Lupus eritematoso y nefritis lúpica: tratamiento

El tratamiento del lupus eritematoso y la nefritis lúpica depende de la actividad de la enfermedad, la variante clínica y morfológica de la nefritis. La realización de una biopsia renal es necesaria para determinar las características de los cambios morfológicos a fin de elegir la terapia adecuada, así como para evaluar el pronóstico de la enfermedad. El tratamiento para la nefritis lúpica debe corresponderse con la actividad de la enfermedad: a mayor actividad y más severos los signos clínicos y morfológicos de la enfermedad, se debe prescribir la terapia activa más temprana. Se han logrado avances significativos en el tratamiento de la nefritis lúpica en los últimos 20 años, gracias al desarrollo de regímenes terapéuticos complejos, que incluyen básicamente dos grupos de fármacos.

• Glucocorticoides.
  • dosis intravenosa "shock" de metilprednisolona o prednisolona (terapia de pulso con glucocorticoides) promueve logro más rápido del efecto en pacientes con alta actividad de la enfermedad y puede reducir la duración de la administración oral a dosis altas, lo que reduce el riesgo de reacciones adversas. En presencia de síndrome nefrótico, el rápido deterioro de la función renal o la terapia de impulsos de retención justificada especialmente cuando se combina comienzo de la enfermedad.
  • Después de la terapia de pulso para lograr un efecto duradero, es necesario continuar tomando glucocorticoides en el interior a una dosis de 0.5-1.0 mg / kg. Al mismo tiempo, el uso a largo plazo de glucocorticoides conduce al desarrollo de complicaciones graves, a veces potencialmente mortales.
  • La hipertensión arterial grave concomitante no se considera una contraindicación para el nombramiento de glucocorticoides, ya que en la mayoría de los casos sirve como un reflejo de la actividad del proceso y desaparece cuando se remite la enfermedad.
• Los fármacos citotóxicos son el segundo grupo de fármacos, cuyo uso se fundamenta patogénicamente en la nefritis lúpica. En general, se prescriben agentes alquilantes (ciclofosfamida, con menos frecuencia clorobutina) y antimetabolitos (azatioprina). Recientemente, micofenolato de micofenolato de mofetilo se usa cada vez más.
  • Entre los citostáticos, se prefiere la ciclofosfamida, que se administra por vía oral o intravenosa (terapia de pulso). La terapia con ciclofosfamida está indicada en formas activas de nefritis lúpica, especialmente con nefritis lúpica rápidamente progresiva con características morfológicas de clase IV.
  • La azatioprina generalmente se usa con formas que progresan lentamente y para la terapia de mantenimiento.
  • El micofenolato mofetilo es un citotóxico selectivo con un efecto clínico similar a la azatioprina; el medicamento se administra con nefritis lúpica activa como alternativa a la azatioprina y la ciclofosfamida.
  • Ciclosporina A efecto clínico de los glucocorticoides superiores a través de su capacidad para inhibir la producción de interleucina-2 mediante el bloqueo de las células T cooperadoras, sin embargo su efecto sobre la síntesis de anticuerpos a ADN nativo es mínima. Esta circunstancia, así como el límite de la nefrotoxicidad el éxito de sus aplicaciones en el lupus aguda. La ciclosporina A se puede utilizar en formas lentamente progresivas de la nefritis lúpica se producen sin hipertensión severa y tejidos renales expresadas esclerosis, así como terapia de mantenimiento como un fármaco, lo que permite reducir los glucocorticoides de dosis, y para reducir la proteinuria en pacientes con síndrome nefrótico grave.
• La base teórica para la administración intravenosa de y-globulina es el cambio en la estructura antiidiotípica por anticuerpos antiidiotípicos. Estos medicamentos se usan solo en casos que son resistentes a la terapia inmunosupresora convencional. Sin embargo, después de la mejoría, a menudo se desarrollan recaídas, y en pacientes con síndrome nefrótico, se observa una alteración transitoria de la función renal, en algunos casos como resultado del efecto osmótico de la glucosa.

A veces, los anticoagulantes se usan en el tratamiento complejo de la nefritis lúpica. Los fármacos aminohinolinovye para suprimir la actividad de la nefritis lúpica no son efectivos, y se prescriben solo en formas periféricas de lupus eritematoso sistémico. Los AINE que siguen siendo relevantes para las manifestaciones extrarrenales de la enfermedad, con nefritis lúpica no se utilizan porque estos medicamentos pueden conducir a una disminución en la filtración glomerular. Entre los métodos de tratamiento extracorpóreos, la plasmaféresis sigue siendo tópica.

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Tratamiento moderno de la nefritis lúpica

El tratamiento moderno de la nefritis lúpica (tanto en el debut como durante la exacerbación) consiste en un período de terapia inmunosupresora intensiva (terapia de inducción) y el siguiente período de terapia de mantenimiento prolongada y menos intensiva. Las tareas de la terapia de inducción son ralentizar el desarrollo del daño, restaurar la función renal e inducir la remisión de la nefritis lúpica, controlando la actividad inmunológica del proceso. Para corregir la remisión y prevenir las exacerbaciones, prescribir terapia de mantenimiento con medicamentos o regímenes de tratamiento con menos riesgo de complicaciones.

La terapia de inducción de formas activas de la nefritis lúpica es designar una combinación de terapia de pulso con glucocorticoides y ciclofosfamida, y la terapia de apoyo puede ser una continuación de la terapia de pulsos de ciclofosfamida en dosis más pequeñas y en intervalos largos, un reemplazo última azatioprina o micofenolato mofetil. Los criterios para la respuesta a la terapia de inducción en formas proliferativas de nefritis lúpica servir disminuir hematuria, leucocituria y la cantidad de cilindros celulares en el sedimento de la orina, la reducción o al menos estabilización de la concentración de creatinina en suero (con pacientes con cambios morfológicos irreversibles en el tejido de la creatinina riñones normalización en la sangre puede no ocurrir), así como una disminución en la proteinuria. Sin embargo, la reducción máxima en la excreción de albúmina se produce a través de una sustancialmente mayor período de tiempo que la disminución de "actividad" sedimento urinario e incluso la mejora de la función renal. La remisión de la nefritis lúpica se define como sedimento urinario "inactivo"; concentración de creatinina en la sangre - no más de 1,4 mg / dl, y la proteinuria diaria - no más de 330 mg.

Además de la inmunosupresión en la nefritis lúpica, también se ha demostrado la terapia renoprotectora, dirigida a reducir el riesgo de progresión no inmune de la nefritis debido a la hipertensión intramural en los glomérulos preservados.

• Para este fin, se prescriben inhibidores de la ECA y bloqueantes del receptor de la angiotensina II, además de la acción antihipertensiva y antiproteinúrica.
• Otro método de renoprotección es el control de la hiperlipidemia (cuyo desarrollo se asocia con la presencia de un síndrome nefrótico y / o anticuerpos antifosfolípidos), para el cual se prescriben fármacos hipolipemiantes.

El tratamiento de la nefritis lúpica, especialmente sus formas activas, presupone el nombramiento de terapia inmunosupresora.

• Para la terapia de la nefritis lúpica progresiva rápida, cuyo pronóstico es desfavorable y depende de la realización oportuna de la
  terapia más activa, se considera que la ciclofosfamida en forma de terapia de pulso es el fármaco de elección.
  • Los fármacos se administran en una dosis de 15-20 mg / kg de peso en la sangre se ajustó a una concentración de creatinina y tasa de filtración glomerular (creatinina a un contenido en la sangre de 350 mmol / l o más y 50 TFG ml / min o menos la dosis debe ser reducida por 2 veces) en un intervalo 3-4 semanas en combinación con terapia con glucocorticoides. Terapia de pulso con ciclofosfamida debe llevarse a cabo de forma continua durante al menos 6 meses (una sesión de terapia de pulso en un mes), y en el futuro - en función de la dinámica de los parámetros clínicos y de laboratorio: la restauración completa de la función renal y formas mínimas del síndrome urinario (ausencia de hematuria) puede reducir la dosis de ciclofosfamida y aumentar los intervalos entre sesiones de terapia de pulso (después de 2, luego después de 3 meses) seguido de la cancelación completa de las drogas.
  • La primera terapia de pulso ciclofosfamida sesión es deseable combinar una terapia de pulso con metilprednisolona (1 g durante 3 días), de forma simultánea con el propósito de prednisolona oral a una dosis de 1 mg / kg de peso corporal por día. Se puede repetir pulsos de metilprednisolona en situaciones en que se hace necesario reducir rápidamente la dosis de glucocorticoides designados interior (complicaciones), y la actividad proceso sigue siendo alta. Después de la administración intravenosa de metilprednisolona, la dosis de prednisolona oral puede reducirse significativamente. Continuar recibiendo prednisolona oral en una dosis diaria de 1 mg / kg de peso corporal por día debe estar dentro de 6-8 semanas con gradual su descenso a 6 meses a 20-30 mg / día y los próximos 6 meses a una dosis de mantenimiento de 5-10 mg / día , que debe tomarse dentro de 2 a 3 años, y a veces 5 años y de por vida. Usualmente, con tal terapia de nefritis lúpica que progresa rápidamente, la remisión clínica y de laboratorio se logra después de 1.5-2 años.
  • Con la rápida progresión de la insuficiencia renal puede plasmaféresis (3 veces a la semana durante 1-3 semanas o 1 una vez cada 2-3 semanas, todos los tratamientos 6-8), preferiblemente con un plasma a distancia de sustitución un volumen adecuado de plasma fresco congelado de cálculo de 15-20 mg / kg de peso corporal. La plasmaféresis se usa para eliminar inmunorreactivos circulantes, pero no hay consenso sobre la conveniencia de su uso en la nefritis lúpica.
  • Si es necesario, la terapia inmunosupresora se debe realizar en el contexto de las sesiones de hemodiálisis. En la identificación de los signos clínicos y de laboratorio del síndrome de DIC muestra la infusión de plasma congelado (o intercambio de plasma) fresca en conjunción con los anticoagulantes cita (heparina), agentes antiplaquetarios, inhibidores de la proteólisis, la acción agentes reológicos. Es necesario corregir la hipertensión arterial con el uso obligatorio de inhibidores de la ECA.
• Con una versión de progresión lenta de la nefritis lúpica con síndrome urinario nefrótico o activo, es posible cualquier variante morfológica de la enfermedad.
  • Enfoques para el tratamiento con difusa o nefritis lupus focal y glomerulonefritis mesangiocapilar debe ser casi tan activa como en el lupus nefritis rápidamente progresiva, ya que el tratamiento inadecuado de la enfermedad puede progresar a insuficiencia renal.
  • En otras realizaciones, el morfológico (membranosa y mesangioproliferativa) régimen inmunosupresor puede ser más suave: terapia de pulso concomitante con metilprednisolona y ciclofosfamida en el inicio del tratamiento, seguido de asignación de prednisolona a una dosis de 0,5 mg / kg de peso corporal por día, en combinación con la terapia de pulsos de ciclofosfamida o prednisolona a una dosis de 50-60 mg / día + ciclofosfamida a una dosis de 100-150 mg / día por vía oral durante 2-3 meses. A continuación, las dosis diarias de prednisolona se redujo a 20-30 mg y ciclofosfamida mg a 100-50 (o reemplazan con azatioprina a la misma dosis) y continuar el tratamiento hasta la remisión.
  • En ausencia de confirmación morfológica de la nefritis lúpica, las indicaciones para la terapia activa son el síndrome nefrótico, eritrocituria expresada, hipertensión arterial, signos de alteración de la función renal. Cuando aislada con insignificante proteinuria eritrotsiturii tratamiento tal vez menos activas (prednisolona monoterapia a una dosis de 50-60 mg / día), pero estable a tratamiento del síndrome urinario (que persiste por más de 8 semanas) a la terapia debe añadir fármacos citostáticos.

La reducción de la dosis de corticosteroides y citostáticos debe llevarse a cabo muy lentamente (mucho más lento que con el Bright Jade). Después de alcanzar la remisión, en cualquier caso, se necesita terapia de mantenimiento a largo plazo. Las indicaciones para la cancelación de la terapia inmunosupresora, con independencia de las formas clínicas y morfológicas de la enfermedad, hay evidencia de la actividad de la nefritis (proteinuria de no más de 0,5 g / día sin eritrotsiturii) y de los signos serológicos de actividad de la enfermedad durante al menos 2 años.

Terapia renal con nefritis lúpica

En la actualidad, solo el 10-15% de los pacientes con nefritis lúpica desarrollan insuficiencia renal terminal. Con su desarrollo, se requiere terapia de reemplazo renal: diálisis y trasplante de riñón.

Aproximadamente el 30-35% de los pacientes con nefritis lúpica que han llegado a la insuficiencia renal en fase terminal, celebre la remisión del lupus eritematoso sistémico. Sin embargo, la característica de la etapa final de la nefritis lúpica, en contraste con glomerulonefritis crónica, se conserva en algunos casos proceso lupus alta actividad presentó síntomas extrarrenales (o trastornos de laboratorio aislados generalmente conservadas en aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a hemodiálisis), a pesar de la nefroesclerosis desarrollo , que dicta la necesidad de continuar la terapia inmunosupresora contra la hemodiálisis. La supervivencia de los pacientes con nefritis lupus, se someten a diálisis, comparable con la supervivencia en pacientes con otras enfermedades y varía de 70 a 90% (tasa de supervivencia a 5 años). El tipo de terapia de diálisis (hemodiálisis o DP) para la supervivencia no se ve afectada.

El trasplante de riñón se realiza en pacientes con un cuadro clínico desarrollado de uremia, necesariamente en ausencia de signos de actividad del lupus eritematoso sistémico. Los resultados del trasplante son comparables con los de otros grupos de pacientes.