Meningioma anaplásico

El endotelioma aracnoideo o meningioma anaplásico es una patología tumoral que se origina en el tejido endotelial aracnoideo. Este tumor pertenece a la categoría de relativamente maligno y, según la clasificación de la OMS, se le asigna el tercer grado de malignidad.

El meningioma anaplásico se caracteriza por un crecimiento rápido y una penetración intensa en las estructuras sanas circundantes, con posterior destrucción. El tumor se considera agresivo y puede crecer, alcanzando grandes volúmenes, en tan solo unos meses. El proceso maligno presenta una atipia celular estructural bien definida. [ 1 ]

Epidemiología

El meningioma anaplásico se origina en las células de la aracnoides. Es el tumor primario más común del sistema nervioso central. Se localiza con mayor frecuencia en la zona de la bóveda craneal (meningioma convexital), el seno sagital superior (meningioma parasagital) y las alas del hueso principal.

No es tan común encontrar el tumor en otras partes de la base del cráneo:

• En la fosa craneal anterior o posterior;
• De la tuberosidad de la silla de montar turca;
• De la tienda cerebelosa;
• Ventrículos laterales;
• De la vaina del nervio óptico.

Aproximadamente el 6% de los meningiomas se localizan en el canal espinal.

El meningioma anaplásico afecta principalmente a pacientes de edad avanzada y de mediana edad. En niños, la enfermedad se presenta solo en casos aislados. Las mujeres la padecen con algo más de frecuencia que los hombres, debido a los frecuentes cambios hormonales. [ 2 ]

Causas meningioma anaplásico

Los científicos no pueden determinar una causa clara del meningioma anaplásico. Presumiblemente, algunos factores desencadenantes están asociados con la aparición de la enfermedad, por ejemplo:

• Exposición a la radiación (nuclear, exposición a la radiación).
• Predisposición hereditaria.
• Efectos negativos de las intoxicaciones, sustancias químicas que pueden entrar al organismo a través del sistema respiratorio, mucosas, productos alimenticios.
• Traumatismos craneoencefálicos, lesiones craneoencefálicas (principalmente en forma de consecuencias remotas).

Los riesgos potenciales pueden ser el tabaquismo, las enfermedades infecciosas crónicas, vivir cerca de líneas eléctricas, una dieta inadecuada con predominio de alimentos no naturales, el estrés frecuente y el estado de ánimo psicoemocional negativo.

Uno de los temas de reflexión son los carcinógenos alimentarios. Nos referimos a las margarinas y los aceites hidrogenados, los embutidos y productos semiacabados, los snacks y las patatas fritas, las bebidas carbonatadas azucaradas, etc. Todos estos productos causan daños irreparables, especialmente en un contexto de bajo consumo de alimentos de origen vegetal.

Los factores exógenos siempre han incluido el medio ambiente, como la radiación ionizante, la humedad y la contaminación atmosférica. La relación con la incidencia de oncología en este caso es directa. Las células atípicas comienzan a crecer y dividirse descontroladamente, formando un meningioma anaplásico. [ 3 ]

Factores de riesgo

Es importante conocer los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar meningioma anaplásico:

• Edad avanzada;
• Patologías oncológicas en la anamnesis (incluso tratadas con éxito);
• Patologías cancerosas en parientes consanguíneos;
• Fumar, abuso de alcohol;
• Trastornos metabólicos, traumatismo craneoencefálico;
• Ciertos procesos infecciosos, por ejemplo, el virus del papiloma humano;
• Exposición a agentes químicos y tóxicos;
• Efectos ionizantes (incluidos los rayos ultravioleta).

Los riesgos de neoplasias del sistema nervioso central, incluido el meningioma anaplásico, aumentan repetidamente en el contexto de la inmunosupresión, provocada por la terapia farmacológica en el trasplante de tejidos y órganos, así como en otros casos de debilitamiento grave o estrés del sistema inmunológico. [ 4 ]

Patogenesia

En algunos pacientes, el desarrollo de meningioma anaplásico puede deberse a la presencia de alguna patología hereditaria, en particular, neurofibromatosis tipos I y II, entre otras. La mayoría de estos síndromes se transmiten por herencia autosómica dominante. Sin embargo, la proporción de enfermedades hereditarias no supera el 5-6 %. El porcentaje restante de casos de meningioma anaplásico primario se presenta esporádicamente, es decir, sin una causa claramente definida.

El tipo difuso de crecimiento con penetración (brotación) en el tejido cerebral sano cercano es típico de este proceso tumoral.

La cuestión de los factores desencadenantes del desarrollo del meningioma anaplásico sigue siendo relevante. Existe una alta probabilidad de enfermedades genéticamente determinadas, pero la herencia no siempre prevalece. Las posibles mutaciones se manifiestan por una alteración del número de cromosomas y daños en el ADN. Estos cambios no afectan a todo el organismo, sino solo a los tejidos de una zona específica. Las mutaciones adquiridas o generativas se basan en el concepto de "factores cancerosos", pero no siempre se transmiten por herencia.

Por lo tanto, el mecanismo patogénico del desarrollo del meningioma debe considerarse individualmente. Las personas con antecedentes familiares de meningioma anaplásico son más propensas a la aparición del proceso patológico. Si existen antecedentes familiares de tumores del sistema nervioso central, el riesgo de meningioma anaplásico se duplica.

Síntomas meningioma anaplásico

La sintomatología del meningioma anaplásico es diversa y depende principalmente de la localización y la prevalencia del proceso patológico. La evaluación de los signos neurológicos es fundamental para determinar el cuadro clínico.

• Síntomas cerebrales generales:
  • Dolor de cabeza;
  • Aumento de la presión arterial, hidrocefalia.
• Síntomas neurológicos focales:
  • Deterioro o pérdida de algunas funciones, en particular deterioro motor y sensorial, disfunción de los nervios craneales, trastornos mentales y del habla, deterioro de la memoria, etc.;
  • Convulsiones.
• Trastornos endocrinos (cuando está afectada la glándula pituitaria).

Dependiendo de la evolución, los meningiomas aplásicos pueden ser evidentes y asintomáticos. Los primeros signos suelen aparecer de forma repentina, por ejemplo, en forma de una convulsión epileptiforme o hidrocefalia-oclusiva, o una hemorragia.

Las manifestaciones iniciales más comunes de la enfermedad:

• Dolor en la cabeza (sordo, constante, propenso a empeorar);
• Vómitos, náuseas no relacionadas con la ingesta de alimentos;
• Mareos, trastornos vestibulares;
• Discapacidad visual, discapacidad del habla;
• Convulsiones;
• Disminución de la sensibilidad, debilitamiento de las extremidades, paresia o parálisis (más a menudo unilateral).

Etapa

Clasificación por grados de los meningiomas:

1. Neoplasias benignas, sin brotar a los tejidos circundantes.
2. Focos malignos con alta tasa de recurrencia, relativamente agresivos y de crecimiento rápido.
3. Focos malignos con alta tasa de recurrencia, rápido crecimiento y afectación del tejido cerebral circundante.

Clasificación Chang:

• T1 - neoplasia de hasta 30 cm de diámetro, con localización dentro del vermis cerebeloso y el techo del cuarto ventrículo.
• T2 - neoplasia de más de 30 mm de diámetro, con proliferación hacia tejidos adyacentes o con llenado parcial del cuarto ventrículo.
• T3A: un nido de más de 30 mm de diámetro que crece en el área del conducto cerebral o en el agujero de Luschka y Majandie, provocando hidrocefalia.
• T3B: focos de más de 30 mm que crecen hacia el tronco encefálico.
• T4 - masa mayor a 30 mm con hidrocefalia causada por bloqueo de la vía de salida del líquido cefalorraquídeo y con brotación hacia el tronco encefálico.
• M0 - sin metástasis.
• M1 - la microscopía revela células tumorales en el líquido cefalorraquídeo.
• M2 - metástasis dentro del espacio subcutáneo del tercer y cuarto ventrículo.
• M3 - metástasis en el espacio subesternal de la médula espinal.
• M4 – metástasis más allá del sistema nervioso central.

Formas

Los meningiomas tienen diferentes especies histológicas. Según este principio, se distinguen los siguientes tipos de patología:

• El meningioma meningoteliomatoso incluye células con aspecto de mosaico, un núcleo redondo u ovalado y una cantidad moderada de cromatina. El estroma tumoral presenta una vasculatura pequeña y fibras finas de tejido conectivo que rodean los campos celulares. La estructura es típica, consistente en una estratificación de células tumorales escamosas, con una parte central calcificada del foco.
• El meningioma fibroso se compone de estructuras similares a fibroblastos, dispuestas paralelamente y entrelazadas en haces que contienen fibras de tejido conectivo. La forma de los núcleos es alargada.
• La neoplasia transicional está formada por elementos de meningioma fibroso y meningoteliomatoso.
• Una neoplasia psamomatosa incluye muchos psamomas.
• El meningioma angiomatoso está provisto de una red vascular bien desarrollada.
• El meningioma microquístico está representado por múltiples quistes microscópicos rodeados de células tumorales de configuración estrellada.
• El meningioma secretor es un tumor raro que tiende a secretar componentes que forman inclusiones hialinas.
• El meningioma metaplásico se acompaña de transformación de estructuras meningoteliales en estructuras de otros tipos.

Complicaciones y consecuencias

La probabilidad de recurrencia del meningioma anaplásico tras el tratamiento se estima entre el 60 y el 80 %. La tasa de supervivencia no suele superar los 2 años.

En la etapa postoperatoria, es posible desarrollar complicaciones de naturaleza infecciosa e inflamatoria, incluyendo supuración de la herida, meningitis, procesos purulentos en los huesos del cráneo, etc. Tales complicaciones requieren una terapia antibiótica intensiva, a veces, una intervención quirúrgica repetida. [ 5 ]

En pacientes con trastornos de la coagulación sanguínea o tendencia a la hipertensión en la fase postoperatoria inicial, es posible desarrollar hemorragia interna en la zona de la operación. [ 6 ]

Otras posibles complicaciones incluyen:

• Recurrencia del meningioma anaplásico (recaída);
• Propagación de focos tumorales hijos a otros tejidos y órganos (metástasis).

Diagnostico meningioma anaplásico

La resonancia magnética cerebral se considera el estándar diagnóstico ante la sospecha de un tumor primario del sistema nervioso central. Se utilizan la inyección de contraste, los modos T1 sin contraste, los modos T2, T2 FLAIR, T1 con contraste, en tres proyecciones o en modo SPGR. Estos métodos proporcionan la información más completa sobre la ubicación, la magnitud y la estructura de la neoplasia, su penetración en los tejidos vecinos y su proliferación vascular.

El criterio básico para el diagnóstico final del meningioma anaplásico es el resultado del análisis histológico. Las principales características de un proceso tumoral altamente maligno son la atipia celular, el polimorfismo, el pequeño volumen citoplasmático, la alta actividad mitótica, la densa localización de elementos celulares, la proliferación del endotelio vascular, áreas de hemorragias puntuales y necrosis tisular, y la alteración de la matriz intercelular.

En casos graves con un marcado riesgo de mortalidad, el diagnóstico de meningioma anaplásico puede realizarse basándose en información clínica y radiológica. [ 7 ]

Se prescriben análisis de sangre, tanto generales como bioquímicos, como parte del diagnóstico estándar. Se evalúa la calidad de la coagulación sanguínea, la probabilidad de anemia y los procesos inflamatorios.

• Análisis de sangre clínico ampliado.
• Bioquímica sanguínea (urea, creatinina, proteínas totales, albúmina, bilirrubina total, lactato deshidrogenasa, alanina aminotransferasa, niveles de aspartato aminotransferasa).
• Estudio del sistema de coagulación sanguínea, indicadores de hemostasia.
• Análisis de sangre para marcadores tumorales (AFP plasmática, gonadotropina coriónica, actividad de lactato deshidrogenasa).

Se recomienda el análisis genético molecular de las mutaciones de los genes IDH1-IDH2 en el biomaterial, así como la evaluación de la metilación del gen MGMT.

El diagnóstico instrumental se presenta en la mayoría de los casos:

• Con una tomografía computarizada con contraste;
• Resonancia magnética con contraste.

No se debe subestimar el beneficio de las medidas de diagnóstico temprano, porque el meningioma anaplásico crece más rápido con el tiempo y se vuelve más agresivo hacia los tejidos y estructuras vecinas, lo que puede representar una amenaza directa para la vida del paciente. [ 8 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con patologías no oncológicas, por ejemplo, con hemorragias en pacientes con malformaciones arteriales o arteriovenosas, con procesos desmielinizantes de tipo pseudotumorosis, enfermedades inflamatorias del cerebro (abscesos, toxoplasmosis, etc.).

Además, se distinguen los procesos tumorales primarios del sistema nervioso central y las metástasis. Para ello, se realiza una resonancia magnética, que identifica los meningiomas anaplásicos con bastante precisión e indica los puntos que los distinguen de otras patologías similares.

Cuando esté indicado, el médico tratante puede ordenar una tomografía computarizada con o sin contraste, una angiografía por TC o una angiografía por RM, una tractografía por resonancia magnética, una resonancia magnética funcional con evaluación de áreas motoras y centros del habla, una tomografía computarizada de perfusión o una angiografía por RM.

Tratamiento meningioma anaplásico

El meningioma no siempre se localiza de forma conveniente para su extirpación. La cirugía solo está indicada cuando el riesgo de daño a áreas funcionales cerebrales importantes es nulo o mínimo.

El meningioma anaplásico se considera una neoplasia maligna, aunque presenta características tanto malignas como benignas. El proceso patológico puede destruir el tejido cerebral, comprimirlo y propagar metástasis. Para detener la enfermedad, se emplean principalmente técnicas quirúrgicas (óptimamente) y radioquirúrgicas.

Se considera contraindicación para realizar la cirugía:

• La edad avanzada del paciente;
• Falta de acceso adecuado al nido (p. ej., su crecimiento hacia el seno cavernoso).

La radioterapia clásica prácticamente no se utiliza debido a su ineficacia y la alta probabilidad de dañar áreas sanas del cerebro y la médula espinal. En algunos casos, se prescribe radioterapia en combinación con resección quirúrgica para destruir el foco patológico en zonas inoperables o para reducir el riesgo de reaparición de meningiomas.

La radioterapia con el dispositivo CyberKnife se considera una de las formas más modernas y mínimamente traumáticas de eliminar meningiomas con diámetros de hasta 35-40 mm. Se dirige un flujo de radiación ionizante al foco. Se minimiza el riesgo de dañar las estructuras circundantes.

Gracias al CyberKnife, los meningiomas anaplásicos se pueden extirpar de forma segura. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria y no requiere hospitalización. [ 9 ]

Medicamentos

Es posible administrar quimioterapia según pautas individualizadas, [ 10 ] por ejemplo:

• Lomustina 100 mg/m², Vincristina 1,5 mg/m², Procarbazina 70 mg/m²;
• Temozolomida como parte del tratamiento de quimiorradiación 75-100 mg/m²;
• Temozolomida 150-200 mg/m², Cisplatino o Carboplatino 80 mg/m².

Los siguientes regímenes están indicados para el meningioma anaplásico recurrente:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (día 1, 15) e Irinotecan 125-200 mg/m² (día 1, 15) cada 28 días;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (día 1, 15, 29) y Lomustina 90 mg/m² (día 1) cada 6 semanas;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (día 1, 15) y Lomustina 40 mg/m² (día 1, 8, 15, 22) cada seis semanas;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (día 1, 15) cada 28 días.

La terapia complementaria también se prescribe de forma individualizada:

• Corticosteroides: dexametasona y prednisolona, en dosis que dependen de la gravedad de los síntomas (se prescribe la dosis mínima eficaz). Tras la remisión de los síntomas, la dosis se reduce gradualmente hasta la suspensión completa. Simultáneamente con los corticosteroides, se recomienda tomar gastroprotectores (bloqueadores de la bomba de protones). En caso de edema grave, se prescriben además saluréticos (furosemida) o diuréticos osmóticos (manitol).
• En presencia de convulsiones o manifestaciones epileptiformes, se utilizan anticonvulsivos. Se prefieren el ácido valproico, el levetiracetam y la lamotrigina. El uso de carbamazepina, fenobarbital y fenitoína durante la quimioterapia es altamente indeseable. Para prevenir las convulsiones, no se utilizan anticonvulsivos. Los regímenes terapéuticos son individualizados.
• Se prescriben analgésicos a pacientes con lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral. Se trata principalmente de analgésicos narcóticos como el fentanilo y la trimeperidina en dosis individuales.
• La corrección de la hemostasia implica la administración perioperatoria de heparinas de bajo peso molecular, como nadroparina cálcica, dalteparina sódica, etc., para prevenir la embolia pulmonar. Los pacientes que toman anticoagulantes de forma constante (aspirina, clopidogrel) deben sustituirlos por heparinas de bajo peso molecular como máximo una semana antes de la intervención, suspendiéndolos el día antes de la cirugía y reanudándolos 48 horas después.

Tratamiento quirúrgico

La operación se realiza para reducir al máximo el tamaño del meningioma anaplásico, así como para normalizar la presión intracraneal, reducir la insuficiencia neurológica y eliminar el material morfológico necesario.

Para realizar la resección y la biopsia, el paciente ingresa en un departamento o clínica de neurocirugía especializada, cuyos especialistas tienen experiencia en intervenciones neurooncológicas. Durante la operación, se utilizan técnicas microquirúrgicas y un microscopio quirúrgico.

El acceso operatorio se realiza mediante trepanación óseo-plástica en la proyección de las manipulaciones quirúrgicas previstas.

Si se planea realizar la operación anatómicamente cerca de las áreas motoras de la corteza o vías motoras, o cerca de los núcleos de los nervios craneales, se incluye adicionalmente la monitorización electrofisiológica intraoperatoria.

Lo óptimo es intervenir en las dos semanas siguientes al diagnóstico. De no hacerlo, el cuadro neurológico podría empeorar rápidamente y desarrollar una afección potencialmente mortal.

Se utilizan suites de neuronavegación y navegación fluorescente intraoperatoria con ácido 5-aminolevulénico para hacer la cirugía lo más completa y radical posible.

En la etapa postoperatoria, los pacientes con resección de meningioma anaplásico se someten a una tomografía computarizada con contraste o una resonancia magnética.

Prevención

Científicos de todo el mundo estudian constantemente los factores desencadenantes del desarrollo y los métodos de prevención del cáncer del sistema nervioso central. Desafortunadamente, miles de personas son diagnosticadas con meningiomas cada año, y la mayoría de estos pacientes no pueden curarse debido a la detección tardía.

Es importante que todos los factores de riesgo se consideren como parte de la responsabilidad individual por la propia salud. Las recomendaciones sobre nutrición, la eliminación de malos hábitos y la necesidad de protegerse de la radiación ultravioleta suelen ser ignoradas por la mayoría de las personas. A pesar de la existencia de causas comprobadas y lógicas, las personas continúan abusando del alcohol, fumando y consumiendo productos con altos niveles de carcinógenos.

La prevención más sencilla y asequible consiste, ante todo, en llevar un estilo de vida saludable. Esto reduce significativamente el riesgo de meningioma anaplásico y otras neoplasias malignas, y aumenta las probabilidades de supervivencia de muchos pacientes que ya luchan contra la enfermedad.

Pronóstico

El pronóstico de la patología depende de la localización y la prevalencia del meningioma anaplásico. En muchos casos, las neoplasias recurren y metastatizan, lo que empeora significativamente el pronóstico de la enfermedad. No siempre es posible extirpar completamente estos procesos tumorales; por ejemplo, existen dificultades para la resección de meningiomas del ángulo tentorial de la hoz, la base del cráneo y el seno cavernoso, focos petroclivales y masas múltiples.

Debido a la sintomatología diversa y poco clara, el diagnóstico oportuno suele ser difícil. En pacientes de edad avanzada, el cuadro tumoral a veces se confunde con cambios cerebrales relacionados con la edad, lo que agrava aún más la situación. Es fundamental sospechar el problema a tiempo y derivar al paciente a pruebas diagnósticas (resonancia magnética y tomografía computarizada), así como a una consulta con un oncólogo, neurocirujano o radioterapeuta.

En promedio, el meningioma anaplásico recurre en el 70 % de los casos. La supervivencia se limita a uno o dos años.