Principales síntomas de la artrosis

En la mayoría de los casos, el paciente no puede determinar con precisión el momento y la causa de la aparición de los primeros síntomas de osteoartritis. Durante un tiempo considerable, la enfermedad, incluso con cambios histológicos patológicos y signos radiográficos, es asintomática.

El signo temprano más común de la enfermedad es el dolor articular difuso e intermitente, que suele aparecer durante o inmediatamente después del esfuerzo articular. La osteoartritis también se caracteriza por rigidez matutina que no dura más de 30 minutos. En ocasiones, se presenta una ligera molestia en los tejidos periarticulares (principalmente los músculos). Gradualmente, y por lo general de forma imperceptible, la amplitud de movimiento articular disminuye. Por ejemplo, el paciente puede quejarse de que recientemente (un año o varios años) le resulta cada vez más difícil agacharse para ponerse los calcetines debido a la rigidez en la articulación de la cadera.

En casos raros, los primeros síntomas de osteoartritis se desarrollan rápidamente (en cuestión de días o semanas) tras la lesión. En este caso, la lesión probablemente actúa como desencadenante de la manifestación clínica de cambios en la articulación que han permanecido asintomáticos durante mucho tiempo.

Principales signos y síntomas de la osteoartritis (según Dieppe PA, 1995, con modificaciones)

Síntomas

• Naturaleza “mecánica” del dolor (ocurre/se intensifica con la carga en la articulación, por la tarde; disminuye en reposo, por la noche)
• Rigidez matutina (<30 min)
• Limitación del rango de movimiento
• Disminución de la capacidad funcional (dificultad para ponerse los calcetines, etc.)

Señales

• Puntos dolorosos a lo largo del borde del espacio articular (dolor al palpar los tejidos periarticulares)
• La aparición de engrosamientos densos a lo largo del borde del espacio articular.
• Crepitaciones gruesas (chasquidos o atascos)
• Signos moderados de inflamación ("derrame frío")
• Movimientos limitados y dolorosos
• Sensación de “opresión” en la articulación
• Inestabilidad (signos de destrucción grave de los huesos y las articulaciones)

Factores que pueden influir en el pronóstico de la osteoartritis

• Edad de inicio, raza y género
• Obesidad y otros factores asociados a la osteoartritis
• Uso excesivo de las articulaciones relevantes
• El grado de desarrollo de los músculos periarticulares y la inervación.
• Estabilidad articular
• Reacción del tejido óseo y sinovial
• Deposición de cristales
• Factores psicológicos y sociales
• Medicamentos y otras terapias

La osteoartritis es una enfermedad sin manifestaciones sistémicas, por lo que las complicaciones siempre se asocian con la(s) articulación(es) afectada(s). Las complicaciones locales incluyen el desarrollo de síndromes periarticulares secundarios (bursitis, tendovaginitis, etc.), síndromes de túnel causados por la formación de grandes osteofitos o deformación articular. Las deformaciones graves de las articulaciones afectadas pueden causar fracturas secundarias y necrosis ósea aséptica.

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Dolor

El síntoma más importante de la osteoartritis es, sin duda, el dolor. Estudios comparativos han demostrado diferencias en las características cuantitativas y cualitativas del dolor en la osteoartritis y la artritis reumatoide. La osteoartritis se caracteriza por un dolor "mecánico", es decir, que surge o aumenta durante la tensión articular y remite en reposo. El dolor suele aparecer algún tiempo (minutos u horas) después del inicio de la tensión articular (con menos frecuencia, inmediatamente después) y puede continuar durante varias horas después de que cese. La naturaleza del síndrome doloroso es uno de los principales signos de diagnóstico diferencial de la osteoartritis: en los procesos inflamatorios articulares (artritis, incluida la artritis reumatoide), a diferencia de los procesos degenerativos, la naturaleza "inflamatoria" del dolor es característica (surge o aumenta en reposo y por la noche, y remite con los movimientos articulares). Los pacientes con osteoartritis rara vez se quejan de dolor en reposo o por la noche, pero al mismo tiempo suelen presentar dolor articular durante el esfuerzo físico, es decir, "dolor mecánico".

El dolor en la osteoartrosis manifiesta no es tan pronunciado como en la artritis, sino que es más local, aunque a medida que la enfermedad progresa se vuelve persistente. Hasta cierto punto, la gravedad de la enfermedad en su conjunto puede determinarse por la naturaleza del dolor y su persistencia en la osteoartrosis. Por ejemplo, al principio, el dolor en una articulación específica se asocia con el movimiento y desaparece al detenerse. Posteriormente, el dolor en la(s) articulación(es) molesta en reposo, aumentando con la carga. Finalmente, el dolor molesta al paciente por la noche. Y aunque clínicamente el dolor articular se percibe inequívocamente, en realidad los mecanismos del dolor en la osteoartrosis no se asocian únicamente con la sinovitis, como en la artritis. En la sinovitis, el dolor aparece al levantarse de la cama con una sensación de rigidez ("gel") en la articulación afectada, y posteriormente el dolor se intensifica con la carga. El dolor con ciertos movimientos en la articulación puede deberse a la afectación de los tejidos periarticulares, y el dolor causado por el desprendimiento del periostio debido al desarrollo de osteofitos es de naturaleza local, aumentando con la palpación de la articulación. Además, en el caso de la artrosis, el dolor puede deberse a una patología muscular, aumentar con el aumento de la ansiedad y la depresión, así como a una alteración de la actividad motora, etc.

Estudios epidemiológicos y clínicos han encontrado diferencias significativas en la intensidad del dolor en diferentes grupos de pacientes con osteoartritis.

La gravedad de los cambios detectados en las radiografías de las articulaciones afectadas se asocia con una mayor probabilidad de manifestación clínica de osteoartritis. Al mismo tiempo, los autores de este estudio señalan que incluso cambios significativamente pronunciados en las radiografías pueden ser asintomáticos. J. Cashnaghan (1991) indica que las mujeres con osteoartritis presentan un síndrome de dolor más intenso que los hombres. Los resultados del estudio de M.N. Summers et al. (1988) indican la presencia de una correlación directa entre el dolor y la ansiedad/depresión en pacientes con osteoartritis.

El estudio de las características del dolor en pacientes con osteoartritis ha sido objeto de varios estudios. FA Hart (1974) describió seis tipos de sensaciones de dolor en la osteoartritis. Los resultados de un estudio detallado del dolor en 500 pacientes con osteoartritis de las articulaciones periféricas confirmaron estos datos. Así, la variante más común fue el dolor durante los movimientos articulares o la carga sobre la extremidad (dolor relacionado con el uso). Este dolor, según los autores, solía aparecer a los pocos segundos o minutos del inicio de la carga estática o dinámica y podía persistir durante varias horas tras su cese. Algunos pacientes se quejaban de un dolor agudo e inconstante, que coincidía precisamente con ciertos movimientos articulares o el uso de cargas; otros, de un dolor constante, cuya localización les resultaba difícil de precisar. Si bien casi todos los pacientes con osteoartritis manifiesta se quejaban de dolor asociado con los movimientos articulares o la carga sobre la extremidad, solo la mitad de ellos indicaban la presencia de dolor en reposo y alrededor del 30%, dolor nocturno. Solo en un pequeño número de sujetos la intensidad del dolor en las articulaciones afectadas dificultó las actividades cotidianas o causó insomnio. Por lo general, en estos casos, las radiografías articulares mostraron cambios significativos y de rápida progresión, que a menudo afectaban al hueso subcondral.

El dolor articular en la osteoartritis suele ir acompañado de una sensación de dolor al palpar la zona articular. El paciente puede indicar la presencia de varios puntos de dolor ubicados a lo largo del espacio articular y en la zona de los músculos esqueléticos adyacentes.

El mecanismo subyacente al síndrome de dolor en la osteoartritis sigue siendo objeto de debate. Los factores que influyen en la aparición del dolor en la osteoartritis pueden dividirse en factores locales, sistémicos y del SNC.

Los cambios en los contornos de las superficies articulares, la osteofitosis y otros factores mecánicos locales pueden causar una carga anormal en los ligamentos, la cápsula articular y otras estructuras inervadas. Este mecanismo puede desempeñar un papel importante en el desarrollo del dolor periarticular y el dolor agudo en la articulación durante el movimiento.

Factores que influyen en la gravedad del dolor en la osteoartritis y posibles causas de su aparición (según Dieppe PA, 1995)

Factores que afectan la gravedad del dolor en la artrosis	Posibles causas del dolor por artrosis
Estadio radiográfico Pop (las mujeres experimentan más dolor que los hombres) Edad (el dolor es menos pronunciado en personas jóvenes y mayores) Localización (el dolor es menos pronunciado en la artrosis de las articulaciones de las manos, más pronunciado en la coxartrosis) Factores psicológicos (ansiedad, depresión)	Aumento de la presión intraósea Sinovitis Cambios en los tejidos periarticulares (estiramiento de la cápsula, ligamentos, tendones, etc.) Engrosamiento del periostio Cambios en los músculos periarticulares Fibromialgia Cambios en el sistema nervioso central

Se sabe que, en la osteoartrosis, la presión intraósea en el hueso subcondral aumenta debido a la dificultad del drenaje venoso. Una disminución de la presión intraósea reduce el dolor en la osteoartrosis. Se supone que este mecanismo es responsable del síndrome de dolor intenso, prolongado y que se presenta en reposo nocturno. Quizás una de las fuentes de dolor en la osteoartrosis sea el periostio, que se engrosa como resultado de la aparición de osteofitos y condrofitos.

La sinovitis moderada suele acompañar a la osteoartritis, especialmente en las etapas avanzadas, y puede contribuir al aumento del dolor. Este mecanismo se ve reforzado por la reducción del dolor en la osteoartritis en respuesta al tratamiento con AINE.

El dolor causado por la inflamación ha sido objeto de gran atención desde hace mucho tiempo, y actualmente se estudian activamente los mecanismos del dolor asociado con ella. Se ha demostrado que cualquier dolor periférico se asocia con un aumento de la sensibilidad de neuronas especializadas, los nociceptores, que generan una señal que se reconoce como dolor. El aumento de la sensibilidad del nociceptor primario en el tejido periférico afectado provoca un aumento de la actividad de las neuronas que envían señales a la médula espinal y al SNC. Sin embargo, cabe destacar que en el foco inflamatorio puede generarse actividad eléctrica espontánea, causando un síndrome de dolor persistente. Un potente inductor de la sensibilidad al dolor son los componentes proinflamatorios: bradicininas, histamina, neuroquininas, complemento y óxido nítrico, que suelen encontrarse en el foco inflamatorio. En los últimos años, se ha prestado cada vez más atención a las prostaglandinas, cuya acumulación se correlaciona con la intensidad de la inflamación y la hiperalgesia. Sin embargo, las prostaglandinas en sí mismas no son mediadoras del dolor, sino que solo aumentan la sensibilidad de los nociceptores a diversos estímulos. Parecen "activar" los nociceptores normales ("silenciosos") en un estado en el que son fácilmente excitados por diversas influencias.

La violación de la biomecánica en la articulación afectada contribuye al desarrollo de síndromes periarticulares secundarios: bursitis, tenosinovitis, etc. Al recopilar la anamnesis y examinar a un paciente con osteoartritis, es necesario determinar qué causa el dolor: directamente debido al daño en la articulación o inflamación localizada en las bolsas articulares y las vainas sinoviales.

Los pacientes con osteoartritis suelen quejarse de dolor en los músculos periarticulares a la palpación. Se cree que la debilidad de los músculos que realizan los movimientos en la articulación puede ser una de las causas del dolor. Esto se ve respaldado por la reducción del dolor en pacientes con gonartrosis que realizan ejercicios para fortalecer el cuádriceps del muslo.

J. H. Kellgren (1939) señaló la "dirección" del dolor y la sensibilidad a la palpación, desde las articulaciones afectadas hasta los músculos que las mueven. Este fenómeno podría explicar la frecuente aparición de dolor "cerca" de la articulación afectada.

Los pacientes con osteoartritis pueden presentar signos de fibromialgia. Además, M.N. Summers et al. (1988) señalan la importancia de los mecanismos neurogénicos centrales en la génesis del dolor en la osteoartritis.

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Rigidez

La sensación de rigidez articular es una queja frecuente entre los pacientes. Esta rigidez suele caracterizarse por dificultad al iniciar los movimientos, una articulación "congelada" tras un período de reposo y una limitación del rango de movimiento en la articulación afectada. La rigidez en la osteoartritis suele durar varios minutos (raramente hasta 30 minutos) y se presenta únicamente en la articulación afectada.

La causa de la rigidez en la osteoartritis sigue siendo desconocida. Las quejas de articulaciones "congeladas" tras un período de reposo pueden explicarse por causas mecánicas simples (engrosamiento de la cápsula articular, etc.). La rigidez matutina prolongada (hasta 30 minutos) observada en algunos pacientes con osteoartritis puede deberse al desarrollo de sinovitis (similar a la rigidez matutina en la artritis reumatoide).

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Limitación del rango de movimiento

La limitación del rango de movimiento es una queja frecuente en pacientes con osteoartrosis. Suele ir acompañada de dolor durante los movimientos articulares, siendo el dolor máximo en el punto álgido de la limitación del movimiento. La condrofitosis y la osteofitosis, la remodelación articular y el engrosamiento de la cápsula articular contribuyen a la limitación del rango de movimiento en una articulación afectada por osteoartrosis. Esto último también puede explicar la dificultad para alcanzar el rango de movimiento disponible en la articulación afectada.

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Engrosamiento denso de los bordes articulares

Los engrosamientos densos de los márgenes articulares suelen palparse fácilmente y pueden ser dolorosos. Junto con las crepitaciones gruesas que se perciben durante los movimientos en las articulaciones afectadas, los engrosamientos densos de los márgenes articulares constituyen un importante signo de diagnóstico diferencial de la osteoartrosis. Las crepitaciones se detectan durante la palpación de la articulación afectada; en las etapas avanzadas de la osteoartrosis, pueden auscultarse a distancia. Una causa probable de las crepitaciones en la osteoartrosis, junto con la formación de burbujas de gas en el líquido sinovial que revientan durante los movimientos de la articulación, es la rugosidad de las superficies articulares de la articulación afectada. Es necesario diferenciar las crepitaciones de la sensación de un crujido grueso durante los movimientos en articulaciones normales. Esta última, por regla general, siempre es audible a distancia y consiste en uno o más fenómenos sonoros individuales e inconstantes durante el movimiento articular. Las crepitaciones se sienten (con menos frecuencia, se auscultan) en las articulaciones siempre y durante todo el movimiento articular.

La formación de engrosamientos densos (óseos) a lo largo del borde del espacio articular es más característica de la osteoartrosis de las manos: la nodularidad de las articulaciones interfalángicas proximales se denomina nódulos de Bouchard, y la de las articulaciones interfalángicas distales, nódulos de Heberden. Con menor frecuencia, se observan engrosamientos densos a lo largo del borde de los espacios articulares de otras articulaciones, en particular las rodillas.

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Crepitaciones

Las crepitaciones son uno de los principales signos de diagnóstico diferencial de la osteoartrosis. En la osteoartrosis, las crepitaciones deben diferenciarse del crujido articular en una persona sana, que puede estar causado por burbujas de gas en el líquido sinovial que revientan durante el movimiento.

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Sinovitis

La sinovitis en la osteoartrosis se presenta con mayor frecuencia en las articulaciones de la rodilla. En pacientes con sinovitis, la naturaleza del dolor cambia: en algunos casos, aparece inmediatamente después de apoyarse en la pierna y durante la marcha normal (no prolongada). Este dolor inicial no desaparece por completo en reposo, y en algunos pacientes adquiere un ritmo indefinido (el paciente no puede determinar con claridad el momento de mayor intensidad). La sinovitis en la gonartrosis puede ser subclínica, leve, moderada o significativa; en prevalencia, limitada y difusa; dependiendo de la evolución, primaria, recurrente y, a menudo, recurrente. La presencia e intensidad de la sinovitis se correlacionan con el estadio radiográfico de la gonartrosis.

Con menor frecuencia, la sinovitis se presenta en las articulaciones interfalángicas proximales y distales de las manos con presencia de nódulos de Heberden y/o Bouchard (que se manifiestan por dolor, hinchazón e hiperemia de las articulaciones), lo que requiere diagnóstico diferencial con la artritis reumatoide.

Signos de destrucción articular

En las etapas avanzadas de la osteoartritis, se detectan signos de destrucción del cartílago, el hueso y los tejidos blandos circundantes: deformidad en varo de la articulación de la rodilla (debido al daño en la porción tibiofemoral medial de la articulación), debilidad del aparato ligamentoso e inestabilidad articular (que suele desarrollarse en las articulaciones interfalángicas distales). La destrucción del tejido óseo en la osteoartritis de la articulación de la cadera puede provocar el acortamiento de la extremidad.

Manifestaciones clínicas de la sinovitis

Síntomas de sinovitis	Sinovitis
	Subclínico	Débil	Moderado	Significativo
Dolor: intensidad y tiempo de aparición	Muy débil. Solo al bajar las escaleras.	Menor Solo durante caminatas largas, desaparece en reposo	Moderado Al caminar, en reposo no desaparece inmediatamente.	Fuerte Al apoyarse en la pierna
Aumento de la temperatura de la piel sobre la articulación: localización de la intensidad	Muy débil En un área limitada de la superficie interna	Débil Sobre toda la superficie interior	Notable En la superficie interior y exterior	Moderado Articulación completa
Dolor: intensidad, localización	-	Débil En el interior Superficies	Notable A lo largo del espacio articular	Moderado Toda la superficie articular
Hinchazón: localización de la intensidad	-	Débil En la zona de la superficie interna de la articulación	Notable En la superficie interna y en la región prepatelar	Articulación total moderada
Efusión	-		Sospecha de derrame	Derrame menor

La evolución de la artrosis varía según la localización. En general, la enfermedad progresa lentamente. La mayoría de los pacientes con artrosis presentan periodos de exacerbación (que pueden durar días o meses), en los que el dolor es particularmente intenso, la función de las articulaciones afectadas se ve significativamente afectada y puede aparecer derrame articular, y periodos de remisión relativa, en los que el dolor es inexistente o leve, las articulaciones afectadas funcionan plenamente o su función se reduce ligeramente y no hay derrame. Algunos pacientes diagnosticados con artrosis pueden no presentar molestias durante meses o incluso años.

La progresión más rápida de la osteoartrosis se observa en las articulaciones de las manos, la más lenta en las de las rodillas, y la afectación de las articulaciones de la cadera ocupa un lugar intermedio. La progresión rápida, es decir, un cambio en los síntomas clínicos y los signos radiográficos en un corto período de tiempo, medido en meses, ocurre solo en un pequeño número de pacientes. La destrucción del tejido óseo es más común en mujeres de edad avanzada. En la osteoartrosis de las articulaciones de las manos y la cadera, se ha descrito la regresión no solo de los síntomas clínicos, sino también de los signos radiográficos. Los signos radiográficos de cambios en la anatomía articular no siempre se correlacionan con los cambios en los síntomas clínicos de la osteoartrosis y la discapacidad de los pacientes.

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Características de la osteoartritis de diversas localizaciones.

Con mayor frecuencia, la osteoartrosis primaria afecta a los grupos articulares que soportan la mayor carga estática (rodilla, cadera, articulaciones apofisarias de la columna vertebral) y dinámica (articulaciones interfalángicas proximales y distales de las manos). Los síntomas de la osteoartrosis varían significativamente según la localización de la lesión.

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