Meningitis subaguda y crónica: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Inflamación de las meninges que dura más de 2 semanas (meningitis subaguda) o más de 1 mes (meningitis crónica) de origen infeccioso o no infeccioso (por ejemplo, en caso de cáncer).

El diagnóstico se basa en el análisis del LCR, generalmente tras una tomografía computarizada o una resonancia magnética preliminares. El tratamiento se centra en la causa subyacente.

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¿Qué causa la meningitis subaguda y crónica?

La meningitis subaguda o crónica puede ser de origen infeccioso o no infeccioso, y puede ser aséptica. Las causas infecciosas más probables son las infecciones fúngicas (principalmente Cryptococcus neoformans), la tuberculosis, la enfermedad de Lyme, el SIDA, la actinomicetosis y la sífilis; las causas no infecciosas de meningitis subaguda o crónica incluyen muchas enfermedades, como la sarcoidosis, la vasculitis, la enfermedad de Behçet, neoplasias malignas como linfomas, leucemias, melanomas, algunos tipos de carcinomas y gliomas (en particular, glioblastoma, ependimoma y meduloblastoma). Las reacciones químicas a la administración endolumbar de ciertos fármacos también se consideran causas no infecciosas.

El uso generalizado de inmunosupresores y la epidemia del SIDA han provocado un aumento en la incidencia de meningitis fúngica. El patógeno más probable en pacientes con SIDA, linfoma de Hodgkin o linfosarcoma, así como en personas que reciben altas dosis de glucocorticoides durante un período prolongado, son las especies de Cryptococcus, mientras que las de los géneros Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma y Aspergillus se detectan con mucha menos frecuencia.

Síntomas de meningitis subaguda y crónica

En la mayoría de los casos, las manifestaciones clínicas son las mismas que en la meningitis aguda, pero la evolución de la enfermedad es más lenta, con un desarrollo gradual de los síntomas a lo largo de varias semanas. La fiebre puede ser mínima, mientras que casi siempre se presentan cefalea, dolor de espalda y síntomas de daño a los nervios craneales y periféricos. Las complicaciones, como la hidrocefalia comunicante, pueden provocar demencia. El aumento de la presión intracraneal provoca cefalea persistente, vómitos y reduce la capacidad laboral durante varios días o semanas. Sin tratamiento, puede producirse un desenlace fatal en semanas o meses (por ejemplo, tuberculosis o un tumor), o síntomas crónicos durante muchos años (por ejemplo, enfermedad de Lyme).

Diagnóstico y tratamiento de la meningitis subaguda y crónica

Se debe sospechar meningitis aguda o crónica en pacientes con síntomas prolongados (más de 2 semanas), incluyendo síntomas meníngeos y síntomas neurológicos focales (opcional), especialmente si el paciente presenta otras afecciones médicas que podrían causar meningitis (p. ej., tuberculosis activa, cáncer). Se examina el LCR para confirmar el diagnóstico. Se requiere una TC o una RM para descartar una lesión tumoral responsable de los síntomas neurológicos focales (p. ej., tumor, absceso, derrame subdural) y para confirmar la seguridad de la punción lumbar. La presión del LCR suele estar elevada, pero puede ser normal; es característica la pleocitosis con predominio linfocitario, la concentración de glucosa está ligeramente disminuida y el nivel de proteínas es elevado.

La necesidad de un examen adicional del líquido cefalorraquídeo (tinción específica, siembra en medios nutritivos selectivos para cultivos fúngicos y bacilos acidorresistentes) se determina con base en datos clínicos y anamnésicos, y factores de riesgo existentes. En particular, en individuos con abuso de alcohol, infectados por VIH o provenientes de regiones endémicas de tuberculosis, hay motivos para sospechar tuberculosis. La identificación bacteriológica del patógeno requiere una tinción especial para la resistencia al ácido o el uso de colorantes inmunofluorescentes, así como una bacterioscopia más laboriosa y exhaustiva de 30-50 ml de líquido cefalorraquídeo, que requiere de 3 a 5 punciones lumbares. El estándar de oro para el diagnóstico es la obtención de un cultivo con identificación posterior, que requiere 30-50 ml adicionales de líquido cefalorraquídeo, así como de 2 a 6 semanas de tiempo. Uno de los métodos específicos para diagnosticar la infección tuberculosa es la detección de ácido tubuloesteárico en el líquido cefalorraquídeo mediante cromatografía de gases-líquidos, pero debido a la complejidad técnica, este método tiene una aplicación limitada. La PCR es el método más prometedor para el diagnóstico rápido de la tuberculosis, pero puede dar un resultado falso positivo o falso negativo, en parte debido a las diferencias en las normas vigentes en los laboratorios.

El diagnóstico bacterioscópico de los hongos Cryptococcus se realiza en una preparación húmeda o tras tinción con tinta china. En cultivos de LCR, Cryptococcus y Candida proliferan en pocos días, mientras que los cultivos de otros hongos patógenos menos comunes proliferan en pocas semanas. Un método altamente sensible y específico para diagnosticar la infección criptocócica es la determinación del antígeno criptocócico en el LCR. Para detectar la neurosífilis, se realiza una reacción no treponémica con LCR (prueba VDRL - Laboratorios de Investigación de Enfermedades Venéreas). La detección de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi en el líquido cefalorraquídeo confirma el diagnóstico de la enfermedad de Lyme.

Para verificar la meningitis neoplásica, se deben detectar células tumorales en el LCR. La probabilidad de detección depende de la cantidad de LCR disponible, la frecuencia de la recolección de LCR (las células malignas pueden ingresar a la circulación del LCR episódicamente, por lo que las punciones repetidas aumentan la probabilidad de su detección), el sitio de recolección de LCR (la probabilidad de detección es mayor en LCR de cisternas) y la fijación inmediata de la muestra para preservar la morfología celular. Se garantiza una sensibilidad del 95% del análisis recolectando LCR en una cantidad de 30 a 50 ml (lo que requiere 5 punciones lumbares) con entrega inmediata al laboratorio. Si se sospecha neurosarcoidosis, se determina el nivel de ECA en el LCR; generalmente está elevado en la mitad de los sujetos. Los marcadores tumorales (p. ej., CD27 soluble en tumores linfoides, leucemia linfoblástica aguda y linfoma no Hodgkin) se utilizan para diagnosticar y monitorear la actividad de algunos tipos de tumores. Sin embargo, el diagnóstico de la enfermedad de Behçet se realiza únicamente sobre la base de los síntomas clínicos y no se confirma por cambios específicos en el líquido cefalorraquídeo.

El tratamiento está dirigido a la enfermedad subyacente que causó la meningitis subaguda o crónica.

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