Metástasis renales: síntomas y métodos de detección

Las metástasis renales son lesiones secundarias del parénquima renal causadas por células tumorales de otro órgano. Son poco frecuentes en la práctica clínica, pero en series de autopsias, la incidencia de afectación renal en tumores avanzados alcanza aproximadamente el 2,36-12,6 %. Estas lesiones se detectan con mucha menos frecuencia durante las imágenes intravitales, a menudo de forma incidental, durante la estadificación del cáncer primario. Los sitios más comunes de metástasis son los pulmones, la glándula mamaria, el tracto gastrointestinal y el melanoma. [1]

El cuadro clínico suele ser sutil: los síntomas desaparecen durante largos periodos y, a medida que la lesión crece, aparecen macro o microhematuria, dolor sordo en la zona lumbar y, con menos frecuencia, fiebre. En la TC, las metástasis suelen ser menos exofíticas, múltiples, bilaterales e hipovasculares que las del cáncer renal primario, lo que facilita el diagnóstico diferencial, pero no elimina la posibilidad de error; un diagnóstico preciso suele confirmarse mediante biopsia. [2]

Las tácticas de tratamiento dependen principalmente del tumor primario y su extensión. En caso de una lesión renal única (oligometastásica), se considera el tratamiento local (resección con preservación de órgano, nefrectomía, ablación o radioterapia estereotáctica) junto con la terapia sistémica adaptada al tumor primario. En caso de lesiones múltiples, se priorizan los enfoques sistémicos, con la posible adición de control local en caso de síntomas hemorrágicos o riesgo de pérdida de función. [3]

La elección de la estrategia requiere un análisis multidisciplinario (oncología, urología, radiología, patología, oncología radioterápica). La selección de pacientes para el tratamiento local activo se basa en el número y tamaño de las metástasis, el control de la lesión primaria, la ausencia de metástasis extrarrenales y el estado funcional. Estos enfoques pueden prolongar la supervivencia en casos cuidadosamente seleccionados. [4]

Código según CIE-10 y CIE-11

En la CIE-10, los tumores malignos secundarios de riñón y pelvis se codifican en el bloque C79.0, especificando el lado: C79.01 (derecho), C79.02 (izquierdo), C79.00 (no especificado). Si es necesario, se codifica adicionalmente la localización primaria (p. ej., cáncer de pulmón, cáncer de mama, etc.) y las complicaciones asociadas (hemorragia, obstrucción). La secuencia correcta de códigos refleja la tarea clínica actual (tratamiento de metástasis o tumor primario). [5]

La CIE-11 tiene una sección aparte para metástasis: "Metástasis de neoplasias malignas". Para el riñón y la pelvis renal, se utiliza el código 2E00 "Metástasis de neoplasias malignas en el riñón o la pelvis renal", con poscoordinación anatómica (izquierda/derecha/bilateral) y, si es necesario, una indicación del tumor primario. Es importante distinguir un tumor secundario (2E00) del cáncer renal primario (p. ej., 2C90.0 para carcinoma de células renales). [6]

Tabla 1. Ejemplos de codificación de metástasis renales

Sistema	Código	Nombre	Comentario
CIE-10	C79.0	Neoplasia maligna secundaria del riñón y la pelvis	Código de clase básica C79
CIE-10	C79.01 / C79.02 / C79.00	Metástasis del riñón derecho/izquierdo/no especificado	Aclaración del partido
CIE-11	2E00	Metástasis de una neoplasia maligna en el riñón o la pelvis renal	Añadir expansores: laterales, topografía
CIE-11	2C90.0	Carcinoma de células renales (primario)	No debe confundirse con 2E00 (metástasis)
CIE-11	X… (extensión)	Expansores de anatomía/lateralidad	Postcoordinación en la CIE-11 [7]

Epidemiología

Según series y revisiones retrospectivas, las metástasis renales rara vez se detectan durante la vida, pero en estudios de autopsia, la incidencia es de aproximadamente el 2,36-12,6 % en pacientes que fallecieron por tumores sólidos generalizados. Los casos diagnosticados clínicamente representan la "punta del iceberg", ya que muchos focos son pequeños y asintomáticos. [8]

Un importante centro estadounidense analizó a 151 pacientes con metástasis renales durante aproximadamente 30 años de seguimiento, lo que pone de relieve la rareza del diagnóstico incluso en instituciones especializadas. La edad promedio de los pacientes oscilaba entre los 50 y los 60 años, y una proporción significativa presentaba lesiones múltiples. Estos datos son comparables con series posteriores más pequeñas. [9]

Las fuentes primarias más comunes son el cáncer de pulmón (hasta un 40-60% de los casos), el cáncer colorrectal, los tumores esofágicos y gástricos, el cáncer de mama y el melanoma; mucho menos comunes son la glándula tiroides, los ovarios y los linfomas. En una serie moderna, la proporción de tumores pulmonares primarios fue del 60%. [10]

La mayoría de los pacientes no presentan síntomas específicos, y las lesiones renales se descubren durante la estadificación o el tratamiento del cáncer primario. Esto requiere cautela al interpretar una masa renal "nueva" en un paciente con cáncer: el cáncer renal primario es más común, pero no se puede descartar la metástasis. [11]

Tabla 2. Fuentes frecuentes de metástasis renales (según series clínicas)

Tumor primario	Proporción estimada de metástasis renales
cáncer de pulmón	~40-60%
Cáncer colorrectal	~5-10%
Esófago/estómago	~5-10%
Cáncer de mama	~5-10%
Melanoma	~5-10%
Otros (tiroides, ovarios, linfomas, etc.)	<10% cada grupo

Razones

La principal vía de entrada de células tumorales al riñón es la embolia hematógena, lo cual es lógico dada la alta perfusión del órgano y la afluencia arterial de células metastásicas. Los riñones filtran un gran volumen de sangre y poseen una densa red capilar, lo que crea las condiciones para el asentamiento de las células tumorales circulantes. [12]

Las características biológicas de los tumores primarios (invasividad, angiogénesis, impulsores moleculares) determinan su capacidad de metástasis y organotropismo. Por ejemplo, el melanoma y el cáncer de pulmón son propensos a múltiples metástasis hematógenas, lo que aumenta el riesgo de lesiones secundarias en los riñones en etapas tardías. [13]

El microambiente renal (rica vasculatura, factores de crecimiento específicos) puede crear un terreno fértil para el injerto de clones individuales; esto explica el raro fenómeno de "tumor en tumor", cuando una metástasis coloniza el tejido de un carcinoma primario de células renales. Si bien esto es casuístico, pone de relieve la complejidad del proceso metastásico. [14]

A nivel individual, la probabilidad de daño renal secundario aumenta con la duración y progresión del cáncer primario, así como en presencia de metástasis hematógenas a otros órganos. Las características moleculares del tumor primario y la eficacia de la terapia sistémica son importantes. [15]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen tumores primarios agresivos con alta actividad metastásica (p. ej., cáncer de pulmón de células no pequeñas y de células pequeñas, melanoma), así como estadios avanzados con metástasis a distancia. En estas afecciones, la probabilidad de detectar lesiones renales es mayor. [16]

Un intervalo prolongado entre el diagnóstico inicial y la aparición de nuevas lesiones (de meses a años) no excluye la metástasis renal: en algunas series se han registrado periodos superiores a 100 meses. Por lo tanto, la aparición de una "nueva" masa en el riñón en un paciente con antecedentes de cáncer siempre requiere consideraciones oncológicas. [17]

Las lesiones múltiples en diferentes órganos, el alto volumen metastásico y el mal estado funcional aumentan el riesgo de un pronóstico desfavorable e influyen en la elección de estrategias paliativas. Por el contrario, el control del tumor primario y una sola lesión renal aumentan las probabilidades de intervención local. [18]

Los factores iatrogénicos (p. ej., estadificación tardía, obtención de imágenes inoportunas ante la aparición de nuevos síntomas) pueden provocar la detección tardía de metástasis y la pérdida de la ventana de oportunidad para el control local. La vigilancia regular, según los estándares específicos de la enfermedad, reduce estos riesgos. [19]

Patogenesia

La cascada metastásica incluye el desprendimiento celular del tumor primario, la intravasación, la supervivencia en el torrente sanguíneo, la embolización en la microvasculatura renal, la extravasación y la colonización del parénquima. En cada etapa se activan mecanismos moleculares de adhesión, evasión inmunitaria y remodelación estromal. [20]

En el riñón, las metástasis se localizan con mayor frecuencia en la corteza y tienden a ser múltiples y bilaterales. La vascularización limitada en comparación con el carcinoma de células renales explica el menor realce del contraste en la tomografía computarizada/resonancia magnética. [21]

La tasa de crecimiento y la tendencia a la necrosis dependen de la biología del cáncer primario y del tratamiento administrado. La inmunoterapia y la terapia dirigida pueden ralentizar la progresión o provocar una regresión parcial, pero en casos resistentes, las lesiones renales suelen persistir como parte de la enfermedad general. [22]

El raro fenómeno de "tumor dentro de tumor" (metástasis a tejido canceroso renal existente) resalta la función del microambiente tumoral del huésped y el "nicho" para las células circulantes. Clínicamente, esto complica la interpretación de las imágenes y aumenta la necesidad de verificación histológica. [23]

Síntomas

Puede que no haya molestias durante mucho tiempo; la lesión se descubre accidentalmente en la TC/PET-TC de estadificación. A medida que la lesión aumenta de tamaño, es posible que se presente microhematuria/macrohematuria, dolor sordo en la zona lumbar y, en raras ocasiones, fiebre subfebril. Los síntomas son inespecíficos y requieren estudios de imagen. [24]

En algunos pacientes, la metástasis se presenta con macrohematuria repentina o dolor, asociado con necrosis/hemorragia en el sitio. En estos casos, es esencial un control local rápido (embolización, TLS/ablación, cirugía) junto con terapia sistémica. [25]

Las lesiones múltiples bilaterales a veces conducen a una disminución de la filtración glomerular, lo que limita el uso de medios de contraste y de algunos fármacos; el plan de tratamiento se adapta al estado nefrológico. [26]

Hay que recordar que en un paciente con cáncer, cualquier masa “nueva” en el riñón puede ser una metástasis o un cáncer renal primario; clínicamente, es imposible distinguirlos, por lo que las imágenes y (a menudo) la biopsia son decisivas. [27]

Clasificación, formas y etapas

En la práctica, se distinguen las siguientes: 1) metástasis solitarias en el riñón; 2) múltiples/bilaterales; 3) metástasis combinadas con otros focos distantes; 4) casos raros de colisión (metástasis en el contexto de un cáncer renal primario). Los objetivos y el alcance del tratamiento local dependen de esta gradación. [28]

En cuanto al origen del tumor primario, predominan los pulmones, seguidos del cáncer colorrectal, esófago/estómago, glándula mamaria y melanoma; en los linfomas son comunes las lesiones parenquimatoso-intersticiales, que requieren diagnósticos y terapias diferentes. [29]

Con base en la visualización, convencionalmente se distinguen focos hipovasculares (más típicos de las metástasis) e hipervasculares (más comunes en el carcinoma de células renales); sin embargo, esta regla es incompleta: la decisión final se basa en la histología. [30]

Según la evolución clínica: hallazgos incidentales asintomáticos, lesiones sintomáticas sin riesgo funcional, lesiones sintomáticas con riesgo de sangrado/obstrucción e insuficiencia renal secundaria. Esta evaluación ayuda a priorizar, desde la observación hasta el control local urgente. [31]

Tabla 3. Clasificación práctica para la elección de tácticas

Firmar	Opciones	Impacto en las tácticas
Número de focos	Solitario/múltiple/bilateral	Del tratamiento local al sistémico a medida que aumenta el volumen
Control del tumor primario	Controlado/en progreso	La selección para metastasectomía es posible con control
Síntomas	No/hay dolor/hematuria	Control local de los síntomas
Recurso sobre la función renal	Mantenido / Reducido	Elección de contraste, medicamentos y endoscopio quirúrgico

Complicaciones y consecuencias

Las principales complicaciones son hemorragia (macrohematuria), anemia poshemorrágica, síndrome doloroso, obstrucción de la unión ureteropélvica con hidronefrosis y disminución de la función renal. Estos eventos afectan la tolerabilidad del tratamiento sistémico y la calidad de vida. [32]

En lesiones múltiples bilaterales o después de una nefrectomía extensa, es posible una disminución de la tasa de filtración glomerular, lo que limita el uso de agentes de contraste y algunos fármacos dirigidos; por lo tanto, las técnicas de preservación de órganos y la nefroprotección son de gran valor. [33]

Las metástasis renales no tratadas suelen reflejar la agresividad general de la enfermedad y se asocian con un mal pronóstico, especialmente cuando se combinan con lesiones extrarrenales. Sin embargo, en el grupo oligometastásico, las terapias localizadas pueden mejorar el control y el manejo de los síntomas. [34]

Las complicaciones raras de las intervenciones incluyen sangrado después de una biopsia o ablación, daño al sistema colector, nefritis por radiación después de radioterapia estereotáctica; el riesgo de estas se reduce con la adherencia a los protocolos modernos. [35]

Cuándo consultar a un médico

Los pacientes oncológicos deben informar inmediatamente a su médico sobre la aparición de macrohematuria, dolor sordo creciente en la zona lumbar o el flanco, o una disminución de la hemoglobina sin causa aparente. Estos síntomas requieren una prueba de imagen del tracto urinario. [36]

Durante el seguimiento oncológico de rutina, una masa renal “nueva” en la TC/RM es motivo de diagnóstico en profundidad, incluso si los riñones estaban previamente “limpios”: es posible que se desarrolle un cáncer renal primario o metástasis. [37]

Si está recibiendo medicamentos nefrotóxicos o estudios de contraste, es importante informar los síntomas de deshidratación, disminución de la producción de orina y edema: esto ayuda a adaptar el tratamiento y proteger los riñones. [38]

En el caso de un tumor primario controlado y una lesión solitaria en el riñón, es importante discutir las opciones locales de manera oportuna: las ventanas para la metastasectomía, la ablación o la SLT están limitadas por la progresión de las lesiones extrarrenales. [39]

Diagnóstico

Paso 1. Clínica y laboratorio. Recopilación de síntomas (hematuria, dolor), análisis de orina (glóbulos rojos), hemograma completo (anemia), creatinina y cálculo del flujo sanguíneo subcutáneo (SCF). Estos datos determinan la urgencia y la elección del método de contraste/imagen. [40]

Paso 2. Imagenología. La primera línea es una tomografía computarizada abdominal con contraste mediante un protocolo multifase; las metástasis suelen realzar el contraste de forma menos significativa y pueden ser múltiples, bilaterales, corticales y endofíticas. La resonancia magnética es útil en casos de contraindicación para el contraste yodado y para aclarar la naturaleza de las lesiones hipovasculares. La PET-TC facilita la estadificación sistémica y, en ocasiones, detecta lesiones no visibles en la TC. [41]

Paso 3. Biopsia. La biopsia percutánea con aguja bajo ecografía/TC es un paso clave para distinguir la metástasis del cáncer renal primario y elegir la terapia sistémica; la precisión diagnóstica es alta y las complicaciones son poco frecuentes. Está especialmente indicada en casos de presentación atípica o al decidir sobre la terapia sistémica sin cirugía. [42]

Paso 4. Estadificación y consulta. Evaluación de lesiones extrarrenales, estado funcional y riesgo de complicaciones (hemorragia, obstrucción). Una consulta multidisciplinaria selecciona una estrategia individualizada, que abarca desde terapia sistémica con observación de la lesión hasta intervención local. [43]

Tabla 4. Signos de metástasis versus cáncer renal primario

Firmar	Metástasis renal	Cáncer primario de riñón
Número y distribución	A menudo múltiples, bilaterales y corticales.	Más a menudo solitario, unilateral, exofítico.
Contraste	Generalmente más débil que el parénquima (hipovascular)	A menudo hipervascular (especialmente de células claras)
Forma de crecimiento	Endófito, exofiticidad menos pronunciada	El crecimiento exofítico es común
Tácticas de diagnóstico	Se requiere una biopsia para confirmarlo.	La biopsia está indicada selectivamente.

Diagnóstico diferencial

Las metástasis deben diferenciarse principalmente del carcinoma primario de células renales (CCPR). El CCPR suele ser solitario, realza el contraste con mayor facilidad y presenta crecimiento exofítico; sin embargo, las normas de imagenología no son absolutas, y la biopsia sigue siendo la opción estándar en caso de duda. [44]

Los focos infecciosos e inflamatorios hipovasculares (p. ej., abscesos) pueden simular metástasis; la presentación clínica, la actividad inflamatoria en el laboratorio y la respuesta a los antibióticos ayudan a diferenciarlos. De ser necesario, se realiza una biopsia dirigida. [45]

Los procesos linfoproliferativos (linfoma) suelen producir infiltrados difusos sin necrosis pronunciada; la clave reside en el contexto de la enfermedad primaria y su morfología. La PET-TC puede ser útil en casos controvertidos. [46]

Los hallazgos benignos incidentales (angiomiolipoma de bajo contenido graso, quistes complejos) también caen dentro del espectro de “máscaras” y requieren una interpretación cuidadosa utilizando protocolos modernos de TC/RM y, si es necesario, verificación. [47]

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de una masa “nueva” en el riñón en un paciente oncológico

Posible diagnóstico	Señales de "insinuación"	¿Qué ayuda a confirmar?
Metástasis	Múltiples, hipovasculares, bilaterales	Biopsia, relación con el cáncer primario
PPKR	Solitario, hipervascular, exofítico	Biopsia/imagen típica de TC
Linfoma	Infiltrados difusos	PET-CT, biopsia
Infección/absceso	Fiebre, leucocitosis, dinámica en ABT	Clínica + Resonancia Magnética/TC, punción

Tratamiento

El principio básico: tratar la enfermedad sistémica según el perfil del tumor primario y considerar las lesiones renales para el control local según esté indicado. En caso de metástasis múltiples y asintomáticas, la terapia sistémica es la prioridad; en caso de lesiones solitarias y un tumor primario controlado, se analizan métodos locales que potencialmente mejoran los resultados. [48]

La nefrectomía/nefrectomía parcial es una opción para lesiones periféricas solitarias de tamaño suficiente en pacientes con buen estado funcional y control de la lesión primaria. En una serie de 35 casos, la cirugía mejoró la supervivencia en pacientes sin otras metástasis (37 frente a 18 meses). Los riesgos incluyen hemorragia y pérdida parenquimatosa; los beneficios incluyen el control de los síntomas y la verificación histológica. [49]

La nefrectomía radical se considera en casos de lesiones centrales o extensas, hematuria debilitante o imposibilidad de preservar el órgano. Sin embargo, en la era de la terapia sistémica eficaz, la carga sobre la función renal y el inicio tardío del tratamiento farmacológico limitan las indicaciones; la decisión es estrictamente individual. [50]

Las ablaciones percutáneas (radiofrecuencia, crioablación, microondas) son un método mínimamente invasivo para el control local de pequeñas lesiones solitarias o como medida paliativa para los síntomas. Sus ventajas incluyen la preservación del parénquima y un corto período de recuperación; sus limitaciones incluyen el tamaño y la ubicación de la lesión, así como su proximidad a la pelvis renal. [51]

La radioterapia estereotáctica (SBRT) es una alternativa moderna y no invasiva a la cirugía/ablación en pacientes seleccionados. Las series actuales demuestran un alto control local y una toxicidad aceptable, incluso en combinación con inmunoterapia (se discuten los efectos de sinergia/abscopal). La dosis y el fraccionamiento se seleccionan en función de la proximidad de las estructuras críticas y el SCF inicial. [52]

La embolización de la arteria renal es un método rápido para aliviar la hematuria masiva o preparar a los pacientes para una cirugía de alto riesgo. Puede utilizarse como medida paliativa independiente cuando la cirugía/SLT no es posible. La decisión se toma en consulta con un radiólogo endovascular. [53]

La terapia sistémica se selecciona según la nosología del tumor primario (inhibidores de puntos de control, terapia dirigida, quimioterapia, terapia hormonal y combinaciones de estas). El objetivo es controlar la enfermedad global y reducir el volumen y los síntomas metastásicos. Si la respuesta sistémica es eficaz, es recomendable volver a evaluar las opciones locales para las lesiones residuales. [54]

Es difícil sobreestimar la importancia de la biopsia sobre los métodos locales: sus resultados determinan la elección del tratamiento sistémico y ayudan a evitar una nefrectomía innecesaria en casos de enfermedad metastásica. Los datos actuales confirman la alta precisión y seguridad de la biopsia percutánea, con una baja tasa de complicaciones. [55]

La vigilancia activa es posible en pacientes con una lesión pequeña y asintomática, alto riesgo quirúrgico y prioridad para el tratamiento sistémico; se realiza una evaluación regular mediante TC/RM del tamaño y la vascularización de la lesión, así como la monitorización de la función renal. Si se observa crecimiento o síntomas, se revisa la estrategia. [56]

El manejo multidisciplinario es el estándar: un urólogo, un oncólogo, un radiólogo, un oncólogo radioterapeuta y un patólogo determinan conjuntamente la secuencia de pasos sistémicos y locales. Este enfoque minimiza los retrasos en la terapia sistémica, preserva la función renal y mejora el control de los síntomas. [57]

Tabla 6. Comparación de métodos locales para el seguimiento de focos en el riñón

Método	Ventajas	Restricciones	Paciente típico
Nefrectomía parcial	Control radical, histología, preservación del parénquima.	Invasividad, sangrado	Lesión periférica solitaria, buen estado.
Nefrectomía	Control rápido de lesiones grandes/centrales, hematuria	Pérdida de función, retraso en la terapia sistémica	Lesión sintomática de gran tamaño, no apta para preservación de órganos.
Ablación (ARF/crioterapia/AVM)	Invasión mínima, período de recuperación rápido.	Tamaño/ubicación, riesgo de daño a la pelvis renal	Lesión solitaria pequeña, alto riesgo quirúrgico
Terapia de transmisión sensorial (SBRT)	No invasivo, alto control local	Planificación de dosis, riesgo de nefritis por radiación	Lesiones no aptas para cirugía, con fines paliativos
Embolización	Hemostasia rápida	Riesgo de síndrome postembolización	Hematuria masiva/preparación para cirugía

Prevención

No existe una prevención primaria específica para las metástasis renales; la prevención se limita a la detección temprana y el tratamiento del tumor primario según las normas actuales (cribado de cáncer de pulmón en grupos de riesgo, mamografía, cribado colorrectal, etc.). Esto reduce la probabilidad de metástasis. [58]

La prevención secundaria implica una estadificación de alta calidad y un seguimiento regular según las directrices nosológicas (TC/RM, PET-TC según corresponda). La detección temprana de lesiones solitarias aumenta las posibilidades de control local, preservando al mismo tiempo la función renal. [59]

La nefroprotección durante el tratamiento del cáncer (monitoreo del SCF, precaución con fármacos nefrotóxicos y agentes de contraste, hidratación) reduce el riesgo de complicaciones iatrogénicas y permite un uso más amplio de técnicas locales y opciones farmacológicas. [60]

El estilo de vida (dejar de fumar, control del peso, actividad física) mejora el pronóstico general en pacientes con cáncer y la tolerabilidad del tratamiento, aunque no hay evidencia directa de una reducción del riesgo de metástasis renales. [61]

Pronóstico

El pronóstico se determina principalmente por la biología y el estadio del tumor primario, así como por el volumen total de metástasis. En series retrospectivas, el beneficio de la cirugía renal es notable en pacientes seleccionados sin otras lesiones a distancia, mientras que en la enfermedad avanzada, los beneficios de la intervención local son limitados. [62]

Los modelos multivariables muestran peores resultados en pacientes con metástasis múltiples en comparación con las únicas, así como en pacientes con mal estado funcional. Estos factores se tienen en cuenta al elegir la intensidad y los objetivos del tratamiento (radical vs. paliativo). [63]

La SLT y las ablaciones modernas proporcionan un alto control local con una toxicidad aceptable en pacientes no aptos para cirugía, preservando la función y evitando una cirugía mayor. Se están estudiando activamente las combinaciones con inmunoterapia. [64]

En general, con una selección adecuada y la secuencia de "terapia sistémica → control local", es posible prolongar los intervalos sin recaídas y reducir la carga sintomática, manteniendo al mismo tiempo la calidad de vida. La individualización es el principio clave. [65]

Preguntas frecuentes

¿Es una metástasis renal siempre una sentencia de muerte?
No. Es una manifestación de una enfermedad sistémica, pero en algunos pacientes con una lesión solitaria y un tumor primario controlado, los tratamientos locales (cirugía, ablación, TLS) proporcionan un buen control y alivio sintomático. La decisión es individual. [66]

¿Cómo se puede diferenciar la metástasis del cáncer renal primario?
La TC/RM muestra que las metástasis suelen ser hipovasculares, múltiples y bilaterales, pero esto no es la regla. El método de referencia en caso de duda es la biopsia percutánea, que ofrece alta precisión y bajo riesgo de complicaciones. [67]

¿Es siempre necesaria la cirugía?
No. En presencia de metástasis múltiples y enfermedad sistémica activa, la farmacoterapia es la prioridad, mientras que la lesión renal se trata localmente si presenta síntomas o si la función está comprometida. La cirugía es apropiada para lesiones solitarias, buen estado y control del cáncer primario. [68]

¿Existe un lugar para la radioterapia estereotáctica?
Sí. En pacientes seleccionados, la radioterapia estereotáctica proporciona un alto control local y puede combinarse con inmunoterapia. Es una opción para quienes no son aptos para cirugía o ablación. [69]