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Mastitis purulenta
Último revisado: 04.07.2025
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A pesar de los importantes avances de la medicina moderna en el tratamiento y la prevención de infecciones, la mastitis purulenta sigue siendo un problema quirúrgico acuciante. Esta patología común aún se acompaña de largos periodos de hospitalización, un alto porcentaje de recaídas y la consiguiente necesidad de cirugías repetidas, casos de sepsis grave y malos resultados estéticos.
[ Causas mastitis purulenta
La mastitis purulenta de la lactancia se presenta en el 3,5-6,0% de las mujeres en trabajo de parto. Más de la mitad la experimentan en las tres primeras semanas después del parto. La mastitis purulenta está precedida por lactostasis. Si esta no se resuelve en un plazo de 3 a 5 días, se desarrolla una de las formas clínicas.
El cuadro bacteriológico de la mastitis purulenta de la lactancia se ha estudiado exhaustivamente. En el 93,3-95,0 % de los casos, está causada por Staphylococcus aureus, detectado en monocultivo.
La mastitis purulenta no relacionada con la lactancia se presenta cuatro veces menos frecuentemente que la mastitis relacionada con la lactancia. Las causas de su aparición son:
- traumatismo de la glándula mamaria;
- enfermedades inflamatorias purulentas y alérgicas agudas de la piel y del tejido subcutáneo de la glándula mamaria (forúnculo, ántrax, eczema microbiano, etc.);
- mastopatía fibroquística;
- tumores benignos de mama (fibroadenoma, papiloma intraductal, etc.);
- neoplasias malignas de la glándula mamaria;
- implantación de materiales sintéticos extraños en el tejido glandular;
- enfermedades infecciosas específicas de la glándula mamaria (actinomicosis, tuberculosis, sífilis, etc.).
El cuadro bacteriológico de la mastitis purulenta no relacionada con la lactancia es más diverso. En aproximadamente el 20 % de los casos se detectan bacterias de la familia Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, así como infecciones anaerobias no clostridiales asociadas con Staphylococcus aureus o Enterobacteria.
Entre las muchas clasificaciones de mastitis purulenta aguda que se dan en la literatura, la más notable es la clasificación generalizada de NN Kanshin (1981).
I. Serosa aguda.
II. Infiltrativa aguda.
III. Mastitis purulenta con abscesos:
- Mastitis purulenta apostematosa:
- limitado,
- difuso.
- Absceso mamario:
- solitario,
- multicavidad.
- Mastitis purulenta abscesante mixta.
IV. Mastitis purulenta flemonosa.
V. Gangrenoso necrótico.
Dependiendo de la localización de la inflamación purulenta, se distingue la mastitis purulenta:
- subcutáneo,
- subareolar,
- intramamaria,
- retromamaria,
- total.
Síntomas mastitis purulenta
La mastitis purulenta de la lactancia comienza de forma aguda. Suele pasar por las etapas de serosa e infiltrativa. La glándula mamaria aumenta ligeramente de volumen; la hiperemia de la piel que la recubre puede variar de apenas perceptible a brillante. La palpación revela un infiltrado muy doloroso sin límites definidos, en cuyo centro se detecta un foco de reblandecimiento. El bienestar de la mujer se ve afectado significativamente. Se observa debilidad intensa, alteración del sueño y del apetito, aumento de la temperatura corporal a 38-40 °C y escalofríos. En el análisis de sangre se observan leucocitosis con desviación neutrofílica y aumento de la VSG.
La mastitis purulenta no relacionada con la lactancia presenta un cuadro clínico más difuso. En las etapas iniciales, el cuadro clínico está determinado por el de la enfermedad subyacente, a la que se suma la inflamación purulenta del tejido mamario. Con mayor frecuencia, la mastitis purulenta no relacionada con la lactancia se presenta como un absceso subareolar.
Diagnostico mastitis purulenta
La mastitis purulenta se diagnostica basándose en los síntomas típicos del proceso inflamatorio y no presenta ninguna dificultad. En caso de duda, una punción de la glándula mamaria con una aguja gruesa resulta de gran ayuda, ya que revela la localización, la profundidad de la destrucción purulenta, la naturaleza y la cantidad de exudado.
En los casos más difíciles de diagnosticar (por ejemplo, la mastitis purulenta apostematosa), la ecografía mamaria permite determinar la etapa del proceso inflamatorio y la presencia de abscesos. Durante el estudio, en la forma destructiva, se detecta una disminución de la ecogenicidad del tejido glandular con la formación de zonas hipoecogénicas en los lugares donde se acumula contenido purulento, la expansión de los conductos galactóforos y la infiltración tisular. En la mastitis purulenta no relacionada con la lactancia, la ecografía ayuda a identificar neoplasias mamarias y otras patologías.
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Tratamiento mastitis purulenta
La elección del abordaje quirúrgico depende de la ubicación y el volumen de los tejidos afectados. En caso de mastitis purulenta intramamaria subareolar e central, se realiza una incisión paraareolar. En una glándula mamaria pequeña, se puede realizar una CGO desde el mismo abordaje, ocupando no más de dos cuadrantes. En el tratamiento quirúrgico de la mastitis purulenta que se extiende a 1-2 cuadrantes superiores o mediales, con la forma intramamaria de los cuadrantes superiores, se realiza una incisión radial según Angerer. El acceso a los cuadrantes laterales de la glándula mamaria se realiza a lo largo del pliegue transicional externo según Mostkov. Si el foco inflamatorio se localiza en los cuadrantes inferiores, con mastitis purulenta retromamaria y total, se realiza una incisión CGO de la glándula mamaria utilizando el abordaje de Hennig; además de un resultado cosmético insatisfactorio, es posible el desarrollo de mammoptosis de Bardengeuer, que se extiende a lo largo del pliegue transicional inferior de la glándula mamaria. Los enfoques de Hennig y Rovninsky no son cosméticos, no tienen ninguna ventaja sobre los mencionados anteriormente, por lo que prácticamente no se utilizan en la actualidad.
El tratamiento quirúrgico de la mastitis purulenta se basa en el principio de la CHO. Muchos cirujanos aún deciden con ambigüedad el volumen de extirpación de los tejidos afectados de la glándula mamaria. Algunos autores prefieren métodos de tratamiento suaves para prevenir la deformación y la desfiguración de la glándula mamaria, que consisten en abrir y drenar el foco purulento a través de una pequeña incisión con necrectomía mínima o sin ella. Otros, al observar con frecuencia la persistencia a largo plazo de los síntomas de intoxicación, la alta necesidad de reintervenciones, los casos de sepsis asociados a un volumen insuficiente de tejido afectado y la progresión del proceso, en nuestra opinión, se inclinan acertadamente por la CHO radical.
La escisión de los tejidos no viables e infiltrados de la glándula mamaria se realiza dentro de los tejidos sanos, antes de que se produzca sangrado capilar. En caso de mastitis purulenta no relacionada con la lactancia, en el contexto de mastopatía fibroquística o fibroadenomas, se realiza una intervención mediante resección sectorial. En todos los casos de mastitis purulenta, es necesario realizar un examen histológico de los tejidos extirpados para descartar neoplasias malignas y otras enfermedades de la glándula mamaria.
La cuestión del uso de sutura primaria o primaria diferida tras una sutura radical con drenaje y lavado por aspiración de la herida en la forma abscesada se ha debatido ampliamente en la literatura. Si bien este método ofrece ventajas y reduce la duración del tratamiento hospitalario, cabe destacar la alta incidencia de supuración de la herida, cuyas estadísticas generalmente se ignoran en la literatura. Según A. P. Chadayev (2002), la incidencia de supuración de la herida tras la aplicación de una sutura primaria en una clínica dedicada al tratamiento específico de mastitis purulenta es de al menos el 8,6 %. A pesar del bajo porcentaje de supuración, un método abierto de manejo de la herida con la aplicación posterior de una sutura primaria diferida o secundaria debe considerarse más seguro para su uso clínico generalizado. Esto se debe a que no siempre es posible evaluar adecuadamente el volumen del daño tisular causado por el proceso inflamatorio purulento y, por lo tanto, realizar una necrectomía completa. La inevitable formación de necrosis secundaria y la alta contaminación de la herida con microorganismos patógenos aumentan el riesgo de recaída de la inflamación purulenta tras la aplicación de la sutura primaria. La extensa cavidad residual que se forma tras la CHO radical es difícil de eliminar. El exudado o hematoma acumulado en ella provoca la supuración frecuente de la herida, incluso con un drenaje aparentemente adecuado. A pesar de la cicatrización de la herida mamaria por primera intención, el resultado estético tras la cirugía con sutura primaria suele ser deficiente.
La mayoría de los médicos clínicos se adhieren a las tácticas de tratamiento en dos etapas para la mastitis purulenta. En la primera etapa, realizamos CHO radical. Tratamos la herida abiertamente con ungüentos hidrosolubles, soluciones yodóforas o absorbentes de drenaje. En caso de síntomas de SIRS y daño extenso a la glándula mamaria, prescribimos terapia antibacteriana (oxacilina 1.0 g 4 veces al día por vía intramuscular o cefazolina 2.0 g 3 veces por vía intramuscular). En caso de mastitis purulenta no relacionada con la lactancia, la terapia antibacteriana empírica incluye cefazolina + metronidazol o lincomicina (clindamicina), o amoxicilina clavulánica en monoterapia.
Durante el tratamiento postoperatorio, el cirujano puede controlar el proceso de la herida, orientándola adecuadamente. Con el tiempo, los cambios inflamatorios en la zona de la herida se detienen de forma estable, la contaminación de la microflora disminuye por debajo de un nivel crítico y la cavidad se rellena parcialmente con granulaciones.
En la segunda etapa, después de 5 a 10 días, realizamos un injerto de piel de la herida de la glándula mamaria con tejidos locales. Dado que más del 80 % de los pacientes con mastitis purulenta son mujeres menores de 40 años, consideramos que la etapa de tratamiento restaurador es fundamental para obtener buenos resultados estéticos.
El injerto de piel se realiza mediante la técnica de J. Zoltan. Se extirpan los bordes de la piel, las paredes y el fondo de la herida, dándole una forma cuneiforme, si es posible, para facilitar la sutura. La herida se drena con un drenaje fino y perforado que se extrae a través de contraaberturas. La cavidad residual se elimina mediante suturas profundas de hilo absorbible con una aguja atraumática. Se aplica una sutura intradérmica a la piel. El drenaje se conecta a un aspirador neumático. Con el tratamiento en dos etapas, no es necesario el lavado constante de la herida; solo se aspira la supuración. El drenaje se retira generalmente al tercer día. En caso de lactorea, el drenaje puede permanecer en la herida durante más tiempo. La sutura intradérmica se retira entre el octavo y el décimo día.
Realizar un injerto de piel tras la remisión del proceso purulento permite reducir el número de complicaciones al 4,0 %. Al mismo tiempo, disminuye el grado de deformación de la glándula mamaria y mejora el resultado cosmético de la intervención.
Generalmente, el proceso inflamatorio purulento afecta una sola glándula mamaria. La mastitis purulenta de la lactancia bilateral es bastante rara y se presenta solo en el 6% de los casos.
En algunos casos, cuando la mastitis purulenta produce una pequeña herida plana en la glándula mamaria, ésta se sutura firmemente, sin uso de drenaje.
El tratamiento de las formas graves de mastitis purulenta no relacionada con la lactancia, que se presentan con la participación de la flora anaerobia, especialmente en pacientes con antecedentes de alta carga viral, presenta dificultades significativas. El desarrollo de sepsis en el contexto de un foco purulento-necrótico extenso conlleva una alta mortalidad.