaciones, a la vez que limita secundariamente otros movimientos articulares. Por ejemplo, el ligamento colateral articular (LCB) es un estabilizador principal de la desviación en valgo de la tibia, pero también actúa como limitador secundario del desplazamiento anterior de la tibia con respecto al fémur.

El ligamento cruzado anterior (LCA) de la articulación de la rodilla es el principal limitador del desplazamiento anterior de la tibia en todos los ángulos de flexión de la misma, asumiendo aproximadamente el 80-85% de la resistencia a este movimiento. El valor máximo de esta limitación se observa a 30° de flexión en la articulación. La sección aislada del LCA produce una mayor traslación a 30° que a 90°. El LCA también proporciona una limitación primaria del desplazamiento medial de la tibia en extensión completa y flexión de 30° en la articulación. Una función secundaria del LCA como estabilizador es limitar la rotación de la tibia, especialmente en extensión completa, y es una mayor restricción de la rotación interna que de la externa. Sin embargo, algunos autores señalan que con un daño aislado del LCA, se produce una inestabilidad rotacional menor.

En nuestra opinión, esto se debe a que tanto el LCA como el LCP forman parte del eje central de la articulación. La magnitud de la fuerza de palanca del LCA sobre la rotación de la tibia es extremadamente pequeña, y prácticamente nula en el LCP. Por lo tanto, el efecto de los ligamentos cruzados sobre la limitación de los movimientos de rotación es mínimo. La intersección aislada del LCA con las estructuras posterolaterales (tendones del músculo poplíteo, LCM y glúteo poplíteo-peroneo) provoca un aumento del desplazamiento anterior y posterior de la tibia, desviación en varo y rotación interna.

Componentes de estabilización activo-dinámica

En estudios dedicados a este tema, se presta mayor atención al efecto de los músculos sobre los elementos ligamentosos pasivos de estabilización mediante tensión o relajación en ciertos ángulos de flexión articular. Así, el cuádriceps del muslo tiene el mayor efecto sobre los ligamentos cruzados de la rodilla cuando la tibia se flexiona de 10 a 70°. La activación del cuádriceps del muslo provoca un aumento de la tensión del ligamento cruzado anterior (LCA). Por el contrario, la tensión del ligamento cruzado posterior (LCP) disminuye. Los músculos del grupo posterior del muslo (isquiotibiales) reducen ligeramente la tensión del LCA cuando se flexiona a más de 70°.

Para asegurar la coherencia en la presentación del material, repetiremos brevemente algunos de los datos que discutimos en detalle en secciones anteriores.

La función estabilizadora de las estructuras capsular-ligamentosas y de los músculos periarticulares se discutirá con más detalle un poco más adelante.

¿Qué mecanismos aseguran la estabilidad de un sistema tan complejamente organizado en estática y dinámica?

A primera vista, las fuerzas que actúan aquí se contrarrestan entre sí en el plano frontal (valgo-varo) y sagital (desplazamiento anterior y posterior). En realidad, el programa de estabilización de la articulación de la rodilla es mucho más profundo y se basa en el concepto de torsión, es decir, el mecanismo de su estabilización se basa en un modelo espiral. Por lo tanto, la rotación interna de la tibia se acompaña de su desviación en valgo. La superficie articular externa se mueve más que la interna. Al iniciar el movimiento, los cóndilos se deslizan en la dirección del eje de rotación en los primeros grados de flexión. En la posición de flexión con desviación en valgo y rotación externa de la tibia, la articulación de la rodilla es mucho menos estable que en la posición de flexión con desviación en varo y rotación interna.

Para entender esto, consideremos la forma de las superficies articulares y las condiciones de carga mecánica en tres planos.

Las superficies articulares del fémur y la tibia presentan formas discordantes, es decir, la convexidad del primero es mayor que la concavidad del segundo. Los meniscos las hacen congruentes. Como resultado, existen dos articulaciones: meniscofemoral y mesicotibial. Durante la flexión y la extensión en la sección meniscofemoral de la rodilla, la superficie superior de los meniscos contacta con las superficies posterior e inferior de los cóndilos femorales. Su configuración es tal que la superficie posterior forma un arco de 120° con un radio de 5 cm, y la superficie inferior, de 40° con un radio de 9 cm; es decir, existen dos centros de rotación, y durante la flexión, uno reemplaza al otro. En realidad, los cóndilos giran en espiral y el radio de curvatura aumenta constantemente en dirección posteroanterior, y los centros de rotación mencionados anteriormente corresponden únicamente a los puntos finales de la curva a lo largo de la cual se mueve el centro de rotación durante la flexión y la extensión. Los ligamentos laterales de la articulación de la rodilla se originan en los puntos correspondientes a los centros de rotación. A medida que la articulación se extiende, sus ligamentos se estiran.

En la sección meniscofemoral de la articulación de la rodilla se producen flexión y extensión, y en la sección meniscotibial, formada por las superficies inferiores de los meniscos y las superficies articulares de la tibia, movimientos de rotación alrededor del eje longitudinal. Estos últimos solo son posibles cuando la articulación está flexionada.

Durante la flexión y la extensión, los meniscos también se mueven anteroposteriormente a lo largo de las superficies articulares de la tibia: durante la flexión, retroceden junto con el fémur, y durante la extensión, retroceden; es decir, la articulación meniscotibial es móvil. El movimiento anteroposterior de los meniscos se debe a la presión de los cóndilos del fémur y es pasivo. Sin embargo, la tracción sobre los tendones de los músculos semimembranoso y poplíteo provoca parte de su desplazamiento hacia atrás.

Por tanto, se puede concluir que las superficies articulares de la articulación de la rodilla son incongruentes, están reforzadas por elementos capsular-ligamentosos, los cuales al ser cargados están sometidos a fuerzas dirigidas en tres planos mutuamente perpendiculares.

El pivote central de la articulación de la rodilla, que asegura su estabilidad, son los ligamentos cruzados de la articulación de la rodilla, que se complementan entre sí.

El ligamento cruzado anterior se origina en la superficie medial del cóndilo lateral del fémur y termina en la parte anterior de la eminencia intercondílea. Consta de tres haces: posterolateral, anterolateral e intermedio. A 30° de flexión, las fibras anteriores están más tensas que las posteriores, a 90° están igualmente tensas, y a 120°, las fibras posteriores y laterales están más tensas que las anteriores. En extensión completa con rotación externa o interna de la tibia, todas las fibras también están tensas. A 30° con rotación interna de la tibia, las fibras anterolaterales están tensas y las posterolaterales están relajadas. El eje de rotación del ligamento cruzado anterior de la articulación de la rodilla se encuentra en la parte posterolateral.

El ligamento cruzado posterior se origina en la superficie externa del cóndilo medial del fémur y termina en la parte posterior de la eminencia intercondílea de la tibia. Consta de cuatro haces: el anteromedial, el posterolateral, el meniscofemoral (Wrisbcrg) y el ligamento de Humphrey, fuertemente anterior. En el plano frontal, se orienta en un ángulo de 52-59°; en el sagital, de 44-59°. Esta variabilidad se debe a su doble función: durante la flexión, las fibras anteriores se estiran, y durante la extensión, las fibras posteriores. Además, las fibras posteriores participan en la contrarrestación pasiva de la rotación en el plano horizontal.

En la desviación valgo y la rotación externa de la tibia, el ligamento cruzado anterior limita el desplazamiento anterior de la porción medial del platillo tibial, y el ligamento cruzado posterior limita el desplazamiento posterior de su porción lateral. En la desviación valgo y la rotación interna de la tibia, el ligamento cruzado posterior limita el desplazamiento posterior de la porción medial del platillo tibial, y el ligamento cruzado anterior limita la luxación anterior de dicha porción.

Cuando se tensionan los músculos flexores y extensores de la pierna, la tensión del ligamento cruzado anterior de la rodilla se modifica. Así, según P. Renstrom y SW Arms (1986), con una flexión pasiva de 0 a 75°, la tensión del ligamento de la rodilla no se modifica; con la tensión isométrica de los músculos isquiocrurales, el desplazamiento anterior de la tibia disminuye (el efecto máximo se produce entre 30 y 60°); la tensión isométrica y dinámica del cuádriceps se acompaña de la tensión del ligamento de la rodilla, generalmente entre 0 y 30° de flexión; la tensión simultánea de los flexores y extensores de la pierna no aumenta su tensión en un ángulo de flexión inferior a 45°.

En la periferia, la articulación de la rodilla está limitada por la cápsula con sus engrosamientos y ligamentos, que son estabilizadores pasivos que contrarrestan el desplazamiento excesivo de la tibia en dirección anteroposterior, su desviación excesiva y rotación en diversas posiciones.

El ligamento colateral medial lateral o tibial consta de dos haces: uno superficial, ubicado entre el tubérculo del cóndilo femoral y la superficie interna de la tibia, y el otro profundo, más ancho, que discurre por delante y por detrás de la fascia superficial. Las fibras profundas posteriores y oblicuas de este ligamento de la rodilla se estiran durante la flexión, desde un ángulo de 90° hasta la extensión completa. El ligamento colateral tibial evita que la tibia se desvíe excesivamente en valgo y gire externamente.

Detrás del ligamento colateral tibial de la articulación de la rodilla hay una concentración de fibras denominada núcleo fibrotendinoso posterointerno (noyau fibro-tendineux-postero-interne) o punto angular posterointerno (point d'angle postero-inteme).

El ligamento colateral lateral o ligamento colateral peroneo se clasifica como extraarticular. Se origina en el tubérculo del cóndilo lateral del fémur y se inserta en la cabeza del peroné. La función de este ligamento de la rodilla es evitar la desviación excesiva en varo y la rotación interna de la tibia.

En la parte posterior se encuentra el ligamento fabelofibular, que se origina en la fabela y se une a la cabeza del peroné.

Entre estos dos ligamentos se sitúa el núcleo fibrotendinoso postero-externo (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) o punto angular postero-interno (point d'angle postero-externe), formado por la inserción del tendón del músculo poplíteo y las fibras más externas de los engrosamientos de la cápsula (el arco externo del arco poplíteo o ligamentos de la articulación de la rodilla).

El ligamento posterior desempeña un papel importante en la limitación de la extensión pasiva. Consta de tres porciones: la media y dos laterales. La media se conecta con la extensión del ligamento poplíteo oblicuo de la articulación de la rodilla y las fibras terminales del músculo semimembranoso. Al pasar al músculo poplíteo, el arco del ligamento poplíteo de la articulación de la rodilla, con sus dos haces, complementa las estructuras mediales posteriores. Este arco refuerza la cápsula solo en el 13 % de los casos (según Leebacher), y el ligamento fabeloperoneo, en el 20 %. Existe una relación inversa entre la importancia de estos ligamentos inconstantes.

Los ligamentos alares de la articulación de la rodilla, o retináculos rotulianos, están formados por una multitud de estructuras capsulares-ligamentosas: las fibras femoropatelares, oblicuas y cruzadas del vasto femoral externo e interno, las fibras oblicuas de la fascia ancha del muslo y la aponeurosis del músculo sartorio. La variabilidad en la dirección de las fibras y la estrecha conexión con los músculos circundantes, que pueden estirarlas al contraerse, explican la capacidad de estas estructuras para desempeñar la función de estabilizadores activos y pasivos, de forma similar a los ligamentos cruzados y colaterales.

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Base anatómica de la estabilidad rotacional de la rodilla

Los núcleos fibrotendinosos periarticulares (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) entre las zonas de engrosamiento de la cápsula articular están representados por ligamentos, entre los cuales se distinguen cuatro núcleos fibrotendinosos; es decir, se distinguen diferentes secciones de la cápsula y elementos musculotendinosos activos. Los cuatro núcleos fibrotendinosos se dividen en dos anteriores y dos posteriores.

El núcleo fibrotendinoso medial anterior se localiza delante del ligamento colateral tibial de la articulación de la rodilla e incluye las fibras de su haz profundo, los ligamentos femoropatelar y meniscopatelar medial; el tendón del músculo sartorio, el músculo gracilis, la parte oblicua del tendón del músculo semimembranoso, las fibras oblicuas y verticales de la parte tendinosa del vasto femoral.

El núcleo fibrotendinoso posteromedial se ubica detrás del haz superficial del ligamento colateral tibial de la articulación de la rodilla. En este espacio se distinguen el haz profundo de dicho ligamento, el haz oblicuo que proviene del cóndilo, la inserción de la cabeza interna del músculo gastrocnemio y los haces directo y recurrente del tendón del músculo semimembranoso.

El núcleo fibrotendinoso anterolateral se encuentra delante del ligamento colateral peroneo e incluye la cápsula articular, los ligamentos femoropatelar y meniscopatelar lateral de la articulación de la rodilla y las fibras oblicuas y verticales del músculo tensor de la fascia lata.

El núcleo fibrotendinoso posterolateral se ubica detrás del ligamento colateral peroneo de la articulación de la rodilla. Está compuesto por el tendón poplíteo, el tendón fabelooperoneo, las fibras más superficiales provenientes del cóndilo, junto con fibras de la parte externa (arco) del arco poplíteo (ligamento de la articulación de la rodilla), la inserción de la cabeza lateral del músculo gastrocnemio y el tendón del bíceps femoral.

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