Lupus eritematoso y nefritis lúpica - Síntomas

Los síntomas de la nefritis lúpica son polimórficos y consisten en una combinación de varios signos, algunos de los cuales son específicos del lupus eritematoso sistémico.

• Aumento de la temperatura corporal (desde subfebril a fiebre alta).
• Lesiones cutáneas: las más frecuentes son el eritema de la cara en forma de “mariposa”, erupciones discoides, sin embargo, son posibles erupciones eritematosas en otras localizaciones, así como tipos más raros de lesiones cutáneas (erupciones urticariales, hemorrágicas, papulonecróticas, livedo reticular o dendrítico con ulceración).

• La lesión articular se presenta con mayor frecuencia por poliartralgia y artritis de las pequeñas articulaciones de las manos, y rara vez se acompaña de deformación articular.
• Poliserositis (pleuresía, pericarditis).
• Vasculitis periférica: enfermedad capilar de las puntas de los dedos, con menor frecuencia de las palmas y plantas de los pies, queilitis (vasculitis alrededor del borde rojo de los labios), enantema de la mucosa oral.
• Daño pulmonar: alveolitis fibrosante, atelectasia discoide, posición elevada del diafragma, que lleva al desarrollo de insuficiencia respiratoria restrictiva.
• Lesiones del SNC: Cerebrovasculitis lúpica, que se manifiesta con mayor frecuencia por cefaleas intensas, convulsiones y trastornos mentales. Entre las lesiones raras del sistema nervioso se encuentra la mielitis transversa, que tiene un pronóstico desfavorable.
• Lesiones cardíacas: con mayor frecuencia se desarrolla miocarditis, con menor frecuencia endocarditis de Libman-Sachs; también es posible el daño de los vasos coronarios.
• Daño renal: glomerulonefritis de diversa gravedad.
• Trastornos tróficos: pérdida rápida de peso, alopecia, daños en las uñas.
• Linfadenopatía.

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Patomorfología del lupus eritematoso y la nefritis lúpica

El cuadro morfológico de la nefritis lúpica se caracteriza por un polimorfismo significativo. Además de los cambios histológicos característicos de la glomerulonefritis en general (proliferación de células glomerulares, expansión del mesangio, cambios en las membranas basales de los capilares, daño a los túbulos y al intersticio), se observan signos morfológicos específicos (aunque no patognomónicos) de la nefritis lúpica: necrosis fibrinoide de las asas capilares, cambios patológicos en los núcleos celulares (cariorrexis y cariopicnosis), engrosamiento focal agudo de las membranas basales de los capilares glomerulares en forma de asas de alambre, trombos hialinos y cuerpos de hematoxilina.

El examen inmunohistoquímico revela depósitos de IgG en los glomérulos, a menudo en combinación con IgM e IgA, así como el componente C3 del complemento y la fibrina. El examen con microscopio electrónico revela depósitos de inmunocomplejos de diversas localizaciones: subendotelial, subepitelial, intramembranoso y mesangial. El signo patognomónico de la nefritis lúpica son inclusiones intraendoteliales de tipo viral en los capilares glomerulares, similares a los paramixovirus.

En el 50% de los casos, además de los cambios glomerulares, también se observan cambios tubulointersticiales (en forma de distrofia y atrofia del epitelio tubular, infiltración del intersticio por células mononucleares y focos de esclerosis). Por lo general, la gravedad de los cambios tubulointersticiales se corresponde con la gravedad de la lesión glomerular; la lesión tubulointersticial aislada es extremadamente rara. En el 20-25% de los pacientes, se detecta daño en los pequeños vasos renales.

Variantes clínicas de la nefritis lúpica

La clasificación clínica moderna de la nefritis lúpica fue propuesta por IE Tareeva (1976). Según la gravedad de los síntomas, la evolución y el pronóstico, se pueden distinguir diversas variantes que requieren diferentes enfoques terapéuticos.

• Nefritis activa.
  • Nefritis lúpica de progresión rápida.
  • Nefritis lúpica de progresión lenta:
    • con síndrome nefrótico;
    • con síndrome urinario pronunciado.
• Nefritis inactiva con síndrome urinario mínimo o proteinuria subclínica.
• Los síntomas de la nefritis lúpica dependen de su variante morfológica.
• La nefritis lúpica de progresión rápida se desarrolla en el 10-15% de los pacientes.
  • Según el cuadro clínico corresponde a la glomerulonefritis maligna subaguda clásica y se caracteriza por un rápido aumento de la insuficiencia renal causada por la actividad del proceso renal, así como síndrome nefrótico, eritrocituria e hipertensión arterial, principalmente grave.
  • Un rasgo característico de la nefritis lúpica de progresión rápida es el desarrollo frecuente (en más del 30% de los pacientes) del síndrome DIC, que se manifiesta clínicamente por sangrado (síndrome hemorrágico cutáneo, sangrado nasal, uterino, gastrointestinal) y trombosis y se caracteriza por signos de laboratorio como la aparición o aumento de trombocitopenia, anemia, disminución del contenido de fibrinógeno en la sangre y un aumento de la concentración de productos de degradación de fibrina en la sangre.
  • A menudo, la nefritis lúpica que progresa rápidamente se combina con daños al corazón y al sistema nervioso central.
  • Morfológicamente, esta variante corresponde con mayor frecuencia a una nefritis lúpica proliferativa difusa (clase IV), a menudo con semilunas.
  • El aislamiento de esta forma de la enfermedad se debe al pronóstico severo, la similitud del cuadro clínico con otras nefritis de progresión rápida y la necesidad de utilizar la terapia más activa.
• La nefritis lúpica activa con síndrome nefrótico se desarrolla en el 30-40% de los pacientes.

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Nefritis lúpica

La nefritis lúpica es una de las causas más comunes de síndrome nefrótico en mujeres jóvenes. Las peculiaridades del síndrome nefrótico lúpico incluyen la rareza de la proteinuria muy alta (como se observa, por ejemplo, en la amiloidosis renal) y, en consecuencia, la menor gravedad de la hipoproteinemia y la hipoalbuminemia, la frecuente combinación con hipertensión arterial y hematuria, y una menor tendencia a las recaídas que en la glomerulonefritis crónica. La mayoría de los pacientes presentan hipergammaglobulinemia, a veces pronunciada, y, a diferencia de los pacientes con otras etiologías del síndrome nefrótico, niveles moderadamente elevados de α2 globulinas y colesterol. El examen morfológico suele revelar nefritis lúpica proliferativa difusa o focal, con menos frecuencia membranosa (clases III, IV y V, respectivamente).

• La nefritis lúpica activa con síndrome urinario pronunciado, caracterizada por proteinuria de 0,5 a 3 g/día, eritrocituria,
  leucocituria, se observa en aproximadamente el 30% de los pacientes.
  • La hematuria es un criterio importante para la actividad de la nefritis lúpica. La mayoría de los pacientes presentan microhematuria grave y persistente, generalmente asociada con proteinuria, y en el 2-5% de los casos se observa macrohematuria. La hematuria aislada (nefritis hematúrica) es poco frecuente.
  • La leucocituria puede ser consecuencia tanto del propio proceso lúpico renal como de la adición de una infección urinaria secundaria. Para diferenciar estos procesos (y así decidir el inicio oportuno del tratamiento antibacteriano), es recomendable examinar la fórmula leucocitaria del sedimento urinario: en caso de exacerbación de la nefritis lúpica, se detecta linfocituria (más del 20 % de linfocitos) y, en caso de una infección secundaria, predominan los neutrófilos en el sedimento urinario (más del 80 %).
  • La hipertensión arterial se observa en más del 50% de los pacientes con esta forma de nefritis lúpica.
  • El cuadro morfológico se presenta con igual frecuencia como nefritis lúpica proliferativa y formas mesangiales de la enfermedad (clases II, III, IV).
  • Si en pacientes con nefritis lúpica de progresión rápida y nefritis lúpica activa con síndrome nefrótico, el cuadro clínico está dominado por signos de daño renal, entonces en pacientes con síndrome urinario severo, las lesiones extrarrenales (piel, articulaciones, membranas serosas, pulmones) pasan a primer plano.
• La nefritis lúpica con síndrome urinario mínimo se caracteriza por proteinuria inferior a 0,5 g/día (proteinuria subclínica) sin leucocituria ni, sobre todo, sin eritrocituria. La enfermedad cursa con función renal normal y sin hipertensión arterial. La identificación de este tipo de nefritis es importante para la elección del tratamiento; la intensidad del mismo se determina en función de las lesiones en otros órganos. Los cambios morfológicos corresponden a la clase I o II, aunque en ocasiones se acompañan de componentes tubulointersticiales y fibroplásicos.

Síntomas clínicos de la nefritis lúpica, como insuficiencia renal e hipertensión arterial, tienen gran importancia pronóstica.

• La insuficiencia renal es el síntoma principal de la nefritis lúpica de progresión rápida. La velocidad de aumento de la concentración de creatinina en sangre es importante para el diagnóstico: la duplicación del contenido de creatinina en menos de 3 meses sirve como criterio de progresión rápida. Una pequeña proporción de pacientes con nefritis lúpica (5-10%) presenta insuficiencia renal aguda, que, además de la alta actividad de la nefritis, puede estar causada por el síndrome de CID, la microangiopatía trombótica de los vasos intrarrenales en el síndrome antifosfolípido (véase "Daño renal en el síndrome antifosfolípido"), una infección secundaria y daño renal inducido por fármacos como resultado del tratamiento antibacteriano. A diferencia de la nefritis de Bright, en pacientes con lupus eritematoso sistémico, el desarrollo de insuficiencia renal no implica la ausencia de actividad de la enfermedad, incluso en presencia de signos clínicos de uremia; por lo tanto, algunos pacientes necesitan continuar con el tratamiento inmunosupresor incluso después del inicio de la hemodiálisis.
• La hipertensión arterial se presenta en un promedio del 60-70% de los pacientes con nefritis lúpica. La incidencia de hipertensión arterial y la hemodinámica están estrechamente relacionadas con el grado de actividad de la nefritis (por lo tanto, la hipertensión arterial se observa en el 93% de los pacientes con nefritis de progresión rápida y en el 39% con nefritis inactiva). El efecto perjudicial de la hipertensión arterial sobre los riñones, el corazón, el cerebro y los vasos sanguíneos en el lupus eritematoso sistémico se agrava por el daño autoinmune a estos mismos órganos diana. La hipertensión arterial empeora la supervivencia general y renal, aumenta el riesgo de muerte por complicaciones cardiovasculares y el desarrollo de insuficiencia renal crónica. La normalización de la presión arterial al lograr la remisión de la nefritis lúpica también confirma la relación entre la hipertensión arterial en la nefritis lúpica y la gravedad de la actividad del proceso. La nefroesclerosis afecta la presión arterial solo en los casos en que alcanza una gravedad significativa. En la nefritis lúpica moderada y el lupus eritematoso sistémico en general, el síndrome antifosfolípido desempeña un papel especial como causa de hipertensión arterial. El riesgo de desarrollar hipertensión arterial esteroidea en pacientes con lupus eritematoso sistémico es del 8-10%, y en caso de daño renal, de hasta el 20%. Para el desarrollo de hipertensión arterial esteroidea, tanto la dosis como la duración del tratamiento con glucocorticoides son importantes.

Clasificación del lupus eritematoso y la nefritis lúpica

Dependiendo de la naturaleza del inicio, la velocidad de progresión del lupus eritematoso y la nefritis lúpica y la naturaleza polisindrómica del proceso, se distingue el curso agudo, subagudo y crónico del lupus eritematoso sistémico (clasificación de VA Nasonova, 1972).

• En casos agudos, la enfermedad comienza repentinamente con fiebre alta, poliartritis, serositis y erupciones cutáneas. Ya al inicio de la enfermedad o en los meses siguientes, se observan signos de daño a órganos vitales, principalmente los riñones y el sistema nervioso central.
• En la forma subaguda más común, la enfermedad se desarrolla más lentamente, en oleadas. La visceritis no aparece simultáneamente con daño en la piel, las articulaciones y las membranas serosas. La naturaleza polisindrómica característica del lupus eritematoso sistémico se desarrolla a lo largo de 2 a 3 años.
• El curso crónico de la enfermedad se manifiesta durante un largo período de tiempo por recaídas de diversos síndromes: articulares, de Raynaud, de Werlhof; las lesiones viscerales se desarrollan tardíamente.

La nefritis lúpica es la lesión orgánica más grave en el lupus eritematoso sistémico, presente en el 60% de los pacientes adultos y el 80% de los niños. Sin embargo, la nefritis lúpica es un síntoma temprano del lupus, junto con la artralgia y las lesiones cutáneas y serosas, solo en el 25% de los pacientes, y entre los pacientes con inicio de la enfermedad mayores de 50 años, en menos del 5%. La incidencia de la nefritis lúpica depende de la naturaleza del curso y la actividad de la enfermedad: la afectación renal es más frecuente en los casos agudos y subagudos, y mucho menos frecuente en los crónicos. La nefritis lúpica, por regla general, se desarrolla en los primeros años tras el inicio del lupus eritematoso sistémico, con alta actividad inmunológica, durante una de las exacerbaciones de la enfermedad. En casos raros, esta lesión renal es el primer síntoma de nefritis lúpica, precediendo a sus manifestaciones extrarrenales (la máscara "nefrítica" del lupus eritematoso sistémico, generalmente acompañada de síndrome nefrótico, que puede reaparecer en algunos pacientes durante varios años antes del desarrollo de manifestaciones sistémicas o signos de actividad inmunológica de la enfermedad). Las formas más agudas y activas de nefritis se presentan principalmente en pacientes jóvenes; en personas mayores, se detecta con mayor frecuencia una evolución más tranquila tanto de la nefritis lúpica como del lupus eritematoso sistémico. A medida que aumenta la duración de la enfermedad, aumenta la incidencia de nefritis lúpica.

Los síntomas de la nefritis lúpica son extremadamente diversos: desde una proteinuria mínima persistente, que no afecta el bienestar de los pacientes y prácticamente no tiene efecto en el pronóstico de la enfermedad, hasta una nefritis subaguda grave (de rápida progresión) con edema, anasarca, hipertensión arterial e insuficiencia renal. En el 75 % de los pacientes, el daño renal se desarrolla en el contexto de un cuadro clínico completo de la enfermedad o en presencia de uno o dos síntomas (generalmente artralgia, eritema o poliserositis). En estos casos, a veces es la suma de los signos de daño renal lo que permite realizar el diagnóstico correcto, a pesar de la ausencia de síntomas característicos exclusivos de la nefropatía lúpica.

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Clasificación morfológica del lupus eritematoso y la nefritis lúpica

Según la clasificación morfológica de los autores nacionales, se distinguen las siguientes formas de nefritis lúpica.

• Nefritis proliferativa lúpica focal.
• Nefritis lúpica proliferativa difusa.
• Membranoso.
• Mesangioproliferativo.
• Mesangiocapilar.
• Fibroplástico.

La clasificación morfológica de la nefritis lúpica, propuesta por la OMS en 1982 y aprobada en 2004 por la Sociedad Internacional de Nefrología, que realizó adiciones y aclaraciones, incluye 6 clases de alteraciones.

• Clase I - Nefritis lúpica mesangial mínima: con microscopía óptica, los glomérulos aparecen normales y con microscopía de inmunofluorescencia, se detectan depósitos inmunes en el mesangio.
• Clase II - nefritis lúpica mesangioproliferativa: la microscopía óptica revela diversos grados de hipercelularidad mesangial o expansión de la matriz mesangial.
• Clase III - nefritis lúpica focal: la microscopía óptica revela glomerulonefritis endocapilar o extracapilar segmentaria activa o inactiva (menos del 50% del haz vascular está afectado) o global (más del 50% del haz vascular está afectado), que también afecta el mesangio, en menos del 50% de los glomérulos.
• Clase IV - Nefritis lúpica difusa: La microscopía óptica revela glomerulonefritis endocapilar o extracapilar segmentaria o global en más del 50 % de los glomérulos, incluyendo cambios necrosantes y afectación mesangial. En esta forma, suelen encontrarse depósitos subendoteliales.
• Clase V: la nefritis lúpica membranosa se caracteriza por la presencia de depósitos inmunes subepiteliales detectados por inmunofluorescencia o microscopía electrónica y un engrosamiento significativo de la pared capilar glomerular.
• Clase VI: nefritis lúpica esclerosante, en la que más del 90% de los glomérulos están completamente esclerosados.

Al comparar las dos últimas clasificaciones, se puede revelar su similitud: la clase II según la clasificación de la OMS es cercana a la glomerulonefritis mesangioproliferativa según la clasificación de VV Serov, la clase V según la clasificación de la OMS corresponde completamente a la nefritis membranosa en la clasificación doméstica, la clase VI - fibroplásica, sin embargo, las clases III y IV según la clasificación de la OMS son conceptos más amplios que la nefritis lúpica focal y difusa según la clasificación de VV Serov, ya que incluyen, además de la nefritis lúpica proliferativa focal y difusa, un número de casos de glomerulonefritis mesangioproliferativa y mesangiocapilar según la clasificación doméstica. El tipo morfológico de la enfermedad es la base para elegir el tratamiento óptimo para la nefritis lúpica.