Meningioma anaplásico

El endotelioma aracnoideo o meningioma anaplásico es una patología tumoral originada en el tejido endotelial aracnoideo. El tumor pertenece a la categoría de relativamente maligno y, según la clasificación de la OMS, se le asigna el tercer grado de malignidad.

El meningioma anaplásico se caracteriza por un crecimiento rápido y una penetración intensiva en las estructuras sanas circundantes con posterior destrucción. El tumor se considera agresivo y puede aumentar, alcanzando grandes volúmenes, en tan solo unos meses. El proceso maligno tiene una atipia celular estructural bien definida.[1]

Epidemiología

El meningioma anaplásico se origina en las células de la médula aracnoidea. Es el tumor primario más común del sistema nervioso central. Se localiza con mayor frecuencia en el área de la bóveda craneal (meningioma convexo), el seno sagital superior (meningioma parasagital) y las alas del hueso principal.

No es tan común encontrar el tumor en otras partes de la base del cráneo:

• en la fosa craneal anterior o posterior;
• de la tuberosidad de la silla turca;
• de la tienda cerebelosa;
• ventrículos laterales;
• de la vaina del nervio óptico.

Aproximadamente el 6% de los meningiomas se localizan en el canal espinal.

El meningioma anaplásico afecta principalmente a pacientes de edad avanzada y de mediana edad. En los niños, la enfermedad se presenta sólo en casos aislados. Las mujeres padecen la enfermedad con mayor frecuencia que los hombres, lo que se debe a los frecuentes cambios hormonales.[2]

Causas Meningioma anaplásico

Los científicos no pueden dar una causa clara del meningioma anaplásico. Presumiblemente, algunos factores provocadores están asociados con la aparición de la enfermedad, por ejemplo:

• Exposición a la radiación (nuclear, exposición a la radiación).
• Predisposición hereditaria.
• Efectos negativos de las intoxicaciones, sustancias químicas que pueden ingresar al cuerpo a través del sistema respiratorio, mucosas, productos alimenticios.
• Lesiones traumáticas en la cabeza, lesiones craneoencefálicas (principalmente en forma de consecuencias remotas).

Los riesgos potenciales pueden ser fumar tabaco, enfermedades infecciosas crónicas, vivir cerca de líneas eléctricas, una dieta inadecuada con predominio de alimentos no naturales, estrés frecuente y un estado de ánimo psicoemocional negativo.

Uno de los temas de reflexión son los carcinógenos alimentarios. Estamos hablando de margarinas y aceites hidrogenados, embutidos y productos semiacabados, snacks y patatas fritas, bebidas carbonatadas dulces, etc. Todos estos productos causan daños irreparables, especialmente en un contexto de bajo consumo de alimentos de origen vegetal. Todos estos productos causan daños irreparables, especialmente en el contexto de un bajo consumo de alimentos vegetales.

Los factores exógenos siempre han incluido el medio ambiente, incluida la radiación ionizante, la humedad y la contaminación del aire. La relación con la incidencia de la oncología en este caso es directa. Las células atípicas comienzan a crecer, a dividirse incontrolablemente y formar un meningioma anaplásico.[3]

Factores de riesgo

Es importante conocer los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar meningioma anaplásico:

• edad avanzada;
• patologías oncológicas en la anamnesis (incluso tratadas con éxito);
• patologías del cáncer en parientes consanguíneos;
• fumar, abuso de alcohol;
• trastornos metabólicos, traumatismo craneoencefálico;
• ciertos procesos infecciosos, por ejemplo, el virus del papiloma humano;
• exposición a agentes químicos y tóxicos;
• Efectos ionizantes (incluidos los rayos ultravioleta).

Los riesgos de neoplasias del sistema nervioso central, incluido el meningioma anaplásico, aumentan repetidamente en el contexto de la inmunosupresión provocada por la terapia farmacológica en el trasplante de tejidos y órganos, así como en otros casos de debilitamiento severo o estrés del sistema inmunológico.[4]

Patogenesia

En algunos pacientes, el desarrollo de meningioma anaplásico puede deberse a la presencia de una de las patologías hereditarias, en particular, la neurofibromatosis de tipo I y II, etc. La mayoría de estos síndromes se transmiten por herencia autosómica dominante. Sin embargo, la proporción de enfermedades hereditarias no supera el 5-6%. El porcentaje restante de casos de meningiomas anaplásicos primarios se produce de forma esporádica, es decir, sin una causa claramente definida.

El tipo de crecimiento difuso con penetración (brotación) en el tejido cerebral sano cercano es típico de este proceso tumoral.

La cuestión de los factores que provocan el desarrollo del meningioma anaplásico sigue siendo relevante. Existe una alta probabilidad de enfermedades determinadas genéticamente, pero la herencia no prevalece en todos los casos. Las posibles mutaciones se expresan por una violación del número de cromosomas, daño al ADN. Estos cambios no afectan a todo el organismo, sino sólo a los tejidos de una determinada localización. Las mutaciones adquiridas o generativas se basan en el concepto de "factores cancerosos", pero no siempre se transmiten "por herencia".

Por tanto, el mecanismo patogénico del desarrollo del meningioma debe considerarse individualmente. A la aparición del proceso patológico están más predispuestas aquellas personas que han tenido casos de la enfermedad entre sus familiares más cercanos. Si en la línea familiar había tumores del sistema nervioso central, el riesgo de meningioma anaplásico en realidad se duplica.

Síntomas Meningioma anaplásico

La sintomatología del meningioma anaplásico es diversa y depende principalmente de la localización y prevalencia del proceso patológico. El lugar principal en la determinación del cuadro clínico lo ocupa la evaluación de los signos neurológicos.

• Síntomas cerebrales generales:
  • Dolor de cabeza;
  • aumento de la presión arterial, hidrocefalia.
• Síntomas neurológicos focales:
  • Deterioro o pérdida de algunas funciones, en particular deterioro motor y sensorial, disfunción de los nervios craneales, trastornos mentales y del habla, deterioro de la memoria, etc.;
  • convulsiones.
• Trastornos endocrinos (cuando está involucrada la glándula pituitaria).

Dependiendo del curso, los meningiomas aplásicos pueden ser manifiestos y asintomáticos. Los primeros signos suelen aparecer de forma abrupta, por ejemplo, en forma de convulsiones o hemorragia epileptiformes o hidrocefalias-oclusivas.

Las manifestaciones iniciales más comunes de la enfermedad:

• dolor de cabeza (sordo, constante, propenso a empeorar);
• vómitos, náuseas no relacionadas con la ingesta de alimentos;
• mareos, trastornos vestibulares;
• discapacidad visual, discapacidad del habla;
• convulsiones;
• disminución de la sensación, debilitamiento de las extremidades, paresia o parálisis (más a menudo unilateral).

Etapa

Clasificación de grados de los meningiomas:

1. Neoplasias benignas, sin brotar a los tejidos circundantes.
2. Focos malignos con alta tasa de recurrencia, relativamente agresivos y de rápido crecimiento.
3. Focos malignos con alta tasa de recurrencia, rápido crecimiento y afectación del tejido cerebral circundante.

Clasificación de Chang:

• T1: neoplasia de hasta 30 cm de diámetro, con localización dentro del vermis cerebeloso y el techo del 4º ventrículo.
• T2: neoplasia de más de 30 mm de diámetro, con proliferación en tejidos adyacentes o con llenado parcial del 4º ventrículo.
• T3A: un nido de más de 30 mm de diámetro que crece hacia el área del conducto cerebral o hacia el agujero de Luschka y Majandie, provocando hidrocefalia.
• T3B: focos de más de 30 mm que crecen hacia el tronco del encéfalo.
• T4: masa de más de 30 mm con hidrocefalia causada por el bloqueo de la vía de salida del líquido cefalorraquídeo y con germinación hacia el tronco del encéfalo.
• M0: sin metástasis.
• M1: la microscopía revela células tumorales en el líquido cefalorraquídeo.
• M2: metástasis dentro del espacio subpautino del tercer y cuarto ventrículo.
• M3: metástasis al espacio subpautino de la médula espinal.
• M4: metástasis más allá del sistema nervioso central.

Formas

Los meningiomas tienen diferentes afiliaciones de especies histológicas. Según este principio, se distinguen los siguientes tipos de patología:

• El meningioma meningoteliomatoso incluye células con apariencia de mosaico con un núcleo redondo u ovalado y una cantidad moderada de cromatina. El estroma tumoral tiene una pequeña vasculatura y finas fibras de tejido conectivo que rodean los campos celulares. La estructura es típica y consiste en capas de células tumorales escamosas, con una parte central calcificada del foco.
• El meningioma fibroso está representado por estructuras similares a fibroblastos dispuestas en paralelo y entrelazadas en forma de haces que contienen fibras de tejido conectivo. La forma de los núcleos es alargada.
• La neoplasia de transición consta de elementos de meningioma fibroso y meningoteliomatoso.
• Una neoplasia psamomatosa incluye muchos psamomas.
• El meningioma angiomatoso cuenta con una red vascular bien desarrollada.
• El meningioma microquístico está representado por múltiples quistes microscópicos rodeados por células tumorales de configuración en forma de estrella.
• El meningioma secretor es un tumor raro que tiende a secretar componentes que forman inclusiones hialinas.
• El meningioma metaplásico se acompaña de la transformación de estructuras meningoteliales en estructuras de otros tipos.

Complicaciones y consecuencias

La probabilidad de recurrencia del meningioma anaplásico después del tratamiento se estima entre un 60% y un 80%. La tasa de supervivencia no suele superar los 2 años.

En la etapa postoperatoria, es posible desarrollar complicaciones de naturaleza infecciosa e inflamatoria, que incluyen supuración de la herida, meningitis, procesos purulentos en los huesos del cráneo, etc. Tales complicaciones requieren una terapia intensiva con antibióticos y, a veces, una intervención quirúrgica repetida.[5]

En pacientes con trastornos de la coagulación sanguínea o tendencia a la hipertensión en la fase postoperatoria inicial, es posible el desarrollo de hemorragia interna en la zona de la operación.[6]

Otras posibles complicaciones incluyen:

• recurrencia de meningioma anaplásico (recaída);
• diseminación de focos de tumores hijos a otros tejidos y órganos (metástasis).

Diagnostico Meningioma anaplásico

La resonancia magnética del cerebro se considera el estándar de diagnóstico ante la sospecha de un tumor primario del sistema nervioso central. Se utilizan inyección de agente de contraste, modos T1 sin realce de contraste, modos T2, T2 FLAIR, T1 con realce de contraste o en tres proyecciones o en modo SPGR. Estos métodos proporcionan la información más completa sobre la ubicación, escala, estructura de la neoplasia, su penetración en los tejidos vecinos y su germinación en los vasos.

El criterio básico para el diagnóstico final de meningioma anaplásico es el resultado del análisis histológico. Se considera que las características principales de un proceso tumoral altamente maligno son atipia celular, polimorfismo, pequeño volumen citoplasmático, alta actividad mitótica, localización densa de elementos celulares, proliferación del endotelio vascular, áreas de hemorragias puntuales y necrosis tisular y matriz intercelular alterada.

En casos graves con un marcado riesgo de mortalidad, el diagnóstico de meningioma anaplásico se puede realizar sobre la base de información clínica y radiológica.[7]

Los análisis de sangre, generales y bioquímicos, se prescriben como parte de las medidas de diagnóstico estándar. Se evalúa la calidad de la coagulación sanguínea, la probabilidad de anemia y procesos inflamatorios.

• Análisis de sangre clínico ampliado.
• Bioquímica sanguínea (urea, creatinina, proteínas totales, albúmina, bilirrubina total, lactato deshidrogenasa, alanina aminotransferasa, niveles de aspartato aminotransferasa).
• Estudio del sistema de coagulación sanguínea, indicadores de hemostasia.
• Análisis de sangre para marcadores tumorales (AFP plasmática, gonadotropina coriónica, actividad de lactato deshidrogenasa).

Se recomienda el análisis genético molecular de las mutaciones de los genes IDH1-IDH2 en el biomaterial, así como la evaluación de la metilación del gen MGMT.

El diagnóstico instrumental se presenta en la mayoría de los casos:

• con una tomografía computarizada con contraste;
• Resonancia magnética con contraste.

No se deben subestimar los beneficios de las medidas de diagnóstico temprano, porque el meningioma anaplásico crece más rápido con el tiempo y se vuelve más agresivo hacia los tejidos y estructuras vecinos, lo que puede representar una amenaza directa para la vida del paciente.[8]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con patologías no oncológicas, por ejemplo, con hemorragia en pacientes con malformaciones arteriales o arteriovenosas, con pseudotumorosis como proceso desmielinizante, enfermedades inflamatorias del cerebro (abscesos, toxoplasmosis, etc.).

Además, se distinguen los procesos tumorales primarios del sistema nervioso central y las metástasis. Para ello se realiza una resonancia magnética, que identifica los meningiomas anaplásicos con una precisión bastante alta e indica los puntos que los distinguen de otras patologías similares.

Cuando esté indicado, el médico tratante podrá ordenar una tomografía computarizada con o sin contraste, angiografía por tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética, tractografía por resonancia magnética, resonancia magnética funcional con evaluación de áreas motoras y centros del habla, perfusión por tomografía computarizada o perfusión por resonancia magnética.

Tratamiento Meningioma anaplásico

El meningioma no siempre se localiza de forma que sea conveniente para su extirpación. La cirugía sólo está indicada cuando el riesgo de daño a áreas funcionales importantes del cerebro es nulo o mínimo.

El meningioma anaplásico se considera una neoplasia maligna, aunque tiene las propiedades de los tumores tanto malignos como benignos. El proceso patológico puede destruir el tejido cerebral, exprimirlo y propagar metástasis. Para detener la enfermedad, se utilizan principalmente tácticas quirúrgicas (de manera óptima) y radioquirúrgicas.

Se considera contraindicación para realizar la cirugía:

• la edad avanzada del paciente;
• Falta de acceso adecuado al nido (p. Ej., su crecimiento hacia el seno cavernoso).

La radioterapia clásica prácticamente no se utiliza debido a su ineficacia y la alta probabilidad de dañar áreas sanas del cerebro y la médula espinal. En algunos casos, la radiación se prescribe en combinación con la resección quirúrgica para destruir el foco patológico en áreas inoperables o para reducir el riesgo de nueva formación del meningioma.

La radioterapia con el dispositivo CyberKnife se considera una de las formas más modernas y mínimamente traumáticas de eliminar los meningiomas con un diámetro de hasta 35-40 mm. Se dirige una corriente de radiación ionizante al foco. Se minimiza el riesgo de daños a las estructuras circundantes.

Gracias a CyberKnife, los meningiomas anaplásicos se pueden eliminar de forma segura. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria y no requiere hospitalización.[9]

Medicamentos

Es posible administrar quimioterapia en regímenes individualizados, [10]por ejemplo:

• Lomustina 100 mg/m², Vincristina 1,5 mg/m², Procarbazina 70 mg/m²;
• Temozolomida como parte del tratamiento de quimiorradiación 75-100 mg/m²;
• Temozolomida 150-200 mg/m², Cisplatino o Carboplatino 80 mg/m².

Los siguientes regímenes están indicados para el meningioma anaplásico recurrente:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (día 1, 15) e irinotecán 125-200 mg/m² (día 1, 15) cada 28 días;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (día 1, 15, 29) y Lomustine 90 mg/m² (día 1) cada 6 semanas;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (día 1, 15) y Lomustine 40 mg/m² (día 1, 8, 15, 22) cada seis semanas;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (día 1, 15) cada 28 días.

La terapia complementaria también se prescribe de forma individual:

• Medicamentos corticosteroides Dexametasona, Prednisolona en dosis según la gravedad de los síntomas (se prescribe la dosis mínima eficaz). Después de la regresión de los síntomas, la dosis se reduce gradualmente hasta la retirada completa. Simultáneamente con corticosteroides, se recomienda tomar gastroprotectores (bloqueadores de la bomba de protones). En caso de edema severo, se prescriben además saluréticos (furosemida) o diuréticos osmóticos (manitol).
• En presencia de convulsiones o manifestaciones epileptiformes se utilizan anticonvulsivos. Se prefieren el ácido valproico, levetiracetam y lamotrigina. El uso de carbamazepina, fenobarbital y fenitoína durante la quimioterapia es altamente indeseable. Para prevenir las convulsiones, no se utilizan anticonvulsivos. Los regímenes de terapia son individualizados.
• Los analgésicos se recetan a pacientes con lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral. Se trata principalmente de analgésicos narcóticos como el fentanilo y la trimeperidina en dosis individuales.
• La corrección de la hemostasia implica la administración perioperatoria de heparinas de bajo peso molecular, como nadroparina cálcica, dalteparina sódica, etc., para prevenir la embolia pulmonar. Los pacientes que toman constantemente medicamentos anticoagulantes (aspirina, clopidogrel), los reemplazan con heparinas de bajo peso molecular a más tardar una semana antes de la intervención, con una nueva retirada un día antes de la cirugía y una reanudación 48 horas después de la cirugía.

Tratamiento quirúrgico

La operación se realiza para reducir al máximo el tamaño del meningioma anaplásico, así como para normalizar la presión intracraneal, reducir la insuficiencia neurológica y eliminar el material morfológico necesario.

Para realizar la resección y la biopsia, el paciente ingresa en un departamento o clínica neuroquirúrgica especial, cuyos especialistas tienen experiencia en la realización de intervenciones neurooncológicas. Durante la operación se deben utilizar técnicas microquirúrgicas y un microscopio quirúrgico.

El acceso quirúrgico se realiza mediante trepanación hueso-plástica en la proyección de las manipulaciones quirúrgicas previstas.

Si se planea realizar la operación anatómicamente cerca de las áreas motoras de la corteza o de las vías motoras, o cerca de los núcleos de los nervios craneales, se incluye adicionalmente la monitorización electrofisiológica intraoperatoria.

Lo óptimo es intervenir dentro de las dos semanas posteriores al diagnóstico. No hacerlo puede provocar un rápido empeoramiento del cuadro neurológico y el desarrollo de una afección potencialmente mortal.

Se utilizan suites de neuronavegación y navegación por fluorescencia intraoperatoria con ácido 5-aminolevulénico para que la cirugía sea lo más completa y radical posible.

En la etapa posoperatoria, los pacientes con resección de meningioma anaplásico se someten a una tomografía computarizada con contraste o una resonancia magnética.

Prevención

Los científicos de todo el mundo estudian constantemente los factores que provocan el desarrollo y los métodos para prevenir el desarrollo del cáncer en el sistema nervioso central. Desafortunadamente, miles de personas son diagnosticadas con meningiomas cada año y la mayoría de estos pacientes no pueden curarse de la enfermedad debido a una detección tardía.

Es importante que absolutamente todos los factores de riesgo se perciban en el marco de la responsabilidad individual por la propia salud. La mayoría de las personas a menudo ignoran las recomendaciones sobre nutrición, eliminación de malos hábitos y la necesidad de protección contra la radiación ultravioleta. A pesar de la presencia de causas fundamentales probadas y lógicas, las personas continúan abusando del alcohol, fumando y consumiendo productos que contienen muchos carcinógenos.

La prevención más sencilla y asequible pasa, ante todo, por llevar un estilo de vida saludable. Esto reduce significativamente los riesgos de meningioma anaplásico y otras neoplasias malignas, y aumenta las posibilidades de supervivencia de muchos pacientes que ya luchan contra la enfermedad.

Pronóstico

El resultado de la patología depende de la ubicación y la prevalencia del meningioma anaplásico. En muchos casos, las neoplasias recurren y hacen metástasis, lo que empeora significativamente el pronóstico de la enfermedad. No siempre es posible eliminar por completo dichos procesos tumorales; por ejemplo, surgen dificultades con la resección de meningiomas del ángulo tentorial de la hoz, la base del cráneo y el seno cavernoso, focos petroclivales y masas múltiples.

Debido a la sintomatología diversa y poco clara, el diagnóstico oportuno suele ser difícil. En los pacientes de edad avanzada, la imagen del proceso tumoral a veces se confunde con cambios cerebrales relacionados con la edad, lo que agrava aún más la situación. Es muy importante sospechar el problema a tiempo y derivar al paciente a medidas de diagnóstico: resonancia magnética y tomografía computarizada, así como a consulta con un oncólogo, neurocirujano y radioterapeuta.

En promedio, el meningioma anaplásico recurre en el 70% de los casos. La supervivencia se limita a 1-2 años.